Urgencias musculoesqueleticas - osteomielitis

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La osteomielitis es una reacción inflamatoria ósea por un organismo infeccioso,
generalmente bacterias, que causa destrucción ósea. La infección puede afectar a la
médula ósea, a la corteza, al periostio y/o a los tejidos blandos subyacentes.
Clasificación
• La osteomielitis aguda se desarrolla en días a semanas.
• La osteomielitis crónica puede progresar en meses o años.
Epidemiología/etiología
• La diseminación local ocurre desde el foco contiguo de una infección (p. ej., úlcera
infectada, abscesos, celulitis subyacente).
∘ En caso de insuficiencia vascular, la infección inicia casi exclusivamente en los pies y
asciende proximalmente.
• La inoculación directa del hueso se produce por una fractura abierta o material
protésico infectado.
• Diseminación hematógena (bacteriemia).
∘ La siembra hematógena de los cuerpos vertebrales es habitual (particularmente en la
columna torácica y lumbar)1.
∘ Los factores de riesgo son diabetes, insuficiencia vascular, anemia de células
falciformes, pacientes inmunodeprimidos, extremos de la vida, infección urinaria, uso
de fármacos intravenosos, mordeduras de humanos o animales, abscesos/celulitis/
úlcera infectada, catéter venoso central u otros dispositivos vasculares a largo plazo,
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cirugía ortopédica previa o material protésico permanente.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Dolor, calor, inflamación y eritema locales (pueden estar ausentes en pacientes
diabéticos)1.
Exploración física
• Los signos primarios de infección son enrojecimiento, calor, inflamación, sensibilidad,
dolor y/o secreción purulenta2.
∘ Otros hallazgos físicos sugestivos de infección pueden incluir secreciones no
purulentas, tejido de granulación friable o descolorido, herida con bordes mal
definidos y/o mal olor2.
Criterios diagnósticos
• La osteomielitis es más probable cuando uno de los siguientes hallazgos se presenta en
la exploración física1:
∘ El hueso está visiblemente expuesto en la herida o el lecho ulceroso.
∘ La exploración de la herida o el lecho ulceroso con una sonda quirúrgica estéril llega
hasta el hueso (prueba de la sonda al hueso positiva)1.
∘ Úlcera cutánea de la extremidad inferior con área mayor de 2 cm1.
• La osteomielitis hematógena (especialmente en la columna) puede presentarse sin
ninguno de los hallazgos físicos antes mencionados.
Pruebas de laboratorio
• La velocidad de sedimentación globular (VSG) > 70 mm/h sugiere osteomielitis. Tanto
la VSG como la proteína C reactiva se pueden utilizar para evaluar la respuesta al
tratamiento, pero ambas pueden ser normales3.
• Los leucocitos y los cultivos superficiales de la herida tienen poca utilidad diagnóstica
en la osteomielitis3.
• En los pacientes con osteomielitis y bacteriemia, los hemocultivos pueden ayudar a
identificar el organismo causal3.
Pruebas de imagen
• Las radiografías simples pueden demostrar deformación y/o destrucción ósea cortical, a
menudo acompañado por inflamación de los tejidos blandos1. También puede revelar
gas subcutáneo o cuerpos extraños radiopacos que sirven como nido de infección2.
∘ Aunque las radiografías simples pueden no demostrar erosión ósea hasta 2-3 semanas
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después de la infección, aún deben solicitarse con fines comparativos para visitas de
seguimiento subsecuentes.
• La TC puede mostrar reacción perióstica, destrucción ósea cortical/medular y/o
infección subyacente de los tejidos blandos.
TRATAMIENTO
• El tratamiento óptimo de la osteomielitis requiere manejo médico y quirúrgico en
muchas instancias.
• Si el paciente está hemodinámicamente estable, considerar retrasar la cobertura
antibiótica empírica hasta tener los resultados de la biopsia ósea para guiar mejor el
tratamiento antibiótico3,4.
Medicamentos
• La cobertura antibiótica inicialmente será con antibióticos de amplio espectro y puede
disminuirse cuando se cuente con el cultivo y la susceptibilidad.
∘ La cobertura empírica a grampositivos (p. ej., Staphylococcus aureus sensible a
meticilina, S. aureus resistente a meticilina, estreptococo sp.) puede lograrse con
vancomicina (15 mg/kg i.v. cada 12 h), daptomicina (6 mg/kg i.v. cada 24 h) o
linezolid (600 mg i.v. cada 12 h).
∘ La cobertura empírica contra gramnegativos puede lograrse con cefepima (2 g i.v.
cada 12 h), meropenem (1 g i.v. cada 8 h) o piperacilina-tazobactam (3,375 g i.v.
cada 6 h).
∘ El espectro inicial debe ser lo suficientemente amplio para incluir cobertura contra
grampositivos, gramnegativos aerobios y anaerobios. Cuando se utiliza cefepima, se
debe agregar metronidazol para cubrir anaerobios.
• En la osteomielitis, la duración recomendada del tratamiento antibiótico es de al menos
4-6 semanas.
• Debe considerarse la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas para
ayudar a dirigir el tratamiento antibiótico apropiado.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con osteomielitis aguda generalmente deben ser hospitalizados.
• Los pacientes con osteomielitis crónica con resultados de cultivos, con antibióticos
apropiados y sin signos de infección sistémica o inestabilidad pueden tratarse de forma
ambulatoria.
REFERENCIAS
1. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, et al. Does this patient with diabetes have
osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008;299:806-13.
2. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. Infectious Diseases Society of America
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clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections.
Clin Infect Dis 2012;54:132-73.
3. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. Infectious Diseases Society of America
clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral
osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2015;61:26-46.
4. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004 Jul 24-30;364(9431):369-79.
5. Kapoor A, Page S, LaValley M, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosing
foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:125-32.
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