PATOLOGIA QUIRURGICA - INFECCIONES

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PATOLOGIA QUIRURGICA II
 
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AULA N. 01 - Infección en cirugía 
OBJETIVOS
· Reconocer la definición de infección del sitio quirúrgico.
· Comprender y asimilar la clasificación según la localización de la infección y el grado de contaminación.
· Enumerar y reconocer los diferentes factores de riesgo.
· Realizar un correcto diagnóstico.
· Asimilar el concepto de profilaxis antibiótica.
· Conocer las infecciones de partes blandas.
DEFINICIÓN
Corresponde al conjunto de cuadros anatomoclinicos resultantes de la invasión del organismo por bacterias, hongos y virus, que determinan procesos inflamatorios localizados o generalizados y que son pasibles casi siempre de tratamiento combinado medicoquirugico.
SITIO QUIRÚRGICO
Es el lugar anatómico que involucra la intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía propiamente dicha. 
La ISQ es aquella que ocurrir dentro de los 30 días posteriores a la cirugía o en el plazo de 1 año si se dejó un implante.
Se puede dividir en 3 compartimientos:
· Dos incisionales (superficial y profundo).
· Zona de órganos y cavidades.
Clasificación de los sitios quirúrgicos según el grado de contaminación
Clase 1 LIMPIA: Cirugía electiva, cerrada en forma primaria y sin drenajes, no se entra en los tractos digestivos, respiratorios o genitourinario, bajo riesgo de contaminación endógena, sin ruptura de la técnica aséptica, no traumática y sin inflamación presente.
Riesgo de infección (1 a 4%).
Clase 2 Limpia-CONTAMINADA: cirugía no traumática contacto con mucosas de los aparatos mencionados, con mínima contaminación, mínimos errores en la técnica aséptica, sin evidencia de inflamación o infección en los tejidos involucrados.
Riesgo de infección (4 a 10 %).
Clase 3 CONTAMINADA: Contacto con mucosa con amplia contaminación, herida traumática reciente (menos de 4-6 hs de evolución), inflamación presente.
Riesgo de infección muy alta (más de 10 a 35%).
Clase 4 SUCIA: Heridas traumáticas con más de 4-6hs de evolución, con retención de tejido desvitalizado, presencia de cuerpo extraño o contaminación fecal. Incluye a las operaciones de vísceras perforadas o de órganos inflamados con presencia de pus.
Riesgo de infección (30 a 50%).
Infección superficial de la infección
Se produce dentro de los 30 días de la intervención, afecta solo piel y tejido celular subcutáneo en el lugar de la incisión. Debe hallarse uno de los siguientes criterios:
· Drenaje purulento de la incisión superficial.
· Aislamiento de un microorganismo en el cultivo de un líquido o tejido procedente de la incisión superficial a partir de una muestra obtenida de forma aséptica.
· Al menos uno de los siguientes síntomas de infección.
1. Dolor o hipersensibilidad al tacto o presión.
2. Inflamación (calor, tumefacción, eritema).
Infección profunda de la incisión
Se produce dentro de los 30 días siguientes a la intervención si no se ha colocado ningún implante o prótesis o dentro del primer año si se había colocado alguno. 
Afecta a los tejidos profundos de la incisión (fascia y paredes musculares). 
Debe hallarse alguno de los siguientes criterios:
· Drenaje purulento de la zona profunda de la incisión, pero no de los componentes de órganos o espacios del lugar quirúrgico.
· Síntomas: fiebre mayor de 38°c, dolor localizado, hipersensibilidad al tacto. 
Hallazgo de un absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda, durante un examen directo, una reintervención o mediante examen radiológico o histopatológico.
Infección de órgano o espacio
Involucra cualquier parte de la anatomía por ej. (órganos o espacios) diferentes de la incisión, abierta o manipulada durante la intervención. Además, al menos uno de los siguientes criterios:
· Drenaje purulento a través de un tubo de drenaje que se coloca en un órgano o espacio a través de una incisión.
· Absceso u otra evidencia de infección que involucren al órgano o espacio, hallado por examen directo, durante una reintervención, o mediante examen histopatológico o radiológico.
Mecanismos de defensa del huésped
· Barreras defensivas.
· Flora microbiana.
Factores de riesgo
Esta establecido que el riesgo de una infección es directamente proporcional a la dosis de contaminación bacteriana, directamente proporcional a la virulencia del microorganismo, e inversamente proporcional a la resistencia del huésped.
Un cuarto factor clave sería el estado fisiológico o la condición del sitio quirúrgico al final de la intervención (adecuada vascularización, tejidos necróticos gravedad del proceso quirúrgico).
Estos 4 factores interactúan en un camino complejo para fomentar el desarrollo de la infección.
FACTORES RELACIONADOS con el huésped 
intrínsecos
· Edad: algunos estudios sugieren que luego de los 65 años aumenta el riesgo, mientras que para otras series el riesgo se plantea a partir de los 80 años.
· Obesidad 
· Diabetes 
· Desnutrición
· Infección en otras localizaciones
· Tabaquismo- EPOC
· Estadía preoperatoria: 1 día de estancia preoperatoria la tasa de infección es del 5%, mientras que más de 21 días la tasa es de 15%.
extrínsecos
· Rasurado preoperatorio: Cuando el área operatoria es rasurada incrementa el riesgo de infección aproximadamente 100 veces.
· Grado de contaminación 
· Duración de la intervención: especialmente los que duran más de dos horas 
· Técnica quirúrgica
· Asepsia y esterilización
· Cirugías de urgencia
· Transfusiones e hipotermia
Fuentes de contaminación
La contaminación puede originarse de diversas fuentes.
Endógena: se refiere a las fuentes de contaminación que provienen de la piel del paciente o de las membranas mucosas cercanas al sitio de la incisión.
Exógenas: son las que se originan por contacto de la herida con el ambiente, el personal del quirófano, el aire que circula en la sala de operaciones, los instrumentos quirúrgicos etc. 
Hematógenas o LINFÁTICAS: infecciones distantes pueden diseminarse.
Diagnóstico de las infecciones
Toma de muestra bacteriológica.
· Supuración de la herida: Antisepsia de la piel con yodopovidona. Punción y aspiración por piel sana.
· Supuración en cavidades: preferentemente por punción o muestra quirúrgica del extremo del drenaje en contacto con la profundidad.
· Hemocultivo: suspender ATB 24 a 48hs antes, por lo menos tres muestras de 10ml cada una 
· Material respiratorio: infección es extra hospitalaria: esputo. 
· Infección intrahospitalaria: fibrobroncoscopia
· Catéter endovenoso: antisepsia con yodopovidona, extracción del catéter y envió de la punta a cultivo en frasco estéril.
Situaciones especiales
· Fiebre en el postoperatorio: La fiebre en el paciente operado exige una investigación detallada para establecer su causa, aunque cualquier agente infeccioso puede producir fiebre, la magnitud de la respuesta depende de la fisiología del huésped y de la patogenicidad microbiana.
· Al iniciar la evaluación del paciente febril en posoperatorio el tipo y el momento de aparición de la fiebre.
· ¿Un enfoque esquemático pero útil en la investigación de este problema podría ser?
1. ¿El paciente recibe drogas a las cuales se sabe alérgico?
2. ¿Cuándo comenzó?
La fiebre en las primeras 48hs sugiere un origen pulmonar, en cambio la que comienza al tercer día del postoperatorio tiende más a deberse a una infección de las vías urinarias en particular si se ah cateterizado al paciente, la fiebre que comienza después del 5to día obliga a descartar infección de la herida quirúrgica.
La fiebre también puede estar asociada a deshidratación.
Observar sitios de venopuntura.
Profilaxis en cirugía
La incidencia de infección varia de cirujano en cirujano, de cirugía en cirugía, de hospital en hospital y principalmente de paciente en paciente.
Los antibióticos son prescriptos con finalidad profiláctica o curativa 
Profiláctico: cuando se desea prevenir una infección, en un paciente que se encuentre en riesgo de contraer la infección. Puede ser en dosis única, de corta duración (menos de 24hs) o hasta 24 a 28hs en casos especiales.
Curativo:Cuando el antibiótico es prescripto para una situación en que el proceso infeccioso está establecido. Puede ser empírico o basado en antibiograma de corta o larga duración
La utilización de manera inadecuada de antibióticos es la principal determinante de resistencia tanto en el hospital como en la comunidad.
Objetivos de la profilaxis
· Reducir la incidencia de ISQ.
· Usar los antibióticos en forma racional y soportada por una eficacia basada en la evidencia.
· Minimizar el efecto de los antibióticos sobre la flora bacteriana normal del paciente.
· Minimizar los efectos adversos.
· Causar mínimos cambios a las defensas del paciente.
Profilaxis antibiótica
· Administración: la primera elección debe ser de espectro sencillo y bajo costo. Los atb deben administrarse 30min antes de la incisión de la piel, se recomienda una sola dosis de atb.
La vía de elección recomendada para la mayoría de los procedimientos es endovenosa.
Los antibióticos seleccionados para la profilaxis deben cubrir a los patógenos que se espera que contaminen el sitio operatorio, teniendo en cuenta los patrones de resistencia local.
Caso clínico
Antes un caso clínico (SLIDE Nº02)
Un hombre de 30 años llega al servicio de emergencia con una herida de arma blanca en el tórax. 
A la inspección se advierte asimetría del movimiento torácico durante la inspiración, desplazamiento de la tráquea, ausencia de ruidos respiratorios en el lado lesionado 
Las venas del cuello están dilatadas y el pulso es rápido y débil, a la auscultación cardiaca los ruidos cardiacos estos hipos fonéticos.
1. ¿Usted efectúa el diagnóstico de??
2. ¿Qué tipo de tratamiento de emergencia harías para salvar la vida del paciente?
caso clínico (SLIDE Nº25)
Paciente de 36 años, fumador, obeso morbido, llega a la guardia con herida de bala en abdomen con abdomen peritoneal. En la cirugía se observa lesión del colon izquierdo con materia fecal en cavidad. En el postoperatorio presenta fiebre y absceso de pared.
1. ¿Que factores de riesgo presenta el paciente para ISQ?
2. Indicarias profilaxis antibiótica?
3. Como clasificarías el sitio quirúrgico de acuerdo con el grado de contaminación? Qué porcentaje de infección postoperatoria tendrá este paciente?
4. ¿Cómo trata el absceso de pared?