Pen goide bulloso (ampollar)

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Epidemiología
Edad de inicio. De los 60 a los 80 años.
Género. La incidencia es igual en varones y en mujeres 
y no muestra predilección por raza alguna.
Incidencia. Es la enfermedad autoinmunitaria ampo-
llar más común. En Alemania y Francia la incidencia es 
de 7 casos por millón. Es un trastorno mucho más fre-
cuente en personas muy ancianas, según la experien-
cia de los autores.
Etiología y patogénesis
Después de la interacción del autoanticuerpo con el 
antígeno BP [BPAG1 (BP230) y BPAG2 (colágeno de 
tipo XVII)] en los hemidesmosomas de los queratino-
citos basales (fig. 6-1), se activan el complemento y los 
mastocitos, hay atracción de neutrófilos y eosinófilos 
y las células de inflamación liberan múltiples molécu-
las bioactivas.
Manifestaciones clínicas
El trastorno suele comenzar con una erupción prodró-
mica (lesiones urticarianas o papulosas) y en cuestión 
de semanas o meses evoluciona hasta la aparición re-
pentina de ampollas en una erupción generalizada. Al 
principio el prurito es moderado o intenso; luego, las 
lesiones erosionadas son muy sensibles. No hay sínto-
mas de orden general, excepto en casos de enferme-
dad diseminada y grave.
Lesiones de la piel. Las lesiones eritematosas, papulosas 
o de tipo urticariano (fig. 6-14) pueden anteceder a las
ampollas con un intervalo de meses. Las ampollas son
pequeñas (fig. 6-14) o grandes (fig. 6-15), tensas, con su
porción superior firme, ovales o redondas; aparecen en
Penfi goide bulloso (ampollar) (BP)
 ■ Los autoantígenos son proteínas hemidesmosómicas, 
queratinocíticas. 
 ■ El tratamiento comprende glucocorticoides tópicos y
sistémicos y otros fármacos inmunodepresores. 
◧ 
 ■ Enfermedad autoinmunitaria bullosa por lo común de
ancianos. 
 ■ Lesiones papulosas o urticarianas pruriginosas, con
grandes ampollas tensas. 
 ■ Ampollas subepidérmicas con eosinófi los. 
 ■ Identifi cación de C3 y de IgG en la membrana basal
de la epidermis; autoanticuerpos séricos de tipo IgG
contra la membrana basal. 
 Figura 6-14. Penfigoide ampollar. Lesiones incipientes en una mujer de 75 años. Destacan las placas urticarianas y una 
ampolla pequeña tensa con un contenido seroso transparente. 
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la piel normal, en la eritematosa o la urticariana y con-
tienen líquido seroso (fig. 6-15) o hemorrágico. Las 
 lesiones son localizadas o generalizadas, a menudo 
 dispersas, pero a veces agrupadas con disposición arci-
forme y serpiginosas. Las ampollas se rompen con me-
nor facilidad que en el pénfigo, pero a veces aparecen 
erupciones grandes, de color rojo vivo, húmedas y he-
morrágicas. Sin embargo, por lo regular, las ampollas se 
colapsan y se transforman en costras.
Sitios de predilección. Axilas, cara interna de muslos, 
ingles y abdomen, caras flexoras de antebrazos, pier-
nas (a menudo como manifestación inicial) y son ge-
neralizadas.
Membranas mucosas. Prácticamente sólo en la boca 
(10 a 35%); son menos graves y dolorosas y se rompen 
con menor facilidad que en el caso del pénfigo.
Datos de laboratorio
Dermopatología. Microscopia habitual. Se advierten neu-
trófilos en fila india en la unión dermoepidérmica; en la 
dermis papilar hay eosinófilos y linfocitos; se obser-
van ampollas subepidérmicas.
Microscopia electrónica. Se advierte separación de los 
planos de unión, es decir, se produce en la lámina lúci-
da de la membrana basal (fig. 6-1).
Inmunopatología. Se identifican depósitos lineales de 
IgG en las zonas de la membrana basal. También se 
advierte C3, que puede aparecer incluso sin IgG.
Suero. En 70% de los pacientes, por medio de IF se 
detectan anticuerpos de tipo IgG circulantes contra la 
membrana basal, y sus concentraciones no guardan 
relación con la evolución de la enfermedad. Los au-
toanticuerpos reconocen dos tipos de antígenos. 
BPAG1 es una glucoproteína de 230 kDa que muestra 
gran homología con la desmoplaquina I y es parte de 
los hemidesmosomas. BPAG2 es un polipéptido trans-
membrana de 180 kDa (colágeno de tipo XVII).
Estudios hematológicos. Eosinofilia (no siempre).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Los datos de la imagen clínica, los estudios histopato-
lógicos y los datos inmunitarios permiten distinguir 
entre el penfigoide bulloso y otras enfermedades am-
pollares (cuadro 6-3).
Tratamiento
Prednisona sistémica, con dosis iniciales de 50 a 100 
mg/día que se continúa hasta que ceden los síntomas, 
sola o en combinación con 150 mg de azatioprina dia-
rios para inducción de la remisión y 50 a 100 mg para 
la fase de sostén; en casos resistentes al tratamiento, 
usar IVIG y plasmaféresis. En casos más leves, admi-
nistrar sulfonas (dapsona), en dosis de 100 a 150 mg/
día. En los ancianos son eficaces e inocuas dosis bajas 
de 2.5 a 10 mg semanales de metotrexato oral. Para 
casos muy leves y recidivas locales, se pueden obtener 
beneficios con glucocorticoides tópicos o la aplicación 
de tacrolimús. Se ha informado que en algunos casos 
la tetraciclina ± nicotinamida son eficaces.
Evolución y pronóstico
Los pacientes a menudo entran en una fase de remi-
sión permanente después del tratamiento y no necesi-
tan continuarlo. A veces las recidivas locales se contro-
lan con glucocorticoides tópicos. Algunos casos inician 
remisión espontánea sin tratamiento.
 Figura 6-15. Penfigoide ampollar. Varón de 77 años con erupción generalizada 
y placas urticarianas coalescentes, así como múltiples ampollas tensas. El trastorno 
es muy pruriginoso. 
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 Figura 6-16. Penfigoide cicatrizal. El trastorno en una mujer de 78 años comenzó con dolor conjuntival bilateral y sensa-
ción de cuerpo extraño como primeros síntomas. Después hubo erosión de conjuntivas con cicatrices y haces fibrosos entre los 
párpados y el ojo. 
Penfi goide cicatrizal ICD-9: 694.6 ° ICD-10: L12.1
 ■ El término penfi goide de Brunsting-Perry describe a
un subgrupo de pacientes cuyas lesiones cutáneas
reaparecen en los mismos sitios, principalmente en
la cabeza y el cuello y la piel cabelluda, y también
ocasionan cicatrices. 
 ■ Entre los antígenos contra los cuales pueden dirigirse
los autoanticuerpos están BPGA1, BPAG2, subunidades
β4 y α6 de integrina, colágeno de tipo VII y laminina
332. 
 ■ Tratamiento: en caso de afectación leve se administran
corticoesteroides tópicos e inhibidores de calcineurina
(tacrolimús, pimecrolimús). Si la afectación es
moderada o grave: dapsona en combinación con
prednisona. Algunos individuos necesitan tratamiento
inmunodepresor más enérgico con ciclofosfamida o
azatioprina, en combinación con glucocorticoides, IVIG
en dosis altas y rituximab. Intervención quirúrgica para
cicatrices y medidas de sostén. 
 ■ Sinónimo: penfi goide de membranas mucosas. 
 ○ 
 ■ Enfermedad rara que afecta de forma predominante a
ancianos .
 ■ La afectación de ojos puede manifestarse en un principio
por conjuntivitis unilateral o bilateral que se acompaña 
de ardor, sequedad y sensación de cuerpo extraño. 
 ■ Se identifi can ampollas que se rompen con facilidad
y también erosiones que son consecuencia de la
fragilidad epitelial en las conjuntivas; boca; orofaringe, 
y en contadas ocasiones la mucosa nasofaríngea, de
esófago, genitales y recto. 
 ■ La afectación crónica origina cicatrices, simbléfaron 
(fi g. 6-16) y, en casos graves, fusión de las conjuntivas
bulbar y palpebral. El entropión y la triquiasis irritan la 
córnea y ocasionan queratinopatía puntiforme superfi cial, 
neovascularización corneal, úlceras y ceguera. 
 ■ Las cicatrices pueden aparecer también en la laringe;
formación de estenosis en el esófago, con disfagia u
odinofagia. 
 ■ En cerca del 30% de los pacientes surgen ampollas en
la piel. 
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Penfi goide gestacional (PG) 
 ■ El suero contiene anticuerpos de tipo IgG contra la
membrana basal, aunque se les detecta sólo en 20%
de las pacientes por medio de IIF. Con ELISA y técnicas
de inmunotransferencia se detectan autoanticuerpos
en >70%, dirigido contra BP180 (colágeno tipo XVII)en
los hemidesmosomas. Son anticuerpos tipo IgG1 que
fi jan complemento y se unen a la membrana basal del
epitelio amniótico. 
 ■ Alrededor del 5% de los hijos de madres con PG
tienen lesiones urticarianas, vesiculosas o ampollosas
que muestran resolución espontánea en las primeras
semanas de vida. Se advierte un incremento leve de la
frecuencia en prematuros y productos pequeños para
la edad de gestación. Algunos informes señalaron una
cifra importante de óbitos fetales y partos prematuros, 
en tanto que otros han sugerido aumentos de la
mortalidad fetal. 
 ■ Tratamiento: prednisona, 20 a 40 mg/día, pero a
veces se necesitan dosis mayores; en el posparto se
disminuirá poco a poco la dosis. 
 ◐ 
 ■ Dermatosis bullosa infl amatoria, polimórfi ca, 
pruriginosa y rara del embarazo y posparto. 
 ■ Incidencia calculada de 1 caso en 1 700 partos a
1 caso en 10 000 partos. 
 ■ Erupción extraordinariamente pruriginosa, con
predominio en el abdomen, pero también en otras
zonas y sin afectación de las membranas mucosas. Las
lesiones van de pápulas eritematosas y edematosas y
placas urticarianas (fi g. 6-17A) a vesículas y ampollas
tensas (fi g. 6-17B). 
 ■ Suele comenzar del cuarto al séptimo mes del
embarazo, aunque puede ocurrir dentro del primer
trimestre y en el posparto inmediato. Puede reaparecer
en nuevos embarazos, y en estos casos es posible que
comience en fecha más temprana. 
 ■ El penfi goide gestacional puede exacerbarse con el uso
de fármacos que contienen estrógenos y progesterona. 
 ■ En la imagen histopatológica se observa un cuadro
ampolloso subepidérmico (fi g. 6-1), con depósito lineal
de la fracción C3 en la zona de la membrana basal y
depósito concomitante de IgG en cerca del 30% de las
pacientes. 
A B
 Figura 6-17. Penfigoide gestacional. A) Pápulas eritematosas muy pruriginosas que habían aparecido en el tronco y el 
abdomen de esta embarazada de 33 años de edad (en el tercer trimestre). Para esa fecha, no habían aparecido ampollas y 
el diagnóstico se estableció por medio de estudios de biopsia e inmunopatología. B) Lesiones urticarianas y vesículas en otra 
mujer que mostró erupción similar en embarazos previos. 
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Epidemiología
La prevalencia en sujetos caucásicos varía de 10 a 39 
casos por 100 000 personas.
Edad de inicio. El trastorno más a menudo comienza 
entre los 30 y 40 años de vida. Puede afectar a niños.
Género. La proporción de varones:mujeres es de 2:1.
Etiología y patogénesis
Es probable que la enteropatía sensible al gluten (GSE) 
guarde relación con los depósitos de IgA en la piel. Los 
pacientes muestran anticuerpos contra las transgluta-
minasas (Tg) que pueden constituir los principales au-
toantígenos. El autoanticuerpo Tg de epidermis pro-
bablemente se liga con Tg en el intestino y circula solo 
o en la forma de complejos y depósitos inmunitarios
en la piel. IgA activa el complemento por la vía alterna, 
con la quimiotaxia ulterior de neutrófilos que liberan
enzimas y ocasionan la lesión hística.
Manifestaciones clínicas
El trastorno se caracteriza por prurito intenso y episó-
dico; ardor o escozor de la piel; en raras ocasiones no 
se produce el prurito. Los síntomas pueden aparecer 8 
a 12 h antes de que lo hagan las lesiones cutáneas. 
Entre los factores de exacerbación están la ingestión 
de yoduros y la sobrecarga de gluten.
Revisión de órganos y sistemas. En 10 a 20% de los pa-
cientes se detecta malabsorción del intestino delgado, 
según datos de laboratorio. En casi todos los pacientes se 
identifica GSE y se demuestra con la biopsia de intestino 
delgado. Por lo regular no surgen síntomas generales.
Lesiones de la piel. Pápulas eritematosas o placas simi-
lares a ronchas; también hay vesículas minúsculas de 
cubierta firme, a veces hemorrágicas (fig. 6-18); en 
ocasiones hay ampollas. Las lesiones están dispuestas 
en grupos (característica de la que deriva el nombre de 
herpetiforme). El rascado origina excoriaciones y costras 
(fig. 6-19). Después de la inflamación hay hiperpig-
mentación o hipopigmentación en los sitios de las le-
siones cicatrizadas.
Sitios de predilección. Son típicos y denotan casi siem-
pre el diagnóstico: áreas extensoras (codos [fig. 6-18] y 
rodillas). Se advierte una simetría sorprendente. Tam-
bién hay afectación de glúteos, zonas escapulares y 
sacras (figs. 6-19 y 6-20). En estos casos suele aparecer 
una distribución en “alas de mariposa”. Piel cabelluda, 
cara y línea de implantación del cabello.
Datos de laboratorio
Inmunogenética. Se ha identificado un vínculo con 
HLA-B8, HLA-DR y HLA-DQ.
Dermopatología. El mejor material de biopsia se obtie-
ne de la pápula eritematosa incipiente. Se identifican 
microabscesos (polimorfonucleares y eosinófilos) en 
el extremo de las papilas dérmicas. Hay infiltración 
dérmica de neutrófilos y eosinófilos. Se advierten vesí-
culas subepidérmicas.
Inmunofluorescencia. La muestra debe ser de piel peri-
lesional, de preferencia en las nalgas. Se identifican de-
pósitos granulosos de IgA en el extremo de las papilas 
y constituyen un signo diagnóstico. También se detec-
tan las fracciones C3 y C5 y componentes de la vía 
alterna del complemento.
Autoanticuerpos circulantes. Es posible detectar anti-
cuerpos de tipos IgA e IgG contra reticulina; anticuerpos 
antimicrosómicos tiroideos y anticuerpos antinucleares. 
En 20 a 40% de los pacientes se detectan supuestos 
complejos inmunitarios. En muchos enfermos se advier-
ten anticuerpos tipo IgA que se unen a la sustancia inter-
miofibrilar del músculo liso (anticuerpos antiendomisio) y 
su presencia denota especificidad de Tg.
Otros estudios. Se detectan esteatorrea (20 a 30%) y 
absorción anormal de D-xilosa (10 a 73%). Surge ane-
mia como consecuencia de la deficiencia de hierro o 
ácido fólico. Endoscopia del intestino delgado: borramien-
to y aplanamiento de las vellosidades (80 a 90%) en el 
intestino delgado, similar a los observados en la celia-
quía. Las lesiones son focales y se corroboran gracias a 
la biopsia del intestino delgado.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La agrupación de papulovesículas en sitios de predilec-
ción acompañadas de prurito intenso sugiere fuerte-
mente el diagnóstico. La biopsia por lo regular confirma 
Dermatitis herpetiforme (DH) ICD-9: 694.0 ° ICD-10: L13.0
 ■ En términos histológicos, se caracteriza por un cúmulo
papilar de neutrófi los. 
 ■ En la piel normal o en la zona paralesional se
identifi can depósitos granulosos de IgA como signos
diagnósticos. 
 ■ La enfermedad mejora con las sulfas y, en menor
extensión, con una dieta sin gluten. 
◧ ◐
 ■ Erupción crónica, recurrente e intensamente
pruriginosa que afecta de manera simétrica las
extremidades y el tronco. 
 ■ El trastorno consiste en vesículas, pápulas diminutas y
placas urticarianas dispuestas en grupos. 
 ■ La dermatitis guarda relación con la enteropatía
sensible al gluten (GSE, gluten-sensitive enteropathy). 
6
 Figura 6-18. Dermatitis herpetiforme. Se muestran las clásicas lesiones incipientes. Se observan pápulas, placas urtica-
rianas, vesículas en grupos pequeños y costras en el codo de un varón de 23 años de edad. 
 Figura 6-19. Dermatitis herpetiforme. Varón de 56 años de edad con una erupción muy pruriginosa. El diagnóstico se 
puede establecer a simple vista, según la distribución de las lesiones. Las zonas más afectadas son la sacra y los glúteos (ob-
sérvese la distribución en alas de mariposa) y en rodillas, codos; áreas escapulares (no se muestran en la imagen). En la revisión 
más detallada se identificaron pápulas en grupos, vesículas pequeñas, costras y erosiones sobre una base eritematosa; quedó 
hipopigmentación e hiperpigmentación después de la inflamación. 
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el diagnóstico, pero la presencia de IgA depositados en 
la piel perilesional y detectados por IF son la mejor evi-
dencia. El diagnóstico diferencial comprende dermatitis 
por contacto tipo alérgico, dermatitis atópica, sarna, 
excoriacionesde origen neurótico, urticaria papulosa y 
enfermedad autoinmunitaria bullosa (cuadro 6-3).
Evolución
El trastorno tiene una evolución prolongada, incluso 
de años, y 33% de los enfermos al final presenta remi-
sión espontánea.
Tratamiento
Tratamiento sistémico. Dapsona. Se administran 100 a 
150 mg al día, con reducción gradual hasta llegar a 50 
mg dos veces por semana. Se advierte una respuesta 
impresionante a menudo en término de horas. Antes 
de comenzar las sulfonas es conveniente medir la con-
centración de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y tam-
bién los niveles de metahemoglobina en las primeras 
dos semanas, para seguir con biometrías hemáticas 
practicadas cuidadosamente.
Sulfapiridina. Se administra 1 a 1.5 g/día con abundan-
cia de líquidos si está contraindicada la dapsona o no 
la tolera el enfermo. Estudiar en forma seriada la orina 
en busca de cilindros y para valorar la función renal.
Dieta. La dieta sin gluten puede suprimir la enferme-
dad o permitir la disminución de las dosis de dapsona 
o sulfapiridina, pero la respuesta es muy lenta.
 Figura 6-20. Dermatitis herpetiforme. Características de la 
distribución. 
Dermatosis lineal por IgA (LAD) 
 ■ Es idéntica a la enfermedad bullosa crónica de la niñez
(CBDC, chronic bullous disease of childhood) que es un
trastorno ampollar infrecuente que afecta de manera
predominante a niños <5 años (fi g. 6-22). 
 ■ Aparecen autoanticuerpos circulantes contra diversos
antígenos y la membrana basal de la epidermis. 
 ■ La LAD se ha vinculado con el uso de fármacos como
vancomicina, litio, difenilhidantoinato, sulfametoxazol/
trimetoprim, furosemida, captoprilo, diclofenaco y otros
más. 
 ■ Hay un pequeño riesgo de neoplasias malignas
linfoides y se ha señalado también la coexistencia de
colitis ulcerosa. 
 ■ Tratamiento: los pacientes mejoran con dapsona o
sulfapiridina pero, además, la mayoría necesita dosis
bajas de prednisona. Los enfermos no mejoran con una
dieta sin gluten.
 ◐ 
 ■ Dermatosis bullosa subepidérmica infrecuente, 
mediada por mecanismos inmunitarios, que se defi ne
por la presencia de depósitos lineales y homogéneos
de IgA en la membrana basal de la piel (fi g. 6-1). 
 ■ No tiene vínculo alguno con GSE. 
 ■ LAD surge más a menudo después de la pubertad. 
 ■ Guarda semejanza clínica con DH, pero hay más
ampollas. El cuadro inicial incluye pápulas, vesículas
y ampollas en grupos o en disposición anular
(fi g. 6-21), con distribución simétrica en el tronco y
las extremidades. Es un trastorno muy pruriginoso, 
pero menos intenso que DH. 
 ■ La afectación de mucosas varía desde erosiones
asintomáticas y úlceras de la boca, hasta un trastorno
bucal grave solo o afectación cutánea generalizada e
intensa y enfermedad de la boca semejante a la que se
observa en el penfi goide cicatrizal. 
8
Epidermólisis bullosa adquirida (EBA) 
 
 ■ Cuadro inicial similar a la dermatosis bullosa por IgA en
que las vesículas están dispuestas en forma anular, lo
cual recuerda la dermatosis bullosa lineal por IgA, DH o
CBDC. 
 ■ Imagen histopatológica: ampollas subepidérmicas. 
 ■ Datos inmunopatológicos: presencia lineal de IgG
(además de IgA, IgM, factor B y properdina) en la unión
dermoepidérmica. 
 ■ Anticuerpos en el suero que se unen a una banda de
290 kDa en técnicas de inmunotransferencia (Western
blot) que contengan colágeno tipo VII. La técnica de
ELISA es específi ca para detectar anticuerpos contra el
colágeno tipo VII. 
 ■ El tratamiento es difícil. En la forma mecanoampollosa, 
los pacientes son resistentes al tratamiento con dosis
altas de glucocorticoides sistémicos, azatioprina, meto-
trexato o ciclofosfamida, que ayudan en cierta medida
en la forma de la enfermedad similar a BP infl amatoria. 
Algunos pacientes de EBA mejoran con dapsona y
dosis altas de colchicina. Medidas de sostén. 
 
 ■ Enfermedad bullosa subepidérmica crónica que se
vincula con mecanismos autoinmunitarios contra el
colágeno tipo VII en el interior de las fi bras de fi jación
en la zona de la membrana basal (fi g. 6-1). 
 ■ Son cuatro tipos: el cuadro inicial clásico mecanoampo-
lloso es una erupción no infl amatoria, de ampollas con
distribución periférica que cura con cicatrices residuales 
y formación de milios. Es una enfermedad mecanoampo-
llosa caracterizada por fragilidad de la piel. Deja cicatrices 
en regiones traumatizadas como el dorso de las manos, 
los nudillos, los codos, las rodillas, la zona sacra y los 
dedos de los pies. Se asemeja a la porfi ria cutánea tarda 
(Sección 10) o a la epidermólisis bullosa hereditaria. 
 ■ Cuadro inicial similar al penfi goide ampollar: es una
erupción vesicular y bullosa infl amatoria diseminada, 
que se manifi esta por lesiones cutáneas eritematosas
o urticarianas que abarcan el tronco y los pliegues
cutáneos, además de las extremidades (fi g. 6-23). 
 ■ Cuadro inicial similar al penfi goide cicatrizal, en el
cual hay afectación importante de las mucosas que
incluyen erosiones y cicatrices de la boca, el esófago, 
las conjuntivas, el ano y la vagina. 
 Figura 6-21. Dermatosis lineal por IgA. Se observaron múl-
tiples vesículas agrupadas coalescentes, ampollas y costras sobre 
una base urticariana y eritematosa. Se detectaron lesiones simila-
res en el tronco y las extremidades superiores.
 Figura 6-22. Dermatosis lineal por IgA (enfermedad bullo-
sa crónica de la niñez). Niño de siete años que presentó am-
pollas extensas en las extremidades superiores y el tronco. Nota: 
las ampollas muestran tanto tensión como flacidez. Están en gru-
po y no hay inflamación evidente.
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 Figura 6-23. Epidermólisis bullosa adquirida. Éste es el cuadro inicial similar al penfigoide ampollar con ampollas tensas, erosio-
nes y costras sobre una base eritematosa. También se observa hiperpigmentacíón posinflamatoria por las ampollas previas.