Absceso profundo de cuello

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Absceso profundo de cuello
INTRODUCCIÓN
Los signos y síntomas generales de los abscesos profundos de cuello son varia-
bles. La sepsis semanifiesta conmal estado general, fiebre de 38.5 a 40 _C, sudo-
ración, taquicardia y leucocitosis. El espasmo y la inmovilización de los múscu-
los pueden originar trismus, tortícolis y rigidez. El compromiso neural origina
dolor en el área del nervio sensitivo afectado y parálisis de los respectivos nervios
motores. También puede haber disfagia, odinofagia, disfonía y afonía, según el
sitio de la afección, lo que condicionaría una verdadera urgencia.
Aunque siempre debe prescribirse antibioticoterapia, ésta no debe sustituir al
drenaje quirúrgico cuando se haya formado un absceso. El tratamiento se inicia
con antibioticoterapia que actúe sobre estreptococos y estafilococos penicilinasa
productores. Si la infección progresa, el antibiótico debe aplicarse por vía intra-
venosa. En el momento de recibir los resultados del cultivo y el antibiograma se
instituirá el antibiótico específico, que debe administrarse por lo menos de 5 a 10
días.
Por regla general, debe sospecharse la presencia de absceso cuando una infec-
ción profunda cervical continua su evolución a pesar del tratamiento con antibió-
tico específico por más de siete días. Una vez diagnosticado el absceso, debe ser
drenado quirúrgicamente. No se recomienda la punción terapéutica debido a la
vascularidad propia de la región del cuello. Cuando se realiza para obtener mate-
rial purulento y hacer cultivo correspondiente para diagnóstico preciso, debe ser
practicada por expertos. Una infección profunda de cuello que evoluciona a un
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398 (Capítulo 35)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
absceso y se somete a exploración quirúrgica, drenaje y tratamiento antibiótico
específico por tres a cuatro semanas que no evoluciona satisfactoriamente debe
hacer sospechar que el drenaje fue insuficiente y que hay otras complicaciones.
Enfermedades graves como nefritis, diabetes, cáncer o pacientes inmunodefi-
cientes se asocian con infecciones profundas del cuello que deben evaluarse y
controlarse para que no evolucionen a la formación de un absceso.
ANTECEDENTES
Antes de la era de los antibióticos, alrededor de 80% de las infecciones eran es-
treptocócicas. En 40%de ellas se cultivaba estreptococo hemolítico.Desde el ad-
venimiento de los antibióticos, la frecuencia de estafilococos ha aumentado; en
la actualidad representa de 20 a 25% de las infecciones.
La mayoría de los hemocultivos muestran estreptococos, seguidos por estafi-
lococos y bacilos anaerobios. En pacientes sépticos que no recibieron antibióti-
cos, con hemocultivos negativos, el agente infectante es un microorganismo
anaerobio. Se sugiere en estos casos practicar cultivos del material obtenido por
punción del absceso y de sangre para aerobios y anaerobios con tinción deGram.
Igualmente, antes de la era de los antibióticos, 70% de las infecciones profun-
das del cuello, como amigdalitis o faringitis, provenían de infección de las vías
aéreas superiores, y 20% eran de origen dental. Con la antibioticoterapia, las in-
fecciones faríngeas, como fuente primaria, han descendido a 30%, pero las denta-
les aumentaron a 60%.
Otras fuentes de infección son problemas dermatológicos, otológicos, adenitis
cervical y traumatismo de cabeza y cuello, así como pacientes inmunocompro-
metidos.
ANATOMÍA APLICADA
Triángulos del cuello
Triángulo cervical anterior
Límites:
S Lateral: músculo esternocleidomastoideo.
S Superior: borde inferior de la mandíbula.
S Medial: línea media del cuello (figura 35--1).
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Figura 35--1. Vista frontal del cuello con los límites de ambos triángulos anteriores.
A su vez, este triángulo se subdivide en cuatro triángulos:
1. Submandibular.
2. Submentoniano.
3. Carotídeo.
4. Visceral (figura 35--2).
Triángulo cervical posterior
Límites:
S Anterior: músculo esternocleiodomastoideo.
S Posterior: borde anterior del músculo trapecio.
S Inferior: clavícula.
Figura 35--2. Delimitación anatómica precisa por el músculo esternocleidomastoideo.
400 (Capítulo 35)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
S Piso: músculo esplenio, músculo elevador de la escápula y los tres escale-
nos.
S Techo: capa envolvente de la aponeurosis cervical (figura 35--3).
A su vez, se subdivide en dos triángulos:
1. Occipital.
2. Subclavio.
Aponeurosis del cuello
1. Aponeurosis superficial. Se encuentra debajo de la piel, y está compuesta
por tejido conjuntivo laxo, grasa, el músculo platisma y pequeños nervios
innominados y vasos sanguíneos.
2. Aponeurosis profunda.
a. Capa envolvente (capa anterior o superficial). Esta aponeurosis se in-
serta por arriba de los huesos temporal, occipital y el maxilar inferior,
en la parte posterior de la columna vertebral, y a los ligamentos supraes-
pinosos de las vértebras cervicales y por abajo en la clavícula, escápula
y el manubrio del esternón. Envuelve los músculos trapecio y esterno-
cleidomastoideo y las glándulas parótidas y submaxilar. Forma dos es-
pacios: el supraclavicular y el supraesternal; forma el techo de los trián-
gulos cervicales anterior y posterior.
b. Capamedia o pretraqueal (sólo al frente y debajo del hueso hioides). Se
divide en una porción anterior, que envuelve los músculos infrahioi-
deos, y una posterior, que envuelve a la glándula tiroides y forma la cáp-
sula falsa de la glándula. En la parte anterior, la capa media se inserta
por arriba en el hueso hioides y por abajo en el pericardio fibroso; en
la parte lateral contribuye a la vaina de la carótida.
Figura 35--3. Límites de triángulos anterior y posterior.
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c. Capa prevertebral (capa posterior o profunda). Este plano se encuentra
por delante de los músculos prevertebrales. Se origina en la superficie
posterior del esternocleidomastoideo y, con la aponeurosis pretraqueal,
forma la vaina carotídea.
Espacios del cuello
a. Espacios de la cara:
1. Espacio canino.
2. Espacio yugular.
3. Espacio mentoniano.
b. Espacios que abarcan toda la longitud del cuello:
1. Espacio superficial.
2. Espacio profundo:
S Espacio retrofaríngeo.
S Espacio prevertebral.
S Espacio vascular visceral (dentro del paquete carotídeo).
c. Espacios suprahioideos:
1. Espacio faringomaxilar.
2. Espacio submandibular:
S Espacio sublingual.
S Triángulo submaxilar.
3. Espacio del cuerpo de la mandíbula.
4. Espacio de los masticadores.
5. Espacio temporal.
6. Espacio parotídeo.
7. Espacio periamigdalino.
d. Espacio infrahioideo:
1. Espacio visceral anterior.
FLORA BACTERIANA NORMAL DEL
APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR
En el adulto sano, la flora que predomina en orofaringe son los cocos y gramposi-
tivos, en particular los del grupo de Streptococcus viridans alfa hemolítico. Las
especies que se aíslan conmayor frecuencia son S. mitis y S. salivarius. Entre los
grampositivos también figuran microorganismos del géneroMicrococcus y varias
especies del género anaeróbico. Redondeando la flora normal en esta categoría
están Staphylococcus albus, Sarcina lutea y Gafkya tetragena. Los géneros que
402 (Capítulo 35)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
le siguen en importancia en la orofaringe son los gramnegativos, en el siguiente
orden de frecuencia: Neisseria catharrhalis, N. pharyngitidis y N. flavescens.
Además, existen especies aeróbicas y anaeróbicas de los géneros Corynebacte-
rium, Actinomyces, Lactobacillus, Rothia, Leptotrichia, Bacteroides, Fusobac-
terium, Veillonella y Candida, así como numerosos géneros de hongos saprófitos.
MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS
EN ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO
Existen varias series de estadísticas que refieren diferentes índices de desarrollo
bacteriano. Se enlistan a continuacióntres series:
1. Bacteroides melaninogenicus, Staphylococcus aureus.
2. Streptoccus viridans, 40%; S. aureus, 27.3%; S. epidermidis, 22.7%;Bac-
teroides sp., 17%.
3. Streptococcus pyogenes, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., B. melani-
nogenicus.
ANTIBIÓTICOS MÁS USADOS
1. Penicilina sódica cristalina más metronidazol.
2. Clindamicina más ceftazidima.
3. Gatifloxacino.
TIPOS DE ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO
Absceso retrofaríngeo
Es elmás común en la infancia; esmuy raro después de los dos a tres años de edad.
A nivel del espacio retrofaríngeo existen ganglios linfáticos glandulares del asa
de Henle que tienden a desaparecer entre los dos y los tres años de edad; recogen
el drenaje linfático de las vías nasales posteriores, de la nasofaringe yde la trompa
de Eustaquio. Se localizan al lado de la líneamedia, porque la fascia prevertebral
y la pared faríngea posterior se adhieren debajo de la línea media de la faringe.
Una infección superior o una faringitis aguda por estreptococo B hemolítico del
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grupo A pueden involucrar los ganglios. Si la infección no se controla, los gan-
glios se rompen y diseminan su contenido purulento hacia el tejido areolar laxo
de los espacios retrofaríngeos. Ocasionalmente, un absceso retrofaríngeo agudo
se forma a consecuencia de una perforación accidental de la pared faríngea poste-
rior por un cuerpo extraño o por alimentos duros de bordes irregulares.
Los síntomas son fiebre, taquicardia y estertores inspiratorios y espiratorios;
disnea intensa por obstrucción de la vía aérea y disfagia. Existe toxemia impor-
tante, el niño está en extremo irritable e inquieto por el dolor y la obstrucción;
descansa con la cabeza hiperextendida para ampliar la vía aérea. No existe tris-
mus, que es característico del absceso periamigdalino.
Hay tos productiva por la acumulación de secreciones. La ruptura del absceso
puede ser causa de aspiración de secreción purulenta con broncoaspiración y se-
creción pulmonar.
Puede haber acentuada protuberancia del paladar blando, y en la pared poste-
rior, ligeramente lateral a la línea media, casi siempre se visualiza sin dificultad
el absceso al deprimir la lengua. La palpación digital de cualquier absceso de la
garganta debe ser muy cuidadosa, en posición de Trendelenburg para evitar su
ruptura y broncoaspiración.
Laboratorio
La sedimentación globular es elevada por arriba de 30mm, y la cuenta leucocita-
ria frecuentemente arriba de 20 000. Elmicroorganismomás frecuente es el estrep-
tococo B hemolítico, seguido porNeisseria, Staphylococcus aureus, Klebsiella, E.
coli, H. influenzae y especies de bacteroides. En los últimos años ha aumentado
la frecuencia de microorganismos resistentes a la penicilina y bacterias anaero-
bias, aerobias y microorganismos aerofílicos.
Rayos X
La radiografía lateral de partes blandas de cuello en inspiración profunda y con
hiperextensión es de gran utilidad: muestra intenso edema de la retrofaringe con
nivel hidroaéreo y desplazamiento anterior de la tráquea, presencia de cuerpos
extraños y rectificación de la columna cervical. La sombra de los tejidos blandos
prevertebrales varía de acuerdo a la edad y sexo; es mayor en los niños que en los
adultos.
Un espacio retrofaríngeo mayor de 7 mm (medido desde el borde anteroinfe-
rior de la segunda vértebra cervical a la pared posterior de la faringe) y un espacio
retrotraqueal mayor de 14 mm en niños y mayor de 22 mm en adultos (medido
del borde anteroinferior de la sexta vértebra cervical al borde posterior de la trá-
quea) sugiere que un proceso patológico ocupa este espacio. La ultrasonografía
404 (Capítulo 35)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
y la tomografía computarizada son útiles en el diagnóstico de abscesos retrofarín-
geos; con la última puede diferenciarse la infección profunda del cuello en fase
de celulitis.
La intubación es difícil y existe el riesgo de ruptura del absceso y de producirse
consecuencias. Cuando la vía aérea está comprometida y no se puede intubar al
paciente sin riesgo de ruptura, se debe realizar traqueostomía con anestesia tópica
antes de drenar el absceso.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con hematoma retrofaríngeo, tumores
de retrofaringe, edema secundario a traumatismo de la columna cervical, tejido
mixedematoso en hipotiroidismo, linfadenopatías, hemangiomas y neuroblasto-
mas.
El tratamiento es el drenaje quirúrgico del absceso y los antibióticos apropia-
dos basados en el cultivo.
Los antibióticosmás usados son: penicilinas resistentes a la penicilinasa y am-
picilina; cefalosporinas como alternativas de penicilina; clindamicina y cloranfe-
nicol contra anaerobios.
El drenaje quirúrgico puede realizarse a través de la pared posterior de la oro-
faringe o por vía externa, y siempre debe ser realizado pormédicos expertos. Las
complicaciones del absceso son: neumonía, obstrucción de la vía aérea, ruptura
espontánea con broncoaspiración, empiema, mediastinitis, trombosis de la vena
yugular interna, perforación de la carótida y sepsis.
Absceso periamigdalino
Es el más común en adultos, y es raro en niños de 10 a 12 años de edad. Es casi
inexistente en el lactante. Se localiza en el tejido areolar laxo de la región supraa-
migdalina, entre la amígdala y la pared muscular en el paladar blando. Puede ser
consecutivo a una amigdalitis aguda (en especial por estreptococo beta hemolí-
tico del grupo A) o por la infección de restos de una amígdala en pacientes amig-
dalectomizados.
Después del ataque primario de amigdalitis, cuando el paciente parece mejo-
rar, la temperatura se eleva bruscamente y se presenta taquicardia.
Aparece dolor de garganta unilateral, intenso, que irradia al oído ipsilateral por
la proximidad de los músculos pterigoideos. Puede haber trismus acentuado que
impide abrir la boca lo suficiente para una adecuada exploración. El paciente está
inquieto con aspecto de infectado.
Hay salivación constante y excesiva, disnea, el habla es torpe y el aliento es
fétido. El cuello está rígido, tiene adenopatías o conglomerados ganglionares y
la cabeza se inclina hacia el lado afectado (tortícolis). Si se puede abrir la boca,
aunque sea un poco, se aprecia la faringe asimétrica, con la úvula edematosa des-
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plazada hacia la amígdala opuesta. Se observa una protuberancia roja brillante
en el área supraamigdalina que casi oculta la amígdala. Existen fluctuaciones y
se observa una zona amarilla, minúscula, por encima de la porción más protube-
rante. Este absceso puede romperse al interior de la garganta o lateralmente a tra-
vés delmúsculo constrictor superior hacia el espacio parafaríngeo; puededescen-
der hasta el mediastino (figura 35--4).
Tratamiento
Grandes dosis de penicilina o cefalosporina; si es posible, irrigaciones templadas
de la garganta con astringentes y analgésicos. Posteriormente se drena el absceso
bajo anestesia general con intubación endotraqueal o traqueostomía cuando
aquélla no es posible.
En pacientesmultitratados por amigdalitis de repetición se usa un esquemado-
ble de antibióticos que actúen contra gramnegativos y anaerobios, como puede
ser ceftazidima más clindamicina por vía intravenosa.
Absceso faríngeo lateral
Es el abscesomás común en la niñez. Se localiza profundamente en la pared farín-
gea lateral, posterior a la fosa amigdalina y los pilares del velo del paladar. En
ocasiones la amígdala, el paladar blando y la úvula están muy desplazados me-
dialmente, y la faringe presenta aspecto asimétrico similar al del absceso peria-
migdalar. Existe acentuada adenitis cervical aguda.El agente causalmás frecuen-
te es el estreptococo beta hemolítico del grupo A; el antibiótico de elección es la
Figura 35--4. Efecto de masa del absceso periamigdalino. Se muestran el sitio y la am-
plitud de la incisión para drenaje.
406 (Capítulo 35)Manualde procedimientos médico--quirúrgicos
penicilina por vía parenteral por lo menos durante 10 días, a menos que exista
hipersensibilidad. Las irrigaciones salinas templadas y las compresas calientes
aplicadas sobre el cuello reconfortan a los niños mayores; los más pequeños rara
vez toleran estas medidas. Se prescriben analgésicos para el dolor y la fiebre.
Cuando el tratamiento médico es inadecuado o tardío, es necesario efectuar una
incisión y drenaje.
Absceso parafaríngeo
Es relativamente raro. Su mortalidad es elevada. La infección se extiende desde
las áreas más superficiales de la garganta a través de la pared faríngea lateral y
el músculo constrictor superior, hasta el espacio parafaríngeo y en sentido des-
cendente hacia el mediastino posterior. El paciente está intoxicado, con fiebre
elevada, y a veces llega al choque séptico. Hay signos de obstrucción de vías
aéreas.
La incisión para el drenaje del absceso se hace en la pared externa del cuello,
y deben emplearse dosismasivas de antibióticos; se continúa con elmedicamento
algún tiempo después de que el absceso se haya resuelto para evitar recidivas.
Absceso sublingual bilateral (angina de Ludwig)
Es una de las infecciones cervicales profundas más conocidas desde la antigüe-
dad. Hipócrates y Galeno le llamaban carbunculus gangrenosus.Von Ludwig la
describió por primera vez como una infección rápidamente progresiva de los teji-
dos blandos que compromete el espacio submandibular, el piso de la boca y los
sublinguales bilaterales, y que puede llevar al paciente a la muerte por asfixia.
Lamayoría de los abscesos sublinguales son causados por infecciones odontó-
genas o por extracción del segundo, del tercer molar o ambos.
Es importante señalar que no se trata de una angina sino de un absceso.
Epidemiología
Se presentan sobre todo en adultos jóvenes con enfermedad periodontal. De 75
a 80%son causados por infección dental; de 10 a 15%por fractura de lamandíbu-
la, y 40% tienen como antecedente la extracción del segundo o tercer molar. En
los niños, la causa más frecuente son las heridas del piso de la boca.
Microbiología
Los cultivos de secreción muestran flora mixta formada por grampositivos,
gramnegativos y anaerobios. Los más frecuentes son: Staphylococcus aureus,
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Figura 35--5. Asimetría facial submandibular por la presencia del absceso.
Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides, Vei-
llonella, Haemophilus influenzae, E. coli y Pseudomonas.
Fisiopatogenia
Después de una extracción dental o de una herida del piso de la boca proliferan
las bacterias aerobias y anaerobias, que producen endotoxinas como proteasas,
hialuronidasas y colagenasas, y provocan tromboflebitis local, necrosis tisular,
olor fétido, formación de gas y secreción purulenta, así como formación del abs-
ceso con dificultad respiratoria y obstrucción.
Manifestaciones clínicas
Es una tumoración central en el piso de la boca que protruye hacia la región sub-
mandibular: es dolorosa, desplaza la lengua hacia atrás y hacia arriba y provoca
obstrucción de la vía aérea en grado variable, así como disfagia, babeo, fiebre por
arriba de 38.5 _C, taquicardia y mal estado general; es de rápida evolución. La
mucosa oral está edematosa y blanquecina, la mucosa gingival protruye entre los
dientes, es imposible visualizar la nasofaringe, la orofaringe y la laringe. Está
contraindicado intentar la visualización, ya que el absceso puede romperse y dre-
nar hacia el mediastino.
La obstrucción respiratoria evoluciona rápidamente en 12 a 24 horas hacia la
obstrucción total de la vía aérea.
Evolución natural
Habitualmente los pacientes pasan por las siguientes etapas:
1. Celulitis extendida, sin tendencia a formar absceso.
408 (Capítulo 35)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
2. Compromiso del espacio sublingual y submaxilar bilateral.
3. Propagación de la infección por extensión directa a través de las vainas
aponeuróticas, no hematógenas ni linfáticas.
4. Formación del absceso en el espacio sublingual y submaxilar con exten-
sión al lado opuesto hasta involucrar todo el piso de la boca.
Radiografía
El estudio lateral de cuello muestra aumento de volumen de los tejidos blandos
por arriba del hueso hioides, con gas en su interior y desplazamiento de la lengua
hacia atrás y arriba que disminuye el calibre de la vía aérea.
Laboratorio
Hay leucocitosis entre 15 000 y 20 000, y velocidad de sedimentación globular
elevada.
Tratamiento
Se debemantener una vena permeable; con antibióticos a base de penicilina sódi-
ca cristalina, 50 000 a 100 000 UI/kg/dosis cada cuatro horas como primera op-
ción, y decidir el drenaje quirúrgico por vía externa.
Complicaciones
Cuando el paciente evoluciona tórpidamente y no se hace tratamiento quirúrgico
a tiempo, puede producirse obstrucción de la vía aérea, propagación de la infec-
ción hacia la vaina carotídea, al espacio retrofaríngeo y al mediastino, y sepsis.
Estas complicaciones ponen rápidamente en peligro la vida, requiriendo pronta
atención con un equipo multidisciplinario que incluye al pediatra, al otorrinola-
ringólogo, al infectólogo y al internista.
Esto se debe a que hay diversos criterios en el manejo de antibióticos en los
diferentes servicios. En el servicio de los autores se utiliza ceftazidima más clin-
damicina como primera elección.
CONCLUSIONES
Los abscesos profundos de cuello evolucionan rápidamente y requieren trata-
miento intrahospitalario urgente. Las infecciones de los espacios profundos de
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cuello pueden encontrarse en estado de celulitis, y usualmente evolucionan en
una semana hacia el absceso. El mal uso de los antibióticos puede prolongar la
evolución o enmascarar la formación del absceso. La presencia de sepsis, insufi-
ciencia respiratoria o hemorragia de la faringe exige drenaje quirúrgico inme-
diato; si ninguno de estos síntomas está presente, se puede esperar y evaluar al
paciente. Un esquema doble de antibióticos en un periodo temprano puede con-
trolar y hacer abortar el proceso infeccioso y la fase de celulitis, lo que evita el
tratamiento quirúrgico y las complicaciones potencialmente mortales.
Asimismo, es importante el conocimiento de la anatomía del cuello y las fas-
cias, además de los microorganismos no patógenos existentes en la vía aérea y
los agentes causales más frecuentes.
REFERENCIAS
1. Flynn TR: Emergency medicine clinics of North America.W. B. Saunders, 2000:18(3).
2. Weber AL, Siciliano A: Radiologic clinics of North America.W.B. Saunders, 2000:38(5).