Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-998

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Lesiones del plexo braquial en adultos... 997
c) Lesiones infraclaviculares: Similar al tratamiento 
de las lesiones supraclaviculares, la microneurolisis 
o una combinación de microneurolisis e injertos son 
las formas más habituales de reconstrucción del plexo 
braquial infraclavicular. En cerca del 25% de estas 
lesiones existe una afectación vascular concomitante. 3 
Esto se explica por la estrecha relación existente entre 
los cordones y los grandes vasos del miembro superior 
(arteria y venas axilares) a dicho nivel. Las lesiones 
vasculares pueden resultar en la formación de pesu-
doaneurismas o de una densa fibrosis cicatrizal, por lo 
que se debe tener siempre en cuenta la realización de 
un abordaje combinado entre los cirujanos vasculares 
y los cirujanos de nervios, para tratar en forma conco-
mitante ambas lesiones. En caso de ausencia de lesión 
vascular evidente, es menester también contar con un 
cirujano vascular en quirófano, disponible para actuar 
en caso de que la misma disección de las estructuras 
nerviosas fibrosadas genere una hemorragia de los 
grandes vasos. Las lesiones vasculares (como p. ej., un 
aneurisma de la arteria axilar o subclavia) deben ser 
tratadas antes de la reconstrucción del plexo braquial. 
En cierto número de casos existen lesiones supra e 
infraclaviculares asociadas, por lo que debe realizarse 
un acceso quirúrgico combinado a ambas áreas.
Lesiones abiertas
El tratamiento de las lesiones abiertas del plexo bra-
quial es menos complejo que el de las lesiones cerra-
das, dado que por lo general el diagnóstico preciso 
de la extensión de la lesión se consigue ni bien se 
termina la exposición quirúrgica. Estas lesiones pue-
den ser divididas en laceraciones y en lesiones por 
arma de fuego.
En la mayoría de las lesiones por laceración, los 
elementos involucrados se encuentran seccionados 
63, aunque la afectación puede ser parcial. Aunque 
la reparación no se deba realizar en la emergencia, la 
exploración y reconstrucción deben ser precoces. En 
los casos en los que se tenga oportunidad de observar 
la herida primaria aún abierta, existe la posibilidad, 
siempre y cuando los cabos presenten una sección 
limpia, de efectuar una reparación en forma directa 
con sutura epineural, con hilo de nylon de calibre 7.0. 
Sin embargo, si durante la exploración se observan 
cabos irregulares o contusos, la reparación debe ser 
diferida por tres semanas, momento adecuado para 
poder demarcar con certeza el daño provocado por 
el trauma, seccionar los cabos proximal y distal que 
presenten fibrosis obteniendo axones viables en ambos 
y mejorar de forma radical las posibilidades de éxito 
de la reparación. 42 En estos casos, una neurorrafia 
primaria por lo general no es posible, debido a la pér-
dida de una porción de nervio generada en parte por 
el trauma y la fibrosis consiguiente, y en parte por la 
sección de los cabos mencionada para obtener axones 
viables en ambos lados. La distancia resultante deberá 
ser reparada en general mediante el uso de injertos, 
para evitar tensión en la sutura.
Las lesiones del plexo braquial provocadas por 
proyectiles de arma de fuego son más frecuentes que 
las laceraciones y presentan algunas características 
especiales. En general, debido a los fenómenos de onda 
de choque y cavitación provocados por el proyectil, 
los elementos afectados no se encuentran secciona-
dos por completo y se observan zonas con diversos 
grados de intensidad lesional en diferentes regiones 
del plexo, de acuerdo a la trayectoria del proyectil. 42 
Es por ello que, a pesar de ser una lesión penetrante 
y salvo cuando se constate lesión vascular asociada, 
su tratamiento quirúrgico debe ser más tardío, como 
el adoptado en una lesión cerrada por estiramiento. 
Observadas en un principio sólo durante contiendas 
bélicas, en la actualidad las lesiones del plexo braquial 
por proyectil de arma de fuego vienen presentando 
un progresivo aumento en su incidencia debido a la 
guerra urbana del mundo moderno. En las lesiones 
Figura 96.8: Aspecto de los fascículos viables, luego de la 
sección transversal seriada de la raíz correspondiente (C5)
Figura 96.9: Reconstrucción microquirúrgica de los 
elementos superiores del plexo braquial supraclavicular 
mediante la interposición de injertos múltiples extraídos 
del nervio sural