Medidas iniciales en lesiones por animales ponzoñosos

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Medidas iniciales en lesiones
por animales ponzoñosos
INTRODUCCIÓN
La picadura es una lesión producida por la penetración de la piel por una estruc-
tura punzante que suele determinar también la exposición a una sustancia quími-
ca irritante, como el veneno de un insecto u otro animal. En el hogar, en el jardín
o en la naturaleza, frecuentemente se producen picaduras o mordeduras de ani-
males que inoculan distintos tipos de veneno o toxinas. Existen factores quemo-
dulan la severidad de la intoxicación; entre ellos destacan peso, edad, estado nu-
tricional y enfermedades concomitantes (cardiovasculares, hipertensión arterial,
asma, diabetes).
La mortalidad aumenta en pacientes hipersensibles y por el retardo del trata-
miento adecuado, quemuchas veces se presenta por la inaccesibilidad a los servi-
cios de salud en áreas rurales de la República Mexicana. En nuestro país, los in-
sectos siempre han ocupado un lugar muy importante en salud pública, por ser
la causa demás de 20 000 accidentes al año, conmortalidad de 10%. La distribu-
ción geográfica varía en las distintas regiones del país; en el centro predominan
las picaduras por alacranes Centruroides.
En la ciudad deMéxico, lamayor parte de estos envenenamientos es resultado
de la mordedura de una araña, la Laxosceles reclusa, mejor conocida como araña
violinista. Las víboras se encuentran en casi todo el mundo, en zonas tropicales
y templadas.
Ante la amenaza que implicaba para la vida del hombre primitivo lamordedu-
ra de una serpiente o algún animal ponzoñoso, no había otra solución que la de
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336 (Capítulo 29)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
sacrificar el miembro después de succionar la herida. Otras medidas terapéuticas
son el uso de torniquete por arriba de la mordedura para evitar la difusión del ve-
neno, la incisión de la zona lesionada y succión mecánica, que era aconsejada
hasta hace poco; hoy es rechazada por la mayoría de los autores por inútil y peli-
grosa, ya que aumenta la superficie de difusión del veneno, los riesgos de infec-
ción y de necrosis.
El tratamiento de urgencia inicial se centra en retrasar la absorción, neutraliza-
ción y prevención o reducción de los efectos locales y sistémicos del veneno, así
como prevenir complicaciones.
En la actualidad se sugiere el uso de torniquete inmediato tras sufrir la lesión,
inmovilización del miembro afectado, aplicación de hielo sobre la zona afectada
y traslado del intoxicado a un centro hospitalario. Los efectos sistémicos del en-
venenamiento se tratan conbase en el apoyovital avanzadodel paciente traumati-
zado.
TRATAMIENTO GENERAL
1. Desinfección de la herida: con agua y jabón.
2. Disminución de la difusión del veneno:
a. Aplicar hielo sobre la lesión.
b. Uso de torniquete: si el diagnóstico es precoz de una lesión por los si-
guientes animales ponzoñosos:
S Picadura por araña doméstica parda (Laxosceles reclusa).
S Araña Lactrodectus mactans (araña del lino o viuda negra).
S Alacrán del género Centruroides.
S Mordedura de víbora.
S En caso de picadura o mordedura sobre la cara o cuello se realizará
una presión firme y uniforme sobre la herida.
3. Neutralización del veneno:
a. Uso del antídoto específico para cada especie.
b. Aplicación de antihistamínicos y corticoides en caso de que no se dis-
ponga del antídoto.
4. Medidas generales:
a. Reposo absoluto, elevando la extremidad comprometida.
b. Asistir la ventilación y oxigenar adecuadamente.
c. Mitigar el dolor con analgésicos (no usar derivados de opiáceos).
d. Antibióticos de amplio espectro.
e. Vacuna antitoxoide tetánica.
f. Hemodiálisis.
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CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO
Absolutas
No se aplica banda constrictiva si han transcurrido más de 30 minutos de haber
sufrido la lesión o si se ha aplicado el suero antiponzoñoso.
Se contraindica el uso del antídoto en caso de hipersensibilidad al mismo. En
la picadura por alacrán del género Centruroides no se indican antihistamínicos
(el efecto sistémico del veneno actúa liberando catecolaminas y acetilcolina, no
libera histamina, bradicinina ni otros factores de inflamación).
Relativas
Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede darse, aplicar
bandas constrictoras distales y proximales a la mordedura más hielo local.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
En el tratamiento de las mordeduras o picaduras de animales ponzoñosos, se re-
quiere la identificación inmediata de la lesión, así como el reconocimiento de la
especie que la ocasionó, por lo que se debe trasladar al paciente junto con el ani-
mal que originó la lesión. El miedo y la aprensión en muchos pacientes son res-
ponsables de manifestaciones clínicas difíciles de distinguir de las causadas por
el propio veneno (nerviosismo, agitación, temblores, parestesia secundaria a hi-
perventilación), taquicardia, sequedad bucal, sudoración, diarrea, dolores varia-
dos. Estas manifestaciones pueden presentarse aunque el animal no sea venenoso.
Araña Laxosceles reclusa
Es de color amarillo claro pardo oscuro con un parche más pardo contorneado
como violín en la espalda. Mide de 1 a 1.25 cm de longitud, 0.6 cm de ancho y
1.8 a 2.5 cm de pata a pata (figura 29--1).
La principal manifestación es la necrosis cutánea; la mordedura es indolora al
principio, pero el dolor aparece de dos a ocho horas después, seguido de enrojeci-
miento, ampollas, tumefacciones, hemorragia o ulceración. Sin tratamiento, la
lesión aumenta de tamaño hasta el término de una semana.
338 (Capítulo 29)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 29--1. Araña Laxosceles reclusa.
Los síntomas generales incluyen cianosis, hemoglobinuria, fiebre, calambres,
malestar, debilidad, náuseas, vómito, artralgias, exantema y delirio. El principio
de la hemólisis intravascular puede ser detectado determinando la hemoglobina
y el hematócrito cada seis horas durante las primeras 48 horas. Una granmayoría
de los pacientes se alivia sin tratamiento. La cicatrización en las zonas de necrosis
requiere de seis a ocho semanas.
Tratamiento
El tratamiento es controversial. Se han recomendado dosis máximas de esteroi-
des adrenocorticales para uso externo o interno y fentolamina local. Debridación
de la lesión y exsanguinotransfusión en casos extremos. La mayoría de las mor-
deduras se alivian sin tratamiento. Pocas veces se requiere el uso de injertos cutá-
neos.
Araña Lactrodectus mactans
Se denomina así por su color oscuro y porque devora al macho después de la có-
pula; mide de 12 a 15 mm en el abdomen, posee una mácula o mancha en forma
de reloj de arena de color rojo anaranjado (figura 29--2). El veneno es 15 veces
más potente que el de la serpiente cobra. La picadura es un punto rojizo apenas
perceptible. Transcurridos de quince minutos a varias horas, en la zona afectada
aparecen edema y dolor intenso que irradia al tronco y las extremidades, náuseas,
salivación excesiva y sudoración.Después, por acción sistémicadel veneno, pue-
de aparecer un cuadro de afectación neurológica con adinamia intensa, algias o
dolores difusos, contracturasmusculares y espasmos viscerales. Hay también es-
calofríos, vómito, obnubilación, delirios, insuficiencia respiratoria y renal. A ve-
ces hay colapso cardiovascular con muerte del paciente, si se trata de niños o an-
cianos.
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Figura 29--2. Araña Lactrodectus mactans.
Tratamiento
1. Administrar AspirinaR o codeína para controlar el dolor. En niños, admi-
nistrar fosfato de codeína, en dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea.
2. Gluconato de calcio, 10mL de solución a 10%por vía IV lentamente, para
aliviar los calambres.
3. La cortisona alivia los síntomas, pero aparentemente no tiene ningún efec-
to sobre la mortalidad.4. Metocarbamol (RobaxinR), 10 mL por vía IV en un periodo de cinco mi-
nutos, seguido de 10 mL en 250 mL de solución glucosada a 5% en un in-
tervalo de dos horas, alivia los espasmos musculares.
5. Resultan eficaces la atropina y el diazepam para la mordedura de la araña
de las telarañas en embudo.
Antídoto
Antisuero contra veneno de araña Lactrodectus. Se deben aplicar de 5 a 10 mL
de suero por vía intramuscular; en casos muy graves, aplicar la misma dosis por
vía intravenosa.No está establecido un límitemáximode dosis, y se deberán apli-
car las necesarias para neutralizar el veneno.
Antisuero contra veneno de alacrán. Por vía intramuscular se deben aplicar de
5 a 10 mL de globulinas concentradas. En casos muy graves, aplicar la misma
dosis por vía intravenosa. Si persisten los síntomas al cabo de cuatro horas, se
puede repetir la dosis. Se recomienda utilizar hasta un máximo de cinco frascos
por paciente. La aplicación de proteínas de origen equino puede presentar reac-
ciones de hipersensibilidad más o menos graves. Antes de aplicar el producto se
340 (Capítulo 29)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
debe investigar la sensibilidad al suero equino, si el caso lo permite, así como los
antecedentes alérgicos en general, con énfasis en inyecciones previas de suero
equino.
Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo un proceso de desensibilización
como sigue:
S Preparar una dilución 1:100 del suero en solución salina, inyectar 0.1, 0.2
y 0.5 mL por vía intradérmica con 15 minutos de intervalo.
S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la mismamanera con el suero sin
diluir.
S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero.
S Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender
la dosis que sigue e inyectar 0.5mLde adrenalina diluida 1:100 por vía sub-
cutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL/kg de peso). Si-
multáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular.
S Después de 30 minutos, reiniciar la desensibilización en la misma forma
en que se describe.
S Presentación: frasco ámpula con liofilizado para reconstruir con 5 mL de
agua inyectable.
S Conservación: en un lugar fresco y seco, de preferencia en refrigeración
entre 2 y 8 _C.
S Reacciones secundarias:
S Anafilaxia aguda.
S Enfermedad del suero.
S Reacciones febriles agudas.
S Síntomas por hipersensibilidad: vómito, náuseas, erupción cutánea y, en
casos raros, choque anafiláctico.
Alacrán género Centruroides g
Es alargado, con pedipalpos grandes terminados en pinzas y un abdomen largo,
formado por doce segmentos que terminan en aguijón venenoso puntiagudo (fi-
gura 29--3). Es depredador nocturno. Su veneno está formado por escorpaminas,
proteínas de bajo pesomolecular, lo que sugiere una alta toxicidad; es neurotóxi-
co y cardiotóxico, por la liberación de acetilcolina y catecolaminas.No libera his-
tamina, bradicinina, prostaglandinas ni otros factores de la inflamación.
Las manifestaciones clínicas son en grados:
S Grado I: dolor intenso en el sitio de la picadura que se exacerba al toque
o percusión, parestesia local, edema o hiperemia mínima o ausente.
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Figura 29--3. Alacrán Centruroides.
S Grado II: dolor, parestesia a distancia, frecuentemente en boca y garganta.
S Grado III: efectos neurológicos, visión borrosa, nistagmus, inquietud, irri-
tabilidad, prurito nasal, sialorrea, broncorrea, sudoración, lagrimeo, disfa-
gia, lenguaje arrastrado, priapismo. Efectos neuromusculares: predomi-
nan contracciones musculares intensas (que frecuentemente se confunden
con convulsiones), fasciculaciones, alteraciones cardiovasculares, edema
pulmonar. La crisis hipertensiva puede provocar encefalopatía y convul-
siones verdaderas.
S Grado IV: manifestaciones clínicas persistentes a pesar del tratamiento.
Tratamiento
1. Controlar las convulsiones; puede ser útil el diazepam.
2. Inyectar gluconato de calcio, 10mLde solución a 10% lentamente, por vía
IV, para ayudar a aliviar los calambres.
3. Anestésico local en la zona de mordedura para aliviar el dolor, excep-
tuando los dedos.
4. Los analgésicos no derivados de opiáceos pueden provocar depresión res-
piratoria y potenciar la depresión después del piquete.
Mordedura de víbora
Existen cuatro tipos de víboras venenosas en nuestro país: cascabel (varias espe-
cies), cabeza de cobre, mocasín boca de algodón y coralillo (figura 29--4). No
siempre es posible distinguir morfológicamente una serpiente venenosa de una
especie inofensiva; si no se ha identificado al animal, hay dos criterios útiles para
saber si la mordedura es venenosa o no.
1. Lasmordeduras de culebras pueden dejarmarcas de pequeños dientes dis-
puestos en circunferencia; las mordeduras de víbora suelen dejar las mar-
342 (Capítulo 29)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 29--4. Los colmillos y la mordedura son dos de las características que permiten
distinguir una serpiente venenosa de una inofensiva.
cas de los colmillos; de acuerdo a la distancia entre éstos, es posible calcular
el tamaño del animal y, con ello, suponer aproximadamente lamagnitud del
emponzoñamiento. Una distancia inferior a 8 mm indica que se trata de
una serpiente pequeña; entre 8 y 12 mm indica tamaño medio, y superior
a 12 mm indica tamaño grande. La mordedura de serpiente no venenosa
no muestra huella de colmillos y sí una doble fila de dientes de cada lado.
2. Si transcurridos 20minutos desde elmomento de lamordedura el paciente
no presenta dolor intenso y edema en el punto de lamordedura, debe supo-
nerse que no se le inyectó veneno. Este criterio es válido para algunas espe-
cies de serpiente. El veneno de las serpientes venenosas contienen enzimas
proteolíticas que son neurotóxicas, citotóxicas y hemotóxicas. Los síntomas
tempranos se manifiestan alrededor de cinco minutos después de la morde-
dura, y 94% de los pacientes presentan síntomas de neurotoxicidad pasa-
dos entre 1 y 13 minutos. Alrededor de 15% de los adultos mordidos por
cascabel fallecerán. La gravedad de lamordedura por serpiente se clasifica
dentro de la primera hora, dependiendo de las manifestaciones clínicas.
Clasificación de la gravedad de la mordedura de la serpiente
S Grado 0: sin envenenamiento. Marcas de colmillos, dolor mínimo, edema
< 2.5 cm y eritema a las 12 horas.
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S Grado 1: envenenamientomínimo.Marcas de colmillos, dolor demodera-
do a intenso, de 2.5 a 12.5 cm de edema y eritema.
S Grado 2: envenenamiento moderado. Marcas de colmillos, dolor intenso,
de 15 a 30 cm de edema y eritema; puede haber afección sistémica.
S Grado 3: envenenamiento grave. Marcas de colmillos, dolor intenso, más
de 30 cm de edema y eritema; puede haber petequias y equimosis.
S Grado 4: envenenamiento muy grave. Con afección general, puede haber
insuficiencia renal, hemorragias, coma y muerte. El edema puede exten-
derse más allá de la extremidad afectada.
Procedimiento
1. Inmovilizar al paciente en posición de decúbito. No se debe permitir que
el paciente camine, corra o tome bebidas alcohólicas o estimulantes.
Transportar al enfermo sin pérdida de tiempo a un centro médico para el
tratamiento definitivo.
2. Lavar la zona afectada con agua y jabón.
3. Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede darse,
aplicar bandas constrictivas distales y proximales a la mordedura. Una
banda de hule de 1 mm por 60 cm o un tubo delgado de goma de 3 mm de
diámetro son satisfactorios (la banda no sirve si se aplica 30 minutos des-
pués de la mordedura o de haberse administrado el suero). La banda debe
ocluir solamente el drenaje linfático, pero no venas ni arterias; se debemo-
ver la banda conforme aumenta la inflamación. Las bandas deberán dejar-
se en su lugar hasta que se pueda darel antisuero. Estar preparado para en-
frentar un descenso grave de la tensión arterial cuando se quiten las
bandas. Se quitan por completo de 4 a 8 horas después de que se ha dado
el antisuero.
4. No se aconseja practicar la incisión a través de las marcas del colmillo
comomedida de urgencias; puede ser muy peligroso para estructuras sub-
yacentes, y cuando mucho sólo elimina 20% del veneno.
Tratamiento
1. Vigilar tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y presión venosa
central, el hematócrito, medir productos de degradación de la hemoglobi-
na en orina, control de líquidos.
2. Medir el diámetro de la extremidad afectada en varios sitios cada 15minu-
tos, vigilar el proceso inflamatorio y determinar el uso de otro antiveneno
(figura 29--5).
344 (Capítulo 29)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 29--5. En caso de mordedura de víbora se puede presentar edema, además de
equimosis pálida y aparición de vesículas hasta la necrosis.
3. Prednisona, 45 a 60 mg diarios en dosis separadas si se presenta hipersen-
sibilidad contra el suero. Se debe evitar la administración de corticoides
en las 24 horas siguientes a la aplicación del suero.
4. Monitoreo hemodinámico. Tensión arterial. La presión venosa central
debe exceder 5 cm de agua. Administrar soluciones cristalinas, 1 L/h. Si
laHb se reporta disminuida por debajo de 10 g/100mL, administrar eritro-
citos o sangre total para aumentarla a 12 g/100 mL.
5. Si disminuye la cifra de fibrinógeno, administrar fibrinógeno por vía IV.
Puede requerirse transfusión de plaquetas, factores específicos, sangre
completa fresca, plasma.
6. En caso de parálisis respiratoria, proporcionar ventilación artificial. La pa-
rálisis respiratoria hasta de 10 días es compatible con la recuperación pos-
terior.
7. Los datos de insuficiencia renal deben tratarse con restricción hidroelec-
trolítica o hemodiálisis.
8. Antitoxina tetánica o, si el enfermo ya fue vacunado, aplicar toxoide anti-
tetánico.
9. Antibióticos de amplio espectro ante la evidencia de infección en la lesión.
10. Control del dolor con AspirinaR o codeína. No usar narcóticos depresores.
Suero antiviperino polivalente equino
En todos los casos, aplicar el tratamiento tan pronto como sea posible después de
la mordedura (aun después de 36 horas).
Tratamiento inmediato (hasta una hora después de la mordedura): inyectar 10
mL de suero (un frasco) por infiltración alrededor de la mordedura y 10 mL (un
frasco) por vía intramuscular. En casos graves, o si no cede la sintomatología, in-
yectar 20 mL (2 frascos) por vía intramuscular.
Tratamiento tardío (después de una hora o más de la mordedura): inyectar de
20 a 40 mL (2 a 4 frascos, respectivamente).
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Vía de administración IM, en casos muy graves usar la vía IV.
Antes de aplicar el producto se debe investigar la sensibilidad al suero equino,
si el caso lo permite, y los antecedentes alérgicos en general, con énfasis en inyec-
ciones previas de suero de origen equino.
Desensibilización. Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo como sigue:
S Preparar una dilución 1:100 del suero en solución salina e inyectar 0.1, 0.2
y 0.5 mL por vía intradérmica con 15 minutos de intervalo.
S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la mismamanera con el suero sin
diluir.
S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero.
S Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender
la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:1 000 por vía
subcutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL/kg de peso).
S Simultáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular.
S Después de 30 minutos, reiniciar la desensibilización en la misma forma
en que se describe.
S Presentación: frasco–ámpula con liofilizado para reconstituir con 10 mL
de agua inyectable.
S Conservar en un lugar fresco y seco, de preferencia entre 2 y 8 _C.
S Reacciones secundarias: son de naturaleza inmunológica; los síntomas apa-
recen de pocas horas a algunos días después de la inyección, y son de tres
tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y reacciones febriles agudas.
S Pueden presentarse náuseas, vómito, erupción cutánea y, en algunos casos
raros, choque anafiláctico.
CONCLUSIONES
1. El retardo en el inicio de la terapéutica y el reconocimiento de la especie
que originó la lesión son fundamentales para proporcionar un pronóstico
favorable al paciente con recuperación íntegra al cabo de unas semanas.
2. Las maniobras iniciales de atención se deben centrar en evitar la difusión
del veneno y la neutralización con el uso del antídoto adecuado, del que
deberá confirmarse su sensibilidad.
3. Las medidas generales indicadas en cada caso tienen como fundamento la
vigilancia de constantes vitales ymonitoreo hemodinámico, además de re-
versión de los síntomas ocasionados por el envenenamiento.
4. La aplicación de medidas preventivas es fundamental para evitar el riesgo
de ser lesionado por algún animal ponzoñoso. Evitar acúmulo de basura,
346 (Capítulo 29)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
no realizar caminatas por la noche en zonas tropicales o consideradas de
riesgo por la presencia de estos animales ponzoñosos.
5. Se deberá establecer un pronóstico fundamentado en el tipo de lesión, la
especie que haya ocasionado la agresión, el tiempo que pasa entre el mo-
mento en que ocurrió la lesión y su asistencia al médico y la presencia de
complicaciones, así como la respuesta al tratamiento.
REFERENCIAS
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McGraw--Hill, 1994:321.
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