2018_AP8_SINDROMES_PLEURALES

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Manual de Semiología 
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GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 8: SÍNDROMES PLEURALES 
 Derrame Pleural. 
 Neumotórax. 
 Métodos complementarios de diagnóstico. 
 
 
Habilidades a adquirir: 
 Anamnesis detallada. 
 Aprender a semiografiar los síntomas e identificar los signos semiológicos 
producidos por los síndromes de Derrame Pleural y Neumotórax. 
 Pruebas complementarias adecuadas. 
 
Tarea a desarrollar: 
 Realizar paciente anamnesis y el examen físico del aparato respiratorio. 
 Destacar los signos semiológicos que se encuentran en la Inspección, 
palpación, percusión y auscultación en el caso supuesto de existir derrame 
pleural o neumotórax. 
 Discutir los signos de ambos síndromes en la radiografía de tórax. 
 
 
Información fundamental 
 Derrame pleural: Concepto. Fisiopatología. 
 Síntomas: dolor torácico, tos y disnea. Características y fisiopatología. 
 Signos: concepto, fisiopatología y formas de expresión de cada uno de 
ellos, presentes en: 
 Inspección: abombamiento de hemitórax y reducción del 
movimiento. 
 Palpación: reducción de las vibraciones vocales. 
 Percusión: matidez (configuración del área mate). 
 Auscultación: disminución del Murmullo Vesicular. Apagamiento de 
la voz auscultada. Frote Pleural. Soplo pleurítico y egofonía (en 
límite superior del derrame). 
 Radiología: Imagen radiológica del derrame en la telerradiografía de 
tórax (Proyecciones de frente y perfil). Tomografía Axial 
Computada: su utilidad en el derrame. 
 Toracocentesis: Concepto y técnica de realización. Concepto de 
Trasudado y Exudado. Diagnósticos diferenciales. 
 
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 Neumotórax: Concepto. Fisiopatología. 
 Síntomas: Dolor torácico, tos, disnea, otros (cianosis, palpitaciones, 
sudoración). Características y fisiopatología de cada uno de ellos. 
 Signos: Concepto, fisiopatología y formas de expresión de cada uno de 
ellos, presentes en: 
 Inspección: Taquipnea. Disminución de la movilidad. 
 Palpación: Abolición de las vibraciones vocales. 
 Percusión: Hipersonoridad y timpanismo. 
 Auscultación: Abolición del murmullo vesicular. Abolición de la voz 
auscultada. 
 Radiología: Imagen radiológica del neumotórax en la telerradiografía de 
tórax. 
 
 
 
EL ÓRGANO PLEURA 
La pleura forma parte del aparato respiratorio, esta especie de bomba de 
aire, que tiene como función el intercambio gaseoso. La pleura separa al pulmón 
de la caja torácica por medio de un espacio virtual con dos hojas visceral y 
parietal; las funciones de la pleura son: transmitir la presión negativa (o sub 
atmosférica) generada por la musculatura respiratoria al parénquima pulmonar y 
lubricar la cavidad pleural, esta última importante para conseguir una expansión 
inspiratoria homogénea y con la menor resistencia en ambos pulmones. 
La pleura esta inervada solamente en su hoja parietal, esta sensibilidad es la que 
se encarga de producir el dolor característico de puntada de costado cuando 
existe inflamación con el roce pleural. 
La anamnesis, que aporta datos fundamentales, debe ser completa e incluir 
además de los antecedentes personales patológicos en busca de una enfermedad 
de base, los epidemiológicos como la tuberculosis y los laborales de exposición al 
asbesto que puede producir un mesotelioma. 
La patologías pleurales más frecuentes son el derrame y el neumotórax que 
producen los síntomas de disnea, tos y dolor, estos serán leves o muy manifiestos 
según el grado del neumotórax o la masividad del derrame pleural. Otros síntomas 
pueden estar presentes, y estos corresponder a la enfermedad de base que está 
provocando el derrame o el neumotórax. 
El examen físico, al igual que sucede con los síntomas, encontraremos los propios 
del neumotórax, los del derrame pleural y los asociados a la enfermedad que lo 
genera. 
Los métodos complementarios para el diagnóstico son: la radiografía de tórax de 
frente y perfil, en decúbito con espiración máxima, la ecografía pleural y la TAC de 
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tórax; que permiten confirmar el diagnóstico. Para la etiología del derrame se 
requieren otros estudios como: la toracocentesis, la biopsia pleural y la 
toracoscopia. 
La punción pleural arroja datos que nos define si el líquido del derrame es 
exudado o trasudado según el contenido proteico sea alto o bajo. Al igual que los 
niveles de la enzima láctico deshidrogenasa (LDH), que está elevada en los 
exudados. 
Los exudados en general se asocian con procesos infecciosos y malignos, 
mientras que los trasudados a la insuficiencia cardiaca y otros estados 
edematosos. 
 
 Exudado Trasudado 
Proteínas pleural/suero > 0,5 < 0,5 
LDH pleura/suero > 0,6 < 0,6 
 
Del líquido pleural se evalúa además el pH, la glucosa, el recuento celular y los 
estudios microbiológicos. La citología y biopsia pleural permiten diagnosticar 
malignidad o enfermedad granulomatosa. 
Concluyendo: para diagnosticar la enfermedad pleural será necesario confeccionar 
una historia clínica detallada, realizar un examen físico completo y solicitar los 
métodos complementarios para llegar a un correcto diagnostico etiológico. 
 
 Síndromes pleurales 
 
 Neumotórax (NTX): 
 Presencia de aire en la cavidad pleural, con colapso de parénquima 
pulmonar. El aire entra al espacio pleural desde el pulmón, o menos 
frecuentemente a través de la pared torácica. 
 Incidencia entre 5 y 47 por 100.000 habitantes. 
 Fumar puede aumentar hasta 20 veces el riesgo. 
 Etiología (clasificación) 
 Espontáneos 
 Sin enfermedad pulmonar (primarios) blebs sub pleurales 
apicales. 
 En pulmón enfermo (secundarios). EPOC (enfisema difuso o 
bulloso), asma, infecciones fúngicas, pneumocystis jirovecii, 
neumonías aspirativas y necrotizantes, fibrosis pulmonar 
idiopática, histiocitosis, linfangioleiomiomatosis, tumores 
cavitados por necrosis. Patología vascular, infarto de pulmón. 
Inhalación de sustancias, cocaína marihuana. 
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 Traumáticos 
 Consecuencia de Traumatismo de tórax. 
 Iatrogénicos. Vías intravenosas centrales, toracocentesis biopsia 
pulmonar, biopsia pleural. 
 
Según la magnitud: 
 Pequeños: Pequeña línea visible muy fina que limita la zona de 
parénquima pulmonar y el neumotórax. 
 Medianos: línea de separación más evidente, capa de aire más 
gruesa en vértice y base. 
 Completos: colapso total del pulmón. 
 
El espontaneo primario es el más frecuente, el neumotórax a tensión solo 
ocurre en un 3 % de los espontáneos. 
Reconocerlo es una prioridad ya que es una emergencia médica. El aumento 
progresivo de la presión intrapleural, con lleva a la caída del volumen minuto 
cardíaco, hipotensión y shock. 
 
 
Anamnesis 
 
 Dolor torácico: dolor pleurítico 
La pleura parietal esta inervada por terminaciones sensitivas nerviosas, emiten 
sus impulsos a través de los nervios intercostales y frénico. El parénquima 
pulmonar y la pleura visceral son insensibles al dolor. 
 Semiografiar: 
 Localización e irradiación: 
 ¿Dónde lo nota? 
 ¿Dónde lo localiza? 
 ¿El dolor es superficial o profundo? 
 Forma de inicio y evolución 
 ¿Cuánto hace que tiene el dolor? 
 ¿Desde cuándo? 
 ¿Cuánto dura? 
 
Los síntomas y signos dependerán de la magnitud del neumotórax. 
El 10% son asintomáticos. 
 
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 Intensidad del dolor 
 Leve 
 Moderado 
 Muy intenso. 
 Insoportable? 
 
 Características del dolor 
 Opresivo 
 Punzante 
 Pulsátil 
 
 Factores desencadenantes o agravantes 
 En reposo 
 Durante ejercicio 
 Traumatismo de tórax 
 Empeora el dolor 
 Al deglutir 
 
 Factores atenuantes o que lo alivia 
 Permaneciendo inmóvil 
 Inclinándose hacia adelante 
 Conteniendo la respiración 
 Alguna medicación 
 
 Síntomas acompañantes 
 Disnea 
 Palpitaciones 
 Expectoraciónsanguinolenta 
 Fiebre 
 Tos 
 
 Antecedentes personales 
 Tabaquismo 
 Fisiológicos 
 Sedentario 
 Patológicos. 
 
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Examen físico: 
 Hallazgos mínimos signos: 
 Disminución de la movilidad ( inspección). 
 Vibraciones vocales (VV) disminuidas (palpación). 
 Hipersonoridad (percusión). 
 Disminución del murmullo vesicular (MV). (auscultación). 
 Hallazgos de mayor relevancia: 
 Ausencia de VV. 
 Timpanismo. 
 Ausencia de MV. 
 
La presencia de disnea progresiva, taquicardia, hipotensión, shock, desviación del 
mediastino (desviación de la tráquea y del choque de la punta) son característicos 
del neumotórax a tensión. Situación de urgencia que requiere drenaje para la 
descompresión. 
La presencia de enfisema subcutáneo en cuello cara y tórax es raro. 
Pruebas complementarias 
 Radiología de tórax (RX TX) 
 Tomografía de tórax (TC TX ) 
 
 
 
 
 
 
 
Por lo general el NTX espontaneo se presenta en hombres jóvenes altos, 
tabaquistas con dolor torácico de presentación súbita, tipo pleurítico (axilar, 
puntada de costado) con aumento de intensidad en la inspiración, y alivio con 
respiración superficial, puede ser leve o severo al comienzo y continuar como 
dolor sordo. O dolor torácico irradiado al cuello, hombro homolateral o al 
abdomen. Tos seca y disnea de variable intensidad dependiendo de magnitud 
del NTX. 
 
Radiografía: 
 Hipertransparencia. 
 Ausencia de trama vascular en 
zona periférica donde debería 
existir. 
 Presencia de línea pleural 
visceral, colapso pulmonar, 
 Desplazamiento de estructuras 
mediastínicas hacia el pulmón 
sano. 
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La sospecha por clínica y la exploración fisica se confirma con la radiografía de 
tórax de frente, en espiración forzada si los síntomas son mínimos. (Se objetiva la 
pleura visceral al aumentar la presión intra pleural) 
La TC TX, es la técnica de referencia en el diagnóstico, su alto costo su 
disponibilidad el uso de radiaciones ionizantes no permiten que sea la técnica de 
elección. Estaría indicada para diferenciar NXTX de grandes Bullas 
enfisematosas. 
 
 Derrame pleural 
 Es la Acumulación de líquido anormal en el espacio pleural (normal 1 a 25 
mL). 
 Representa el 4-10 % de las enfermedades neumonologicas. 
 Prevalencia 414/100.000 Habitantes (EEUU). 
 La acumulación de líquido pleural anormal tiene muchos mecanismos: 
 Cambios en la permeabilidad de la membrana pleural como en la 
inflamación. 
 Cambios en la presión oncótica micro vascular en la hipoalbuminemia 
 Aumento de la presión hidrostática como en la insuficiencia cardiaca. 
 Etiología. 
 Exudados: expresan lesión local. Causados por inflamación o infiltración 
pleural y alteraciones en el drenaje linfático. 
 Trasudados (↑de presión hidrostática o ↓ de la presión oncótica) 
causados por insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome 
nefrótico. 
 
 
Tomografía: 
 Radiolucidez: aire en espacio 
pleural. 
 
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 Incidencia anual de derrames pleurales (EEUU) 
 Insuficiencia cardiaca. 
 Paraneumónicos 
 Malignos 
 Embolia de pulmón 
 Enfermedad viral 
 Cirrosis 
 Enfermedad gastrointestinal 
 Colágeno-vascular 
 TBC 
 Exposición al asbesto 
 Mesotelioma 
 
 Anamnesis. 
La anamnesis deberá ser muy detallada aporta datos fundamentales, debe 
ser completa e incluir 
 Antecedentes personales patológicos, cardiacos, renales, hepáticos, 
etc. en busca de una enfermedad de base. 
 Medicamentos que consume ya que puede corresponder a una 
reacción farmacológica. 
 Tóxicos, tabaquismo (cáncer de pulmón), alcoholismo (cirrosis hepática) 
 Epidemiológicos como la tuberculosis 
 Laborales de exposición al asbesto que puede producir un 
mesotelioma. 
Nos puede orientar hacia el proceso etiológico. 
Puede que no existan síntomas si es muy pequeño y evidenciarse en una 
en una radiografía de tórax. 
 La presencia de síntomas propios del derrame como disnea, tos y dolor 
torácico (semiografiar ver motivo de consulta del aparato respiratorio) son 
acompañados por los propios de la enfermedad de base. 
 Disnea: cuya intensidad dependerá del volumen del derrame. Puede 
adoptar una posición (decúbito) para aliviar la situación TREPOPNEA. 
 Tos: Seca irritativa. 
 Dolor torácico (pleurítico): al inicio cuando hay pleuritis aguda, 
desaparece al desarrollarse el derrame. 
 
 
 
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 Examen físico 
 Inspección: Disminución de la movilidad, respiración superficial 
(taquipnea, hipopnea) si hay dolor asociado. 
 Palpación: VV disminuidas 
 Percusión: matidez a la percusión junto a matidez dela columna 
vertebral 
 Auscultación: MV disminuido o ausente. Soplo pleurítico pectoriloquia 
áfona y egofonía en límite superior por la presencia de condensación del 
parénquima pulmonar al ser comprimido por el derrame. Frote pleural. 
 Pruebas complementarias: para diagnóstico de derrame 
 RX TX: proyección anteroposterior (frente) para visualizarse el derrame 
se necesitan 525 ml de líquido, mientras que para la de perfil solo 
150mL. proyección en decúbito lateral para derrames pequeños. 
 
 
 
 
 
 Ecografía torácica 
Es más precisa, que rx torácica (sensibilidad de 100% especificidad de 
99.7%). Detecta derrame a partir de 5 mL. Como guía para toracentesis. 
El aspecto ecográfico dependerá dela naturaleza, causa y cronicidad: 
 Ecos internos 
 Septos. 
 Nodularidad pleural. 
 Anecogenicos. 
 
Opacidad homogénea en zonas declives, a partir de los senos 
costodiafragmáticos con borde superior cóncavo hacia arriba, si esta 
libre. O aleatoria si es loculado. 
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 TC de tórax 
Permite visualizar además del líquido de derrame, lesiones pulmonares 
asociadas. 
 
 Métodos diagnósticos para etiología del derrame 
 Toracentesis terapéutica y diagnostica. 
 Biopsia pleural con aguja 
 Videopleuroscopias. 
La toracocentesis terapéutica para aliviar la disnea en grandes derrames. 
Definirá al líquido pleural según su contenido proteico o LDH en exudado o 
trasudado. Tiene escasa morbilidad 3-5%, neumotórax, 15% reacciones 
vagales. Se contraindica en discrasias sanguíneas. 
 
 
 
 
 Exudado: uno de los siguientes criterios. (light) 
 Proteinas pleurales/ suero > 0,5. 
 LDH pleura/suero > 0,6. 
 LDH en liq pleral >200UI/L O > DE 2/3 del límite superior del valor 
sérico normal. 
 Trasudado 
 Proteinas pleural/ suero < 0,5, LDH pleura/suero < 0,6. 
Parámetros de estudio: 
 Aspecto (olor color turbidez). 
 Proteínas 
 LDH 
 Recuento y formula leucocitaria. 
 Recuento hemático y hematocrito. 
 Glucosa 
 Amilasa 
 pH 
 Lípidos 
A todos los derrames pleurales se le realizaran toracocentesis excepto los 
asociados a enfermedades conocidas insuficiencia cardiaca congestiva, 
síndrome nefrótico y cirrosis. 
 
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 Citología 
 Tinciones (Gram, hongos, bacterias). 
 Cultivos (aerobios. Anaerobios, Micobacterias. 
 Estudios inmunológicos (ANA, células LE, FR). 
 ADA. 
 
En derrames bacterianos: 
 LDH > 1000UI/L 
 Glucosa < 40mg/dl 
 pH <7.10 
 
Biopsia pleural 
 Sospecha de malignidad. 
 Sospecha de TBC. 
 Exudados sin diagnóstico. 
 
 
 
Dr. Martin Bringas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como se expuso los síndromes pleurales, necesitaran un método complementario para 
confirmar el diagnóstico, que es imagenológico y de un interrogatorio completo, amplio y 
de la toracentesis y biopsia para orientar a la etiología. 
 
Colocar drenaje pleural. 
 
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Síndromes pleurales 
 
 NEUMOTORAX DERRAME PLEURAL 
ANAMNESIS 
Dolor torácico intenso 
Tos seca 
Disnea 
Otros: cianosis, 
palpitaciones,sudoración. 
Dolor torácico 
Tos seca 
Disnea 
EXAMEN FISICO 
Inspección: 
Taquipnea 
Movilidad 
Palpación: 
Vibraciones vocales abolidas 
Percusión: 
Hipersonoridad o timpanismo 
Auscultación: 
Murmullo vesicular abolido 
Voz auscultada abolida. 
Cambios en la disposición de 
focos de auscultación 
cardiacos. 
Inspección: 
Abombamiento 
Movilidad 
Palpación: 
Vibraciones vocales 
Percusión: 
Matidez, (desplazable con la postura 
si esta libre) ,con columna mate. 
Auscultación: 
Murmullo Vesicular 
Voz Auscultada 
Frote pleural (límite superior) 
Soplo pleurítico y 
Egofonía (límite superior). 
RADIOLOGÍA 
Hipertransparencia, colapso 
pulmonar, presencia de línea 
pleural viceral, ausencia de 
trama vascular, 
desplazamiento de estructuras 
mediastinicas hacia el pulmón 
sano. 
Opacidad homogénea en zonas 
declives. a partir de los senos 
costodiafragmáticos con borde 
superior cóncavo hacia arriba, si 
esta libre. O aleatoria si es loculado. 
TORACOCENTESIS 
 Trasudado vs. Exudado