Seleccion y administracion escalonada de antimicrobianos en urgencias

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Tratamiento antimicrobiano
PRINCIPIOS GENERALES
• El inicio apropiado y oportuno del tratamiento antimicrobiano en urgencias reduce la
morbimortalidad.
• La optimización del uso de los antimicrobianos existentes en urgencias no solo
maximiza su efecto sino que disminuye el desarrollo de resistencia antimicrobiana.
Abordaje de las infecciones en urgencias
• La sospecha clínica razonable de infección debe orientar cualquier decisión sobre el
inicio del tratamiento antimicrobiano.
• Las pruebas diagnósticas rápidas para patógenos virales (p. ej., gripe) pueden ayudar a
identificar infecciones respiratorias habituales con poca probabilidad de beneficiarse de
los agentes antibacterianos.
• Cuando sea factible, deben obtenerse cultivos microbiológicos del presunto sitio(s) de
infección (p. ej., orina, sangre, heridas) antes de administrar antimicrobianos,
particularmente en los pacientes con enfermedad moderada a grave que requieran la
hospitalización1.
Tratamiento antimicrobiano en la sala de urgencias
• El uso de antibióticos debe considerar lo siguiente:
∘ Espectro de la cobertura antibiótica.
▪ En infecciones de leve a moderadas se recomienda una cobertura antibiótica de
espectro limitado dirigida hacia el microorganismo causal más probable (p. ej.,
Escherichia coli para infección de las vías urinarias).
▪ En infecciones graves o pacientes críticos está indicado el tratamiento
antimicrobiano de amplio espectro y debe cubrir bacterias grampositivas y negativas
(incluyendo Pseudomonas aeruginosa).
□ Si existen enfermedades crónicas (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad renal
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crónica), inmunosupresión o sospecha de infección nosocomial, la cobertura
empírica también debe incluir organismos resistentes a múltiples fármacos (p. ej.,
Staphylococcus aureus resistente a meticilina, enterococo resistente a
vancomicina, bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos).
□ La cobertura antimicótica empírica puede considerarse en pacientes con múltiples
factores de riesgo para candidiasis invasiva (p. ej., catéter venoso central,
nutrición parenteral total, hemodiálisis, administración previa de antibióticos de
amplio espectro, procedimientos gastrointestinales y pacientes
inmunodeprimidos).
▪ Los antibiogramas institucionales o específicos del departamento de urgencias
pueden ayudar a seleccionar empíricamente los antimicrobianos, particularmente
ante la sospecha de organismos habituales (p. ej., S. aureus, E. coli, P.
aeruginosa).
▪ Los datos sobre los cultivos microbiológicos previos en pacientes con infecciones
recurrentes, incluyendo los perfiles de resistencia antibiótica, también pueden
facilitar la selección de antibióticos.
∘ Dosis adecuada para alcanzar y mantener la actividad.
▪ En la infección leve a moderada es aceptable el tratamiento antimicrobiano oral.
▪ En pacientes críticos u otros con compromiso de la absorción gastrointestinal se
prefiere el tratamiento intravenoso para alcanzar las concentraciones séricas
adecuadas del fármaco.
▪ Puede ser necesario ajustar las dosis en pacientes con alteración de la función renal
y/o hepática2.
∘ Toxicidad farmacológica potencial.
▪ Considerar las interacciones farmacológicas potenciales con los medicamentos que
toma el paciente en su hogar u otros administrados en urgencias.
▪ En caso de lesión renal aguda, evitar los agentes nefrotóxicos potenciales.
▪ En las mujeres, la selección de antimicrobianos se basa en el embarazo y la
lactancia activa.
□ Los antimicrobianos de categoría B se consideran seguros en la mayoría de los
casos (penicilinas, cefalosporinas, macrólidos).
• El metronidazol generalmente se considera seguro durante el embarazo. Existe un
riesgo teórico en el primer trimestre porque atraviesa la placenta, pero puede
administrarse todos los trimestres3.
□ Los antimicrobianos de categoría C (trimetoprima-sulfametoxazol [TMP-SMX],
fluoroquinolonas, aminoglucósidos) y categoría D (tetraciclinas) no suelen
recomendarse durante el embarazo.
• Generalmente, las penicilinas y cefalosporinas siempre son seguras. La cefalexina
debe indicarse 4 veces al día durante el embarazo.
• Evite el fluconazol oral al inicio del embarazo, pues se han reportado abortos del
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primer trimestre. En su lugar, utilice agentes tópicos como metronidazol tópico.
• Evite el TMP/SMX el primer trimestre y cerca del término. El TMP/SMX inhibe
la vía del folato, que se asocia con espina bífida.
• Evite la nitrofurantoína cerca del término por la posibilidad de anemia hemolítica
relacionada con G6PD y, en consecuencia, hiperbilirrubinemia.
□ Debe considerarse una consulta obstétrica para valorar los riesgos y beneficios del
uso de antimicrobianos en los casos donde no se cuente con opciones seguras3.
Las sulfonamidas y las nitrofurantoínas aún se pueden utilizar como el
tratamiento de primera elección durante las infecciones del tercer trimestre, si son
apropiadas.
∘ Administración temprana.
▪ En pacientes con infección grave o gravemente enfermos, el tratamiento
antimicrobiano debe iniciarse después de obtener los cultivos microbiológicos. Sin
embargo, si el paciente está clínica o hemodinámicamente inestable, los cultivos no
deben retrasar el tratamiento de modo significativo.
∘ La duración más breve del tratamiento clínicamente aceptable.
▪ La mayoría de las infecciones no complicadas pueden tratarse de forma
ambulatoria, indicando el tratamiento antimicrobiano durante el menor tiempo
posible.
▪ La decisión de indicar un tratamiento más prolongado debe tomarse en colaboración
con el médico de atención primaria o un especialista de enfermedades infecciosas.
Administración escalonada de antimicrobianos
PRINCIPIOS GENERALES
• Esta administración busca optimizar los resultados clínicos, minimizar los efectos
adversos asociados con su administración (p. ej., intoxicación, infección por
Clostridium difficile) y reducir la presión al seleccionar el tratamiento por la resistencia
a antimicrobianos4.
• Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que el 20-50 % de
todos los antibióticos prescritos en los hospitales de urgencias en EE.UU. es innecesario
o inadecuado5.
• La administración escalonada también puede reducir el coste sanitario, disminuyendo el
uso de medicamentos y evitando las infecciones resistentes a antimicrobianos y otras
complicaciones.
• El tratamiento antimicrobiano se inicia con frecuencia o se prescribe en urgencias para
una serie de enfermedades de acuerdo con el grado de sospecha de infección, y el
tratamiento empírico que se inicia aquí a menudo se sigue administrando durante la
hospitalización6,7.
• En el día a día, un enfoque racional para la administración de antimicrobianos en
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urgencias debe tener en consideración lo siguiente:
∘ Infecciones agudas de las vías respiratorias.
▪ Evitar indicar antibióticos para el resfriado común, nasofaringitis, rinosinusitis
aguda, otitis media, bronquitis o bronquiolitis aguda no complicada, neumonía viral
o gripe2.
▪ Los estudios muestran que los pacientes responden positivamente a la educación y
guía para el tratamiento de enfermedades virales sin la prescripción de antibióticos8.
▪ Considerar que la mayoría de los casos de faringitis son causados por virus.
□ Aplicar la escala Centor (un punto si hay fiebre, ausencia de tos, exudado
faríngeo, nódulos linfáticos cervicales inflamados o dolorosos) o la escala de
Centor modificada (agregue un punto si el paciente tiene 3-14 años de edad, reste
un punto si es mayor de 45 años). Evite la prueba RADT (Rapid Antigen
Detection Test) para estreptococo del grupo A o indicar antibióticos en caso de
puntuaciones de 0 a 1. Tratar solo a los pacientes con una puntuación RADT de
2 o mayor9,10.
▪ En las sinusitis se debe considerar una infección bacteriana solo si el paciente tiene
fiebre elevada (≥ 39 °C), síntomas persistentes (> 10 días) o agravamientode los
síntomas11.
∘ Infecciones de la piel y tejidos blandos.
▪ Los abscesos cutáneos no complicados no requieren tratamiento antibiótico después
de la incisión y el drenaje exitosos12.
▪ Utilizar antibióticos orales para la celulitis leve no complicada y reservar los
antibióticos parenterales para pacientes con signos de intoxicación sistémica y
progresión rápida del eritema, pacientes inmunodeprimidos o con progresión de los
síntomas, a pesar de 48-72 h de tratamiento oral12.
∘ Infecciones de vías urinarias.
▪ Evitar tratar la bacteriuria asintomática excepto en las embarazadas o en aquellos
sometidos a un procedimiento urológico susceptible de sangrado en las mucosas.
▪ Considerar las causas alternativas de bacteriuria asintomática (enfermedades de
transmisión sexual)13.
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