Desbridación y drenaje de abscesos superficiales

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Desbridación y drenaje de abscesos
superficiales (glúteo, perianal,
de glándulas de Bartholin y de
glándula mamaria)
INTRODUCCIÓN
Definición
Se llama absceso a la presencia de pus (tejido necrótico, bacterias y leucocitos)
en una cavidad anormal en algún sitio del cuerpo, delimitado por una cápsula de
fibrina, acompañado por eritema y tejido de granulación.
Antecedentes históricos
En los pueblos primitivos (6000 a. C.), junto a la medicina mágica se desarrolló
la medicina empírica. Se aplicaban medidas sencillas como la opresión regional
y la succión cuando se pensaba en envenenamiento, en heridas ocasionadas por
accidentes, por el ataque de fieras o por el enfrentamiento con otros guerreros o
cazadores. Los cuerpos extraños eran extraídos por procedimientos manuales y
se usaban cuchillos primitivos para desbridar abscesos.
La historia de la antigua India (siglos I y II d. C.) es rica en conocimientos tra-
dicionales; el conjunto de conocimientosmédicos que se fueron acumulando con
el tiempo está plasmado en el Ayur Veda, que a su vez está dividido en ocho sec-
ciones, una de las cuales era el Salía, que trataba del arte de extraer sustancias
extrañas que provocaban inflamación y supuración; por analogía, el arte de curar
flemones y abscesos se conocía como Shalyatranta.
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268 (Capítulo 21)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Hipócrates, en su Corpus Hipocraticum, que consta de 72 libros, dedica una
parte de la obra al tratamiento de las heridas, abscesos, fístulas y hemorroides (si-
glos V y IV a. C.).
Sorano de Efeso, en Roma (100 d. C.), aportó bases fundamentales para el de-
sarrollo de la ginecología y obstetricia. Escribió un libro de las enfermedades de
la mujer, en el cual hacía una descripción de la anatomía genital femenina y de
las enfermedades más frecuentes. En el tercer volumen de este libro se habla de
los “abscesos de leche” (abscesomamario) y de los abscesos de glándulas deBar-
tholin, describiendo el procedimiento de “maduración” y punción para drenaje
de los mismos.
En la EdadMedia, la cirugía fue considerada una práctica bárbara, condenada
por la Iglesia. Los peluqueros--barberos afeitaban y cortaban el cabello, abrían
abscesos superficiales, realizaban sangrías y aplicaban ventosas, cauterizaban y
curaban heridas y reducían fracturas y luxaciones.
En el Renacimiento (siglos XV y XVI), Ambrosio Paré cambia la manera de
tratar las heridas, utilizando, en lugar del aceite hirviendo y la cauterización, una
emulsión hecha a base de trementina, yema de huevo y agua de rosas.
En el siglo XIX se establecieron los principios de la asepsia y la antisepsia en
cirugía, gracias a las aportaciones de Pasteur, Lister y Semelweiss.
Por lo que respecta al México precolombino, el texoxotla--tícitl (el cirujano)
trataba con cuchillos de obsidiana bien afilados lesiones como abscesos, ántrax
y mastitis supurada, drenándolas y cubriéndolas posteriormente con apósitos.
INDICACIONES
Absceso glúteo
Es la acumulación de pus en planos profundos de las regiones glúteas; esmás fre-
cuente en los cuadrantes superoexternos. Su principal causa es por la aplicación
de una inyección intramuscular con una mala técnica de asepsia o por la utiliza-
ción de agujas hipodérmicas o jeringas contaminadas; los pacientes diabéticos y
los inmunodeprimidos tienen una mayor susceptibilidad a padecer este tipo de
infecciones (figura 21--1).
El espacio comprendido entre los músculos glúteo mayor y menor puede ex-
pandirse y llegar a contener hasta 2 000mL; por ello, cuando después de la aplica-
ción de una inyección intramuscular se presenten datos de inflamación local,
debe hacerse una minuciosa exploración y descartar un proceso infeccioso.
Al establecerse el diagnóstico, deberá realizarse el drenaje quirúrgico y esta-
blecer un tratamiento con antibióticos para el control del proceso infeccioso.
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Figura 21--1. Absceso glúteo en una de sus localizaciones más frecuentes.
Absceso de glándulas de Bartholin
Las glándulas de Bartholin drenan hacia el vestíbulo vaginal desde su localiza-
ción en los labios mayores; la obstrucción de estas glándulas ocasiona un quiste
por acumulación de material mucoso claro, que causa distensión del conducto
hasta formar una masa tumoral lisa; esta secreción acumulada puede infectarse
y así formarse un absceso. Los microorganismos participantes son las bacterias
que constituyen la flora normal de la vagina, con predominio de gérmenes anae-
robios, pero puede haber infecciones causadas por gonococos; laNeisseria gono-
rrhoeae ha sido identificada en menos de 10% de los casos. Una vez establecido
el diagnóstico, se procederá al drenaje quirúrgico y marsupialización de la cavi-
dad del absceso. Entre los antibióticos elegidos para combatir el proceso infec-
cioso deberán incluirse antibióticos contra anaerobios, como la clindamicina y
el metronidazol.
Absceso mamario
En las primeras semanas de lactancia, la glándula mamaria se torna susceptible
a la infección bacteriana con la aparición de grietas y fisuras en los pezones; sin
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embargo, los eccemas y otras enfermedades dermatológicas pueden también pre-
disponer a la aparición de procesos infecciosos mamarios. Desde esta vía de en-
trada, las bacterias, por lo general Staphylococcus aureus y menos a menudo es-
treptococos, invaden el parénquima mamario.
Por lo general el proceso es unilateral; cuando la infección es causada por esta-
filococos, se producen focos inflamatorios que pueden progresar hasta formar
abscesos únicos omúltiples. Los estreptococos tienden a ocasionar una enferme-
dad difusa que se propaga por toda la glándula. En ambos casos existe tumefac-
ción, enrojecimiento, dolor y aumento de consistencia de lamamaenferma, ame-
nudo con edema y engrosamiento de la piel. Con el tiempo, la necrosis supurada
puede destruir grandes áreas de parénquimamamario. El drenaje quirúrgico pue-
de limitar la propagación de la infección; sin embargo, el tejidomamario destrui-
do será sustituido por tejido fibroso, que ocasiona retracción de la piel, lo cual
puede confundirse con una neoplasia; asimismo, la infección produce adenome-
galias que obligan a descartar cáncer. Los estudios de imagen y punción son útiles
en el diagnóstico diferencial.
Abscesos perianales
La infección de las glándulas de las criptas anales es probablemente la causamás
común de los abscesos de la región anorrectal, aunque pueden existir otras cau-
sas, como la tuberculosis, los traumatismos, las neoplasias, la actinomicosis,
cuerpos extraños, carcinomas, linfogranulomavenéreo, colitis ulcerativa crónica
y enfermedad de Crohn, entre otras. Los abscesos perianales se presentan entre
los 20 y los 50 años, y son más frecuentes en hombres, en proporción de 5:1.
Los abscesos anorrectales pueden ubicarse en los diferentes espacios que ro-
dean al ano--recto: interesfintérico, isquiorrectal, supraelevador y perianal. Un
absceso perianal sencillo casi siempre se puede drenar bajo anestesia local en el
consultorio o el departamento de cirugía ambulatoria; el tratamiento de los absce-
sos en supraelevadores, isquiorrectales e interesfintéricos requiere de un mayor
dominio anatómico de esta región, y debe dejarse en manos del especialista en
coloproctología. Después de drenar un absceso perianal existe un alto riesgo de
que el paciente desarrolle una fístula anorrectal, que se establece entre el sitio
donde originalmente drenaba la glándula y el lugar en donde se realiza el drenaje
quirúrgico o espontáneo del absceso. Todo esto deberá ser explicado al paciente,
ya que, de presentarse la fístula, se requerirá de un tratamiento quirúrgico formal
en etapa ulterior.
El uso de antibióticos no se recomienda en general para el tratamiento de este
tipo de abscesos, a menosque se trate de un paciente inmunodeprimido o diabé-
tico.
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CONTRAINDICACIONES
En términos generales, el drenaje de los abscesos es un procedimiento altamente
eficaz para controlar la infección y aliviar los síntomas del paciente; sin embargo,
debe tenerse cuidado de no lesionar estructuras anatómicas importantes durante
el drenaje de losmismos, como es el caso de los abscesos anorrectales, en los que
se puede ocasionar lesión del esfínter anal.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Deberá descartarse enfermedad sistémica concomitante, como diabetes o inmu-
nodepresión, con la finalidad de controlarla; enmuchas ocasiones la primerama-
nifestación de enfermedades como la diabetesmellitus, infección por virus de in-
munodeficiencia humana o enfermedad inflamatoria intestinal puede ser un
absceso.
También es necesario investigar problemas de alergias a medicamentos, y en
especial a antibióticos, así como antecedentes de tendencia hemorragípara.
PROCEDIMIENTO
Se llama drenaje a la técnica con que se asegura la salida de pus contenido en un
absceso. En la desbridación se agrega además la resección de adherencias y tejido
necrótico.
Material:
1. Gorro y cubreboca.
2. Bata estéril.
3. Guantes estériles.
4. Campos estériles.
5. Gasas estériles.
6. Tela adhesiva o MicroporeR.
7. Jeringa de 10 cc.
8. Apósitos estériles.
9. Mangos de bisturí No. 3 y 4.
10. Hojas de bisturí No. 20 y 15.
11. Solución salina isotónica.
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12. Clorhexidina.
13. Yodopovidona.
14. Lidocaína simple a 1%.
15. Pinza de disección con dientes.
16. Pinzas de Halsted.
17. Pinzas de Kelly.
18. Tijeras de Mayo rectas.
19. Catgut simple 000.
20. Riñón de acero inoxidable.
21. Penrose de 1/4 de pulgada.
Procedimiento en absceso glúteo
S Se coloca al paciente en decúbito ventral.
S Asepsia del área afectada.
S Colocación de campos estériles.
S Anestesia local por infiltración con lidocaína simple a 1%.
S Se hace una incisión con el bisturí en el área de mayor fluctuación o adel-
gazamiento en forma transversal.
S Se cuantifica elmaterial drenado y se envía unamuestra a cultivo y tinción.
S Se irriga con solución salina.
S Se hace limpieza enérgica con gasa en las paredes y fondo del absceso.
S Se realiza una segunda limpieza con jabón o algún antiséptico suave.
S Se irriga nuevamente con solución salina.
S En caso de hemorragia, se realiza hemostasia.
S Se seca con gasas estériles.
S Se cubre con un apósito estéril y MicroporeR.
Procedimiento en absceso de glándulas de Bartholin
S Se coloca a la paciente en posición de litotomía.
S Se realiza asepsia de la región.
S Se colocan campos estériles.
S Aplicación de anestesia local por infiltración hasta la mucosa del introito
y cerca del himen con lidocaína simple a 1%.
S Se realiza una incisión elíptica sobre el absceso, por fuera del himen.
S Se toma material para cultivo y tinción.
S Se explora la cavidad del absceso y se realiza limpieza quirúrgica.
S Se destecha el absceso y se realiza marsupialización de los bordes (figura
21--2).
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Figura 21--2. Drenaje y marsupialización de absceso de glándula de Bartholin.
Procedimiento en absceso mamario
S Se coloca a la paciente en decúbito dorsal.
S Se realiza asepsia de la región mamaria afectada.
S Se colocan campos estériles.
S Se aplica anestesia local por infiltración con lidocaína a 1%.
S Se localiza la zona de induración.
S Se realiza una incisión siguiendo el borde de la areola.
S Se abre la piel y aponeurosis superficial, haciendo cuidadosa hemostasia,
hasta llegar a la cavidad del absceso.
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Figura 21--3. Drenaje de absceso mamario.
S Se toma muestra para cultivo y tinción.
S Se introduce una pinza deKelly, y se abre y cierra para ampliar la incisión.
S Se introduce un dedo enguantado forrado con gasa para limpiar y explorar
la cavidad.
S Se coloca un drenaje de Penrose, que permanecerá por 48 horas.
S Se cubre la herida con apósitos estériles (figura 21--3).
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Figura 21--4. Drenaje de absceso perianal.
Procedimiento para absceso perianal
S Se coloca al paciente en posición de navaja sevillana.
S Se aplica una solución antiséptica suave.
S Se identifica el punto más sensible y se anestesia esta región en un área de
2 cm de piel con lidocaína con epinefrina a 1:200 000.
S Se hace una incisión en forma elíptica sobre el absceso, en forma radiada
al ano y lo más proximal posible a la apertura anal.
S Se toma muestra para cultivo y tinción.
S En caso necesario, se realiza hemostasia.
S Se coloca un apósito estéril (figura 21--4).
COMPLICACIONES
Como se había señalado, se debe tener cuidado de no lesionar estructuras impor-
tantes durante el drenaje de un absceso; en el caso de los abscesos perianales, la
incontinencia anal puede ser una complicación grave. Deberá prevenirse la he-
morragia posterior al drenaje de un absceso.
CONCLUSIONES
El drenaje de abscesos es un procedimiento útil para elmédico general, que alivia
en forma eficaz los síntomas del paciente y detiene la infección.
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REFERENCIAS
1. Hill DA: Office management of Bartholin’s gland cysts and abscesses. Am Fam Physician
1998;57(7):1611--1616.
2. HoosenAA: Sexually transmitted diseases includingHIV infection inwomanwith Bartho-
lin’s gland abscesses. Genitourinarian Med 1995;71(3):155--157.
3. LaraMC, Olmedo A, HernándezM: Imagen en la glándula mamaria.Cir Gen 1997;19(3):
192--197.
4. Kartstrup S: Acute puerperal breast abscesses, US guided drainage. Radiology 1993;67
(5):807.
5. Rodríguez--Wong U: Uso del sedal en el tratamiento de las fístulas anales. Rev Hosp Jua
Mex 1998;65(4):99--101.
6. Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S: Absceso anorrectal y fístula anal. En: Funda-
mentos de cirugía anorrectal.México, Limusa, 1992:139--168.