Infeccion y Cirugia

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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
“PROF. DR. MANUEL RIVEROS”
CARRERA DE MEDICINA 
Catedra de Clinica Quirúrgica. 
Infección y Cirugía. 
Clínica Quirúrgica – 2022 
Infección 
Corresponde al conjunto de cuadros anatomoclínicos resultantes de la invasión del organismo por bacterias, hongos y virus, que determinan procesos inflamatorios localizados o generalizados y que son pasibles casi siempre de un tratamiento combinado medico quirúrgico. 
Infección del sitio quirúrgico
Se define al sitio quirúrgico como el lugar anatómico que involucra la intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía propiamente dicha. 
Zona incisional: superficial (piel y TCS) y profundo (aponeurosis y plano muscular). 
Zona de órganos y cavidades (cualquier sitio anatómico, distinto del incisional, que haya sido abierto o manipulado durante el acto quirúrgico. . 
La infección puede ocurrir en alguno de los tres compartimientos o en combinaciones de ellos y es la consecuencia de la ruptura de la función de barrera creada por la herida en sí misma, asociada con la invasión de microorganismos a un compartimiento corporal que normalmente es estéril.
La propensión de una herida quirúrgica a convertirse en infectada está determinada por varios factores: magnitud del inoculo y tipo de microorganismos contaminantes, y actividad de las defensas locales y sistémicas del huésped. 
Se clasifican en :
 Clase 1 limpia: cirugía electiva, cerrada en forma primaria y sin drenajes, no se entra en los tractos respiratorio, genitourinario y gastrointestinal, bajo riesgo de contaminación endógena, sin ruptura de la técnica aséptica, no traumática y sin inflamación presente. 
Clase 2 limpia contaminada: cirugía no traumática, contacto con mucosas de los aparatos mencionados, con mínima contaminación, mínimos errores en la técnica aséptica, sin evidencias de inflamación o infección en los tejidos involucrados. 
Clase 3 contaminada: contacto con mucosas con amplia contaminación, fallas importantes en la técnica, herida traumática reciente (menos de 4 horas de evolución), inflamación presente. 
Clase 4 sucia: heridas traumáticas de más de 4 -6 horas de evolución, con retención de tejidos desvitalizados, presencia de cuerpos extraño , materia fecal. 
Los microbios que contaminan la herida quirúrgica y pueden provocar infección provienen de distintos lugares: 
La infección quirúrgica subsecuente a las heridas tipo 1, es causada por microflora de la piel (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes y otros estreptococos). 
En los casos de infecciones de la clase 2, los gérmenes recuperados son de ambos tipos (75 a 85 %), aunque más frecuentemente corresponden a los de la víscera en cuestión. 
Microorganismos productores de infección quirúrgica. 
Bacterias: por un lado pueden se Aerobias y facultativas ; anaerobias, y por el otro lado Gran positivos y gran negativos. 
Gram positivos: estafilococos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) y estreptococos (estreptococo B-hemolítico, S. pneumoniae, α-hemolítico y enterococo).
Gram negativos : enterobacteriáceas (Escherichia, Proteus y Klebsiella), seudomonas y Acinetobacter,
Anaerobios: Proteus, Clostridios.
Hongos : Candida, Cryptococcus, Blastomyces e Histoplasma.
Virus: No causan ninguna infección que requiera una intervención quirúrgica para su resolución. 
Flora microbiana. 
Son aquellos microorganismos que residen en nuestro cuerpo y que continuamente están en contacto con varios aspectos de los mecanismos de defensas del huésped. 
Orofaringe: contiene microorganismos aerobios y anaerobios; entre los primeros se halla una gran variedad de grampositivos y entre los segundos lactobacilos, Branhamella, Bacteroides melaninogenicus y B. oralis. 
Intestino: El yeyuno contiene pocos microorganismos, en su mayoría aerobios grampositivos y lactobacilos. Inversamente, el íleon contiene gran número de aerobios y anaerobios. En el colon, anaerobios estrictos y facultativos están presentes en abundante cantidad y variedad. Sólo se encuentra un pequeño número de aerobios (Streptococcus fecalis, Escherichia coli y otras enterobacteriáceas)
Diagnóstico de las infecciones
Supuración de la herida. Antisepsia de la piel con yodopovidona. Punción y aspiración por piel sana, toma de muestra de tejido infectado y/o exudados macroscópicamente representativos.
Supuración en cavidades (pleura, peritoneo, etc.). Preferentemente por punción o muestra quirúrgica del extremo del drenaje en contacto con la profundidad. No tomar la muestra a través del sector del drenaje que está en contacto con el exterior. En la intervención quirúrgica propiamente dicha, muestra del exudado y/o tejido.
Hemocultivo. Suspender antibióticos 24/48 horas antes preferentemente. Antisepsia de la piel con yodopovidona, en distintos sitios de extracción, con intervalos de 15 minutos y en el momento de la bacteriemia de ser posible. Por lo menos tres muestras de 10 mi cada una. Uso de material descartable y transporte en medios de cultivo o jeringa tapada. 
Urocultivo.
Sin sonda vesical: chorro medio.
Con sonda vesical: punción próxima! de la sonda u orina emitida por sonda recién colocada o punción suprapúbica. 
Material respiratorio. 
Infección extrahospitalaria: esputo. 
Infección intrahospitalaria: fibrobroncoscopia en condiciones bacteriológicas adecuadas. Recuento de colonias, número de neutrófilos y células epiteliales de la muestra. 
Catéter endovenoso. Antisepsia con yodopovidona, extracción del catéter y envío de la punta a cultivo en frasco estéril. 
Fiebre en el postoperatorio 
Al iniciar la evaluación del paciente febril en el postoperatorio debe observarse el tipo y el momento de aparición de la fiebre.
Cuando es en picos, en particular si se asocia con escalofríos, es más sugestiva de infección invasiva en actividad acompañada de bacteriemia. 
La febrícula sugiere un proceso inflamatorio de evolución más lenta, tal vez no vinculado con ninguna causa bacteriana.
La fiebre en las primeras 48 hs sugiere un origen pulmonar. 
Entre el 3er y 5to día, tiende más a deberse a una infección de las vías urinarias.
La que empieza después del 5to día obliga a descartar una infección de la herida quirúrgica
Los exámenes complementarios básicos que se deben realizar en un paciente febril en el postoperatorio son hemograma, eritrosedimentacion, radiografía de tórax, ecografía de abdomen y pelvis, cultivo y antibiograma de orina, hemocultivos, cultivo de herida, retiro de catéteres endovenosos y cultivo de la punta.
Prevención de la infección en el sitio quirúrgico 
Preparación preoperatoria del paciente. (baño y rasurado pre quirurgico)
Equipo quirúrgico (tecnicas de asepsia)
Contaminación endógena (incision sobre visceras)
Técnica quirúrgica ( desbridamiento Amplio, elegir bien tipo de suturas)
Factores sistémicos (alteraciones de las defensas del huésped en diversas enfermedades ;diabetes, obesidad, desnutricion)
Inmunoterapia (vacunas). 
Profilaxis antibiótica en cirugía
El uso apropiado de la PAC disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico porque previene la proliferación bacteriana favorecida durante la incisión quirúrgica, y esa reducción en algunos procedimientos, supera al 50 %.
La PAC no evita las infecciones nosocomiales no relacionadas con el sitio quirúrgico. 
La PAC no es un sustituto de la práctica de medidas de control de infecciones de comprobada eficacia. Es complemento de la preparación apropiada del paciente, la adecuada evaluación preoperatoria jerarquizando la ausencia de infección concurrente, la buena técnica quirúrgica, quirófano seguro y cuidados posoperatorios. 
¿En qué pacientes debe utilizarse PAC?
La PAC se recomienda en operaciones con riesgo de infección mayor o igual al 5 % o en aquellas en que el riesgo es menor pero su presencia podría acarrear elevada morbimortalidad.
• La PAC tiene indicación precisa en los siguientesprocedimientos: 
Cirugía de cabeza y cuello que involucre la orofaringe 
Cirugía vascular de abdomen o miembros inferiores. 
Craneotomía. 
Cirugía que involucre el tracto gastrointestinal, ya sea esofágica, de intestino delgado, colon o gástrica, o el tracto biliar de alto riesgo.
 Procedimientos ortopédicos con inserción de implantes. 
Histerectomía. 
Operación cesárea de alto riesgo
Procedimientos que incluyan implantación de materiales protésicos permanentes
Cirugía cardiovascular central (A.I)
• La profilaxis antibiótica en cirugía es optativa en los siguientes procedimientos: 
Cirugía mamaria y hernioplastia
Otros procedimientos limpios donde el contexto clínico indica alto riesgo de infección.
Procedimientos biliar y gástrico de bajo riesgo.
Procedimientos limpios donde ocurre contaminación intraquirúrgica. 
Operación cesárea de bajo riesgo.
Procedimientos "mínimamente invasivos“.
Heridas limpias 
Las cefalosporinas de primera generación, la cefazolina es electiva sobre por presentar ventajas farmacocinéticas de mucha jerarquía en esta situación particular (pico sérico más elevado y vida media más prolongada). 
¿En qué momento debe utilizarse la PAC? ‘
El momento óptimo de administración de la PAC es de 30 a 60 minutos antes de la incisión (preinducción anestésica -ia-) excepto en operación cesárea donde la PAC se administra después de clampear el cordón. El objetivo de esta indicación es lograr niveles inhibitorios del antimicrobiano elegido en ese período crítico, en el que ocurre la contaminación microbiana de la herida.
La PAC debe administrarse por vía intravenosa, excepto en aquellos procedimientos en que se especifica otra vía.
Debe considerarse la realización de una dosis intraoperatoria cuando: 
La cirugía es prolongada (mayor de 2 horas). 
Ocurre hemorragia severa (> 50 % de la volemia). 
La dosis de eficacia comprobada en PAC es la prequirúrgica. 
 En la mayoría de las situaciones es suficiente una sola dosis preoperatoria, principalmente en cirugía limpia y limpia contaminada, recomendándose no administrar dosis posquirúrgicas. 
Como regla general, la PAC no debe prolongarse más allá de las 24 horas del postoperatorio.
En las cirugías sucias
Donde hay una infección establecida, la PAC se transforma en tratamiento, cuya duración se ajustará de acuerdo con la situación clínica.
 
Las dosis nunca deben ser menores que la dosis estándar terapéutica de la droga utilizada. Se recomienda seleccionar una dosis cercana a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga en cuestión. 
Formas particulares de infección quirúrgica. 
Celulitis simples: Se denomina así a la inflamación inespecífica no supurada del tejido celular subcutáneo.
Pueden ser por radiaciones, trastornos circulatorios crónicos de origen venoso, particularmente en piernas, o infecciones. Estas últimas pueden ser producidas por gérmenes aerobios y anaerobios. Las soluciones de continuidad de la piel (heridas, úlceras) favorecen su aparición.
Clínica. Existen formas agudas ( de origen infeccioso) y crónicas.(s se ven sobre todo en las celulitis de origen venoso y como consecuencia de procedimientos radiantes)
Tratamiento. La celulitis aguda no tiene tratamiento quirúrgico, sino exclusivamente médico: reposo con el miembro en posición declive, apositos mojados en solución de alcoholéter o colocación de bolsas con hielo, antibióticos y corrección de posibles alteraciones generales o regionales favorecedoras de la infección.
El tratamiento con antibiótico suele ser casi como regla empírico. Si hay una úlcera o herida debe ser diferido hasta realizar un correcto estudio bacteriológico. 
Flemon 
	Generalmente el flemón aparece en el curso evolutivo de una celulitis infecciosa. Se caracteriza por la aparición de pus en el área de la celulitis, que infiltra el tejido celular subcutáneo y en profundidad sigue el camino del tejido celular que rodea los vasos y la aponeurosis y tabiques ¡ntermusculares. El pus no se acumula constituyendo una cavidad, como es característico en los abscesos. 
Etiología. 
	No tienen un patrón bacteriológico propio cuando aparecen cerca de los orificios naturales (boca, vagina, ano). La presencia de anaerobios es constante, pero aun en estos casos son como regla infecciones polímicrobianas por flora mixta (aerobios, anaerobios). En el tronco y los miembros, los gérmenes predominantes son cocos grampositivos aerobios y enterobacterias. 
Clínica. 
	Las manifestaciones locales son más llamativas que en las celulitis y toda la región asiento del flemón se ve involucrada.
El edema es importante.
Las manifestaciones de compromiso de estructuras profundas son frecuentes, sobre todo en el cuello (vía aérea, tubo digestivo, mediastino)
Las manifestaciones generales son las comunes a todo proceso infeccioso severo. Son tanto más graves cuanto peores son los factores asociados (diabéticos, desnutridos, etc.) 
Erisipela
	Es la infección que asienta en el tejido celular de la dermis de los tegumentos producida por el estreptococo B-hemolítico (dermitis estreptocócica). 
Etiología. 
	Existen condiciones generales (diabetes), regio nales (alteraciones circulatorias crónicas) y locales (úlceras. mal perforante plantar, heridas, fístulas) que exponen particularmente a su aparición. 
Clínica. 
	Tiene manifestaciones locorregionales y generales. 
En lo local, el cuadro comienza como un proceso inflamatorio. Al cabo de 24 o 48 horas aparece una placa llamada erisipelatosa, caracterizada como una mancha roja de bordes irregulares. Rápidamente se nota que la parte central se vuelve más pálida que la periferia. La piel es tensa y brillante en toda la extensión de la mancha. Al pasar los dedos desde la piel vecina a la placa se percibe una sobreelevación de los bordes de ésta (rodete). La placa es sumamente dolorosa al tacto. Puede tomar cualquier territorio cutáneo. El edema es tanto mayor cuanto más laxo es el tejido subyacente (cara, escroto. labios mayores, etc.). No es raro ver flictenas y extravasaciones sanguíneas. No es frecuente que aparezcan adenopatías regionales. 
A los 4 a 6 días del comienzo las manifestaciones locales se estacionan y lentamente comienzan a regresar. Además de la manifestaciones locales, existe un cuadro infeccioso general más o menos severo, sobre todo en pacientes añosos, diabéticos y desnutridos.
El tratamiento de la erisipela es médico: corrección de los trastornos generales, reposo, miembro en posición declive, enfriamiento de la zona. El antibiótico de elección es la penicilina.
Absceso
	Es el producto de un proceso inflamatorio exudativo, constituido por una colección circunscripta de pus, alojado en una cavidad neoformada. Esta cavidad puede estar localizada en el tejido celular, por debajo de la aponeurosis, o en cavidades corporales circuscripto por visceras. Los procesos que supuran en una cavidad preformada, por el contrario, reciben otras denominaciones, sinovitis supuradas, artritis supuradas, etc. Los derrames purulentos acumulados en el interior de una serosa toman el nombre de empiemas.
Etiopatogenia.
	 Los gérmenes más frecuentemente responsables son los estafilococos dorados y el estreptococo, pero en ciertas localizaciones (absceso perianal) o en pacientes con disminución de sus defensas (diabéticos, inmunodeprimidos, etc.) pueden ser debidos a gérmenes gramnegativos y anaerobios.
	La puerta de entrada puede ser diversa: laceraciones cutáneas, heridas, inyectables con técnica y material no asépticos, etc. Otras vías posibles de llegada del agente agresor son la hematógena, la linfática y por contigüidad.
Clínica. Dan origen a sintomatología local y general. 
Localmente, se expresan como un proceso inflamatorio circunscripto. La piel se encuentra indurada, tumefacta, sensible o francamente dolorosa al tacto. Es llamativa la gran hipertermia local. Dolor local intenso, permanente, de tipo pulsátil. Cuando el proceso en su evolución se autolimita, aparece la fluctuación, que ocurre por lo general entre el 5° y 7° día. La fluctuaciónes un signo característico: colocando un dedo en uno de los polos del absceso, se percibe cómo es rechazado cada vez que se provoca una depresión en el polo opuesto con otro dedo. Este signo indica que el pus está coleccionado y es el momento oportuno para su evacuación
Cuando el absceso es profundo (absceso glúteo por inyectable) es posible que falte alguno de los elementos de la inflamación. Puede predominar el dolor, la contractura regional muscular antálgica o el edema cutáneo; en estos casos "dudosos", la punción exploradora y la aspiración con jeringa confirman el diagnóstico. 
Los síntomas generales están dominados por un síndrome toxiinfeccioso, con fiebre en picos (no sostenida), escalofríos, sudoración, anorexia, que lleva en ocasiones a un rápido deterioro del estado general (sobre todo en los abscesos de localización visceral).
Diagnóstico. 
	El diagnóstico de los abscesos superficiales se basa en la existencia de los elementos inflamatorios locales más fluctuación. En el caso de abscesos en zonas de pasaje de paquetes vasculares (cuello, ingles, axilas, etc.) se debe realizar el diagnóstico diferencial con posibles aneurismas complicados. Por ello, la incisión debe estar siempre precedida por la punción exploradora. En los abscesos profundos el diagnóstico se realiza mediante el empleo de métodos por imágenes y la punción dirigida.
Tratamiento.
	La medida terapéutica fundamental es el drenaje al exterior por el trayecto más corto y la toma de muestra de pus para el estudio bacteriológico. Esto se logra mediante la incisión quirúrgica precedida de anestesia local (por ejemplo, absceso glúteo). Actualmente, los abscesos profundos pueden ser drenados por punción y aspiración del contenido, seguidas de la colocación de un catéter de calibre suficiente para asegurar el mantenimiento de un drenaje adecuado y realizar lavados de la cavidad.
Forúnculo
	Es el proceso inflamatorio agudo, focal, producido por el estafilococo dorado, originado en el aparato pilosebáceo o glándulas de la piel. 
Etiología.
	 Los estafilococos grampositivos causan habitualmente infecciones en la piel. S. aureus es para el hombre el patógeno más importante.
	Este proceso ocurre generalmente en las áreas pilosas, húmedas del cuerpo.
Clinica.
	 Al inicio se observa una pequeña elevación de la piel que se torna rojiza, pruriginosa, y al aumentar de tamaño produce dolor al tacto y luego en forma espontánea. Se aprecia induración local y los pacientes adoptan posiciones antálgicas. A los 5 días aparecen pústulas en el vértice de la induración. Durante el proceso de esta enfermedad pueden palparse adenomegalias regionales y constatarse ligera hipertermia
Diagnóstico. 
	Es clínico. En ciertas regiones como en la axila este proceso debe diferenciarse de la hidrosadenitis, de evolución más prolongada, con mayor induración, dolor más intenso y topografía sugestiva.
Tratamiento. 
	Es sintomático, deben evaluarse afecciones generales (diabetes). Se harán curaciones periódicas usando antisépticos locales y tratamiento del dolor con analgésicos. No creemos indicada la administración de antibióticos en el forúnculo aislado.
 Conceptos más importantes: 
No se debe acelerar quirúrgicamente su evolución
No se debe malaxar el forúnculo.
Se le debe explicar al paciente su enfermedad.
Ántrax
	Es un proceso infeccioso de la piel, con puerta de entrada piloglandular, que engloba el fondo epitelial del folículo atravesándolo e invadiendo la dermis, desde donde, en sucesivas etapas ascendentes, llega a la piel aflorando por varias bocas.
Etiopatogenia. 
	Clásicamente se lo engloba entre las infecciones estafilocócicas. Si bien el estafilococo dorado es su principal agente etiológico, se observa un sinergismo entre éste y otras bacterias (estreptococo, otras cepas de estafilococos). Al igual que en el forúnculo existe un terreno predisponente. Su localización es en la nuca, la región dorsal, los glúteos y la cara.
Clinica
	La inflamación no está localizada. La piel se presenta roja, y se vuelve pálida a la digitopresión, con dolor intenso. En la evolución se torna violácea, y a los pocos días aparecen numerosas vesículas que pronto se ulceran y que corresponde a los trayectos de salida de la infección. Comienza a aparecer la supuración, se ensanchan los orificios uniéndose los trayectos y formando grandes esfacelos. El dolor se torna intolerante, de tipo punzante y de carácter periódico, que cede cuando la infección desaparece.
Tratamiento. 
	Es médico y quirúrgico, de acuerdo con el germen responsable, y de su sensibilidad o resistencia. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando en la base del ántrax existen sospechas de abscedación.
Infecciones severas de partes blandas
Enfermedad de Fournier. 
Celulitis subcutánea estreptocócica. 
Gangrena gaseosa y celulitis anaeróbica. 
Enfermedad de Fournier
	Es una necrosis cutánea fulminante de los tegumentos genitales (1884). Raramente afecta testículos, órganos eréctiles y músculos perineales. 
Etiología aparente
	Estreptococo hemolítico y otros. 
Forma de comienzo: 
	rubicundez, tumor y edema, seguidos de la aparición de una escara negruzca y gran deterioro del estado general. Se extiende a la región abdominopelviana.
 Tratamiento: Drenaje y/o resección de la escara, antisepsia local y antibioticoterapia general adecuada, cuidados intensivos. La cirugía es principalmente reparadora. Alta mortalidad: 50 %. 
Celulitis subcutánea estreptocócica
	Se diferencia de la anterior, por no involucrar de entrada a los tegumentos (Meleney, 1929). 
Etiología aparente: 
	Estreptococo hemolílico, asociado a microorganismos piógenos, como estafilococo dorado, lo cual la diferencia de la gangrena anaeróbica.
	Anatomopatológica mente, se caracteriza por celulitis necrotizante difusa del celular subcutáneo, infiltrado por abscesos, trombosis intravascular y necrosis. Afecta principalmente a las piernas y se extiende al abdomen. La limitada lesión superficial oculta la amplia extensión profunda. Se acompaña de grave deterioro del estado general, con shock séptico. 
Tratamiento: 
	Al contrario de lo que ocurre en la enfermedad de Fournier, las maniobras quirúrgicas son la base del tratamiento. Amplia apertura y desbridamiento, aun a riesgo de ampliar la necrosis tegumentaria, antisepsia local, antibioticoterapia general, cuidados intensivos. Alta tasa de mortalidad.
Gangrena de la pared abdominal o Parietitis abdominal gangrenosa.
Comprende habitualmente todos los planos (celulitis. fascitis, miositis)
Etiología aparente: 
	Microorganismos anaerobios y sobreagregados. 
	La asociación aerobio-anaerobio está presente en la mayor parte de los casos.
Se presenta correlacionada con tres circunstancias:
Posoperatorio
Trauma
Sin causa aparente. (comúnmente por extensión de procesos perineales leves) 
Hallazgos anatomopatológicos
	50 % con celulitis y miositis local; 50 % difunde por el celular profundo y fascias a las regiones lumbar e inguinofemoral. A veces se halla confinada a los bordes de la herida y otras veces se extiende, en cuyo caso debe ser ampliamente abierta.
Clínica
	Se debe sospechar la presencia de gangrena frente al dolor sordo, profundo o constrictivo de la pared abdominal en el postoperatorio. La extracción de uno o dos puntos en busca de suero, sangre o gas es el procedimiento que debe realizarse para confirmar su presencia. El enfisema subcutáneo, si bien es patognomónico, en algunas oportunidades es la consecuencia de un drenaje abdominal mal colocado y no un signo de origen infeccioso. Los primeros síntomas se pueden hallar a las 24 horas del postoperatorio en casos de infecciones profundas preexistentes, pero en ocasiones sólo se revelan entre los 3 y 5 días, ya que pueden ser malinterpretados algunos signos posquirúrgicos.
Tratamiento: 
	Antibioticoterapia adecuada, cuidados intensivos y actitud quirúrgica agresiva con franca exposición de las zonas infectadas y auxilio de prótesis para la contención visceral.
Fin. 
Preguntas?..