2023 PP PA y FHs HNT

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Departamento de Docencia
Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial
Dirección General de Salud; Fuerza Aérea Argentina.
Lic. Modesto Alonso; Lic. Nicolás G. Machín
P.P. en Psicología Aeronáutica y Factores Humanos (851)
Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires.
SSA, modelos de análisis, gestión del error, 
Habilidades No Técnicas.
P.P. en Psicología Aeronáutica y Factores Humanos
UBA - INMAE
Hoja de Ruta
• Sistema Sociotécnico Aeronáutico. 
Definición y características.
• Modelos de Análisis del Sistema. 
Modelo causal, queso suizo y modelo SHEL.
• Gestión del Error. Definición, tipos y 
relación con el riesgo.
• Habilidades No Técnicas.
Sistema Sociotécnico Aeronáutico (SSA)
Sistema
“Cualquier entidad consistente en un conjunto de 
elementos interrelacionados y en interacción que 
están organizados para realizar una función”.
Sistema Sociotécnico Complejo: 
Se refiere a las interacciones complejas entre la tecnología y las personas, 
incluyendo las consecuencias psicológicas y culturales de su funcionamiento.
Lo complejo alude a la interconexión de las partes y sus interacciones que crean 
información y procesos no visibles al observador, y diversas propiedades 
emergentes.
FAA Safety Handbook
• Sistema Sociotécnico: organización compleja de interacciones entre 
personas y tecnología en el lugar de trabajo y dentro de estructuras 
organizacionales. Además de los procesos técnicos se tienen en cuenta los 
procesos sociales.
• Aviación: abarca componentes técnicos, humanos y organizacionales, que 
incluyen consideraciones de FH críticas tales como: usabilidad, 
entrenamiento, diseño, mantenimiento, seguridad, procedimientos, 
comunicaciones, carga de trabajo, automatización, etc.
Sistema Sociotécnico Aeronáutico
Sólo en aviación comercial…
▪ unos 24.000 aviones, de pasajeros y carga, 
▪ en todo momento hay unos 14.000 en el aire, 
▪ pertenecientes a unas 1500 empresas aerocomerciales, 
▪ que trasladan hasta 41.000 millones de pasajeros al año, 
▪ en más de 100.000 vuelos diarios promedio, 
▪ unos 41.8 millones de vuelos al año, 
▪ operando en casi 5400 aeropuertos principales. 
▪ estimándose una seguridad que de 2008 a 2017 mejoró de 3,60 a 1.08 
accidentes por millón de vuelos. 
▪ trabajan en el área aerocomercial unas 63 millones de personas. 
▪ el movimiento comercial aéreo representa un 35% del comercio mundial, el 
equivalente a un tráfico de unos 17.500 millones de dólares por día, y un tercio 
del movimiento total de turistas se hace por aire. 
(Fuentes: IATA 2018 y otras)
Modelos de análisis del SSA.
Modelo Secuencial
(Estimulo – Respuesta; Linealidad Simple)
DECISIONES
GERENCIALES
POLITICAS Y
REGULACIONES
DEFENSAS
ACTOS INSEGUROS
ACCIDENTE
PRECONDICIONES:
“CLIMA LABORAL”
CONDICIONES LATENTES
DESPRECIO DE
LA CULTURA AER.
VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P.
PERSONALIDAD - MOTIVACION ACTITUDES “MACHO”, ANTI – AUTORIDAD.
“MALA ONDA” ,DESPROFESIONALIZACION, STRESS AUTOINDUCIDO RUMORES, etc.
DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIAS. RECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. 
DEL OPERARIO.
INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM. PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS 
MAXIMOS DE SERVICIO, etc.
“EL ACCIDENTE YA 
ESTÁ, SÓLO FALTA 
PONERLE FECHA Y 
LUGAR”
S.O.P./ ENTRENAMIENTO/ EQUIPOS
HERRAMIENTAS/ CARTAS ACTUALIZ., 
EMPOWERMENT/ CRM / Etc.
“LA VISTA GORDA”, FUNCIONARIOS CORRUPTOS,
INCERTIDUMBRE GRAL...
(LEIMANN PATT, SAGER, ALONSO, INSUA, MIRABAL, 1998)
El error y la violación en el sistema: El modelo de James Reason.
Modelo SHELL
Edwards y Hawkins
Administración del Error Humano
“Ejecución incorrecta por falla u omisión involuntaria de una acción o 
tarea”
Herrar es umano…
Es diferente a la violación…
Es la transgresión de la norma establecida, que se ve definida por la 
voluntariedad del acto llevado a cabo.
¿Error o Violación?
“Administración del Error es el proceso mediante el cual se administra el 
riesgo, Se maneja el error una vez que se produce y se resuelven los problemas 
ocasionados por el error, mediante decisiones acertadas”. 
¿Por qué puede haber pasado? 
“La sola percepción de un beneficio 
inmediato produce que la satisfacción 
inmediata generada por un estimulo 
genere mas atracción que sus 
consecuencias potenciales a largo 
plazo”. (Feldman, 1941)
Ejemplos Semáforo y Obesidad.
Relación entre, error, violación y riesgo.
En consecuencia
“Al cometer un error o una violación, se incrementa la probabilidad de riesgo 
de que ocurra una emergencia o catástrofe”.
Clasificación del Error
• Por su intencionalidad:
• Error
• Violación
• Por el momento en que se produce:
• Errores Latentes
• Errores Activos.
• Por las acciones ejecutadas:
• Error de Proceso
• Error de Comunicación
• Error por Competencia (Impericia)
• Error por Decisiones Operacionales
Tipos de Error
Error de Planificación: equivocaciones
Aplicación incorrecta de reglas buenas
Aplicación correcta de reglas malas
Error de Ejecución: descuido, lapsus
Descuidos de atención
Lapsus de memoria
Errores de percepción
Source: Adapted from Jens Rasmussen (1982) & James Reason (1990)
Error en la intención 
“equivocación”
“Desliz” 
“Omisión”
Habilidades No Técnicas (NTS o NS)
HABILIDADES NO TECNICAS
(NOTECHS Ó NTS)
“Las Habilidades No Técnicas se refieren a actitudes 
y comportamientos no relacionados directamente 
con el control del avión, la operación de los sistemas,
las consecuencias técnicas ni los procedimientos
de operación estándar”.
Ref: JAA, EAAP, E.Flin, KM Goeters,L Polo, HJ Hörmann, MC Delsart, P O’Connor, 
S Mazzoni, HO Leimann Patt, H Sclar y otros
Nº CATEGORÍA ELEMENTOS
1 COOPERACIÓN
Trabajo en equipo 
Consideración a los demás 
Colaboración 
Resolución de Conflictos
2 LIDERAZGO Y GESTIÓN
Uso de la Autoridad y la Asertividad 
Demostración y mantenimiento de los estándares Capacidad de 
Planificación y Coordinación 
Gestión de la Carga de Trabajo
3
CONCIENCIA 
SITUACIONAL
Conciencia de los sistemas 
Conciencia del Medio Ambiente 
Conciencia del Tiempo y Anticipación de Futuros Eventos
4 TOMA DE DECISIONES
Diagnóstico y Definición del Problema 
Generación de Opciones 
Evaluación de Riesgos de las Opciones 
Selección de opciones 
Evaluación de Resultados
HABILIDADES “NO TECHS”
Check-list
¿Dudas o preguntas?.
P.P. en Psicología Aeronáutica y Factores Humanos
UBA - INMAE
	Diapositiva 1: 
	Diapositiva 2: 
	Diapositiva 3: 
	Diapositiva 4: 
	Diapositiva 5
	Diapositiva 6: Sólo en aviación comercial…
	Diapositiva 7: Modelos de análisis del SSA.
	Diapositiva 8: Modelo Secuencial (Estimulo – Respuesta; Linealidad Simple)
	Diapositiva 9
	Diapositiva 10: Modelo SHELL Edwards y Hawkins
	Diapositiva 11: Administración del Error Humano
	Diapositiva 12: Es diferente a la violación…
	Diapositiva 13: ¿Error o Violación?
	Diapositiva 14: ¿Por qué puede haber pasado? 
	Diapositiva 15: En consecuencia
	Diapositiva 16: Clasificación del Error
	Diapositiva 17: Tipos de Error
	Diapositiva 18
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	Diapositiva 20
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	Diapositiva 22
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