Urgencias traumaticas - extremidades

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PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Las caídas son la causa más habitual de traumatismo en las extremidades en EE.UU.,
causando el 50-60 % de las lesiones en extremidades inferiores y el 80 % en las
superiores.
Fisiopatología
• La fuerza de un traumatismo penetrante o contundente causa alteración tisular, ósea y
vascular. La lesión del sistema vascular produce isquemia o hemorragia.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El mecanismo de lesión del paciente y las secuelas dan pistas sobre la naturaleza de la
lesión.
• El paciente puede describir dolor, parestesias o parálisis. Estos pueden comenzar hasta
48 h después de la lesión inicial.
Exploración física
• Retirar cualquier ropa, joyería, férula o yeso.
• Explorar heridas, deformidades, discrepancias de longitud, rotación o color anormal y
tejido necrótico.
• Palpar para evaluar si hay crepitaciones, abombamiento de la piel, pulsos periféricos y
tono de los compartimientos musculares. Evaluar el rango de movilidad activo y pasivo.
• Valorar si hay daño neurológico utilizando la palpación leve y los movimientos motores
gruesos y comparar la discriminación en dos puntos en la extremidad normal y la
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lesionada.
• Un signo vascular fuerte o dos signos débiles sugieren una lesión vascular.
∘ Los signos fuertes de lesión vascular son hemorragia activa, hematoma expansivo o
pulsátil, soplo o frémito sobre la herida, ausencia de pulsos distales y signos de
isquemia en la extremidad (palidez, dolor, parálisis).
∘ Los signos débiles de lesión vascular son un hematoma pequeño y estable, lesión
nerviosa, hipotensión inexplicable, antecedente de hemorragia o proximidad de otra
lesión grave.
Diagnóstico diferencial
• Rotura del tendón, dislocación, retención de cuerpo extraño, lesión neurovas cular,
fractura, lesión por aplastamiento, síndrome compartimental, mononeuropatía.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Para evaluar el síndrome por aplastamiento, se debe solicitar un perfil metabólico
básico, calcio, fosfato, creatinina cinasa, ácido úrico y análisis de orina
micro/macroscópico. Estas pruebas deben repetirse cada 2-4 h para verificar sus
patrones.
Figura 113-1. Reglas de Ottawa para los pies y el tobillo.
Pruebas de imagen
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• La estratificación del riesgo basado en la evidencia puede reducir con seguridad el
volumen de radiografías en algunas lesiones.
∘ Las reglas de Ottawa para los pies y el tobillo (fig. 113-1) son herramientas de
decisión validadas prospectivamente con una sensibilidad del 98 % para una lesión
radiográficamente significativa en el pie y el tobillo.
∘ La regla de Ottawa para la rodilla (fig. 113-2) es una herramienta de decisión validada
prospectivamente con una sensibilidad del 98 % para una lesión radiográficamente
significativa en la rodilla.
• Algunos patrones de lesión deben reconocerse en la cabecera del paciente y con
pruebas de imagen subsecuentes.
∘ El dolor fibular proximal después de un traumatismo de tobillo es una indicación de
radiografía, pues permite diagnosticar una fractura de Maisonnueve, que se asocia
con una lesión sindesmótica.
∘ El dolor en la tabaquera anatómica después de un traumatismo en la muñeca es una
indicación de radiografía para diagnosticar una fractura del hueso escafoides.
• La TC se utiliza para evaluar fracturas complejas u ocultas, cuerpos extraños o
inflamación.
• La angiografía por TC es la prueba de elección en pacientes con sospecha de lesión o
disección vascular oculta.
Electrocardiografía
• Un ECG de cribado debe solicitarse en los pacientes con riesgo de síndrome por
aplastamiento.
Procedimientos diagnósticos
• El índice tobillo-brazo (ITB) se utiliza como una herramienta de cribado para una lesión
vascular (un ITB < 0,9 sugiere lesión vascular).
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Figura 113-2. Regla de Ottawa para la rodilla. En el traumatismo de rodilla están indicadas las radiografías
estándar si el paciente tiene cualquiera de estos factores: 55 años de edad o mayor, dolor en la cabeza del peroné,
dolor aislado en la rótula, incapacidad para flexionar la rodilla > 90° o para soportar peso de cuatro pasos de
manera inmediata y en urgencias. (Modificado de Stiell IG, Wells GA, Hoag RH, et al. Implementation of the
Ottawa Knee Rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997;278[23]:2075-9.)
• Las presiones compartimentales pueden medirse para evaluar el síndrome
compartimental (síntomas de dolor, parestesias, poiquilotermia, palidez, parálisis y
ausencia de pulso).
∘ Una presión compartimental < 30 mm Hg se considera normal.
∘ La «presión delta» es la presión sistólica menos la presión compartimental. Un valor
< 30 sugiere síndrome compartimental inminente.
TRATAMIENTO
• Los esguinces y torceduras deben manejarse con reposo, hielo, compresión y elevación
(método RICE) en el área lesionada.
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• El compromiso vascular debe tratarse tan rápido como sea posible.
• En el síndrome por aplastamiento, la administración agresiva de líquidos intravenosos
es el pilar del tratamiento. El objetivo es mantener un gasto urinario de 3-4 ml/kg/h en
la mayoría de los pacientes.
• La atención de las fracturas y dislocaciones se basa en restablecer la posición anatómica
reduciendo las estructuras lesionadas.
∘ El dolor en la tabaquera anatómica es una indicación para colocar una férula espica
de pulgar sin importar los hallazgos radiográficos en el contexto agudo.
∘ Una fractura de Galeazzi (fractura del radio distal con dislocación de la articulación
radiocubital distal) requiere la fijación quirúrgica para evitar la dislocación cubital
recurrente.
∘ La fractura de Monteggia (fractura del antebrazo con dislocación de la articulación
radiocubital proximal) requiere la fijación quirúrgica para evitar complicaciones
crónicas en la cabeza del radio.
• Un cabestrillo generalmente es suficiente para el tratamiento de la neurapraxia
traumática (parálisis de sábado por la noche o «aguijón» en el plexo braquial).
• Se debe colocar un inmovilizador de hombro después de reducir la dislocación del
hombro.
• En la mayoría de las lesiones de los tendones o ligamentos, la ferulización y la
inmovilización son suficientes.
Medicamentos
• La analgesia y la profilaxis tetánica son habituales en la atención rutinaria de los
pacientes con traumatismos.
• La administración de antibióticos es el estándar de atención en las fracturas abiertas.
∘ En las heridas limpias, es adecuado administrar una cefalosporina de primera o
segunda generación.
∘ Considerar agregar vancomicina si el paciente tiene riesgo de colonización por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
∘ En las heridas contaminadas o extensas con riesgo de infección o que tienen restos de
césped, zapatos o materia vegetal, ajustar la cobertura para incluir bacterias
gramnegativas y Pseudomonas aeruginosa; a menudo se utiliza clindamicina y
gentamicina.
• En los pacientes con síndrome por aplastamiento, el tratamiento debe enfocarse en las
alteraciones electrolíticas y la insuficiencia renal.
∘ Se han realizado estudios controlados no aleatorizados para comparar el líquido
intravenoso solo frente al líquido intravenoso con manitol o bicarbonato. La
administración agresiva de líquidos es el pilar del tratamiento.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Los torniquetes se colocan sobre el fémur o el húmero para controlar una hemorragia
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masiva. Se prefiere del tipo molinete, aunque también es adecuado un manguito
neumático con una presión de 300 mm Hg. A menudo se requieren dos torniquetes tipo
molinete en serie en pacientes con una constitución corporal grande. Evitar que el
torniquete permanezca más de 6 h si se planea salvar la extremidad.
• Si se identifica el vaso sangrante, se puede ligar y marcar con un nudo deseda largo
para tratarse finalmente en el quirófano.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• En los pacientes con síndrome compartimental, síndrome por aplastamiento,
transfusión masiva o reparaciones vasculares para salvar una extremidad, se prefiere la
hospitalización en la UCI. El resto de las lesiones en las extremidades se pueden tratar
en planta de hospitalización o en casa con seguimiento del especialista.
Complicaciones
• Las dislocaciones de rodilla pueden causar lesión vascular poplítea.
• La lesión por una inyección de alta presión puede causar síndrome compartimental.
• La fractura de húmero puede causar parálisis del nervio radial.
• La lesión por aplastamiento puede causar síndrome compartimental o por
aplastamiento.
• Las secuelas a largo plazo del síndrome compartimental, lesiones por aplastamiento,
lesiones nerviosas o lesiones tendinosas o ligamentosas no reparadas pueden tener un
impacto severo sobre la función a largo plazo.
LECTURAS SUGERIDAS
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