Tratamiento de las heridas por mordedura de perro

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Tratamiento de las heridas
por mordedura de perro
INTRODUCCIÓN
Antecedentes históricos
Las lesiones producidas por mordeduras de perro son seguramente tan antiguas
como la existencia de este animal. Ya desde hace miles de años, en la prehistoria,
el hombre domesticó al perro.
Es importantemencionar una enfermedadmuy estrechamente relacionada con
este tipo de lesiones que afectan al hombre: la rabia.
La rabia es una zoonosis de los mamíferos causada por un rhabdovirus (virus
de la rabia), que se transmite al hombre por la saliva de animales infectados a par-
tir de una mordedura, de un rasguño o de una lamedura sobre mucosa o piel con
solución de continuidad. Ya 3 000 años antes de la era cristiana existía en el Có-
digo Eshunna una legislación precisa acerca de las multas impuestas al dueño de
un animal rabioso que hubiesemordido a un individuo. En 1738, ciertos aspectos
como el vector, la hidrofobia, ya eran reconocidos en una página del libroMedi-
cine et chirugie des pauvres. La naturaleza infecciosa de la saliva de un animal
enfermo de rabia fue descubierta por Zinke en 1804. Sin embargo, la ciencia in-
fectológica reconoce a Luis Pasteur el haber afirmado que el agente causal de la
rabia no era una bacteria, con la posterior atenuación del virus para elaborar una
vacuna en 1881 y la aplicación exitosa de la vacuna en el ser humano el 6 de julio
de 1885. Después, Aldelchi Negri, en 1903, describió por primera vez la histopa-
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328 (Capítulo 28)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 28--1. Lamás grave enfermedad causada por mordedura de perro en el hombre
es la rabia, y la más frecuente es la infección de la herida.
tología en neuronas de perros y seres humanos, mostrando los cuerpos de inclu-
sión citoplasmáticos que llevan su nombre.
La vacuna antirrábica fue introducida a México por Liceaga a principios del
siglo XX.
La investigación sobre este tema no ha concluido; técnicas de microscopia
electrónica, inmunohistoquímica y biología molecular abren el horizonte para
obtener más información acerca de esta entidad.
Definición
La rabia es una zoonosis de los mamíferos causada por el virus, que se transmite
al hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una
mordedura sobre mucosa o piel con solución de continuidad (figura 28--1).
Necesidad de conocer el tratamiento
de las heridas por mordedura de perro
Las estadísticas deMéxico no proporcionan datos precisos en términos demorbi-
lidad; se carece de un sistema de registro que permita dejar clara la magnitud con
la cual estas lesiones contribuyen en el conjunto de problemas de salud; por lo
tanto, sólo puede establecerse con base en estudios parciales. Las estadísticas de
salud de EUA estimaron que lasmordeduras de perro se producen con frecuencia
de uno a dos millones de casos anualmente, y representan alrededor de 1% de las
consultas en los departamentos de urgencias.
329Tratamiento de las heridas por mordedura de perro
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Figura 28--2. Aproximadamente 70% de las personas que sonmordidas por perros son
niños.
Una característica importante de las heridas producidas pormordeduras de pe-
rro es que presentan un índice elevado de infección, debido a la biota de la cavi-
dad oral.
Se encuentran estreptococos, S. aureus, Bacteroides (siendo la causa de 70 a
90% de las infecciones) y Pasteurella multocida, entre otros.
Aproximadamente 70%de las personas que sonmordidas por un perro son ni-
ños (figura 28--2). El grupo de edad más afectado es el de cinco a nueve años,
siendo doblemente afectados los de sexomasculino. Los niñosmás pequeños son
afectados por mordeduras de estos animales con menor frecuencia, pero sus lesio-
nes afectan cara y cabeza, siendo, por tanto, de mayor severidad e incluso fatales.
Aproximadamente 85% de los perros que producen mordeduras conocen a la
víctima por ser de la familia, familiares o vecinos. Lamayoría de los perros supe-
ra el año de edad; uno de cada tres perros tiene antecedentes de haber mordido
previamente, siendomás frecuentes las mordeduras por perros de gran porte y en
muy escaso porcentaje los perros callejeros.
Se calcula que se presentan 15 000 casos anuales de rabia en elmundo. Su dis-
tribuciónmundial se encuentra representada conmayor frecuencia por los países
en vías de desarrollo, debido a la falta de medidas de sanidad adecuadas. Los
casos de rabia humana registrados anualmente son originados en 89.4%pormor-
dedura de perros.
En México, de 1970 a 1991, la rabia registró un promedio anual de 70 defun-
ciones; su distribución porcentual por grupos de edad en años fue la siguiente:
1 a 4 años: 12%; 5 a 14 años: 44%; 15 a 44 años: 30%, y el resto 14%.
330 (Capítulo 28)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
De las 70 defunciones por rabia, promedio anual de 1970 a 1991, 78% no soli-
citaron atención médica y 22% la solicitaron tardíamente o recibieron una pres-
cripción inadecuada.
Las estadísticas enMéxico, de 1970 a 1991, registraron un promedio anual de
102 000 personas agredidas por animales, con una tasa de 126 por 100 000 habi-
tantes.
INDICACIONES
Se debe realizar lavado de cualquier lesión producida por mordedura de perro,
aun en aquéllas que parezcan inocuas.
EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE
Se deben tener en cuenta enfermedades actuales del paciente, principalmente las
que cursan con inmunodepresión, fármacos inmunosupresores y alergias a fár-
macos o antisépticos.
Las medidas de control aplicables a las personas expuestas serán las siguien-
tes:
a. Realizar la valoración médica de la exposición.
b.Determinar el riesgo de infección.
c. Decidir la aplicación de los biológicos.
d. Realizar la atención médica antirrábica específica.
Para realizar la valoración de la exposición, se deberán clasificar las exposiciones
de la manera siguiente:
a. Exposición leve: lameduras en la piel erosionada omordeduras superficia-
les y rasguños, que incluyen dermis, epidermis y tejido celular subcutáneo
en tronco y miembros inferiores.
b. Exposición grave: lameduras enmucosas ocular, nasal, oral, anal y genital;
mordeduras superficiales en cabeza, cuello,miembros superiores y genita-
les, mordeduras múltiples o profundas en cualquier parte del cuerpo.
PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
Posición del paciente
El paciente deberá colocarse en la posición que sea más adecuada para que el
médico logre buena visualización para la valoración y el lavado de las heridas.
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Material
S Agua o solución fisiológica.
S Jabón.
S Gasas.
S Jeringa de 20 cc.
S Suturas, Dermalón 4--0 (exclusivamente en casos de lesiones extensas y
sólo se aproximarán los bordes).
S Xilocaína a 1 a 2% sin adrenalina (opcional).
TÉCNICA A REALIZAR EN LESIONES
PRODUCIDAS POR MORDEDURA DE PERRO
La atención de una herida o lesión causada por un animal es indispensable, y se
llevará a cabo de inmediato de la manera siguiente:
a. Lavar la región afectada con abundante jabón y agua a chorro durante 10
minutos, y frotar con suavidad para no producir traumatismo a los tejidos;
para la mucosa ocular, se lavará por instilación profusa con solución fisio-
lógica durante cinco minutos; se eliminarán todas las partículas de jabón
que queden en la herida (figura 28--3).
b. La sutura de la herida debe dejarse para más adelante.
c. Secar con gasas estériles y cubrir en caso necesario.
La realización de la técnica no presenta complicaciones.
Cuidados posteriores a la limpieza de las heridas
1. Considerar la profilaxis antimicrobiana:
a. Para lesiones leves a severas demenos de 8 horas de haberse producido,
especialmente si hay edema o lesiones por aplastamiento.
b. Si hay posibilidades de penetración a hueso o articulaciones.
c. En las heridas de las manos.
d. En pacientescon inmunocompromiso (entre ellos, la terapia con este-
roides, enfermedad hepática, diabetes mellitus).
e. Si la herida se encuentra cerca de una prótesis articular.
f. Heridas en región genital.
El tratamiento debe cubrir Pasteurella sp., S. aureus y anaerobios.
332 (Capítulo 28)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
Figura 28--3. Lavar la región afectada con abundante jabón; secar con gasa estéril y
cubrir si es necesario.
2. En caso de heridas en las que no se pudo realizar lavado adecuado por el
tipo de herida: inmunización. Administrar un refuerzo contra el tétanos si
el paciente ha recibido la serie de tres dosis previamente pero ninguna en
los últimos cinco años. Si el paciente nunca fue inmunizado, administrar
serie primaria.
3. El paciente deberá acudir al centro de salud para lavado de las heridas hasta
que éstas mejoren.
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4. Valorar el uso de analgésicos según el caso.
5. Para determinar el riesgo de infección de la rabia en la persona o animal
expuesto y decidir la aplicación de los biológicos, se deberá observar el
procedimiento siguiente:
a. Localizar e identificar al animal agresor y establecer la fecha de la agre-
sión.
b. Valorar las condiciones y circunstancias que existieron para que se pre-
sentara la agresión.
c. Clasificar el tipo de exposición, la región y los planos anatómicos afec-
tados.
d. Establecer las condiciones de salud del animal agresor en los siguientes
términos:
S Signos clínicos de la enfermedad.
S Estado vacunal.
e. Valorar las condiciones epidemiológicas de la rabia en la región geográ-
fica.
f. Observar al animal por espacio de los 10 días subsecuentes a la agre-
sión; siempre que sea posible, hacerlo en confinamiento en jaulas y ais-
lado. Es necesario que la observación la lleve a cabo un médico veteri-
nario zootecnista o personal supervisado por él, informando el estado
de salud del animal en relación con la enfermedad al médico responsa-
ble de la atención de las personas expuestas. En caso de exposición leve,
se aplicará el esquema de vacunación antirrábica siguiente:
S Convacuna de cerebro de ratón lactante tipoFuenzalida, se aplicarán
catorce dosis consecutivas, una diariamente, por vía subcutánea, a
razón de 1 mL por dosis, o
S Con vacunas de cultivos en células, cinco dosis en los días 0, 3, 7, 14
y 30 por vía intramuscular en la región deltoidea, y en niños peque-
ños en la cara anterolateral externa del muslo.
En exposición grave se iniciará el tratamiento de la siguiente manera:
S Con vacunas de cultivos en células, cinco dosis en total, los días 0,
3, 7, 14 y 30, por vía intramuscular en la región deltoidea y en niños
pequeños en la cara anterolateral externa del muslo, cada dosis a
razón de 1mL si es vacuna de células diploides o 0.5mL si es vacuna
de células VERO, o 1 mL si es vacuna purificada de embrión de
pollo. Se debe aplicar en la región deltoidea o en el cuadrante supe-
rior externo del glúteo; enmenores de un año aplicar en terciomedio
de la cara anterolateral externa del muslo.
El esquema profiláctico de vacunación por exposición leve o grave se interrum-
pirá si al quinto día posterior a la agresión el animal en observación no muestra
334 (Capítulo 28)Manual de procedimientos médico--quirúrgicos
signos de rabia (únicamente válido para perros y gatos). Si entre el sexto y el dé-
cimo día posterior se comprueba rabia en el animal, se completará el esquema.
CONCLUSIONES
Es necesario establecer y seguir:
1. Medidas de prevención: educación para la salud, promoción para la parti-
cipación social.
2. Informar a la población sobre:
S La importancia de la rabia como problema de salud pública.
S El riesgo de los perros no vacunados.
S Los riesgos locales y las medidas de prevención.
3. Fomentar la responsabilidad personal y social de vacunar a perros.
4. Exhortar a la población para que notifique ante las autoridades competen-
tes la presencia de animales sospechosos de padecer la rabia.
5. Instruir a la población sobre las medidas inmediatas a seguir ante la agre-
sión de un animal y promover que las personas expuestas al virus de la ra-
bia acudan a los establecimientos de salud para recibir la atención médica
oportuna, según lo requieran.
6. Informar sobre la obligatoriedad de los propietarios o poseedores para que
vacunen contra la rabia a sus animales que se encuentran en riesgo de con-
traer la enfermedad.
7. Capacitar al personalmédico y paramédico en relación al tratamiento anti-
rrábico en general y sus medidas terapéuticas.
REFERENCIAS
1. Mandell G, Benett J et al.: Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Vols. I y II.
4ª ed. Médica Panamericana, 1995:666,2317--2319,2428,3105--3109.
2. Kumate J, Gutiérrez G et al.: Manual de infectología clínica. 14ª ed. México, Méndez,
1994:458--459.
3. Higuera F, Hidalgo H et al.: Infectología.México, Prado, 1996:177--188.
4. NormaOficialMexicana: NOM--011--SSA2--1993 Para la Prevención y control de la Rabia.
5. Lain EP: Historia universal de la medicina. Salvat:166,189,191.