Urgencias musculoesqueleticas - abscesos epidurales

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un absceso epidural se define cómo la infección del espacio epidural entre la duramadre
y los cuerpos vertebrales.
Epidemiología/etiología
• El absceso epidural es una entidad relativamente infrecuente1.
• Los factores de riesgo son diabetes mellitus, infección por VIH, alcoholismo,
traumatismos, enfermedad articular degenerativa, infección de piel y tejidos blandos,
sepsis, osteomielitis, sondas a derivación, uso de drogas intravenosas o tatuajes2-6.
• Los abscesos epidurales ocurren con mayor frecuencia en adultos de 30-60 años de
edad5.
Fisiopatología
• La infección puede introducirse en el espacio epidural a través de tres mecanismos
principales: diseminación hematógena, diseminación contigua directa de estructuras
subyacentes o causas iatrógenas (procedimientos invasivos).
• Los abscesos epidurales se extienden aproximadamente en cuatro segmentos vertebrales
en promedio7.
• En aproximadamente dos tercios de los casos, el organismo causal es Staphylococcus
aureus, habitualmente SARM3,6. Otros organismos implicados en los abscesos
epidurales son los estafilococos coagulasa negativos, bacilos gramnegativos
(Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp.) y especies de
estreptococo8.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
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Antecedentes
• Los pacientes con un absceso epidural pueden presentarse en urgencias en distintas
etapas del proceso patológico. Estas etapas se caracterizan por su presentación
neurológica2:
∘ Etapa 1: dolor lumbar localizado a nivel de la lesión.
∘ Etapa 2: radiculopatía con dolor punzante en las regiones que corresponden a las
raíces nerviosas afectadas.
∘ Etapa 3: deficiencias motoras, disfunción sensorial, disfunción intestinal o vesical.
∘ Etapa 4: parálisis.
• El dolor lumbar es la presentación más habitual en urgencias. La «tríada clásica» de
síntomas en los pacientes con absceso epidural se define por: dolor lumbar, fiebre
(temperatura ≥ 38 °C) y deficiencias neurológicas, pero solo el 2-13 % de los pacientes
tendrá la «tríada clásica» en el momento de la presentación7,2,5,9.
Exploración física
• Debe realizarse una exploración neurológica completa con atención especial a la tríada
de los síntomas anteriormente descritos5.
• Las posibles fuentes de infección deben investigarse, incluyendo la evidencia de
infección cutánea/tejidos blandos, marcas de punciones con agujas o evidencia de
intervenciones quirúrgicas previas.
Diagnóstico diferencial
• Discitis, meningitis, osteomielitis vertebral, fractura por compresión, síndrome de cauda
equina y metástasis.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• La mayoría de los pacientes presenta aumento de leucocitos, velocidad de
sedimentación globular y proteína C reactiva9.
• Deben obtenerse hemocultivos10.
Pruebas de imagen
• La RM contrastada con gadolinio es la prueba de imagen considerada como el patrón
de referencia2,9.
TRATAMIENTO
• El tratamiento de elección para un absceso epidural es el drenaje quirúrgico y los
antibióticos intravenosos sistémicos.
• El tratamiento antibiótico debe ajustarse para cubrir Staphylococcus aureus resistente a
meticilina con vancomicina y bacilos gramnegativos con cefalosporinas de tercera o
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cuarta generación8.
• Ante la sospecha clínica o la confirmación con pruebas de imagen de un absceso
epidural es necesaria la consulta urgente con un cirujano especialista en columna.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Hospitalización para una intervención quirúrgica.
Complicaciones
• Muchas de las complicaciones son neurológicas, incluyendo la debilidad de una
extremidad, deficiencias sensoriales, disfunción intestinal o vesical y parálisis
irreversible7.
• Las complicaciones infecciosas son la sepsis que pone en peligro la vida, endocarditis,
osteomielitis vertebral y abscesos del psoas1,2.
REFERENCIAS
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Med 2008;101:1-12.
2. Darouiche RO. Spinal Epidural Abscess. N Engl J Med 2006;355:2012-20.
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5. Davis DP, Wold RM, Patel RJ, et al. The clinical presentation and impact of
diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J
Emerg Med 2004;26:285-91.
6. Patel AR, Alton TB, Bransford RJ, et al. Spinal epidural abscesses: risk factors,
medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J
2014;14: 326-30.
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Review of 43 cases and literature survey. Medicine (Baltimore) 1992;71:369-85.
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