Urgencias pulmonares - embolismo pulmonar

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un embolismo pulmonar (EP) se define como la obstrucción mecánica en la arteria
pulmonar o una de sus ramas. La obstrucción habitualmente está causada por un
trombo, pero también puede ser por grasa, aire o un tumor.
• El EP se puede clasificar de acuerdo con la agudeza temporal, gravedad y localización:
∘ Gravedad: se define por la presencia o ausencia de inestabilidad hemodinámica.
▪ El EP masivo se define por la presencia de inestabilidad hemodinámica o
hipotensión. Específicamente, la inestabilidad se ha definido como una presión
sistólica < 90 mm Hg de más de 15 min, hipotensión que requiere vasopresores u
otros signos clínicos de choque (es decir, no explicados por hipovolemia, sepsis o
arritmias)1.
▪ El EP submasivo se produce cuando los pacientes tienen signos indirectos de un EP
significativo (p. ej., dilatación del ventrículo derecho, troponina elevada) a pesar de
estar normotensos.
Epidemiología/etiología
• Se cree que la mayoría de los EP se originan en las venas profundas de la extremidad
inferior proximal (venas ilíacas, femoral común, femoral profunda y poplítea), aunque
un pequeño porcentaje de émbolos pueden originarse en las extremidades superiores2.
• Los estudios epidemiológicos en urgencias se caracterizan por los siguientes factores de
riesgo3:
∘ Edad avanzada3.
∘ Cirugía invasiva o traumatismo reciente.
∘ Inmovilidad: incluye el reposo en cama > 72 h, viajes > 6 h.
∘ Neoplasias.
∘ Sondas o catéteres permanentes.
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∘ Embarazo: aumenta el riesgo en cada trimestre.
∘ Anticonceptivos orales que contienen estrógenos.
∘ Anticoagulante lúpico, factor V de Leiden, proteína C y S y deficiencia de
antitrombina.
∘ Antecedente de EP previo.
Fisiopatología
• Estasis venosa con migración subsecuente del trombo a los pulmones.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes pueden tener disnea, dolor torácico pleurítico, tos, hemoptisis o
inflamación de las pantorillas/muslo.
Exploración física
• Los hallazgos de la exploración (en orden de probabilidad) son los siguientes: taquipnea,
taquicardia, inflamación/eritema/sensibilidad/cuerdas palpables en la pantorilla/muslo,
estertores, disminución de los ruidos respiratorios, distensión de las venas yugulares,
componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco o fiebre.
Diagnóstico diferencial
• Síndrome coronario agudo, disección aórtica, neumonía, neumotórax, pericarditis o
taponamiento.
Criterios y pruebas diagnósticas
• Existen muchos métodos de puntuación validados que se pueden utilizar para estimar la
probabilidad previa a la prueba, incluyendo la escala de Wells, la puntuación PERC
(Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) y la puntuación simplificada y revisada de
Ginebra (tabla 102-1). Es importante destacar que se ha demostrado que la estimación
Gestalt de la probabilidad previa a la prueba tiene un rendimiento diagnóstico similar a
los métodos de puntuación estructurados.
Probabilidad previa a la prueba
• Bajo riesgo: puntuación de Wells < 2; la prevalencia actual del EP en este grupo es ~3
%4. El EP puede descartarse aplicando la escala PERC o a través de un dímero D
negativo. Sin embargo, con un dímero D positivo se requieren pruebas de imagen para
excluir el EP.
• Riesgo moderado: escala de Wells de 2 a 6; la prevalencia actual de EP en este grupo
es de 10-13 %4. Los pacientes con una probabilidad previa a la prueba moderada
requieren un dímero D negativo o pruebas de imagen avanzadas para excluir la EP.
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TABLA
102-1 Reglas de predicción para TVP y EP
Variable clínica Puntos
Regla de Wells13 
Signos y síntomas clínicos de trombosis venosa profunda (mínima
inflamación en las piernas y dolor con la palpación de las venas
profundas)
3,0
El diagnóstico alternativo es menos probable que el embolismo
pulmonar
3,0
Frecuencia cardíaca > 100 lpm 1,5
Inmovilización (> 3 días) o cirugía en las últimas 4 semanas 1,5
Embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda previas 1,5
Hemoptisis 1,0
Neoplasia (recibe tratamiento, tratado en los últimos 6 meses o
cuidados paliativos)
1,0
Probabilidad clínica: riesgo bajo: < 2; riesgo moderado: 2-4;
riesgo alto: > 4
 
Puntuación simplificada y revisada de Ginebra para el
embolismo pulmonar14
 
Edad > 65 años 1
Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar previo 1
Cirugía (bajo anestesia general) o fractura (en las extremidades
inferiores) en el último mes
1
Neoplasia maligna activa (actualmente activa o curada < 1 año) 1
Dolor unilateral en las extremidades inferiores 1
Hemoptisis 1
Frecuencia cardíaca (lpm) 1
75-94 1
≥ 95 1
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Dolor a la palpación de las venas profundas en las extremidades
inferiores y edema unilateral
1
Probabilidad clínica: riesgo bajo: < 2; riesgo moderado: 2-4;
riesgo alto: > 4
 
Puntuación PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria)
para pacientes con baja* sospecha clínica de EP15
 
Edad < 50 años 
Frecuencia cardíaca < 100 lpm durante su estancia en urgencias 
Oximetría de pulso > 94 % con el aire ambiental 
Sin hemoptisis 
Sin antecedente de tromboembolismo venoso recurrente 
Sin cirugía o traumatismo que requiere la intubación traqueal o la
hospitalización en las últimas 4 semanas
 
Sin uso de estrógenos 
Sin inflamación unilateral en las piernas 
*La probabilidad previa a la prueba debe ser < 15 % de acuerdo con la estimación Gestalt o utilizando un
instrumento de puntuación validado.
• Alto riesgo: puntuación de Wells > 6; la prevalencia actual en este grupo es del 33-36
%4. Un dímero D negativo en este subgrupo de pacientes no reduce suficientemente la
probabilidad posterior a la prueba de EP.
Pruebas de laboratorio
• Biometría hemática completa, perfil metabólico básico, troponina y dímero D
(dependiendo de la probabilidad previa a la prueba del paciente para EP).
∘ El uso del dímero D ajustado a la edad (edad × 10 ng/ml en pacientes mayores de 50
años) se asocia con una mayor especificidad de EP en grupos de edad avanzada5,6.
∘ Los niveles de troponina pueden elevarse en pacientes con EP agudo7.
∘ El BNP se eleva en más de la mitad de los pacientes con EP8.
Electrocardiograma (ECG)
• La taquicardia sinusal es el hallazgo más habitual. El patrón S1Q3T3 se observa en < 20
% de los pacientes con EP9,10. También se puede ver un bloqueo de rama derecha
completo o incompleto, un patrón de tensión ventricular derecha, desviación del eje
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eléctrico a la derecha o hipertrofia de la aurícula derecha.
Pruebas de imagen
• La angiografía pulmonar por TC (APTC) se debe utilizar como la prueba de primera
elección en pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba de EP.
• Las pruebas de ventilación-perfusión (V/Q) se consideran más convenientes que la
APTC por la menor cantidad de radiación asociada y, por lo tanto, son la modalidad de
elección en embarazadas. Se recomienda que solo los pacientes con una radiografía de
tórax normal se sometan a una prueba V/Q.
TRATAMIENTO
Medicamentos
Anticoagulantes
• Los pacientes con EP agudo deben recibir anticoagulación. Si el paciente está
hospitalizado, es apropiado comenzar en urgencias la anticoagulación parenteral con
heparina no fraccionada (HNF), heparina de bajo peso molecular (HBPM) o
fondaparinux.
∘ La HBPM causa menos complicaciones trombóticas, menos hemorragias graves y un
menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina que la HNF.
∘ La HNF a menudo está indicada en pacientes con fallo renal, obesidad o pacientes
que requieren una intervención quirúrgica.
∘ Los nuevos anticoagulantes orales no solo tienen una eficacia similar a la warfarina
para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) recurrente sino que también tienen
un mejor perfil de seguridad.
Trombolíticos
• EP masivo: no existen contraindicaciones importantes si se administra un agente
trombolítico a un pacientecon EP masivo probable o conocido e inestabilidad
hemodinámica.
• EP submasivo: actualmente hay evidencia insuficiente para apoyar el uso de
trombolíticos sistémicos en pacientes con EP agudo con estabilidad hemodinámica pero
con evidencia de disfunción del VD.
∘ El uso de trombolíticos depende de la decisión del médico tratante y probablemente
debe estar reservado para pacientes con bajo riesgo de sangrado que no responden
bien al tratamiento convencional solo con HNF3.
Otros tratamientos no farmacológicos
• La embolectomía pulmonar requiere consulta con cirugía cardíaca y debe considerarse
en los pacientes en los que la trombólisis sistémica ha fallado o está contraindicada.
• Las intervenciones percutáneas con catéter requieren consulta con cirugía vascular o
radiología intervencionista y deben considerarse en pacientes con EP submasivo o
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masivo en quienes ha fallado o está contraindicada la trombólisis sistémica.
• La oxigenación por membrana extracorpórea se puede utilizar como un tratamiento
temporal para garantizar una oxigenación adecuada y la perfusión orgánica hasta que
pueda ocurrir la extracción definitiva del coágulo11.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• La evidencia apoya el tratamiento ambulatorio.
Complicaciones
La morbilidad y la mortalidad pueden ser variables según el tamaño y la localización del
EP y las comorbilidades subyacentes del paciente.
• Las complicaciones tempranas son el colapso hemodinámico, infarto pulmonar y la
muerte12.
• Las complicaciones tardías son TEV recurrente, hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica o hemorragia por anticoagulación.
REFERENCIAS
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