MFR - AO - 05

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ACTIVIDAD ORIENTADORA 5 
TEMA 5 
REHABILITACION EN ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 
PERIFERICO 
 
 
Comenzamos el tema con El Síndrome del Túnel del Carpo que no es más que una 
neuropatía por atropamiento que deriva de la compresión del nervio mediano a nivel 
de la muñeca. 
 
CAUSAS 
Dentro de sus causas se encuentran: 
1-. Embarazo 
2-. Artritis Reumatoide 
3-. Diabetes Mellitus 
4-. Hipotiroidismo, Acromegalia 
5-. Tumores como ganglion, neurofibroma 
6-. Congénitas (Túnel Carpiano pequeño congénito) 
7-. Arteria mediana persistente 
8-. Traumas (fracturas, hemorragias) 
9-. Otras condiciones como espasticidad y la amiloidosis. 
 
SINTOMAS CLINICOS 
Los síntomas más frecuentes son: dolor y parestesia de predominio nocturno con 
afectación del sueño que pueden ceder con elevación del brazo y agitación de la 
mano. 
El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. 
 
EXAMEN FISICO 
Durante el examen físico se realizaran una serie de pruebas clínicas para provocar 
los síntomas están: 
1-. Signo de Phalen (prueba de flexión de muñeca) cuyo resultado positivo será la 
parestesia en el territorio después del minuto. 
 
2-. Signo de Phalen inverso la muñeca se coloca en extensión por dos minutos y el 
resultado es la parestesia en dicha área. 
 
3-. Esta el signo de Tinel que es percutida en trayecto del mediano muñeca desde el 
área proximal a distal cuyo resultados será la parestesia en el territorio. 
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4-. Esta el signo de Durkan procedimiento donde los dedos del examinador 
comprimen el túnel y su resultado positivo seria cuando aparece parestesia en el 
territorio por 30 segundos. 
 
DIAGNOSTICO 
El diagnostico se obtiene por la anamnesis, por el cuadro clínico y examen físico y 
por los resultados de los estudios de neurofisiología. 
 
TRATAMIENTO 
Dentro de las pautas de tratamiento esta: 
 
Tratamiento conservador: el cual incluye el tratamiento postural, el uso de férulas 
sobre todo nocturnas en posición neutra y la infiltración con esteroides. 
 
Tratamiento Fisioterapéutico: incluye el uso de: 
 Termoterapia: compresas húmedas calientes y parafinas. 
 Hidroterapia: 
 En electroterapia podemos utilizar ultrasonido y láser no al mismo tiempo, 
también corrientes analgésicas y exitomotriz, magneto terapia. 
 En el departamento de Kinesiología se aplican ejercicios, masajes 
 En terapia ocupacional se hacen actividades para mejorar arcos articulares, 
mejorar funcionabilidad y se hace rehabilitación profesional 
 En mecanoterapia se trabaja fortalecimiento de grupos musculares afectados 
por la hipotrofia y se amplían arcos articulares 
 
En casos mas avanzados resistentes a tratamiento conservador se propone 
tratamiento quirúrgico; consiste en ampliar el espacio del transito del nervio siendo 
este el tratamiento mas eficaz a largo plazo. 
 
PARALISIS FACIAL PERIFERICA 
A continuación hablaremos sobre la parálisis facial periférica o parálisis de Bell la 
cual es definida como una mononeuropatia del VII par craneal y es el tipo más 
común de daño a este nervio. Se caracteriza por toma de los músculos de la cara 
menos el del parpado superior y los masticadores. 
 
CUADRO CLINICO 
Dentro de los elementos que forman parte del cuadro clínico esta su comienzo 
agudo: 
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 Puede abrirse el ojo pero no cerrarse se dirige hacia arriba y hacia afuera ( el 
denominado Signo de Bell) 
 Hay lagrimeo 
 Desviación de la comisura labial hacia el lado sano 
 No pude silbar 
 Hay alteración de la articulación de la palabra 
 Desaparece el surco nasolabial 
 No puede fruncir el ceño 
 La ceja caída 
 Flacidez del lado afecto 
 Dificultad para la deglución 
 Saliveo 
 
EXAMEN FÍSICO 
El examen físico nos permite: 
 Observar si hay asimetría de las hemicaras, nos permite además ver la 
hendidura palpebral si hay lagrimeo, la simetría de los surcos nasogenianos o 
desviación de la comisura labial. 
 Podemos explorar la motilidad facial que debe ser simétrica se indica al 
paciente, elevar la ceja para arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza, abrir 
la boca, protuir los labios o silbar o soplar, llenar la boca soplando 
 Además explorar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua 
 Y explorar los reflejos como son el nasopalpebral y el corneopalpebral 
 
CAUSA 
Su causa es desconocida aunque se plantea que la infecciones por herpes pueden 
estar implicadas, se presume además que esta parálisis esta relacionada con 
inflamación del nervio en el área donde atraviesa los huesos del cráneo y otra de las 
afecciones relacionados con la parálisis de Bell son la diabetes la enfermedad de 
Lyme y sarcoidosis. 
 
DIAGNOSTICO 
Llegamos a su diagnostico a través de los síntomas clínicos y el examen físico 
donde encontramos que no es toma de los músculos masticadores y el parpado 
superior lo que lo diferencia de la parálisis central 
También se realizan estudios de sangre para sarcoidosis o enfermedad de Lyne, 
imágenes por Resonancia Magnética, Electromiografía y examen de conducción 
nerviosa. 
 
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TRATAMIENTO 
El tratamiento incluye medicamentos como esteroides, vitaminoterapia, antivirales, 
además del tratamiento fisiátrico por 7 a 21 días teniendo en cuenta que menos de 
15 días se emplearan masajes, altas frecuencias, ejercicios de la mímica facial, 
magneto, infrarrojo, iontoforesis. Después de los 21 días previos a electromiografía 
ya se pueden utilizar estímulos eléctricos. 
 
El tratamiento quirúrgico se indicara siempre que allá un dolor intenso o una 
recuperación incompleta con recidiva. 
 
PRONOSTICO 
En cuanto al pronóstico se plantea que aproximadamente de 60 al 80% de los casos 
desaparecen completamente en cuestión de unas pocas semanas o meses. 
Algunas veces la afección ocasiona cambios permanentes pero este trastorno no es 
potencialmente mortal. 
 
SINDROME GUILLAIN BARRE (GB) 
Dentro de la enfermedades de los nervios periféricos se encuentra el Síndrome de 
Guillain Barre el cual se define como: Polirradiculoneuropatia de inicio agudo y 
progresión rápida de naturaleza autoinmune caracterizada por daño axonal en 
algunos casos y mas frecuentemente desmielinizacion que afecta a las raíces, 
nervios periféricos y pares craneales, con remisión espontánea y variable. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Esta patología ocurre en cualquier parte del mundo y cualquier edad 
 Tiene mayor incidencia entre la 5ta y 8va décadas de la vida 
 Mas frecuente en hombres y de raza blanca 
 Su aparición es esporádica o por brotes no hay variación estacional 
 2/3 de los pacientes siguen a una infección y 1/3 en el curso de trastornos 
sistémicos 
 La mortalidad puede ser entre en 2 y 8%, y en caso de los que lleven 
ventilación puede ser hasta un 30%. 
 
CAUSAS 
El síndrome de Guillain Barre es un trastorno autoinmunitario y se desconoce que lo 
desencadena exactamente a menudo aparece después de una infección menos 
generalmente una infección respiratoria o una infección gastrointestinal. 
 
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El síndrome de Guillain Barre puede presentarse junto con infecciones víricas tales 
como el SIDA, herpes simple, mononucleosis igualmente puede ocurrir con otras 
afecciones médicas tales como Lupus Eritematoso Sistémico, la enfermedad de 
hodgkin, algunas personas pueden desarrollar este síndrome después de padecer 
una infección bacteriana o recibir ciertas vacunas como son de la rabia o la gripe 
porcina. 
 
CLASIFICACION 
El síndrome se clasifica en: 
1-. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda 
2-. Neuropatía axonal motora aguda 
3-. Neuropatía axonal sensitiva-motora aguda 
4-. Síndrome de Millar-Fischer 
 
FORMAS CLINICAS 
Las formas clínicas en las que puede presentarse como: 
 Síndrome de Millar-Fischer 
 Síndrome GB motor puro 
 Síndrome GB sensitivo puro 
 Pandisautonomia 
 Síndrome GB craneal 
 
Estas formas clínicas las puedes consultar en la bibliografía recomendadaMANIFESTACIONES CLINICAS 
Los primeros síntomas de esta enfermedad incluyen: 
 Distintos grados de debilidad o sensaciones de cosquilleo en las piernas, 
comienza con una debilidad muscular progresiva en las extremidades que 
pueden llegar a la parálisis 
 Se disemina rápidamente y pude ascender a los nervios craneales 
 Comienza distalmente pero se disemina proximal y pude involucrar la región 
vulvar y el diafragma. 
 Los pacientes con debilidad grave se compromete además el Sistema 
nervioso, órganos vitales como el corazón, vasos sanguíneos, los músculos y 
las glándulas por lo tanto se considera como una emergencia medica y debe 
ser manejado en un hospital donde exista una unidad de cuidados intensivos 
por el alto riesgo de presentar insuficiencia respiratoria y arritmias cardiacas 
 Se asocian otros síntomas y signos al cuadro como son: 
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o El dolor que puede ser mas intenso al principio de la enfermedad en la 
parte posterior de los brazos y las piernas 
o Los reflejos pueden estar reducidos o ausentes 
o Puede haber entumecimiento 
o Falta de coordinación 
o Y algunos síntomas adicionales como son visión borrosa, torpeza y 
caída, dificultad para mover los músculos de la cara y las 
contracciones musculares 
 
COMPLEMENTARIOS 
Dentro de los complementarios que se utilizan para su diagnostico esta: 
 La electro miografía y estudio de velocidad de conducción nerviosa 
 Estudio del liquido cefalorraquídeo 
 Coprocultivo 
 Fondo de ojo 
 Biopsia del nervio 
 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 
Existen criterios que confirman el diagnostico dentro están: 
 Debilidad muscular progresiva en mas de una extremidad 
 Y la arreflexia 
 
CRITERIOS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO 
Entre ellos se encuentra: 
 La progresión de los síntomas hasta las 4 semanas 
 Simetría relativa de los síntomas 
 Síntomas o signos sensitivos ligeros 
 Afección de pares craneales dentro de ellos el 7mo par 
 Comienzo de la recuperación en 2-4 semanas 
 Disfunción autonómica 
 Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad 
 Aumento de concentración de proteínas en el liquido cefalorraquídeo por 
debajo de 10 células por metros cúbicos 
 
CRITERIOS DUDOSOS 
Que son la presencia de: 
 Presencia de nivel sensitivo definido 
 Marcada o persistente asimetría de síntomas o signos. 
 Criterios dudosos para el diagnostico 
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 Disfunción esfinteriana persistente y grave o al inicio de la enfermedad 
 Mas de 50 células por mm3 o leucócitos polimorfonucleares 
 
CRITERIOS QUE EXCLUYEN EL DIAGNOSTICO 
Dentro de ellos están: 
 Diagnostico de botulismo, Miastenia gravis, Poliomielitis o Parálisis de Nervios 
Periféricos toxica 
 Trastornos en el metabolismo de las porfirinas 
 Difteria reciente 
 Síndrome Sensitivo puro sin debilidad 
 
PRONOSTICO 
El pronostico de la enfermedad se basa en que un 85 y 90% tiende a evolución 
favorable, del 2 al 4% fallecen y hasta un 30% requieren ventilación asistida. 
La electro fisiología y conducción Nerviosa cuando aparecen sin cambios, sugieren 
que la enfermedad dejara secuelas 
Y el otro criterio es que quedan con debilidad residual de un 15% y hasta un 5% 
totalmente incapacitado 
 
CRITERIOS DE BUEN PRONÓSTICO 
Se encuentran: 
 Edad temprana 
 Cuadro agudo: de una a tres semanas 
 Poca severidad y extensión 
 Periodo de progresión breve 
 Recuperación rápida 
 Salud anterior 
 Poca denervacion. 
 
CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO 
 Edad avanzada 
 Cuadro hiper agudo de uno a tres días 
 Con trastornos respiratorios 
 Con mayor severidad y extensión 
 Periodo de progresión prolongado ósea 
 Mayor de cuatro semanas 
 Enfermedades graves asociadas 
 Denervaciòn severa 
 
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ESTADO FUNCIONAL DE HUGHES 
Para establecer los objetivos del tratamiento rehabilitador se hará primeramente una 
evaluación funcional del paciente aplicando la escala de Estado Funcional de 
Hughes, cuya clasificación se hará de la siguiente manera: 
o Puntuación de 5: a los pacientes que tienen disautonomia, toma respiratoria y 
utilización de ventilador, trastorno de deglución y/o alimentación y cuadriplejia. 
o Puntuación de 4: aquellos que tengan estabilidad hemodinámica 
o Puntuación de 3: para aquellos que realizan marcha hasta 5 mts con apoyo 
externo y dependiente en la actividad de la vida diaria. 
o Puntuación 2: para aquellos que tienen una marcha independiente hasta 5mts 
con o sin muletas, independiente además para las actividades de la vida 
diaria. 
o Puntuación 1: para aquellos que tengan independencia total de la marcha y 
actividades de la vida diaria. 
 
 
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR 
Para el tratamiento se tendrán en cuanta además los siguientes objetivos: 
 Tratamiento postural 
 Mejorar circulación 
 Mantener arcos articulares 
 Concientizacion del movimiento y potenciación muscular 
 Evitar daño en áreas de anestesia. 
 
TRATAMIENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 
Cuando los síntomas son graves el paciente ingresara en una unidad de cuidados 
intensivos aquí se realizaran: 
 Dentro de las medidas generales: 
o Tratamiento postural para evitar complicaciones como neumonía y 
ulceras por presión 
o Se aplican anticoagulantes 
o Se realiza fisioterapia respiratoria 
o Se usa Ortesis pasivas para evitar deformidades 
o Cuidados de los ojos 
o Y las movilizaciones pasivas 
o Se trataran las disfunciones respiratorias 
o Los trastornos disautonomicos 
o Se tomaran medidas de antisepsia 
o Se vigilara el estado de nutrición y equilibrio hidromineral 
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o Se pondrá tratamiento para el dolor 
o Se dará apoyo psicológico 
o Se aplicaran tratamiento de inmunomodulacion de la siguiente forma: 
 PLasmaferesis (RC) 40-50ml/ Kg. por día con albúmina o 
plasma de 3 a 5 sesiones distribuidas entre 7 y 14 días. 
Contraindicada en IMA, angina, sepsis activa o disautonomia 
cardiovascular. 
 Inmunoglobulina IV 0.4 gramos/Kg./día x 5 días, aplicación 
rápida. Mejor efecto con metilprednisolona. 
 
TRATAMIENTO EN FASE DE RECUPERACION FUNCIONAL 
En el tratamiento de la fase de recuperación funcional se toma una serie de medidas 
para mantener y mejorar el tropismo y la reeducación sensitiva dentro de ellas esta: 
 Trabajar la independencia en la cama con rolados, sedestación 
 Independizaje en las actividades de la vida diaria sobre todo en las 
instrumentadas 
 El equilibrio de tronco 
 Reeducación funcional de la mano 
 La bipedestación; inicialmente asistida y con medidas de elastocompresion 
 Se trabaja equilibrio de pie y posteriormente premarca 
 Marcha con dispositivos de asistencia según déficit. 
 También se puede aplicar en esta etapa la hidrocinesiterapia 
 
Otros de los objetivos de esta fase esta: 
 La recuperación funcional 
 Rehabilitación en caso de recuperación parcial 
 Y abordaje social 
 
Dentro de las pautas de tratamiento están: 
 Terapia ocupacional de trascendencia en la recuperación funcional de 
miembros superiores 
 Ayudas técnicas para la actividad de la vida diaria en elementales e 
instrumentales, laborales, recreativas para la marcha que logran ser 
transitorias o permanentes 
 Y el abordaje social que consiste en eliminar barreras arquitectónicas de 
cursos familiares y sociales y reorientación vocacional y reinserción laboral. 
 
 
 
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PREGUNTAS 
1.- ¿Qué manifestaciones clínicas tendría un paciente a quien se le diagnostica un 
Síndrome del Túnel del Carpo? 
 
2-. Mencione los elementos que le permite llegar al diagnostico de una Parálisis 
Facial Periférica 
 
3-. Diga cuales son los factores de buen pronóstico en el Síndrome de Guillain Barre 
 
 
 
 
 
 
 
TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES 
Carlos_yepez56@hotmail.com