NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO

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Neumotórax y neumomediastinoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 45 | 469
• Primario: es el más frecuente. Característico de pacientes jóvenes, altos, fumadores y de
hábito asténico. Suele ser secundario a la ruptura de bleps pleurales (pequeños quistes
subpleurales que contienen aire en su interior).
• Secundario: aparece en pacientes con algún tipo de enfermedad pulmonar (EPOC, asma,
fibrosis quística, infecciones, etc.).
• Catamenial: una forma rara de neumotórax secundario espontáneo que ocurre dentro
de las 48 h del inicio de la menstruación en mujeres premenopáusicas y, a veces, pos-
menopáusicas, en mujeres que toman estrógenos. La causa es la endometriosis intratorá-
cica, posiblemente debido a la migración del tejido endometrial peritoneal a través de
orificios diafragmáticos o por embolización a través de las venas pélvicas.
1.2. Traumático: neumotórax secundario a un traumatismo torácico cerrado o abierto. 
Suele asociar hemotórax.
1.3. Iatrogénico: causado por la actuación médica (canalización de una vía central, venti-
lación mecánica, broncoscopia).
2. FISIOLOGÍA
• La presión intrapleural suele ser negativa (menor que la presión atmosférica), debido
al retroceso de la pared pulmonar hacia adentro y la pared torácica hacia afuera. En el
neumotórax, el aire del exterior del tórax o del propio pulmón entra en el espacio pleural
a través de los planos del tejido mediastínico o por perforación pleural directa. La presión
intrapleural aumenta y el volumen pulmonar disminuye.
• El neumotórax hipertensivo es un neumotórax que provoca un aumento progresivo de
la presión intrapleural a niveles que se vuelven positivos a lo largo del ciclo respiratorio
y colapsa el pulmón, desplaza el mediastino y dificulta el retorno venoso al corazón.
El aire sigue entrando en el espacio pleural, pero no puede escapar. Sin el tratamiento
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
NEUMOTÓRAX 
1. INTRODUCCIÓN
El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural, pudiendo causar un colapso 
pul-monar de grado variable y una disminución en la capacidad ventilatoria del sujeto. 
Podemos clasificar el neumotórax en:
1.1. Espontáneo:
NEUMOTÓRAX 
Y NEUMOMEDIASTINO
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adecuado, la alteración del retorno venoso puede provocar hipotensión sistémica y paro 
cardiaco y respiratorio (actividad eléctrica sin pulso) en cuestión de minutos. El neumo-
tórax hipertensivo ocurre con mayor frecuencia en pacientes con ventilación con presión 
positiva (con ventilación mecánica o particularmente durante la reanimación). En raras 
ocasiones, es una complicación del neumotórax traumático, cuando una lesión torácica 
actúa como una válvula unidireccional que atrapa volúmenes aumentados de aire en el 
espacio pleural durante la inspiración.
3. CLÍNICA
• El neumotórax se debe sospechar en pacientes que acuden a Urgencias refiriendo dolor 
torácico de inicio brusco, opresivo que aumenta con los movimientos respiratorios y dis-
nea de inicio súbito, pudiendo referir menos frecuentemente tos seca o síntomas vegeta-
tivos. Es característico que estos síntomas remitan poco a poco tras el inicio brusco, sobre 
todo en el neumotórax primario. 
• La intensidad de la sintomatología puede variar desde la ausencia de síntomas o una pre-
sentación leve (en el caso neumotórax de pequeño tamaño), hasta un paciente gravemente 
afectado. Estas diferencias dependerán del grado de colapso pulmonar y de la capacidad 
ventilatoria previa del paciente (jóvenes con buena capacidad pulmonar pueden presentar 
un gran colapso pulmonar y encontrarse prácticamente asintomáticos, mientras que pacien-
tes con enfermedades pulmonares y neumotórax de pequeño tamaño referirán una clínica 
florida en donde predomina la disnea).
 Se deben evaluar los criterios de estabilidad (Tabla 45.1): todo paciente que no cumpla 
uno de estos parámetros será considerado como inestable.
 
4. DIAGNÓSTICO
• Es fundamental realizar una correcta anamnesis haciendo hincapié en episodios de neu-
motórax previos (tratamiento realizado), enfermedades pulmonares, hábito tabáquico, 
etc.
• En la exploración física encontramos disminución de la movilidad del hemitórax afecto, 
hiperinsuflación, disminución/abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vo-
cales, timpanismo a la percusión y taquipnea variable.
• Las pruebas complementarias irán destinadas a confirmar el diagnóstico: 
4.1. Ecografía pulmonar (Figura 45.1)
Altamente sensible para ver los cambios del contenido pulmonar. Representa una buena 
opción a pie de cama en el paciente inestable. Numerosos estudios indican que la ecografía 
puede ser superior al estándar de radiografía de toráx. Los hallazgos característicos son: la 
presencia de punto pulmonar, deslizamiento pleural abolido, la presencia de líneas A o la 
• Frecuencia respiratoria menor de 24 rpm (respiraciones por minuto).
• Frecuencia cardiaca entre 60 y 120 lpm (latidos por minuto).
• Presión arterial en rango de normalidad.
• Saturación de O2 con aire ambiente mayor de 90 %.
• Puede pronunciar frases completas entre respiraciones.
Criterios de estabilidad en el neumotóraxTabla 45.1.
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Capítulo 45 | 471
presencia de imagen en “código de barras” 
en modo M.
4.2. Radiografía de tórax AP y lateral en 
inspiración/espiración forzada
Los hallazgos característicos son: ausencia 
de trama vascular, presencia de línea pleu-
ral y colapso pulmonar. Puede evidenciarse 
también neumomediastino o derrame pleu-
ral (Figuras 45.2 y 45.3). De manera tardía, 
se puede objetivar una desviación traqueal 
del lado afecto, pero no siempre es indicati-
vo de un neumotórax a tensión. En casos de 
duda está indicado solicitar un TC torácica 
para confirmar el diagnóstico.
4.3. Analítica general
Los datos analíticos no son específicos pero 
se puede objetivar una leve leucocitosis sin 
desviación izquierda. Es importante incluir 
la coagulación, puesto que es necesario 
confirmar la ausencia de alteraciones en la 
misma antes de colocar un tubo de tórax 
(< 50.000 plaquetas o actividad del tiempo 
de protrombina < 50 % contraindican la 
colocación de un tubo de tórax). Dejar vía 
periférica para sueroterapia intravenosa en 
caso de que el paciente presente inestabili-
dad hemodinámica.
4.4. Gasometría arterial
No es imprescindible solicitarla si el paci-
ente está estable y presenta una buena sat-
uración de oxígeno. Encontraremos hipox-
emia variable e hipocapnia si el paciente 
esta taquipneico.
5. TRATAMIENTO
La actuación terapéutica es dependiente de 
la estabilidad hemodinámica del paciente y 
el tipo de neumotórax, siendo finalmente el 
objetivo la reexpansión del pulmón, elimi-
nar el aire intrapleural y facilitar la cicatri-
zación. 
a) La medidas generales incluyen: oxige- 
noterapia (favorece la reabsorción del 
Figura 45.1. Ecografía muestra punto pulmonar 
(flecha) mediante un espacio intercostal 
(asteriscos; costillas), que confirman la presencia de 
neumotórax.
Figura 45.2. Neumotórax primario.
Figura 45.3. Neumotórax a tensión. 
Hemitórax izdo línea axilar post Hemitórax izdo línea axilar post
Neumotórax Pulmón colapsado
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neumotórax), tener una vía periférica, control del dolor, reposo y cabecero elevado 30-
40o.
b) Las opciones de tratamiento son: observación, aspiración simple, colocación de un 
drenaje torácico (Tablas 45.2 y 45.3) o cirugía, según las características del paciente, el 
tipo/grado de neumotórax y la repercusión clínica, optaremos por uno u otro.
1. Paciente en decúbito supino, cabecero elevado 30-45º. Brazo del hemitórax afecto en abduc-
ción 90º. Canalizar vía periférica.
2. Aportación de oxígeno suplementario a alto flujo (nunca a presión positiva) considerando las 
enfermedades de base del paciente. 
3. Seleccionamos lazona de inserción (2º espacio intercostal línea medio-clavicular o 5º espacio 
intercostal línea axilar anterior).
4. Lavado de la zona y asepsia habitual.
5. La punción se realizará con un catéter 16 o 18 G inicialmente, dejando el tubo de drenaje fino 
(8-14 Fr) como segunda opción, conectándose a un alargador y llave de tres pasos. El tubo 
de drenaje podría colocarse también en el denominado “triángulo de seguridad” en la línea 
medio-axilar. 
6. Se aspirará el aire con jeringa cuantificando el que se extraiga. Se detendrá el procedimiento 
cuando se objetive resistencia (indica que se ha absorbido todo el aire o se extraiga más de 3 
litros, asumiendo en este caso que persiste una fuga aérea. En este último caso, se conectará a 
sello bajo agua. 
7. Se mantendrá el dispositivo usando en dicha posición hasta realizar una radiología de control. 
Una vez confirmada la reexpansión, se retirará el catéter utilizado. 
8. Si fuera necesario colocar un tubo torácico, no se utilizará la aspiración continua como primera 
opción, sino que se comenzará dejando el drenaje con sello de agua. 
Técnica para la punción aspiración en neumotórax espontáneoTabla 45.2.
 1. Paciente en decúbito supino, cabecero elevado 30-45º. Brazo del hemitórax afecto en abduc-
ción 90º. Canalizar vía periférica.
 2. Seleccionamos la zona de inserción (2º espacio intercostal línea medio-clavicular o 5º espacio 
intercostal línea axilar anterior).
 3. Elección del tubo de tórax: en neumotórax espontáneos primarios se puede optar por un tubo 
fino (> 14 F o Pleurecath®). Si se sospecha hemotórax o algún tipo de líquido asociado se 
colocará un tubo de grueso calibre (> 24 F).
 4. Asepsia de la zona.
 5. Anestesia local de la zona: introduciremos una aguja intramuscular por el borde superior de 
la costilla inferior al espacio intercostal elegido, aspirando en todo momento, hasta llegar a 
la cavidad pleural (observaremos salida de aire al llegar a la cavidad pleural), retiraremos unos 
2mm e infiltramos en retirada los diferentes planos (pleura, músculo, subcutáneo y piel).
 6. Incisión cutánea de unos 2 cm. 
 7. Disección roma de los planos mediante tijera de Mayo o mosquito hasta llegar a la pleura 
parietal, por encima del borde superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete 
vascular y nervioso intercostal.
 8. Inserción del tubo de tórax en la cavidad pleural, dirigiéndolo hacía el ápex pulmonar (una vez 
introducido en la cavidad pleural, si se trata de un tubo con trocar, retirar la punta antes de 
seguir avanzando).
 9. Conectar al sello de agua. Fijar el drenaje con puntos de seda a la piel.
10. Solicitar radiografía de tórax control para evidenciar que el tubo está bien colocado.
Técnica para la colocación de un tubo de tórax en neumotórax traumático o iatrogénicoTabla 45.3.
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5.1. Tratamiento del neumotórax espontáneo primario
Se excluyen de este proceder los pacientes con hemoneumotórax, neumotórax a tensión y 
neumotórax bilateral. 
• Si es parcial y en paciente estable: se opta por el tratamiento conservador con obser-
vación (reposo, oxigenoterapia y observación clínica) durante 4-6 horas y control clínico y 
radiológico posterior. Si no hay empeoramiento, se procede al alta y control en 2-3 días. 
Si hay empeoramiento, se tratará como un neumotórax no parcial o paciente inestable. 
• SI no es parcial o en paciente inestable: se debe drenar el aire intrapleural con punción 
aspiración (16-18 G) como primera opción terapéutica, extrayendo hasta 3 litros de aire 
o presentar resistencia a su extracción, realizándose nueva radiología a las 4-6 horas del 
procedimiento. Si hay reexpansión, se procederá al alta con control clínico y radiológico 
en 2-3 días. Si no hay resolución, el paciente debe ingresar con sello bajo agua. 
En caso de necesidad de evacuación del aire, ni el tamaño del neumotórax ni la inestabilidad 
clínica que produce serían contraindicaciones para evitar el uso de la punción aspiración.
5.2. Tratamiento del neumotórax espontáneo secundario
5.2.1. Parcial y paciente estable:
• Tamaño menor de 1 cm y paciente estable: ingreso en observación durante 24-36 horas, 
con control radiológico. Si resolución o ausencia de progresión, alta hospitalaria y segui-
miento ambulatorio. 
• Tamaño entre 1 y 2 cm y el paciente estable: Aspiración con aguja 16-18 G extrayendo 
hasta 3 litros o presentar resistencia. Si se consigue un tamaño menor de 1 cm se pro-
cederá con observación 24-36 horas y si resolución o ausencia de progresión, alta con 
seguimiento ambulatorio. 
En los dos casos, si no hay éxito del procedimiento, se procederá a la inserción de tubo de 
drenaje e ingreso hospitalario.
5.2.2. Mayor de 2 cm, completo o inestable:
Inserción de tubo de drenaje e ingreso. 
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Se trata de una urgencia vital habitualmente secundaria a un traumatismo torácico (también 
puede ser por yatrogenia o espontáneo), al crearse un mecanismo valvular que permite la en-
trada de aire en la cavidad pleural pero no su salida, colapsando el pulmón y comprimiendo 
los vasos mediastínicos. Todo ello ocasiona insuficiencia respiratoria y shock.
1. CLÍNICA Y ACTITUD EN URGENCIAS
• El paciente presenta dolor torácico, disnea intensa y progresiva, taquicardia, taquipnea, 
cianosis, hipotensión e ingurgitación yugular. En la auscultación se encuentra hipoventi-
lación e hiperinsuflación en el hemitórax afecto.
• Es una urgencia vital, por lo que su diagnóstico es clínico, no debiendo esperar a la con-
firmación radiológica para su tratamiento. Ante su sospecha, se debe administrar oxígeno 
e insertar una aguja de grueso calibre en el 2º espacio intercostal línea medioclavicular (la 
salida de aire confirma el diagnóstico). Posteriormente, se procederá a colocar un drenaje 
torácico en el 5º espacio intercostal línea axilar media.
• Los hallazgos radiológicos son: colapso pulmonar, desplazamiento mediastínico contra-
lateral y descenso del diafragma homolateral (Figura 45.3).
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
474 | Capítulo 45
2. ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE UN NEUMOTÓRAX (Figura 45.4)
Sospecha neumotórax
NEUMOTÓRAX CONFIRMADO
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO 
SECUNDARIO
Punción 
aspiración 
con catéter 
16-18 G
Punción 
aspiración con 
catéter 16-18 G
Control a las 4-6 
h ¿Resolución o 
no progresión?
Observación 
24-36 h
Observación 
4-6 h
¿Resolución o no 
progresión?
Tubo con 
sello de 
agua
Tubo con sello 
de agua
Ingreso
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO 
PRIMARIO
Si duda diagnóstica: 
solicitar TC torácica
¿PARCIAL Y ESTABLE? < 1 cm*
SÍ No
1-2 cm > 2 cm
Exploración física, ecografía 
pulmonar si disponible y/o 
radiografía de tórax en inspiración 
y expiración forzadas.
¿Resolución o no 
progresión?
Alta o consulta
Alta y revisión 
precoz 2-3 días
SÍ No
¿Resolución o no 
progresión?
Alta o consulta
Alta y revisión 
precoz 2-3 días
SÍ No
SÍ
SÍ
SÍ
No
No
No
¿Resolución o no 
progresión?
Ingreso
Figura 45.4. Actuación ante el neumotórax espontáneo en Urgencias.
*Si neumotórax menor de 1 cm que progresa o no resuelve, ingreso 
valorando si colación del tubo o no.
NEUMOMEDIASTINO
Es la presencia de aire libre en el mediastino. El origen suele ser el aumento brusco de la 
presión torácica (Valsalva, tos, estornudo, vómitos), que produce la rotura de los alvéolos 
terminales, fugando aire al mediastino. Menos frecuentemente es secundario a traumatismo 
torácico, extracciones dentales, fracturas cigomático-maxilares, perforación esofágica y neu-
motórax. 
 Neumotórax y neumomediastinoMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
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1. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• Lo habitual es que el paciente se encuentre asintomático, siendo el síntoma más fre-
cuente la aparición brusca de dolor torácico retroesternal. Menos habitual es la disfonía, 
disfagia, opresión torácica y disnea.
• En la exploración físicaes normal en la mayoría de las ocasiones, pudiendo encontrar 
enfisema subcutáneo cervical como signo más frecuente. En la auscultación cardiaca, es 
posible detectar la presencia del signo de Hamman, que consiste en un crujido/chasquido 
sincrónico con el latido cardiaco. 
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2.1. Analítica completa
No suele presentar alteraciones si no hay una causa secundaria que lo produzca.
2.2. Radiología 
Se debe solicitar una radiografía AP y cervical: se aprecia aire en el mediastino (flechas en 
Figura 45.3). Si se sospecha una causa secundaria del neumomediastino, como, por ejemplo, 
una perforación esofágica, está indicado solicitar una TC torácica para filiar la causa.
3. TRATAMIENTO
En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento es conservador mediante ingreso, oxigeno- 
terapia (aumenta la reabsorción), analgesia y control radiológico.
En el caso de que el neumomediastino sea secundario a alguna enfermedad grave (p.ej.: 
perforación esofágica), se deberá realizar tratamiento de la enfermedad de base.
BIBLIOGRAFÍA
Brown SG, Ball EL, Perrin K, Asha SE, Braithwaite I, Egerton-Warburton D, et al. Conservative versus Inter-
ventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. New Engl J Med. 2020;382:405-15. 
Fraile Alonso I, García Ávila M, Sánchez Castaño A. Neumotórax. Neumomediastino. En: Julián-Jiménez 
A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias, 4ª ed (Reimpresión 2016). Ma-
drid;SANED:2016. p. 423-27.
Lasarte Izcue A, Navasa Melado J.M, Blanco Rodríguez G, Fidalgo González I, Parra Blanco JA. Diagnóstico 
Ecográfico Del Neumotórax. Radiología. 2014;56:229-34.
Molina Ruano R, Alonso Morales JM, Molina Díaz F. Neumotórax. En: Piñera Salmerón P, coordinador. Ur-
gencias Neumológicas. Madrid: Sanidad y Ediciones SL; 2013. p. 133-45.