nauseas y vomitos

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Náuseas y vómitosMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 48 | 489
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
El acto del vómito suele estar constituido por una secuencia de tres fases:
1. La náusea se refiere a la sensación desagradable de vómito inminente. Puede aparecer
como síntoma independiente.
2. La arcada normalmente precede al vómito y consiste en contracciones de la musculatura
abdominal que inducen un incremento de la presión intragástrica, asociadas al cierre de la glotis.
3. El vómito es entendido como la expulsión forzada y enérgica del contenido gastrointes-
tinal a través de la boca.
• Las náuseas y los vómitos constituyen un motivo frecuente de consulta y son síntomas
comunes a múltiples procesos que incluyen tanto enfermedades digestivas como extradi-
gestivas, siendo los fármacos otra causa a tener en cuenta.
• Cuando las náuseas y los vómitos aparecen de forma aguda, generalmente representan
un mecanismo de defensa, como ocurre en la gastroenteritis aguda o en las intoxicacio-
nes alimentarias. También pueden ser manifestación de enfermedades sistémicas graves,
así como de situaciones que requieren resolución quirúrgica urgente.
ETIOLOGÍA
• El abanico etiológico de las náuseas y los vómitos es amplio, pudiendo dividirse en origen
digestivo, extradigestivo u otros orígenes, como los tóxicos, que constituyen una causa
muy frecuente de vómitos en Urgencias (Tabla 48.1).
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS
Ante un paciente con náuseas o vómitos siempre hay que realizar una valoración rápida del 
estado general por si es necesaria una actuación urgente. Además, hay que tener en cuenta 
que existen causas muy graves y potencialmente mortales de vómitos, como la obstrucción 
intestinal, la perforación y la peritonitis. Por otro lado, se debe pensar en posibles alte-
raciones hidroelectrolíticas según el número de episodios y días de evolución. Por último, 
considerar el embarazo en toda mujer en edad fértil.
1. ANAMNESIS
1.1. Inicio del vómito y cronología: 
• Vómitos agudos (horas o días): pensar en intoxicaciones, fármacos, dolor visceral o trau-
matismo craneoencefálico.
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NÁUSEAS Y VÓMITOS
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490 | Capítulo 48
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
• Varices esofágicas/gástricas: hematemesis en paciente con enfermedad hepática.
• Lesión de Dieulafoy: vómito hemático espontáneo por vaso aberrante. Con frecuencia, sangra-
do masivo arterial. Tratamiento endoscópico.
• Cáncer de esófago: vómitos con alimentos no digeridos y disfagia progresiva.
• Gastritis aguda: vómitos de distintas características (incluso hemáticos/“posos de café” en las 
formas erosivas) junto con epigastralgia.
• Enfermedad ulcerosa péptica: dispepsia y vómitos. Puede haber alimento no digerido en caso 
de estenosis péptica o sangre si se complica con hemorragia digestiva alta (HDA).
• Tumores gástricos: vómitos de diferentes características, desde alimentarios hasta con restos 
sanguíneos si están ulcerados.
• Vólvulo gástrico agudo: dolor, distensión epigástrica y vómitos de contenido gástrico.
• Dilatación aguda gástrica, gastroparesia: dolor y distensión en epigastrio, junto a vómitos 
alimentarios de retención.
• Bezoares: acumulaciones gástricas de fibra vegetal, pelo (tricobezoar) o medicamentos. Niños 
o pacientes psiquiátricos. Vómitos gástricos.
• Íleo intestinal adinámico o paralítico: vómito de contenido gastrointestinal. Asociado a proce-
sos graves, cirugías, peritonitis, hematoma retroperitoneal, infecciones, alteraciones hidroelec-
trolíticas, isquemia intestinal, trauma externo, entre otras causas.
• Íleo mecánico: vómito de contenido gastrointestinal, de retención, asociado a obstrucción.
• Isquemia intestinal: por trombosis o causa embólica. Se trata de vómitos de contenido gas-
trointestinal que pueden contener restos hemáticos. 
• Forma estenosante de la enfermedad de Crohn: dolor abdominal, diarrea con productos pato-
lógicos y ocasionalmente vómitos.
• Gastroenteritis aguda: vómitos de contenido alimentario-biliar con diarrea y dolor abdominal 
tipo cólico, con o sin fiebre.
• Apendicitis aguda: dolor en fosa iliaca derecha, anorexia, leucocitosis. Vómitos ocasionales de 
contenido gastrointestinal.
• Enteritis rádica: antecedentes de radioterapia en abdomen. Vómitos de contenido intestinal 
(puede contener restos hemáticos).
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR O PANCREÁTICA
• Hepatitis aguda: viral, isquémica o tóxica. Vómitos biliogástricos.
• Cólico biliar no complicado (colelitiasis): episodios agudos y recurrentes de dolor en hipocon-
drio derecho, generalmente postprandiales.
• Colecistitis, colangitis aguda: dolor en hipocondrio derecho, vómitos y fiebre. Asocia ictericia 
en el caso de colangitis.
• Obstrucción de la ampolla de Vater: asocia ictericia y acolia. Causas: disfunción del esfínter de 
Oddi, tumores o coledocolitiasis.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Migraña: cefalea hemicraneal pulsátil con o sin aura. Frecuente cuadro vegetativo asociado 
con vómitos. También en otras cefaleas como la tensional.
• Síndrome meníngeo: cefalea, rigidez de nuca y vómitos en “escopetazo”. Causas más fre-
cuentes: infecciosa y hemorragia subaracnoidea.
• Síndrome de hipertensión intracraneal: cefalea, vómitos súbitos sin pródromos, pueden existir 
signos neurológicos. Causas: tumores, ictus isquémico extenso o hemorrágico, trombosis de 
seno venoso.
• Síndrome vertiginoso central: predomina la focalidad neurológica, nistagmus vertical no ago-
table. Puede asociar vómitos como cuadro vegetativo acompañante.
(Continúa)
Etiología de los vómitosTabla 48.1.
 Náuseas y vómitosMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 48 | 491
ENFERMEDAD ÓTICA
• Cinetosis: cuadro de mareo y vómitos desencadenado por el movimiento.
• Síndrome vertiginoso periférico: vértigo posicional benigno (desencadenado en determinadas 
posiciones de la cabeza), laberintitis (asocia hipoacusia, tras infecciones respiratorias u otitis), 
síndrome de Méniére (por acúmulo excesivo de endolinfa, asocia acúfenos, hipoacusia, tapo-
namiento).
• Neuritis vestibular: 50 % tras infección vírica. No asocia sintomas auditivos.
• Neurinoma del acústico: mareo e hipoacusia neurosensorial unilateral progresiva.
CAUSAS METABÓLICAS
• Insuficiencia suprarrenal primaria: hipotensión, dolor abdominal, hiponatremia, hipercaliemia 
y alcalosis metabólica.
• Diabetes mellitus descompensada (descartar gastroparesia diabética).
• Acidosis metabólica.
• Gestación: vómitos matutinos, más frecuentes en el primer trimestre.
• Uremia: vómitos por acúmulo de sustancias nitrogenadas.
• Hipercalcemia.
MISCELÁNEA
• Emergencia hipertensiva: crisis de HTA con o sin focalidad neurológica. Puede asociar cefalea, 
náuseas y vómitos.
• Presíncope: puede asociar vómitos como síntoma vegetativo acompañante.
• Dolor visceral: por angor, síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, cólico re-
noureteral, cólico biliar, infarto renal o glaucoma agudo, entre otras.
• Vómitos autoprovocados: bulimia.
• Consumo de alcohol agudo: vómitos tras la ingesta. En el consumo crónico: vómitos matuti-
nos.
• Síndrome de hiperémesis por cannabinoides: con el consumo crónico se han descrito episodios 
cíclicos de náuseas, vómitos y dolor abdominal, que alivian típicamente con un baño caliente o 
con el cese del consumo. Pueden tener una repercusión clínica e hidroelectrolítica importante 
con exploraciones complementarias normales.
• Vómitos postquirúrgicos: por distintas causas (íleo paralítico, fármacos o dolor).
• Vómitos en pacientes oncológicos: por el tumor y sus complicaciones (sobre todo los digestivos 
y los que causan cuadros oclusivos abdominales) y por sus tratamientos (quimioterapia, radio-
terapia, opiáceos).
• Fármacos: los más frecuentes son los quimioterápicos, antirreumáticos, antidopaminérgicos, 
anticonceptivos, antibióticos, analgésicos y digoxina (en intoxicación).• Vómitos psicógenos: vómitos sin patrón definido. Los pacientes suelen presentar ansiedad, 
depresión u otra enfermedad psiquiátrica.
• Síndrome del vómito cíclico: episodios recurrentes de náuseas y vómitos, generalmente por 
la noche o al despertar, en sujetos aparentemente sanos. Afecta a niños y a algunos adultos. 
Se desconoce su causa, puede desencadenarlo el estrés. Para su diagnóstico: al menos cinco 
episodios de vómitos o tres ataques durante un periodo de 6 meses, una vez descartada en-
fermedad orgánica.
Etiología de los vómitos (continuación)Tabla 48.1.
• Vómitos crónicos (más de 7 días): enfermedad digestiva, proceso intracraneal, alteración 
endocrino metabólica, causa psicógena.
1.2. Cuándo se produce el vómito:
• Matutino: embarazo, alcoholismo, uremia o hipertensión intracraneal (sobre todo si los 
vómitos no van precedidos de náuseas, “vómitos en escopetazo”).
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• Durante o justo después de la ingesta: psicógena, úlcera cercana al píloro, cólico biliar, 
pancreatitis, colecistitis.
• En la primera hora postingesta: obstrucción del tracto de salida, trastorno de la motilidad 
gástrica.
• Vómitos tardíos respecto a la ingesta (> 12 horas): obstrucción pilórica o tumores obstruc-
tivos.
1.3. Características de los vómitos:
• Alimentarios: si son alimentos no digeridos pueden ser la expresión de una alteración 
esofágica/faríngea (divertículo de Zenker) o causa psicógena. Pero si se trata de alimentos 
ingeridos días antes, se pensará en causa obstructiva o gastroparesia.
• Acuosos: ácidos y de olor intenso, en muchas ocasiones reflejo de una úlcera duodenal.
• Biliosos: son amargos y amarillo-verdosos. Pueden tener distintas causas: hepatobiliar, 
pancreática, obstrucción duodenal o yeyunal alta.
• Verdosos: puede ser contenido del intestino delgado y expresión de un íleo.
• Fecaloideos: indicativos de obstrucción intestinal avanzada.
• Hemáticos (sangre fresca o en “posos de café”): pensar en hemorragia digestiva alta.
1.4. Otros síntomas asociados:
• Dolor abdominal: si precede al vómito, pensar en enfermedad aguda (como gastroenteritis 
o colecistitis). Si se alivia con el vómito, pensar en úlcera péptica; si no se alivia, pensar en 
pancreatitis o apendicitis, y si el alivio es temporal puede ocurrir en obstrucciones intestinales.
• Fiebre, ictericia, pérdida de peso.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
En primer lugar, comprobar los signos vitales y valorar el estado nutricional e hidrata-
ción del paciente. 
En segundo lugar, se realizará una exploración física por sistemas con una exploración 
abdominal minuciosa: inspección, auscultación, palpación y percusión (matidez en ascitis 
o timpanismo en obstrucción intestinal). Además, se debe realizar un tacto rectal: para 
evaluar la presencia de sangre (tumores, isquemia) y descartar impactación fecal a nivel de 
ampolla rectal. 
Por último, en la exploración neurológica: el nistagmo y vértigo orientan a origen vestibu-
lar, aunque el edema de papila o alteración del estado mental son sugestivos de enfermedad 
del SNC.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la mayoría de los casos, los vómitos no precisan pruebas complementarias, excepto si 
el paciente presenta deterioro del estado general, signos de deshidratación/desnutrición o 
vómitos de repetición. En ellos se solicitará: 
• Hemograma, bioquímica (con perfil hepatobiliar y pancreático), gasometría venosa 
(para valorar alcalosis metabólica), radiografía simple de abdomen (si se sospecha 
posible obstrucción intestinal).
Posteriormente, según la sospecha clínica, se puede completar el estudio con: estudio de 
coagulación (si se intuye posible cirugía); prueba de gestación; tóxicos en orina (si se 
sospecha intoxicación); niveles plasmáticos de fármacos (si toma digoxina o teofilinas); electro-
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cardiograma (pacientes con dolor torácico o en epigastrio); radiografía de tórax; ecografía 
abdominal; tomografía computarizada craneal (si hay clínica neurológica) o abdominal.
4. COMPLICACIONES
• Deshidratación, alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica y malnutri-
ción: en casos de vómitos de gran cuantía y/o prolongados.
• Síndrome de Böerhaave: rotura de la pared esofágica, habitualmente por vómitos brus-
cos. Asocia dolor torácico brusco. Infrecuente. Elevada mortalidad. Más frecuente en 
alcohólicos. Es una urgencia quirúrgica. 
• Síndrome de Mallory-Weiss: vómitos hemáticos por desgarro de la mucosa de la unión 
esófagogástrica provocada casi siempre por náuseas o vómitos violentos (asociado a her-
nia hiatal y alcoholismo). Normalmente, leve y autolimitado, aunque puede llegar a ser 
importante en algunos casos. Diagnóstico endoscópico. Buena evolución espontánea.
• Broncoaspiración: sospechar si aparece disnea súbita, condensación pulmonar o fiebre 
en pacientes con deterioro del nivel de consciencia.
5. TRATAMIENTO (Tabla 48.2)
El tratamiento del vómito en el Servicio de Urgencias consta de tres pasos:
1. Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos si el paciente no presenta tolerancia vía 
oral y en función de sus comorbilidades: 1.500 ml de suero fisiológico al 0,9 % en 24 horas 
+ 1.500 ml de suero glucosado al 5 % en 24 h o 3.000 ml de suero glucosalino en 24 horas 
(como pauta orientativa a ajustar en cada paciente).
2. Tratamiento sintomático del vómito.
3. Tratamiento de la causa del vómito (muchas veces se trata de vómitos agudos, cuyas 
causas son leves y autolimitadas y no es necesario tratamiento).
INDICACIONES DE INGRESO
Se precisará el ingreso de aquellos pacientes que presenten deshidratación no corregible vía 
oral, persistencia de vómitos a pesar de tratamiento, complicaciones o necesidad de cirugía. 
Por otro lado, se dará de alta cuando no se evidencien complicaciones, se pueda realizar 
rehidratación oral y los antieméticos sean efectivos.
Fármacos utilizados en el tratamiento de las náuseas y vómitosTabla 48.2.
FÁRMACO
ANTIDOPAMINÉRGICOS
– Metoclopramida 10 mg/8 h 
v.o./i.m./i.v.
– Domperidona 5 mg/8 h v.o.
– Cleboprida 0,5 mg/8 h v.o.
– Cinitaprida 1 mg/8 h v.o.
INDICACIONES
– Náuseas y vómitos asociados a 
la quimioterapia/radioterapia. 
– Gastroparesia.
– Migraña.
– Dispepsia funcional.
– Gastroenteritis (1ª línea en 
adultos).
– Náuseas y vómitos 
postoperatorios.
– Hiperémesis gravídica (2ª línea).
EFECTOS ADVERSOS
– Distonías.
– Hiperprolactinemia.
– Somnolencia.
– Cambios de humor.
– Depresión respiratoria.
– DEBEN EVITARSE EN NIÑOS.
(Continúa)
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Fármacos utilizados en el tratamiento de las náuseas y vómitos (continuación)Tabla 48.2.
FÁRMACO
ANTAGONISTAS 5HT3
– Ondansetrón: 
 Adultos: 8-32 mg/24 h v.o./i.m./
i.v.
 Niños: una sola dosis a 0,15 
mg/kg (máximo de 8 mg), 
pudiendo usarse la vía oral o la 
parenteral.
– Granisetrón:
 1 mg/12 h v.o. o 3 mg/8-12 h 
i.v. diluidos en 100 cc SF
ANTIHISTAMÍNICOS H1
– Difenhidramina: 
2 mg/8 h v.o. o 5 mg i.m./i.v.
– Doxilamina + Vitamina B6: 
2 cápsulas antes de acostarse
FENOTIACINAS
– Clorpromazina: 6,5 mg/8-12 h 
v.o. o rectal.
– Prometazina: 10-25 mg/4 h 
v.o./i.m./i.v.
– Tietilperazina: 12,5-25 mg/6 h 
v.o./i.m./i.v.
CORTICOIDES
– Dexametasona: 4 mg/8 h i.v.
– Metilprednisolona: 1 mg/kg 
v.o. o i.v.
BUTIROFENONAS
– Haloperidol: 2-15 mg/cada 8 h 
– Droperidol: 2-15 mg/cada 8 h 
ERITROMICINA
– 250 mg v.o./i.v. cada 8 h
ANTICOLINÉRGICOS
– Escopolamina 20 mg/ 6-8h
 
CANNABINOIDES
– Nabilona 1-2 mg/12h v.o.
BENZODIACEPINAS
– Lorazepam 0,5 mg/ 8 h v.o. 
– Alprazolam 0,25-0,5 mg/ 8 h v.o.
INDICACIONES
– Vómitos inducidos por 
quimioterapia/radioterapia.
– Gastroenteritis (2ª línea en 
adultos, 1ª línea en niños).
– Náuseas y vómitos 
postoperatorios.
– Síndrome de vómitos cíclicos.
– Hiperémesis gravídica (2ª línea). 
– INDICADO ENNIÑOS
– Trastornos laberínticos 
(cinetosis).
– Náuseas matutinas del 
embarazo/hiperémesis gravídica 
(1ª línea).
– Vómitos inducidos por 
qumioterapia y postcirugía.
– Trastornos laberínticos.
– Migrañas.
– Hiperémesis gravídica. 
– Hipertensión intracraneal.
– Náuseas y vómitos 
postanestesia o postcirugía.
– Hiperémesis gravídica (3ª línea).
– Vómitos intensos secundarios a 
vértigo y migraña.
– Prevención de vómitos 
secundarios a cirugía o 
quimioterapia.
– Gastroparesia.
– Gastroparesia.
– Cinetosis.
– Náuseas y vómitos inducidos 
por quimioterapia (2ª línea).
– En combinación con otros 
fármacos.
– Vómitos secundarios a 
quimioterapia, radioterapia 
o cirugía en pacientes con 
ansiedad importante.
EFECTOS ADVERSOS
– Cefalea. 
– Dolor abdominal.
– Estreñimiento o diarrea.
– Sequedad de boca.
– Somnolencia. 
– Reacciones distónicas.
– Cambios de humor.
– Sedación.
– Hiperprolactinemia. 
– Euforia.
– Hipertensión arterial.
– Hiperglucemia.
– Sedación.
– Reacciones extrapiramidales.
– Diarrea, rash.
– Sequedad de boca.
– Somnolencia.
– Retención urinaria.
– Sedación, hipotensión.
– Paranoia, alucinaciones.
– Sedación.
– Dependencia.