Urgencias musculoesqueleticas - ciatica

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La ciática se refiere al dolor radicular que se origina en la región lumbar y se irradia a lo
largo de las raíces nerviosas lumbares y sacras, hacia el muslo posterior o lateral,
siguiendo la distribución del nervio ciático1,2. A menudo, hay deficiencias motoras o
sensoriales3.
Epidemiología/etiología
• La gran mayoría de los casos de ciática están causados por herniación aguda de los
discos lumbares1.
• La ciática es común en la población general2.
• Los factores de riesgo para el desarrollo de ciática son una estatura alta, la edad (pico
45-65 años), factores laborales como la flexión o el levantamiento y el tabaquismo2,4,5.
Fisiopatología
• El nervio ciático es el nervio más grande en el cuerpo y se origina a partir de la cuarta y
quinta raíces nerviosas lumbares y de las dos primeras raíces sacras. Las alteraciones
en cualquier punto del nervio ciático pueden originar los síntomas asociados con la
ciática6.
• La causa más habitual de la ciática es la compresión de los nervios lumbosacros por un
disco herniado3,6.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Es esencial realizar una historia clínica exhaustiva dirigida a identificar los factores de
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riesgo para desarrollar ciática. Las características y la distribución del dolor también son
una parte importante de la evaluación.
• Debe evaluarse la presencia de síntomas preocupantes como anestesia en silla de
montar, incontinencia fecal y retención urinaria1.
• El dolor asociado con la ciática puede iniciar súbitamente o gradualmente a lo largo del
tiempo. Algunas veces, el dolor tiene distintas características e intensidades. El dolor
puede irradiarse desde la cara medial de las nalgas hasta la superficie dorsolateral del
muslo. Cuando las raíces nerviosas inferiores están afectadas, como S1, el dolor puede
irradiarse a lo largo de la cara posterior del muslo6.
• Los pacientes pueden referir parestesias en la distribución del dermatoma de la raíz
nerviosa afectada. Además, una proporción de pacientes puede referir debilidad en las
extremidades inferiores7.
Exploración física
• Los pacientes deben someterse a una exploración física extensa con una revisión
neurológica completa. La exploración física a menudo revela una deficiencia
neurológica localizada a nivel de las raíces nerviosas afectadas. La exploración rectal no
es obligatoria para todos los pacientes con dolor lumbar y debe reservarse para los
pacientes con síntomas «de alarma»3.
• Las maniobras provocadoras como la prueba de la pierna extendida son parte esencial
de la exploración física. Un resultado positivo se define como el dolor irradiado que se
extiende desde la nalga hasta debajo de la rodilla, que puede reproducirse elevando la
pierna a un ángulo de 30-70°. La ausencia de un resultado positivo disminuye la
probabilidad de herniación del disco lumbar1,6.
• La prueba de la pierna recta cruzada es una variación de la prueba de la pierna
extendida que consiste en realizar la misma maniobra del lado no afectado. Una prueba
positiva se define como la presencia de dolor radicular en el lado afectado cuando se
eleva el lado no afectado.
Diagnóstico diferencial
• Urgentes: síndrome de cauda equina, neoplasia espinal, infección espinal (p. ej.,
absceso epidural u osteomielitis vertebral) o fractura espinal.
• No urgentes: bursitis del trocánter mayor, síndrome de la banda iliotibial, herniación del
disco lumbar, síndrome piriforme, artropatía facetaria o sacroileítis.
Criterios y pruebas diagnósticas
• La historia del paciente sugestiva de dolor radicular es suficiente para hacer un
diagnóstico clínico. El dolor se extiende en la distribución del dermatoma combinado
con maniobras neurológicas que indican distensión de las raíces nerviosas o deficiencias
neurológicas (como la prueba de la pierna extendida)4.
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Pruebas de imagen
• Las pruebas de imagen tienen utilidad limitada en la evaluación de la ciática a menos
que estos síntomas sean provocados1,4,5-7.
• En los pacientes con síntomas de alarma, la RM es la modalidad de imagen preferida.
TRATAMIENTO
• Se prefiere el tratamiento conservador en la mayoría de los pacientes con ciática. Las
medidas terapéuticas iniciales deben enfocarse a controlar el dolor con medicamentos y
terapia física6.
Medicamentos
• El papel de los AINE, el paracetamol y los relajantes musculares en el tratamiento de
los pacientes con ciática aún no está claro. Aunque muchos estudios han demostrado
beneficio en pacientes con dolor lumbar generalizado, su eficacia en pacientes con
ciática no parece ser significativa y, en algunos casos, no hay diferencias con el
placebo1,4,6.
• Existen muchos informes contradictorios sobre la eficacia de los esteroides en el
tratamiento de la ciática aguda1,2,4,6.
Otros tratamientos no farmacológicos
• El reposo en cama puede aliviar los síntomas inicialmente; sin embargo, cuando se
compara con la actividad física, no parece haber diferencia en el dolor o el estado
funcional4,6,8.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes diagnosticados con ciática no complicada secundaria a herniación del
disco lumbar pueden ser enviados a su domicilio con seguimiento ambulatorio. Los
pacientes con síntomas de alarma deben ser hospitalizados y derivados inmediatamente
a un cirujano.
REFERENCIAS
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4. Koes B, van Tulder M, Peul W. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ
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