Urgencias psiquiatricas - ideacion suicida y homicida

Vista previa del material en texto

Ideación suicida
PRINCIPIOS GENERALES
Definiciones1
• Suicidio: el acto de una persona que intencionadamente pone fin a su vida.
• Conducta suicida: pensamientos y acciones relacionadas con un individuo que
intencionalmente se quita la vida.
• Ideación suicida: pensamientos de una persona respecto a quitarse intencionadamente la
vida.
• Plan suicida: formulación de un argumento específico por una persona para terminar
con su propia vida.
• Intento suicida: participación en una conducta potencialmente autodestructiva con al
menos alguna intención de morir como resultado de este comportamiento.
Epidemiología/etiología2
• Los factores de riesgo son un intento suicida previo3, diagnósticos psiquiátricos
concomitantes4-10, mujeres de 45-64 años (por intoxicación), hombres > 75 años (por
intoxicación)11 (las personas jóvenes tienen tasas más elevadas de ideación e
intentos)12, nativos americanos/nativos de Alaska, caucásicos2, antecedentes familiares
de suicidio, antecedentes de violencia, traumatismos en la niñez, factores sociales de
desempleo, bajo nivel educativo, personas solteras y factores de personalidad
(impulsividad, perfeccionismo, neurosis, poca extroversión, poco optimismo y
resiliencia)1.
552
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
Fisiopatología13
• Interacciones complejas entre los genes y el entorno.
• Alteraciones en el sistema de neurotransmisores serotoninérgicos y la respuesta al estrés
del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes4
• Se debe obtener una historia completa respecto a los antecedentes psiquiátricos,
diagnósticos y hospitalizaciones, los intentos suicidas (gravedad, seguimiento, medios,
métodos) y sintomatología psiquiátrica actual:
∘ Preguntar si hay ideación suicida actual, ideación homicida y planes para el futuro.
∘ Preguntar específicamente sobre los intentos actuales, los planes actuales y los
medios para realizarlos.
• Antecedentes familiares de los intentos suicidas y patología psiquiátrica.
• Los antecedentes psicosociales incluyen una historia completa sobre el consumo de
sustancias, acceso a armas de fuego y nivel de soporte psicosocial.
• Los informantes colaterales son indispensables.
Exploración física
• La exploración del estado mental es fundamental.
∘ Evaluar los signos objetivos de depresión, manía, psicosis, intoxicación con
sustancias o abstinencia.
∘ El paciente puede disimular si tiene una ganancia secundaria clara.
Criterios diagnósticos
• Evaluación completa de los riesgos con discusión de los riesgos y factores
protectores14.
• La evaluación del riesgo y el seguimiento finalmente dependen del juicio clínico (es
decir, no es una medida funcional del riesgo frente al beneficio)14.
• La escala de desesperanza de Beck y la escala de intentos suicidas de Beck pueden ser
útiles4.
• La puntuación SADPERSONS, aunque es ampliamente utilizada, no identifica
sistemáticamente a las personas que requieren hospitalización o atención psiquiátricas
posteriores, ni predice la desesperanza futura15.
TRATAMIENTO
• El paciente siempre debe estar a la vista del personal sanitario y no debe tener acceso a
objetos potencialmente peligrosos16.
553
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• Disminuir el factor de riesgo4,14,16.
∘ Debe involucrar a los miembros de la familia y al soporte social.
• Planificación para el seguimiento: hospitalización involuntaria frente a hospitalización
voluntaria frente a atención ambulatoria.
∘ Los pacientes suicidas reincidentes, aunque tienen riesgo elevado, a menudo se
benefician cuando rechazan la hospitalización, ya que esto promovería la regresión.
∘ Tratamiento del trastorno por abuso de sustancias.
∘ Retirar las armas de fuego y limitar el acceso a objetos potencialmente peligrosos.
• La evaluación del riesgo debe documentarse claramente.
• Consultar con psiquiatría conforme sea necesario.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Está supeditado a la evaluación clínica y a la valoración del riesgo (hospitalización
involuntaria frente a voluntaria frente a tratamiento ambulatorio).
Ideación homicida y riesgo de violencia hacia otros
PRINCIPIOS GENERALES
Factores de riesgo para la violencia
• Antecedentes de violencia, que aumentan en la adolescencia y disminuyen entre los 30
y 40 años de edad, personas no caucásicas, género masculino, bajo nivel
socioeconómico/estabilidad laboral, abuso de sustancias, impulsividad/trastorno de
personalidad antisocial o antecedente de traumatismos en la niñez14.
DIAGNÓSTICO
Evaluación clínica
Antecedentes
• Un paciente puede tener antecedentes, diagnósticos y hospitalizaciones por motivos
psiquiátricos.
• El paciente debe ser interrogado sobre los antecedentes de violencia e intentos suicidas
(gravedad, seguimiento, medios, métodos).
• Sintomatología psiquiátrica actual.
∘ Preguntar específicamente sobre el intento actual, los planes y los medios actuales.
• Antecedentes psicosociales, incluyendo una historia completa sobre el abuso de
sustancias, acceso a las armas de fuego y nivel de soporte psicosocial.
• Los informantes colaterales son indispensables.
Exploración física
554
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
• La exploración del estado mental es fundamental.
∘ Evaluar los signos objetivos de depresión, manía, psicosis, intoxicación con
sustancias o abstinencia.
∘ El paciente puede disimular si tiene una ganancia secundaria clara.
TRATAMIENTO
• Evaluación completa con discusión de los riesgos y factores protectores.
• La evaluación del riesgo y el seguimiento finalmente dependen del juicio clínico (es
decir, no es una medida utilitaria del riesgo contra el beneficio).
• Si las intenciones violentas del paciente están causadas por una enfermedad psiquiátrica
tratable, es necesaria la hospitalización del paciente (voluntaria o involuntariamente).
∘ En ciertas circunstancias (soporte psicosocial estable, acceso a la atención,
eliminación de medios de ataque peligrosos, notificación a la víctima identificable) el
tratamiento ambulatorio del paciente es aceptable.
• Si el intento o las acciones violentas no son derivadas de una psicopatología tratable, es
apropiado contactar con la policía14.
• Si el paciente nombra a una víctima fácilmente identificable, puede aplicar la
advertencia de Tarasoff14.
∘ Los médicos tienen la obligación de proteger a una víctima fácilmente identificable.
∘ En cada estado varía el deber del médico: advertir o proteger al sujeto, si es
requerido u opcional.
∘ Los médicos deben conocer la ley estatal y las guías de buena práctica.
• Documentación clara y evaluación del riesgo.
• La consulta psiquiátrica debe estar garantizada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Está supeditado a la evaluación clínica y la valoración del riesgo (hospitalización
involuntaria frente a voluntaria frente a tratamiento ambulatorio).
REFERENCIAS
1. O’Connor RC, Nock MK. The psychology of suicidal behaviour. Lancet Psychiatry 2014;1:73-85.
2. Web-Based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). National Center for Injury Prevention
and Control, CDC (producer). 2013. Disponible en: http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html.
3. Bostwick JM, Pabbati C, Geske JR, et al. Suicide attempt as a risk factor for completed suicide: even more
lethal than we knew. Am J Psychiatry 2016;173:1094-100.
4. American Psychiatric Association. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with
suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003;160:1-60.
5. Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J Psychiatry
2000;157:1925-32.
6. Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and
schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172:35-7.
7. Pompili M, Amador XF, Girardi P, et al. Suicide risk in schizophrenia: learning from the past to change the
555
http://www.cdc.gov/injury/wisqars/index.html
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Botón1: