Urgencias traumaticas - embarazo

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PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología
• Las causas más habituales de traumatismo en el embarazo son los accidentes
automovilísticos y la violencia por parte de la pareja1.
Fisiopatología
• Los cambios fisiológicos ocurren en el organismo y tienen muchas causas. Estos
cambios deben tenerse en consideración cuando se evalúa a una paciente embarazada
con traumatismos.
• Hay un aumento del volumen sanguíneo (50 % a las 30 semanas de embarazo),
disminución de la resistencia vascular y un aumento de 15-20 latidos en la frecuencia
cardíaca2,3.
• La hiperventilación y la alcalosis respiratoria crónica producen una elevación de la
PaO2. Hay una disminución de la capacidad funcional residual (CFR) por el
desplazamiento del diafragma durante el embarazo aproximadamente a las 20
semanas4.
• A menudo se observa una leucocitosis leve. Se produce la anemia fisiológica del
embarazo (niveles de hemoglobina tan bajos como 10-11 g/dl) a lo largo del embarazo.
También se produce un estado procoagulante.
• Debido al aumento de la presión intraabdominal y a la disminución del tono esofágico
inferior, las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de aspiración gástrica.
• El útero está protegido durante las primeras 12 semanas del embarazo por la pelvis
ósea. La vasculatura pélvica está dilatada durante el embarazo y puede causar
hemorragia rápida. A medida que el útero crece, el intestino se desplaza, aumentando el
riesgo de lesión intestinal por encima del fondo uterino. Dado que el flujo sanguíneo
uterino aumenta durante el tercer trimestre, la disminución de la presión arterial causa
también la disminución del flujo sanguíneo al útero5.
DIAGNÓSTICO
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Presentación clínica
Antecedentes
• Se debe obtener toda la información relacionada con el traumatismo, así como los
antecedentes obstétricos de la paciente.
Exploración física
• La exploración física debe realizarse de acuerdo con el protocolo ATLS. La edad
gestacional debe determinarse usando la fecha de la última regla o las ecografías,
aunque también puede determinarse mediante la altura uterina (12 semanas en la
sínfisis del pubis, 20 semanas en la cicatriz umbilical, 34 semanas en el margen costal)6.
• La sensibilidad y la rigidez uterina pueden indicar desprendimiento o inicio del parto.
• Debe realizarse una exploración vaginal para evaluar el sangrado, la presencia de líquido
o el inicio del parto. La exploración vaginal digital debe evitarse en embarazos > 20
semanas de gestación hasta que pueda excluirse una placenta previa. Se puede utilizar
un espéculo para detectar hemorragia, que puede estar causada por traumatismo
vaginal, cuerpos extraños o fragmentos óseos de la pelvis.
• Durante la evaluación de un traumatismo y la reanimación se debe vigilar la frecuencia
cardíaca fetal y la tocometría. La frecuencia cardíaca fetal normal es de 100-160 lpm.
El patrón de la frecuencia cardíaca fetal debe monitorizarse por un obstetra
experimentado y debe continuar durante al menos 4 h7.
Criterios diagnósticos
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas deben solicitarse como parte del protocolo normal de traumatismos. Se
debe pedir el grupo con Rh y la prueba de Kleihauer-Betke.
Pruebas de imagen
• El riesgo-beneficio de la exposición a radiación del feto debe considerarse cuando se
evalúa a una paciente embarazada con traumatismo. Cuando sea posible, se debe
solicitar una ecografía o estudios con radiación no ionizante.
TRATAMIENTO
• El abordaje general del traumatismo en el embarazo frecuentemente se realiza de la
misma manera escalonada como cualquier otra evaluación de traumatismo. Sin
embargo, se debe prestar especial atención al hecho de que se están tratando a dos
pacientes al mismo tiempo y que el tratamiento de la madre suele influir en el resultado
fetal.
• El servicio de obstetricia debe trabajar conjuntamente con el servicio de trauma, sobre
todo si es necesaria una cesárea urgente.
• En las pacientes embarazadas, el diafragma puede estar elevado de manera que si se va
a insertar una sonda torácica será necesario colocarla uno o dos espacios intercostales
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por encima de los puntos de referencia habituales1.
• En las pacientes embarazadas con 20 semanas de gestación o más se debe desplazar el
útero hacia la izquierda para liberar la vena cava inferior. Esto se logra colocando a la
paciente sobre su lado izquierdo o poniendo una cuña bajo su cadera derecha (o una
tabla espinal si la paciente debe estar inmovilizada). La reposición hídrica debe ser
agresiva porque los cambios en los signos vitales no ocurrirán hasta que se haya
perdido el 15-20 % del volumen sanguíneo total8. Los vasopresores pueden reducir el
flujo sanguíneo uterino, por lo que es importante administrar una reanimación hídrica
adecuada. Si son necesarios los hemoderivados, se debe administrar sangre O negativo
antes de contar con la sangre del tipo específico.
• El desprendimiento placentario puede ocurrir por la desaceleración súbita o el
traumatismo directo que producen desagarro en el borde uteroplacentario. La
sensibilidad uterina significativa o el sangrado vaginal después de un traumatismo
requieren seguimiento y evaluación adicionales por parte de un obstetra.
• La rotura uterina puede estar causada por un traumatismo penetrante o contuso, y debe
sospecharse por los signos y síntomas de choque, muerte fetal, sensibilidad uterina,
peritonitis o hemorragia vaginal. Estas pacientes deben evaluarse en el quirófano.
• Si es necesaria la reanimación cardiopulmonar, puede ser necesaria una cesárea urgente
para aumentar la eficacia de la reanimación cardiopulmonar. La supervivencia óptima
del recién nacido y la madre se logra cuando la cesárea se inicia en los primeros 4 min
de la pérdida del pulso9.
Medicamentos
• Debido a la posibilidad de hemorragia feto-materna, frecuentemente se administra
Rhogam (inmunoglobulina anti-D) a las mujeres Rh positivas10. La prueba de
Kleihauer-Betke puede ayudar a determinar la dosis de Rhogam que debe
administrarse.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Debe monitorizarse la frecuencia cardíaca fetal durante al menos 4 h si no hay una
indicación evidente de hospitalización por traumatismos7.
• Los pacientes estables pueden ingresar en el servicio de cirugía u obstetricia y los
inestables deben ser admitidos en la UCI.
Complicaciones
• Muerte materna, lesión o muerte fetal, aborto, desprendimiento de placenta, parto
prematuro, rotura prematura de membranas o infección.
REFERENCIAS
1. Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, et al. Trauma in pregnancy: an updated systematic review. Am J
700
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