Urgencias pulmonares - hemoptisis

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La hemoptisis se define por la expectoración de sangre de las vías respiratorias
inferiores por debajo de la glotis (árbol traqueobronquial y pulmones).
Clasificación
• Hemoptisis masiva.
∘ La definición de hemoptisis masiva varía de > 200 ml a > 1 000 ml de sangre en un
período de 24 h, pero la definición comúnmente aceptada es > 600 ml en 24 h o ≥
100 ml/h1,2.
∘ La hemoptisis masiva tiene la posibilidad de poner en peligro la vida en un 90 % de
los casos que se originan en una arteria bronquial2.
• Hemoptisis no masiva.
∘ La definición de hemoptisis no masiva es simplemente la expectoración de sangre en
pequeños volúmenes.
∘ Incluso la hemoptisis no masiva puede causar asfixia dependiendo de la enfermedad
pulmonar subyacente del paciente y de su capacidad para expulsar la sangre.
Epidemiología/etiología
• La hemoptisis es un síntoma habitual en urgencias, pero solo el 1-5 % de los casos son
masivos o ponen en peligro la vida. Sin embargo, en estos casos, la tasa de mortalidad
se acerca casi al 80 %3,4.
• No hay datos que permitan identificar las causas más prevalentes de hemoptisis, pero
algunos estudios sugieren que el cáncer, la fibrosis quística, las malformaciones
arteriovenosas y las complicaciones después de procedimientos tienen un papel
importante en el mundo desarrollado4.
• Las etiologías variadas de la hemoptisis incluyen enfermedades pulmonares y
sistémicas. Se enumeran en la tabla 96-1.
Fisiopatología
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• La hemoptisis generalmente está causada por inflamación, irritación o laceración del
tejido o de los vasos sanguíneos de las vías respiratorias inferiores.
• El flujo de sangre en los pulmones surge de las arterias pulmonares y las arterias
bronquiales11.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Estimar la tasa de hemorragia y el volumen de sangre expectorada mientras pregunta
sobre los factores de riesgo generales como episodios previos de hemoptisis y
enfermedad pulmonar subyacente conocida5.
• Preguntar sobre los síntomas específicos de afecciones cardiopulmonares como
insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasia maligna, infección, vasculitis, coagulopatía,
ingestión de medicamentos y traumatismos o procedimientos pulmonares.
Exploración física
• Examinar las narinas, la bucofaringe y la piel para buscar signos de hemorragia activa,
sangre seca, hematomas o petequias.
• Los pulmones pueden tener sibilancias, estertores, roncus o disminución de los ruidos
respiratorios por aspiración de sangre o hemorragia activa en el parénquima pulmonar.
Diagnóstico diferencial
• Hemorragia de la vía aérea superior o del tracto gastrointestinal.
• Consultar la tabla 96-1 para una lista de posibles causas de hemoptisis.
TABLA 96-
1 Causas de hemoptisis
Clase Enfermedad
Infecciosas Bronquitis aguda
Neumonía aguda
Tuberculosis
Enfermedad micótica (aspergiloma)
Enfermedad parasitaria (paragonimiasis)
Absceso pulmonar
Intoxicaciones Inhalación de cocaína
Inhalación de dióxido de nitrógeno
Tratamiento con bevacizumab
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Traumáticas Traumatismo penetrante
Traumatismo contuso
Cardiovasculares Insuficiencia cardíaca
Estenosis mitral
Embolismo pulmonar
Neoplásicas Carcinoma broncógeno
Estructurales Malformación arteriovenosa (telangiectasia hemorrágica
hereditaria)
Bronquiectasias (fibrosis quística, bronquitis crónica)
Fístula (traqueobronquial, aortobronquial)
Hematológica Trombocitopenia
Coagulación intravascular diseminada
Inflamatorias Síndrome de Goodpasture
Vasculitis ANCA+
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Behçet
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Iatrógenas Broncoscopia
Biopsia pulmonar
Catéter en la arteria pulmonar
Otros Hemoptisis catamenial
Cuerpo extraño
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Los estudios iniciales incluyen una biometría hemática completa, perfil metabólico
completo, estudios de coagulación, troponina y análisis de orina. Se debe solicitar tipo,
pruebas cruzadas y una gasometría arterial en los casos más graves.
Pruebas de imagen
• Una radiografía simple de tórax puede detectar varias causas de hemoptisis. En caso de
hemorragia alveolar difusa, una radiografía simple de tórax revelará infiltrados
alveolares bilaterales difusos.
• La TC torácica es más sensible para detectar las causas de hemoptisis.
∘ La TC no contrastada es suficiente para diagnosticar hemoptisis secundaria a
bronquiectasias, neoplasias e infección6.
∘ La angiografía por tomografía computarizada (ATC) se puede utilizar para anomalías
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vasculares estructurales como malformaciones arteriovenosas6. La ATC también
ayudar a localizar la fuente del sangrado.
Procedimientos diagnósticos
• La broncoscopia puede facilitar la localización de la hemorragia y la intervención
terapéutica.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• En la hemoptisis masiva por una coagulopatía subyacente se pueden utilizar
procoagulantes sistémicos.
∘ El plasma fresco congelado debe administrarse si se elevan el tiempo de protrombina
o el tiempo de tromboplastina parcial.
∘ La transfusión plaquetaria debe administrarse si el paciente consume algún fármaco
antiplaquetario o tiene trombocitopenia.
∘ Otras opciones son el factor recombinante VII y el ácido aminocaproico.
Otros tratamientos no farmacológicos
• La hemoptisis no masiva puede tratarse de forma conservadora tratando la causa
subyacente.
• En la hemoptisis masiva, el tratamiento debe enfocarse en la estabilización inicial y la
localización rápida para orientar el tratamiento3.
∘ Si el paciente no puede proteger la vía aérea, no dudar en optar por la intubación.
∘ Debe colocarse una sonda endotraqueal de gran diámetro (0,8) para facilitar la
broncoscopia después de la intubación.
∘ Considerar la intubación del tronco principal del pulmón no afectado para facilitar la
ventilación selectiva de este pulmón.
∘ Colocar al paciente en posición decúbito lateral con el pulmón afectado hacia abajo
para evitar que la sangre entre al pulmón sano.
∘ La pérdida de sangre y la inestabilidad hemodinámica deben tratarse con reanimación
hídrica y administración de hemoderivados.
• La broncoscopia puede facilitar la localización y la intervención terapéutica mediante el
taponamiento directo, el taponamiento con balón, la coagulación térmica y la
administración de agentes hemostáticos (epinefrina, vasopresina, trombina)3,7,8.
• La angiografía intervencionista con embolización de la arteria bronquial es un
tratamiento efectivo en pacientes en quienes la broncoscopia ha fallado y que no
pueden tolerar la cirugía6,9,10.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
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• Los pacientes por lo demás sanos con hemoptisis no masiva y signos vitales estables
pueden ser enviados a su domicilio para el seguimiento del médico de atención
primaria. Se les debe recomendar que acudan a urgencias si los síntomas empeoran.
• Los pacientes de alto riesgo como aquellos con enfermedad pulmonar subyacente con
hemoptisis no masiva deben ser hospitalizados brevemente en una unidad de
observación para ser vigilados.
• Cualquier paciente con hemoptisis masiva debe ser hospitalizado en la UCI.
REFERENCIAS
1. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med
2000;28(5):1642-7.
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accessed 2/27/16).
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assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003;58(9):814-9.
4. Brown CA, Raja AS. Hemoptysis. In: Marx J, Hockeberger RS, Walls R, eds. Rosen’s Emergency Medicine:
Concepts and Clinical Practice. 8th ed. Saunders, Philadelphia 2014.
5. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2005;72(7):1253-60.
6. Ketai LH, Mohammed TL, Kirsch J,et al. ACR appropriateness criteria(R) hemoptysis. J Thorac Imaging
2014;29(3):W19-22.
7. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of hemoptysis and
neoplastic airway obstruction. Chest 2001;119(3):781-7.
8. Tsukamoto T, Sasaki H, Nakamura H. Treatment of hemoptysis patients by thrombin and fibrinogen-
thrombin infusion therapy using a fiberoptic bronchoscope. Chest 1989;96(3): 473-6.
9. Chun JY, Morgan R, Belli AM. Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of
diagnostic imaging and bronchial arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33(2):240-50.
10. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, et al. Bronchial artery embolization: experience with 54 patients.
Chest 2002;121(3):789-95.
11. Pump KK. Distribution of bronchial arteries in the human lung. Chest 1972;62(4):447-51.
12. Tsoumakidou M, Chrysofakis G, Tsiligianni I, et al. A prospective analysis of 184 hemoptysis cases:
diagnostic impact of chest x-ray, computed tomography, bronchoscopy. Respiration 2006;73(6):808-14.
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