Urgencias pulmonares - transtornos pleurales

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Derrame pleural
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un derrame pleural se define como la acumulación de líquido en el espacio pleural que
rodea al pulmón.
Clasificación
• Los derrames pleurales se clasifican como trasudado o exudado de acuerdo con los
criterios de Light (tabla 100-1)1.
TABLA
100-1 Criterios de Light
Trasudado Exudado: cumple cualquiera de lossiguientes criterios
Relación de proteínas entre el líquido
pleural y suero < 0,5
Relación de proteínas entre el líquido
pleural y suero > 0,5
Relación de lactato-deshidrogenasa
(LDH) entre el líquido pleural y el suero
< 0,6
Relación de LDH entre el líquido pleural
y el suero > 0,6
LDH del líquido pleural < 2/3 del límite
superior de la normalidad para la LDH
sérica
LDH del líquido pleural > 2/3 del límite
superior de la normalidad para la LDH
sérica
Fisiopatología
• Los derrames se producen cuando hay un aumento de la formación de líquido en el
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intersticio pulmonar, la pleura parietal o la cavidad peritoneal o si hay una disminución
en el drenaje de la pleura parietal por los vasos linfáticos.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• La cantidad de líquido presente suele relacionarse pobremente con los síntomas del
paciente y puede ser asintomático. Los síntomas de disnea e hipoxia suelen
desarrollarse cuando el derrame alcanza los 500-1 000 ml.
Antecedentes
• La mayoría de los pacientes tienen tos o disnea que pueden ser secundarias al derrame
o a la enfermedad subyacente, produciendo una mecánica pulmonar anormal.
• Los pacientes también pueden referir dolor torácico pleurítico que se irradia a la
espalda, el pecho o el cuello.
• Los antecedentes deben incluir un interrogatorio sobre los síntomas que pueden
asociarse con una causa posible, como infecciones, neoplasias o factores de riesgo
cardiovascular.
Exploración física
• La exploración torácica puede revelar matidez a la percusión, disminución de los ruidos
respiratorios, egofonía y disminución del frémito táctil.
Diagnóstico diferencial
• Los trasudados pueden ser secundarios a insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis
hepática, síndrome nefrótico, síndrome de vena cava superior, hipoproteinemia o
neoplasias.
• Los exudados pueden ser secundarios a infección, neumonía, neoplasia, embolismo
pulmonar, enfermedad reumatológica, pancreatitis, traumatismos o cirugía.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Es necesario analizar el líquido pleural en busca de glucosa, pH, proteínas y lactato
deshidrogenasa. También puede analizarse la amilasa si se sospecha pancreatitis y
rotura esofágica.
• La citología debe realizarse a cualquier paciente donde haya una preocupación por
tumor.
Pruebas de imagen
• La radiografía de tórax PA en bipedestación y lateral son útiles para detectar derrames
pleurales2.
• Una radiografía simple en decúbito lateral se puede utilizar para demostrar la fluidez de
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los derrames.
• Se ha demostrado que la ecografía es útil para diagnosticar y determinar el tamaño de
los derrames pleurales, la presencia de loculaciones o la arquitectura compleja y permite
guiar la toracocentesis o la colocación de una sonda pleural.
• La TC torácica contrastada puede identificar cualquier patología subyacente y también
es útil para determinar las características de un derrame.
Procedimientos diagnósticos
• La toracocentesis se debe realizar para mejorar el estado respiratorio.
∘ Antes de la toracocentesis, los pacientes deben suspender los anticoagulantes
terapéuticos, el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial debe ser < 2
veces del límite superior de la normalidad, las plaquetas deben ser > 25 000 y la
creatinina debe ser < 63. Se pueden hacer excepciones en caso una patología
tensional.
∘ Es seguro retirar hasta 1,5 l de líquido. La toracocentesis debe suspenderse si se
desarrollan molestias torácicas, pues puede indicar una disminución de la presión
intratorácica4. La expansión del edema pulmonar es una complicación muy rara y
puede estar sobreestimado en la literatura5.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Si se cree que el derrame está causado por una infección, se deben iniciar antibióticos
con una cobertura amplia6.
Otros tratamientos no farmacológicos
• El tratamiento debe enfocarse en la causa subyacente y puede requerir la colocación de
una sonda torácica7.
• Los pacientes con derrames complejos (engrosamiento pleural, organización fibrosa y
múltiples loculaciones) pueden requerir una consulta quirúrgica para la descorticación.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Si los pacientes tienen una enfermedad subyacente conocida, pueden tratarse solo con
la observación y ser dados de alta con seguimiento por el especialista.
• Si el paciente tiene síntomas que requieren drenaje, no se conoce la causa del drenaje o
se requiere la colocación de una sonda torácica, será necesaria la hospitalización.
Pleuresía
PRINCIPIOS GENERALES
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Definición
• Inflamación de la pleura parietal de los pulmones que causa dolor intenso y localizado
que empeora con la inspiración o la tos.
Fisiopatología
• La pleura parietal que cubre la cavidad torácica es inervada por los nervios somáticos
que perciben el dolor cuando se inflama la pleura8.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El dolor típicamente se localiza en el área inflamada o en las vías de dolor descritas
predecibles, como la inflamación del diafragma que se irradia al hombro. El dolor
empeora con la inspiración profunda, al hablar, toser o estornudar. Suele ser agudo y
los pacientes suelen asumir una posición que limita la movilidad del área inflamada.
Algunas veces la pleuresía puede asociarse con disnea, pues la inspiración del paciente
está limitada por el dolor.
Exploración física
• El hallazgo clásico de la exploración física en la pleuresía es un roce de fricción durante
la respiración8.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial puede incluir infarto agudo de miocardio, pericarditis, derrame
pleural, neumonía, enfermedad del tejido conectivo como artritis reumatoide o lupus,
inducido por fármacos (bleomicina, amiodarona, minoxidil), tuberculosis o fiebre
familiar del Mediterráneo.
Criterios y pruebas diagnósticas
• Los valores de laboratorio, el ECG y las pruebas de imagen no son diagnósticos de
pleuresía8.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El pilar del tratamiento de la pleuresía son los AINE como indometacina 50-100 mg 3
veces al día9.
• Los opioides también mejoran el dolor pleurítico, pero pueden suprimir la tos y el
impulso respiratorio.
• Los corticoesteroides se pueden utilizar en pacientes que no pueden tolerar los AINE y
pueden ser más beneficiosos en el dolor pleurítico asociado con trastornos
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reumatológicos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con pleuresía simple pueden ser enviados a su domicilio desde urgencias.
REFERENCIAS
1. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
2. Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, Crow HC. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph
prediction rule. Acad Radiol 1996;3:103-9.
3. McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild
coagulation abnormalities. Transfusion 1991;31:164-71.
4. Feller-Kopman D, Walkey A, Berkowitz D, Ernest A. The relationship of pleural pressure to symptom
development during therapeutic thoracentesis. Chest 2006;129:1556-60.
5. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, Ernest A. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion
pulmonary edema. Ann Thorac Sur 2007;84:1656-61.
6. Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema: a retrospective review in two military
hospitals. Chest 1993;103:1502-7.
7. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. Chest
2000;118:1158-71.8. Kass SM, Williams PM, Reamy B. Pleurisy. Am J Fam Physician 2007;75:1357-64.
9. Sacks PV, Kanarek D. Treatment of acute pleuritic pain: comparison between indomethacin and a placebo.
Am Rev Respir Dis 1973;108:666-9.
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