Urgencias traumaticas - abdomen

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Traumatismo abdominal contundente.
∘ El traumatismo abdominal (golpe directo, torsión/cizallamiento o fuerzas de
aceleración/desaceleración) que causan lesiones en los órganos abdominales o
retroperitoneales.
• Traumatismo abdominal penetrante.
∘ Rotura del peritoneo por cualquier objeto penetrante.
Epidemiología/etiología
• Contusión.
∘ Representa la mayoría de las lesiones abdominales en urgencias (80 %)1.
∘ La prevalencia de la lesión intraabdominal en el traumatismo abdominal contuso es
del 13 %1.
∘ El traumatismo más habitual se debe a colisiones automovilísticas (CAM) y a los
peatones atropellados por automóviles (75 %), golpes directos en el abdomen (15 %)
y caídas (6-10 %)2,3.
• Penetrante.
∘ Las heridas por arma de fuego son menos habituales que las de arma blanca, pero
tienen mayor mortalidad4.
Fisiopatología
• Contusión.
∘ La compresión del abdomen por una fuerza externa puede aumentar la presión
intraabdominal y romper una víscera hueca o aplastar órganos sólidos contra la
columna vertebral/costillas, provocando laceración (el hígado y el bazo son los
órganos más habitualmente lesionados en el traumatismo abdominal contundente).
∘ Las fuerzas de cizallamiento por desaceleración rápida (p. ej., CAM) pueden causar
desgarros vasculares.
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• Penetrante.
∘ Cualquier objeto que rompe el peritoneo puede lesionar los órganos, las estructuras
vasculares y los huesos, dependiendo del tamaño y la velocidad.
∘ Las heridas por apuñalamiento dependerán del largo/ancho del arma y la fuerza
utilizada.
∘ Las vísceras huecas se lesionan con mayor frecuencia en las heridas penetrantes.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Se debe obtener información sobre el mecanismo de lesión.
• El dolor abdominal es altamente sensible pero no específico de una lesión
intraabdominal.
Exploración física
• Explorar todo el cuerpo incluyendo el periné y el pliegue glúteo para buscar evidencia
de lesiones.
• La evaluación de la vía aérea, respiración, circulación y discapacidad debe ocurrir de
forma secuencial y deben tratarse las anomalías que ponen en peligro la vida.
Diagnóstico diferencial
• Laceración o contusión esplénica, hepática, renal, intestinal, diafragmática, lesión
mesentérica por cizallamiento o rotura vesical.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El hematócrito inicial puede no reflejar la pérdida sanguínea verdadera en el contexto
agudo.
• Puede haber leucocitosis, pero este hallazgo es inespecífico y probablemente se debe a
una respuesta de estrés del organismo.
• La elevación de alanina transaminasa (ALT) y aspartato transaminasa (AST) pueden
sugerir lesión hepática5.
• La acidosis con un déficit de base menor a –6 se ha asociado con la necesidad de
laparotomía y hemotransfusión6.
• El análisis de orina puede identificar una lesión renal, ureteral o vesical.
• El lactato elevado puede indicar un estado de hipoperfusión.
Pruebas de imagen
• La ecografía se puede utilizar para identificar líquido libre y neumotórax7.
∘ Un estudio eFAST negativo no descarta una lesión intraabdominal y simplemente
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sugiere que no hay líquido libre o neumotórax.
∘ Si es positivo, la estabilidad del paciente determina si es necesaria una radiografía o
una exploración quirúrgica.
• Las radiografías de tórax y pelvis están indicadas.
• Una TC contrastada del abdomen y la pelvis permite identificar lesiones que pueden
tratarse de manera conservadora y proporcionar detalles respecto a las lesiones que sí
requieren cirugía.
∘ Está limitado a identificar lesiones del diafragma, intestino y páncreas.
Procedimientos diagnósticos
• En las heridas penetrantes estables, un cirujano de trauma debe realizar la exploración
local de la herida.
TRATAMIENTO
• El tratamiento varía de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente y los
hallazgos de la radiografía/ecografía.
• Si se sospecha que un traumatismo abdominal es la fuente de hemorragia, se debe
obtener el acceso vascular en las extremidades superiores o el cuello.
Medicamentos
• La reanimación de los estados de choque por un traumatismo abdominal debe seguir los
principios generales explicados en el capítulo de reanimación (cap. 130).
• Debido a su perfil hemodinámico favorable, se debe utilizar fentanilo (1 μg/kg) como
un agente de primera elección para controlar el dolor.
Otros tratamientos no farmacológicos
Angiografía
• La angiografía se puede utilizar para controlar la hemorragia de los vasos pélvicos
sangrantes en una fractura de pelvis inestable y/o los órganos abdominales.
Cirugía
• Las lesiones penetrantes o intraabdominales significativas requieren consulta quirúrgica
urgente y tratamiento quirúrgico.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes que requieren monitorización y reanimación deben ser hospitalizados en
la UCI.
• Si el paciente tiene una evaluación enfocada positiva con una ecografía para
traumatismo y está inestable, debe ingresar en el quirófano.
• En el traumatismo abdominal penetrante con inestabilidad, el paciente debe ser llevado
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inmediatamente al quirófano.
Complicaciones
• Infección, abscesos intraabdominales y síndrome compartimental abdominal.
REFERENCIAS
1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury?
JAMA 2012;307(14):1517-27.
2. Isenhour JL, Marx J. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 2007;25(3):713-33.
3. Davis JJ, Cohn I Jr, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg
1976;183(6):672-8.
4. Zafar SN, Rushing A, Haut ER, et al. Outcome of selective non-operative management of penetrating
abdominal injuries from the North American National Trauma Database. Br J Surg 2012;99(suppl 1):155-64.
5. Tan KK, Bang SL, Vijayan A, Chiu MT. Hepatic enzymes have a role in the diagnosis of hepatic injury after
blunt abdominal trauma. Injury 2009;40(9):978-83.
6. Ibrahim I, Chor WP, Chue KM, et al. Is arterial base deficit still a useful prognostic marker in trauma? A
systematic review. Am J Emerg Med 2016;34(3):626-35.
7. Cohen HL, Langer J, McGahan JP, et al.; American Institute of Ultrasound in Medicine; American College of
Emergency Physicians. AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with
sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med 2014;33(11):2047-56.
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