Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete

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Historia clínica y exámenes básicos
de laboratorio y gabinete
HISTORIA CLÍNICA
Representa el documento fundamental del médico. Es un protocolo de investiga-
ción cuyo desglose permite obtener información para orientar el diagnóstico y la
terapéutica. La historia clínica consta de interrogatorio, exploración física y re-
sultados de laboratorio y gabinete.
El interrogatorio debe ser formal, ordenado, coherente, dirigido y buscando
correlacionar los datos que aporta el paciente con las posibilidades diagnósticas;
el médico debe adelantarse al paciente pensando en la o las patologías que pueda
tener, recordando que lo que no se piense, no se pregunte o no se sepa preguntar,
se desconocerá, impidiendo tener una impresión diagnóstica lógica y correcta. La
exploración física debe ser completa, ordenada, con total respeto al paciente que
está permitiendo ser tocado, e inclusive lastimado, en aras de aportar el máximo
número de datos para ayudar a su diagnóstico; debe ser realizada en el sitio ade-
cuado y siempre con una tercera persona (enfermera o familiar) que sea testigo
del actuar médico. Por tal motivo, no se puede dejar de repetir que las acciones
médicas deben efectuarse con estricto apego a las normas éticas y morales que
permitan la adecuada unión médico--paciente, binomio fundamental para una
medicina eficiente y humana. En la historia clínica también va acotada la infor-
mación con respecto a exámenes de laboratorio y gabinete, y si ya se han estable-
cido diagnósticos y terapéuticas.
La historia clínica es el documento en donde se anota la información que brin-
da el paciente, tanto por interrogatorio como por exploración, pero además es un
411
412 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
documento que sirve para investigar, como material docente y como documento
legal (lo que se escriba o deje de escribirse en la historia clínica será tomado en
cuenta). Finalmente, se debe recordar que el mejor libro del médico es su pacien-
te, así es que debe saber respetarlo, abrirlo, leerlo y analizar lo que dice, con lo
cual se podrá encontrar su diagnóstico y establecer su tratamiento, razones más
que suficientes para que el médico ofrezca sus servicios con calidad y humanismo.
El interrogatorio consta de:
1. Ficha de identificación, donde se conoce quién es el paciente.
2. Padecimiento actual.Aquí se conoce el motivo de la consulta, los sínto-
mas presentes y su cronología, de los cuales se debe realizar una semiolo-
gía completa (p. ej., del dolor se debe saber por lo menos el sitio, el tipo,
la intensidad, la duración, la irradiación, con qué se inicia, con qué desapa-
rece, con qué se asocia, etc.).
3. Antecedentes patológicos. Indican las diversas patologías que a lo largo
de su vida ha presentado el paciente, y que pueden tener relación con el
padecimiento actual.
4. Antecedentes ginecoobstétricos.Para conocer la normalidad o anormali-
dad del aparato genital femenino y su grado de fecundidad.
5. Interrogatorio por aparatos y sistemas.Se buscarán intencionadamente
síntomas de otros órganos que para el paciente no hayan sido de importan-
cia y que puedan tener relación con su padecimiento actual o con patolo-
gías asociadas.
6. Antecedentes personales no patológicos. Para introducirse en la vida de
relación que tiene el paciente, así como en sus hábitos en el comer y toxico-
manías.
7. Antecedentes heredofamiliares. Se conocerán las patologías del núcleo
familiar y su relación con el paciente.
El cuadro 36--1 señala el orden de la historia clínica; sin embargo, el orden men-
cionado previamente es la forma de interrogar para poder ir abordando de lo más
a lo menos interesante para el paciente.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Através de la inspección, palpación, percusión y auscultación se busca lo normal,
pero sobre todo lo anormal, para interrelacionarlo con los datos que el interroga-
torio informó y correlacionarlo con diversos diagnósticos que deben irse descar-
tando hasta llegar a un diagnóstico definitivo. La exploración clínica debe rea-
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Cuadro 36--1. Contenido de la historia clínica
1. Ficha de identificación
2. Antecedentes heredofamiliares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Antecedentes ginecoobstétricos
6. Padecimiento actual
7. Interrogatorio por aparatos y sistemas
8. Habitus exterior
9. Signos vitales
10. Exploración sistematizada de cabeza, cara, cuello, ruidos cardiacos y respiratorios, ma-
mas, abdomen, ingles, genitales, ano--recto, extremidades, columna y sistema neurológico
lizarse en un sitio cómodo tanto para el enfermo como para elmédico, bien ilumi-
nado y ventilado, respetando la intimidad del paciente y siempre con la presencia
de una tercera persona. No olvidar el orden:
1. Habitus exterior. Qué apariencia tiene el paciente en su cara, en su cuerpo,
cómo son su marcha, sus ropas, etc.
2. Signos vitales. Permiten al médico percatarse de sus constantes vitales y
sus alteraciones.
3. Exploración sistematizada, siguiendo el orden y secuencia establecidos:
a. Cabeza: cráneo.
b. Cara: ojos, oídos, nariz, cavidad oral.
c. Cuello: pulsos carotídeos, tiroides, tumoraciones.
d. Región precordial: alteraciones en los ruidos cardiacos.
e. Ruidos respiratorios: alteraciones en movimientos del tórax y en rui-
dos respiratorios.
f. Glándulas mamarias: tumoraciones, ganglios, secreciones, retracciones.
g. Abdomen: reflejos, dolor, abombamientos, dureza, irritación, ruidos
peristálticos, visceromegalias.
h. Región inguinal: masas palpables, pulsos.
i. Órganos genitales: en el hombre, alteraciones del glande y los testícu-
los; en lamujer, alteraciones de la vagina, el útero, los ovarios y las sal-
pinges.
j. Región anorrectal y tacto rectal: tumoraciones, estenosis, sangrados.
k. Columna cervical, dorsal y lumbar: desviaciones, tumoraciones.
l. Extremidades superiores e inferiores: reflejos, pulsos, fuerza.
m. Exploración neurológica: conciencia, lenguaje, memoria, movimien-
tos, coordinación, sensibilidad, reflejos.
n. Pares craneales: integridad y alteraciones.
414 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
EXÁMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio proporcionan valiosa información, sobre todo al re-
lacionarlos con los datos que se obtuvieron del interrogatorio y la exploración fí-
sica. Con la evolución de la tecnología se pueden realizar estudios utilizando
desde tiras reactivas hasta equipos muy sofisticados. Los exámenes de laborato-
rio y gabinete básicos son:
1. Biometría hemática.
2. Química sanguínea.
3. Examen general de orina.
4. Pruebas de coagulación.
5. Radiografía de tórax.
6. Radiografías simples de abdomen en anteroposterior y en dos posiciones,
de pie y decúbito.
Biometría hemática
Incluye cuenta de eritrocitos, hemoglobina, hematócrito, volumen corpuscular
medio, concentración dehemoglobina corpuscular, cuenta total de leucocitos con
su diferencial y plaquetas. La función principal de los eritrocitos es la transporta-
ción de oxígeno a los tejidos y el retorno de dióxido de carbono a los pulmones,
con el objeto de ser eliminado a través de la respiración. La sangre oxigenada es
de color rojo brillante (sangre arterial), y la no oxigenada es de color rojo oscuro
(sangre venosa). Su disminución está condicionada principalmente por anemias,
enfermedades de la médula ósea o por pérdidas agudas o crónicas, como en los
sangrados de tubo digestivo de diversa etiología. Su aumento se encuentra en po-
licitemias, deshidratación y enfisema pulmonar con poliglobulia. El hematócrito
representa el espacio ocupado por los glóbulos rojos en el plasma, y se expresa
en porcentaje; tiene valores aumentados en eritrocitosis, policitemia, deshidrata-
ción y estadode choque. Se encuentra disminuido en anemias, leucemias, pérdida
masiva agudapor hemorragia y reacción hemolítica. La hemoglobina es el com-
ponente principal del eritrocito, y sirve para el transporte deO2 yCO2; se encuen-
tra disminuida en anemias, cirrosis hepática, hemorragia profusa y reacciones
hemolíticas, y se encuentra aumentada en hemoconcentración, enfisema pulmo-
nar obstructivo crónico e insuficiencia cardiaca congestiva. La cuenta diferencial
de los leucocitos se basa en lamorfología y color que adquieren los glóbulos blan-
cos en un frotis teñido; las variaciones en cada una de estas características son
manifestaciones de diversas entidades patológicas, sobresaliendo la leucocitosis
en infecciones, sobre todo con neutrófilos aumentados; la presencia de fórmulas
jóvenes y bandas orienta a un proceso infeccioso agudo.
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Cuadro 36--2. Cifras normales en biometría hemática
Examen Intervalo de referencia
S Fórmula roja
Eritrocitos 4.2 a 5.4 106/uL
Hemoglobina 12.0 a 16.0 g/dL
Hematócrito 37.0 a 47.0 %
Volumen corpuscular medio 80.0 a 94.0 fL
Hemoglobina corpuscular media 27.0 a 31.0 pg
Concentración media de hemoglobina 33.0 a 37.0 g/dL
Plaquetas 130 a 400 103/uL
Volumen plaquetario 6.0 a 12.0 fl
S Fórmula blanca
Leucocitos 4.8 a 10.8 103/uL
Neutrófilos segmentados 40 a 70 %
Bandas 0 a 4 %
Eosinófilos 0 a 4 %
Basófilos 0 a 2 %
Monocitos 0 a 9 %
Linfocitos 20 a 40 %
Observaciones No
Las plaquetas se originan en la médula ósea e intervienen en la primera fase
de la coagulación; su número se encuentra aumentado en leucemias, policitemia
vera posterior a esplenectomía, traumatismos, asfixia e infecciones agudas, y dis-
minuido en púrpura trombocitopénica idiopática, anemias perniciosa, aplástica
y hemolítica, neumonías, trastornos alérgicos, exposición a químicos e insectici-
das, quimioterapia, infecciones y efectos tóxicos por fármacos. En el cuadro
36--2 se mencionan sus constantes normales.
Química sanguínea
Es la determinación de glucosa, urea y creatinina.
Glucosa: sirve para identificar alteraciones en su metabolismo, como en el
caso de diabetesmellitus.Aumenta en enfermedad deCushing, estrés agudo, feo-
cromocitoma, adenomahipofisiario, hipertiroidismo, adenomade páncreas, pan-
creatitis, traumatismo cerebral y la mencionada diabetes mellitus. Disminuye
con dosis excesivas de insulina, enfermedad de Addison, septicemia, carcinoma
de las células de los islotes del páncreas, necrosis hepática e hipotiroidismo.
Urea: se forma a nivel hepático para eliminar el amoniaco, que es el producto
tóxico del metabolismo nitrogenado, y se elimina a través de los riñones. Se en-
416 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Cuadro 36--3. Cifras normales en química sanguínea
Examen Intervalo de referencia
Glucosa 0 a 1 año 70 a 123 mg/dL
2 a 15 años 56 a 145 mg/dL
16 a 99 años 70 a 110 mg/dL
Nitrógeno ureico (BUN) 0 a 1 año 5.0 a 25.0 mg/dL
2 a 15 años 7.0 a 22.0 mg/dL
16 a 99 años 5.0 a 25.0 mg/dL
Urea 10 a 50 mg/dL
Creatinina 0 a 1 año 0.30 a 0.80 mg/dL
2 a 15 años 0.30 a 1.00 mg/dL
16 a 99 años 0.60 a 1.60 mg/dL
cuentra aumentada en daño renal, obstrucción de las vías urinarias, choque, des-
hidratación, hemorragia, infección, diabetes mellitus, infarto agudo del miocar-
dio, gota e ingestión excesiva de proteínas.
Creatinina: es un subproducto de la degradación de la fosfocreatinina delmúscu-
lo, resultante del metabolismo energético, y se elimina a través de los riñones. Se
encuentran cifras aumentadas en insuficiencia renal, nefritis crónica, obstrucción
urinaria y enfermedad muscular. Se encuentra disminuida en distrofia muscular.
En el cuadro 36--3 se observan sus constantes normales.
Examen general de orina
Ayuda a descubrir trastornos renales infecciosos o metabólicos; es un auxiliar
importante en la vigilancia de la evolución de enfermedades renales y del aparato
urinario. Es el estudio más sencillo, ya que por lo general se utilizan tiras reacti-
vas para las determinaciones químicas con resultados inmediatos; la visualiza-
ción del sedimento requiere de la utilización de microscopio. Se puede detectar
pérdida anormal por orina de glucosa, proteínas, sangre y bilirrubinas, y se obser-
van bacterias y cristales estudiando el sedimento. Las constantes normales se pre-
sentan en el cuadro 36--4.
Tiempos de coagulación
Las pruebas más comunes son el tiempo de sangrado, el tiempo parcial de trom-
boplastina (TTP), el tiempo de protrombina y su INR.
El tiempo de sangrado sirve para evaluar la primera fase de la coagulación; es
la interacción de la pared de los vasos sanguíneos con las plaquetas para formar
el tapón hemostático.
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Cuadro 36--4. Cifras normales en examen general de orina
Examen Intervalo de referencia
Color Amarillo
Densidad 1.015
Reacción pH (7.0) neutra
Proteínas Huellas
Glucosa No hay
Acetona No hay
Bilirrubina No hay
Urobilinógeno Normal
Nitritos No hay
Hemoglobina Huellas
Eritrocitos 1 a 3 por campo
Leucocitos 1 a 2 por campo
Cilindros No hay
El tiempo parcial de tromboplastina proporciona información importante so-
bre la etapa II del mecanismo de la coagulación; se encuentra prolongado en he-
mofilia, deficiencia de vitaminaK, enfermedad hepática, presencia de anticoagu-
lantes circulantes y en coagulación intravascular diseminada (CID). Se encuentra
disminuido en procesos neoplásicos malignos extensos, posterior a hemorragias
agudas y en etapas tempranas de CID.
Tiempo de protrombina. La protrombina se produce a nivel hepático y depen-
de de la ingestión de vitamina K. Mide defectos en la etapa II. La capacidad de
coagulación de protrombina, fibrinógeno, factor V, factor VII y factor X se infor-
ma como tiempo de protrombina. Se encuentra aumentado en deficiencia de pro-
trombina, deficiencia de vitaminaK, enfermedad hemorrágica del recién nacido,
enfermedad hepática, terapéutica con anticoagulantes, obstrucción de la vía bi-
liar, intoxicación con salicilatos, hipervitaminosis A y CID.En el cuadro 36--5 se
anotan sus constantes normales.
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS BÁSICOS
En 1895, el físico alemánWilhelm Conrad Roentgen descubrió los rayos X, con
lo que se abrió la posibilidad de ver y obtener imágenes del interior del cuerpo.
Esta posibilidad se ha incrementado con el desarrollo tecnológico para la obten-
ción de imágenes con radiación ionizante y ultrasonido, con la finalidad de dar
mayor certeza diagnóstica y, en algunos casos, como método terapéutico.
Cuando un haz de rayosX penetra a un organismo (radiación incidente), es ab-
sorbido de acuerdo con la densidad de las estructuras que atraviese. La resultante
418 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Cuadro 36--5. Cifras normales en pruebas de coagulación básicas
Examen Intervalo de referencia
Tiempo de protrombina 9.50 a 14.00 segundos
Porcentaje de actividad 75 a 100%
INR 0.90 a 1.20
Tiempo parcial de tromboplastina 25.00 a 40.00 segundos
Tiempo de sangrado 1 a 5 min (Duke)
Menos de 5 min (Ivy)
radiación emergente proporciona contrastes que constituyen la imagen de radia-
ción, que se hace visible de dos formas: como imagen permanente en una placa
radiográfica o como imagen transitoria en una pantalla fluoroscópica.
Para la interpretación radiográfica se distinguen cinco densidades:
1. Densidad aire (negro).
2. Densidad grasa (gris).
3. Densidad agua (gris claro/blanco).
4. Densidad calcio (blanco).
5. Densidad metal (blanco absoluto).
El planteamiento del diagnóstico radiográfico de la enfermedad implica dos eta-
pas básicas en una secuencia lógica de hechos: primero, identificación de un pro-
ceso patológico en la radiografía, y segundo, a través de la correlación de estos
hallazgos radiológicos con el cuadro clínico. La piedra angular del diagnóstico
radiológico continúa siendo la radiografía simple, de la cual nace la necesidadde
estudios más sofisticados, como fluoroscopias, tomografías y resonancias mag-
néticas simples o contrastadas.
Radiografía de tórax
Las proyecciones básicas son la PA y lateral; éstas satisfacen el requisito esencial
de una visión tridimensional del tórax. Las variaciones de estemétodo son nume-
rosas, y dependen de las circunstancias e interés clínico.
a. La piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos forman los tejidos
blandos visibles. La sombra de ambos músculos esternocleidomastoideos
se puede ver en el cuello y en vértices pulmonares, bajando hasta fundirse
con la sombra acompañante de los bordes superiores de las clavículas. Se
observan los pliegues axilares, formados por los bordes inferiores de los
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músculos pectorales. Las sombras de ambas mamas son más claramente
visibles en la mujer que en el hombre, pero en ambos casos producen un
aumento de densidad sobre las bases pulmonares. En algunos individuos,
la sombra redondeada de los pezones se proyecta sobre los pulmones.
b. Estructuras óseas: las costillas son visibles en toda su extensión, pero,
mientras el borde superior se delimita perfectamente, el inferior puede es-
tarmal definido en la partemedia e inferior del tórax.Asimismo, la sombra
acompañante de la escápula, cuando se superpone al pulmón, puede indu-
cir a error, al simular condensaciones pulmonares. La columna vertebral
tiene una densidad que, en proyección lateral, disminuye uniformemente
en dirección cráneo/caudal. El esternón no es visible en proyecciónAPpor
la superposición de imágenes; en algunos casos es visible el manubrio es-
ternal, así como ambas articulaciones esternoclaviculares en la parte alta
del tórax. En proyección lateral es posible observar de perfil el esternón.
c. Pleuras: la hoja pleural que recubre por dentro la cavidad torácica es la
pleura parietal, y la hoja que recubre al pulmón se denomina pleura visce-
ral; las cisuras interlobulares se forman por invaginación dentro del pul-
món de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parietal y visceral no son
visibles en una radiografía normal de tórax. En condiciones normales, hay
una pequeña cantidad de líquido (15 cc) en la cavidad pleural.
d. Diafragma: separa la cavidad abdominal de la torácica. En proyección
PA, es visible en toda su longitud desde el ángulo cardiofrénico hasta el
seno costodiafragmático, aunque en el lado izquierdo, sobrepuesta a la
sombra cardiaca, sólo se ve en radiografías bien penetradas. En el lado de-
recho, el diafragma se funde con la densidad uniforme del hígado. En el
lado izquierdo es frecuente observar la burbuja gástrica delimitando la an-
chura normal del diafragma.
e. Espacio aéreo: la tráquea es claramente visible como una estructura verti-
cal central, radiotransparente por su contenido de aire; se bifurca en la
carina en dos bronquios principales, con un ángulo de entre 45 y 75_.
f. Lóbulos: los pulmones recubiertos por la pleura visceral se dividen en ló-
bulos septados por las cisuras. En el pulmón derecho existen tres lóbulos:
superior, medio e inferior. La cisura mayor separa al lóbulo inferior de los
otros dos; es oblicua de arriba hacia abajo y hacia delante; la cisura menor
separa al lóbulo medio del superior, y es horizontal. En el pulmón izquier-
do existen dos lóbulos y una sola cisura, simétrica a la cisura mayor dere-
cha. La división bronquial, en particular los bronquios de tercer orden,
determina la formación de territorios ventilados por ellos e irrigados por
arterias pulmonares cuya división es paralela a la división bronquial. Estos
territorios se denominan segmentos, que constituyen entidades separadas,
susceptibles de abrigar un proceso patológico aislado.
420 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
g. Vasos pulmonares: el tronco de la arteria pulmonar se halla en el medias-
tino; sólo es visible en su borde izquierdo, que forma el arcomedio izquier-
do. Se divide en dos ramas: la derecha, horizontal y ligeramente oblicua
hacia abajo, toda ella en el mediastino, se divide antes de llegar al hilio en
una rama superior y otra inferior. La rama izquierda es más corta, y pre-
senta un trayecto ascendente y ligeramente posterior para llegar al hilio iz-
quierdo. El hilio derecho está siempre situado más bajo que el izquierdo.
h. Mediastino: contiene gran número de órganos: corazón y grandes vasos,
tráquea y bronquios principales, esófago, nervios neumogástricos, fréni-
cos y recurrentes, cadenas simpáticas, gran número de formaciones gan-
glionares y linfáticas y, en su segmento anterosuperior, el timo, que en el
adulto sólo existe en estado atrófico. La cara lateral derecha está formada
por la línea paravertebral derecha, constituida por las partes blandas yuxta-
vertebrales; la línea paraesofágica es casi siempre visible en su porción in-
frabronquial. Las líneas paracardiacas derechas son esencialmente para-
venosas (cava superior, ácigos, aurícula derecha, cava superior). En la cara
lateral izquierda se encuentra la línea paravertebral izquierda; la línea
paraaórtica, que dibuja el borde izquierdo de la parte posterior del cayado
y el borde izquierdo de la aorta descendente y la línea paracardiaca (borde
izquierdo del cayado aórtico, tronco de la arteria pulmonar y ventrículo
izquierdo) (figura 36--1).
Algunas imágenes a distinguir son:
a. Fractura de costillas.Las localizacionesmás frecuentes son el tercio pos-
terior y lateral de la cuarta a la novena costillas. Un alto porcentaje de las
fracturas costales presentan desplazamiento, fácilmente visible. Cuando
no lo presentan, únicamente se manifiestan por una pequeña línea de frac-
tura vertical u oblicua. Pueden acompañarse de unamasa de partes blandas
por hematoma.
Es muy sugerente de fractura costal la presencia de neumotórax, hemo-
neumotórax o enfisema subcutáneo.
b. Fractura de esternón. Es el resultado de un traumatismo directo sobre el
tórax, característicamente producido por el volante de un automóvil. Las
fracturas suelen ser transversales, y se visualizan bien en la placa lateral
de tórax. La fractura de esternón indica que el traumatismo ha sido impor-
tante, y se asocia con frecuencia a contusión miocárdica con ensancha-
miento del mediastino.
c. Contusión pulmonar.Radiográficamente se observa como infiltradomal
definido que no sigue una distribución lobar o segmentaria, como en las
neumonías infecciosas.
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Figura 36--1.Radiografía posteroanterior de tórax en la que se pueden observar las costi-
llas, las clavículas, cuerpos vertebrales. tráquea (T), sombra mediotorácica (SM), dia-
fragma (D) y campos pleopulmonares (CP).
T
SM
D
CP CP
D
d. Hematoma pulmonar. Se produce por desgarro pulmonar con hemorra-
gia en el parénquima. Radiográficamente aparece como una masa redon-
deada u ovoidea, de contorno liso y de tamaño variable.
e. Derrame pleural. Es líquido libre en la cavidad pleural; se acumula en la
zonamás declive, y es visible en la posición de pie a nivel de las bases bajo
la forma de una opacidad franca homogénea que, de frente, va del medias-
tino a la parte lateral del tórax, subiendo hacia arriba y afuera, porque el
pulmón se deja comprimir más fácilmente en la periferia que a nivel del
422 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
mediastino, en donde está fijo por el hilio; de perfil va de la parte anterior
retroesternal hacia la parrilla costal posterior; tiene límite superior cón-
cavo hacia arriba y a menudo borroso, borra la cúpula diafragmática, es
móvil con los cambios de posición del enfermo y el líquido se colecciona
en la parte declive. Cuando el líquido es abundante opacifica todo el hemi-
tórax afectado y desplaza al mediastino al lado contralateral; cuando es
poco abundante borra los senos costodiafragmáticos.f. Neumotórax.Cuando el aire penetra a la cavidad pleural se pierde su pre-
sión negativa. Esto sucede por perforación de pleura parietal o pulmonar;
el pulmón, por su elasticidad, se retrae hacia el hilio, al que se encuentra
unido. Radiográficamente se manifiesta por hiperclaridad en el lado afecta-
do, sobre todo en el vértice pulmonar, visualización de la pleura visceral en
forma de una línea densa que rodea al parénquima pulmonar colapsado y
desaparición de los vasosmás allá de la pleura visceral. En sospecha de neu-
motórax discreto es necesaria una proyección radiográfica en espiración, ya
que al disminuir el volumen torácico aumenta la retracción pulmonar.
g. Hidroneumotórax. Es la asociación de líquido que puede corresponder
amaterial seroso, pus o sangre con aire en el espacio pleural. Radiográfica-
mente se observa como derramemixto con un nivel hidroaéreo horizontal.
h. Condensación alveolar. Presencia de líquido o células benignas o malig-
nas en el interior de los alveolos. Sus características radiográficas son opa-
cidades de densidad agua de bordes borrosos, confluentes, segmentarias
o lobares, con broncograma y alveolograma aéreos. Cuando se observa en
alas de mariposa corresponde a edema agudo pulmonar.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Las placas simples de abdomen de pie y decúbito son básicas para establecer el
diagnóstico de diversas afecciones abdominales.
Semiología: las estructuras óseas están constituidas por la columna lumbar,
las últimas costillas, la pelvis y las articulaciones de la cadera.
Músculos psoas: se extienden de arriba hacia abajo en forma oblicua y hacia
fuera, de T12--L1 a las fosas iliacas; se observan mejor en proyección radiográfi-
ca en decúbito; el rechazo de esta línea o su borramiento deben hacer pensar en
afección retroperitoneal.
Diafragma: se observa como dos cúpulas; la derecha hace cuerpo con la opa-
cidad hepática, ligeramente más alta que la izquierda; ésta se encuentra por en-
cima del estómago y del ángulo izquierdo del colon.
Vísceras macizas: los riñones tienen el eje mayor paralelo al del psoas. El hí-
gado es de aspecto denso. En ocasiones, el bazo se puede observar a través del
aire de la cámara gástrica.
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Figura 36--2. Placa simple de abdomen en la que se observa el hígado (H), los riñones
(R), el bazo (B), la columna toracolumbar (C), el sacro (S), el psoas (Ps), las líneas pre-
peritoneales (Lp), la vejiga (V), el pliegue interglúteo (Pi), el colon con escibalos (Ce),
asas de yeyuno e íleon con niveles hidroaéreos (YI), cámara gástrica (CG).
H
R
B
C
S
Ps
Lp
V
Pi
Ce
R
Lp
C
C
C
C
C
CG
YI
Vísceras huecas: estómago, visible solamente por el aire que contiene. El in-
testino delgado es poco visible; en niños existe en ocasiones unamoderada canti-
dad de aire en su interior, y en adultos es muy escasa. El colon enmarca a la cavi-
dad abdominal, y en sus segmentos se observa una moderada cantidad de gas y
residuo, el cual es de aspecto moteado (figura 36--2).
En la pelvis se puede reconocer a la vejiga por el contraste que proporciona
la grasa que la rodea, sobre todo cuando está distendida. En la mujer existe una
compresión del techo por la presencia del útero.
Imágenes a reconocer:
a. Hepatomegalia. Crecimiento del hígado que desplaza a estructuras veci-
nas hacia abajo y al lado contralateral de su ubicación.
424 (Capítulo 36)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
b. Esplenomegalia. Radioopacidad homogénea que se ubica en el hipocon-
drio izquierdo, que desplaza al estómago y el ángulo esplénico del colon
hacia abajo y hacia la derecha y se superpone al riñón del mismo lado.
c. Crecimientos renales. Radioopacidad homogénea en topografía renal
que borra al psoas.
d. Neumoperitoneo.Gas libre en la cavidad abdominal que semuestra como
media luna subdiafragmática en proyección de pie.
e. Aerobilia. Gas en la vía biliar. Es a consecuencia de gangrena vesicular.
f. Líquido en víscera hueca.Un asa intestinal llena de líquido no es visible
en la radiografía; cuando existen gas y aire, en proyecciones de pie se for-
man niveles hidroaéreos; dependiendo de su ubicación, se podrá determi-
nar el sitio y el nivel de obstrucción.
g. Derrames peritoneales. Líquido libre en la cavidad abdominal, como
opacidades difusas en sitios declives, como son las fosas iliacas, que re-
chazan a las asas intestinales hacia arriba y al centro.
CONCLUSIONES
1. La historia clínica continúa siendo el eje fundamental en la relación médi-
co--paciente.
2. El arte para conversar y obtener información permitirá la creación de hipó-
tesis de trabajo.
3. La habilidad en la exploración clínica permitirá buscar intencionadamente
las posibilidades diagnósticas.
4. Los posibles diagnósticos analizados permitirán solicitar los exámenes de
laboratorio y gabinete específicos para confirmarlos.
5. El respeto y el humanismo son fundamentales para que la historia clínica
pueda informar con veracidad el estado de salud del paciente.
REFERENCIAS
1. Monier JP, Tubiana JM:Manual de radiodiagnóstico. 3ª. ed. Barcelona, Masson, 1994.
2. Morales López J:Metodología de exploración: alternativas de elección en la prácticamé-
dica. Tesis de especialidad en Radiodiagnóstico e Imagen. Hospital de Especialidades Cen-
tro Medico Nacional “La Raza”, IMSS. México, 1993.
3. Pedrosa CS:Diagnóstico por la imagen. Tratado de radiología clínica.Madrid, Interame-
ricana McGraw--Hill, 1989.
4. Mittelstaedt C: Ecografía abdominal. Barcelona, Doyma, 1990.
5. Talaska FF: Manual de pruebas diagnósticas. 3ª. ed. México, Interamericana McGraw--
Hill, 1989.