CÁNCER DE ÚTERO Y CERVICOUTERINO

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CÁNCER DE ÚTERO Y CERVICOUTERINO
Primero la situación normal
La buena noticia es que el cáncer de útero y cervicouterino es 100% curable cuando se
detecta en una fase temprana.
El útero es un órgano hueco en forma de pera que se localiza en la pelvis femenina,
atrás de la vejiga y frente al recto. Como su nombre sugiere, el cuello uterino forma el
cuello estrecho del útero (figura 15-3):
Figura 15-3. Útero y cuello uterino.
• La parte inferior cervicouterino (u hocico de tenca) se proyecta hacia la vagina y puede
visualizarse después de separar las paredes vaginales con un espejo.
• La abertura del hocico de tenca se denomina orificio externo, y su aspecto varía con la
edad de la mujer, al número de partos que haya tenido y a su estatus hormonal.
• El conducto endocervical es el paso desde el orificio externo en sentido ascendente
hasta la cavidad uterina.
• Las células normales que constituyen el cuello uterino son células de epitelio escamoso,
glandular y metaplásico.
• Las células del epitelio escamoso cubren la superficie externa cervicouterino y revisten
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la vagina.
• Las células glandulares, que producen moco, cubren el conducto interno (hocico de
tenca) cervicouterino.
• Las células metaplásicas escamosas se originan en la zona en que se encuentran el
orificio endocervical y el externo.
Las células escamosas cervicouterino se apilan en capas bien diferenciadas
(estatificadas):
• La capa superficial externa está bajo influencia hormonal y se desprende de manera
continua.
• La capa intermedia (parabasal) empuja hacia fuera conforme sus células maduran para
reponer las que se desprenden.
• La capa de células basales o de reserva es de donde surgen las capas suprayacentes.
En condiciones normales, el útero se flexiona en sentido anterior sobre la vejiga y tiene
forma de pera invertida, de unos 8 a 10 cm de ancho y 5 a 8 cm de alto (figura 15-4).
 
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Figura 15-4. Corte transversal del útero normal: flexión anterior sobre la vejiga.
 
 Dato importante
 
El cáncer que comienza en el cuello uterino es un tipo de cáncer distinto del que comienza en el útero. La
mayoría de los cánceres uterinos se inician en el tejido endometrial, pero en el tejido muscular de aquél
puede formarse otro tipo distinto de cáncer (sarcoma).
 
 
• El cuerpo del útero está formado por tejido muscular; la cavidad interna está recubierta
de tejido endometrial.
• El recubrimiento endometrial se desprende cada mes bajo la influencia de estrógeno y
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progesterona, y se excreta con el líquido menstrual.
• El endometrio es sustituido cada mes por nuevo tejido que surge de la capa intermedia
(decidua media) y empuja desde la capa basal del endometrio (decidua basal).
 
 Dato importante
 
Una célula de reserva (que se detecta por primera vez a las 20 semanas de la gestación) se origina de las
células epiteliales de Müller y se divide en células de reserva cervicales y cilíndricas endocervicales.
Durante el desarrollo cervicouterino temprano, esas células madre tienen la capacidad de transformarse
en células epiteliales cilíndricas endocervicales y en epiteliales escamosas endocervicales.
Del mismo modo en que un reservista del ejército permanece en espera hasta que se le requiere, la
célula de reserva es una célula madre que ayuda a reparar el desgaste y el daño normales, y sólo es
movilizada si las condiciones se tornan en realidad adversas y requieren refuerzo o reemplazo. La célula
de reserva surge de la capa basal del epitelio escamoso y se torna metaplásica, lo cual incrementa la
probabilidad de desarrollar cáncer, en especial en presencia del virus del papiloma humano (HPV)
 
 
¿Qué es?
El cáncer cervicouterino se origina en la unión escamocilíndrica, en el conducto cervical
o en la abertura del cuello. Estos cánceres se estadifican conforme a su tamaño y la
profundidad de invasión dentro del tejido estromático cervical, ya sea que el tumor sólo
se vea al microscopio o se trate de masivas lesiones ulceradas que emiten metástasis a la
parte adyacente de la vagina, vejiga y recto u órganos distantes a través del flujo linfático
o el torrente sanguíneo.
 
Causas y factores precipitantes
La mayor parte de los cánceres cervicouterino (90%) son de células escamosas
(epidermoides), y un pequeño porcentaje son adenocarcinomas. El cáncer cervicouterino
es causado por cambios en las células de reserva y puede originarse en cualesquiera de
los tres tipos de células (cilíndricas, glandulares o epiteliales) cervicouterino.
 
 Dato importante
 
El HPV es la principal causa de cáncer cervicouterino en el mundo.
 
Definir tiempo
Metaplasia es un término que significa transformación de un tipo de tejido en otro; un
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ejemplo podría ser la conversión de cartílago en hueso.
Factores de riesgo de cáncer cervicouterino son:
• Infección por el virus del papiloma humano (HPV).
• Actividad sexual o embarazo a edad temprana.
• Enfermedades de transmisión sexual repetidas (irritación crónica) que causan displasia.
Al considerar actividad sexual o embarazo a edad temprana, la edad de la mujer al
inicio de la menstruación es un factor definitorio importante. Por ejemplo, una jovencita
pudo haber comenzado a menstruar a los 12 años y otra pudo haberlo hecho a los 16. Si
ambas tienen relaciones sexuales o se embarazan a los 17 años, ¿cuál se consideraría
más joven? ¿Cuál sería más madura desde el punto de vista reproductivo? La que ha
tenido ciclos menstruales por más tiempo.
Factores de riesgo para cáncer uterino:
• Hiperplasia endometrial (aumento del número de células en el recubrimiento uterino).
No es cáncer, pero puede convertirse en él, y ésta es la razón por la cual a menudo se
propone una histerectomía para tratar el trastorno. He aquí cómo ocurre: se supone que
cuando las células envejecen mueren y son sustituidas por otras. Pero en algunos casos,
las células endometriales viejas no sufren la llamada apoptosis, que las programa para
morir, y sólo continúan con una acumulación de célula sobre célula (lo cual no es
normal), con la posibilidad de hacerse malignas. La hiperplasia endometrial causa
hemorragia menstrual abundante, sangrado entre periodos e incluso en la menopausia.
• Edad mayor de 50 años (el riesgo aumenta con la edad).
• Antecedente familiar de cáncer cervicouterino.
• Menopausia tardía en una mujer que no tuvo embarazos.
• Obesidad (por aumento de la producción de estrógeno en tejido adiposo).
 
 Dato importante
 
Cualquier mujer que haya luchado contra la esterilidad o que nunca haya podido embarazarse está en
mayor riesgo de cánceres de los órganos reproductivos. El nunca embarazarse significa exposición
prolongada a los efectos de los estrógenos sin una pausa durante los periodos de gestación.
 
 
El tiempo que el cuerpo de una mujer se expone a los efectos del estrógeno guarda
relación directa con el riesgo de cáncer: el inicio de la menstruación a edad temprana y el
comienzo de la menopausia a edad tardía incrementan el tiempo de exposición. Las
mujeres que reciben tratamiento de reposición de estrógeno para los síntomas de la
menopausia tendrán mayor riesgo de cáncer del aparato reproductor a menos que
también reciban progesterona por su efecto protector del útero.
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 Dato importante
 
El grupo de mujeres menores de 25 años de edad tiene muy pocas posibilidades de presentar cáncer
cervicouterino.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
El frotis de Papanicolaou es la prueba de detección más importante para el diagnóstico de
cáncer cervicouterino. El calendario para la realización de esa prueba y la del HPV toma
en cuenta la edad de la mujer y el momento de inicio de su actividad sexual.
1. Los frotis de Papanicolaou debe comenzar a los tres años del inicio de la actividad
sexual o hacia los 21 años de edad (lo que ocurra primero).
2. Es recomendable que las mujeres de menos de 30 años se realicen un frotis anual.
3. Las mujeres de 30 a 65 añosdeben realizárselo cada 2 a 3 años si los tres anteriores
fueron negativos.
4. Las mujeres de 65 a 70 o más que tienen bajo riesgo (pocos o ningún factores de
riesgo conocidos) y en las que tres frotis realizadas en los 10 años previos fueron
normales deben discutir con su médico la necesidad de continuar las pruebas de
detección sistemáticas.
5. Las mujeres que se sometieron a histerectomía pero aún tienen el cuello uterino deben
realizarse frotis de Papanicolaou sistemáticos.
6. Las mujeres de alto riesgo y las que han tenidos resultados anormales en un frotis
requieren evaluación más frecuente:
• Mujeres que se sometieron a histerectomía total por cáncer o precáncer.
• Mujeres con factores de riesgo para cáncer cervicouterino: tabaquismo, nutrición
deficiente, ETS (en especial HPV y clamiadiasis), HIV o antecedente familiar.
• Mujeres con displasia cervical o células escamosas atípicas de significado
indeterminado (CEA-SI).
Términos usados para los datos citológicos en la prueba de Papanicolaou:
• CEA-SI = células escamosas atípicas (no del todo normales) de significado
indeterminado (lo cual significa deben seguir en cercana observación con frotis de
Papanicolaou repetidos durante un año).
• NIC = Neoplasia intraepitelial cervicouterino (un tumor nuevo en el epitelio
cervicouterino).
• LIEB = lesiones intraepiteliales de células escamosas de grado bajo; son anomalías
leves causadas por el HPV; los cambios incipientes de tamaño y forma de las células
hacen necesario frotis de Papanicolaou repetidos durante 4 a 6 meses.
• LIEA = lesiones intraepiteliales de células escamosas de grado alto; presentan anomalías
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notables en células precancerosas, con alta probabilidad de avanzar a cáncer invasor
que amerita una colposcopia expedita.
• AIS = adenocarcinoma (endocervical) in situ; presenta células precancerosas en el
tejido glandular.
 
 Dato importante
 
La FDA aprobó el primer ensayo para genotipificación del HPV en marzo de 2009, y esta prueba se
usa ahora para vigilar a mujeres de 30 años o más, las cuales son positivas para HPV y tienen células
escamosas cervicouterinas atípicas pero que en ese momento tienen citología negativa.
 
 
La prueba de DNA del HPV está indicada en mujeres de más de 30 años porque el
virus suele ser autolimitado y desaparece por sí solo sin intervención; sin embargo, si el
frotis de Papanicolaou es un poco anormal (células atípicas), esta prueba puede ayudar a
determinar si se requieren más estudios o tratamiento.
La prueba sanguínea CA-125 se usa para descartar afección ovárica, que puede ser o
no un indicador. Las pruebas diagnósticas más definitivas se basan en la obtención de
tejido para examen al microscopio:
• Biopsia en sacabocado cervicouterino y colposcopia.
• De acuerdo con el estadio, pueden realizarse dilatación y raspado (DR) con biopsia
endometrial para detectar cáncer uterino.
Entre las pruebas para evaluar en busca de metástasis se incluyen:
• Radiografía torácica.
• PIV.
• Enema de bario.
• TC abdominal.
• Gammagrafía hepática y ósea.
 
 Dato importante
 
Siempre que el frotis de Papanicolaou de una mujer resulte anormal, la prueba deberá repetirse.
 
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
El cáncer cervicouterino a menudo es asintomático en la fase preinvasora, y éste es el
motivo por el cual el frotis de Papanicolaou resulta ser una prueba de detección tan
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importante. Una vez que las mujeres presentan síntomas, el cáncer cervicouterino ya se
ha propagado a tejidos circundantes y ganglios linfáticos. El sangrado vaginal indoloro es
el signo clásico de cáncer cervicouterino invasor. Otros signos y síntomas son:
 
 Dato importante
 
Hay una probabilidad de 50% de diagnóstico de cáncer al presentarse sangrado posmenopáusico.
Enseñar a la mujer que si presenta sangrado vaginal después de la menopausia deberá informarlo de
inmediato al médico.
 
 
• Secreción vaginal acuosa teñida de sangre.
• Dolor de pierna que sigue la trayectoria del nervio ciático.
• Dolor de flanco, de espalda y en la trayectoria del nervio ciático por presión.
Principales signos y síntomas de cáncer uterino:
• Sangrado posmenopáusico (signo clásico).
• Secreción vaginal acuosa sanguinolenta.
• Dolor de espalda baja, abdominal o pélvico.
 
 Dato importante
 
El mayor riesgo de hemorragia corresponde a las primeras 24 h después de histerectomía abdominal.
 
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
• Fístula y ostomías por la cirugía.
• Las principales complicaciones posoperatorias son hemorragia e infección.
• Disminución de la libido por pérdida de la fecundidad.
 
 Dato importante
 
Las mujeres sometidas a histerectomía abdominal están en mayor riesgo de hemorragia, pero si ésta fue
vaginal hay un mayor riesgo de infección.
 
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
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Entre los signos y síntomas relacionados con quimioterapia y radiación están:
• Náuseas, vómito, anorexia.
• Inmunodeficiencia y riesgo de infección.
• Síndrome hematopoyético, mielosupresión.
• Anemia y fatiga.
• Neurotoxicidad, hepatotoxicidad o cardiotoxicidad, de acuerdo con el agente.
 
Intervenciones y su justificación
• La crioterapia es un procedimiento usado para congelar una lesión cervicouterina
premaligna.
• El procedimiento de escisión por electrocauterio de asa (PEEA) es un método
usado para lesiones premalignas cervicouterino (LIEB, NIC I y II).
• Si se realiza una conización para preservar la fecundidad en mujeres jóvenes, la
paciente debe saber que es importante la revisión frecuente en busca de recurrencia.
• Si el cáncer cervicouterino es invasor (>1 a 3mm), está indicada una cirugía más
extensa (Cuidados posoperatorios para histerectomía).
 
Intervenciones y su justificación
Cuidados de enfermería posoperatorios (histerectomía total, salpingo-ooforectomía
bilateral y muestreo de ganglios linfáticos).
• Vigilar los signos vitales y revisar en busca de hemorragia con frecuencia.
• Después de retirar una sonda (de Foley) a permanencia, verificar la micción y en busca
de distensión vesical.
• Si la paciente no ha podido orinar en las siguientes 8 h, se le debe ayudar con la
colocación de una sonda de Foley de calibre F pequeño (entrada y salida) para prevenir
la distensión.
 
Intervenciones y su justificación
• De acuerdo con el estadio de la lesión, el tratamiento del cáncer uterino o
cervicouterino implica la extirpación quirúrgica del tejido enfermo. Cuando se
diagnostica cáncer cervicouterino en la fase temprana con un frotis de Papanicolaou y
la mujer desea que se preserve su fecundidad, se realiza una conización mediante:
• Escisión electroquirúrgica.
• Ablación láser.
• Criocirugía.
 
 El punto es:
 
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El término histerectomía abdominal total suena como si se extirpara todo; sin embargo, sólo significa la
totalidad del útero y el cuello uterino. Si también se extirpan las trompas de Falopio y los ovarios, el
consentimiento informado debe incluir ooforectomía y salpingectomía bilaterales.
 
 
Definir tiempo
La conización es la extirpación de una cuña en forma de cono cervicouterino. La cirugía
más radical (histerectomía) seguida por radiación y quimioterapia se reserva para estadios
ulteriores del cáncer cervicouterino (<3 mm de profundidad) y para cáncer uterino que se
ha hecho invasor.
 
Definir tiempo
La exenteración pélvica es la cirugía más radical; en ella se extirpan el útero y todos los
órganos pélvicos. Esto significa que además de someterse a una histerectomía radical, la
paciente puede quedar con una colostomía o un conducto ileal porque también se
extirparon colon y vejiga.
• Tal vez esté indicada la radiación intracavitaria para prevenir la recurrencia vaginal.
• Están indicados quimioterapia e inhibidores de estrógeno si el tumor es dependiente de
estrógeno.
En ensayos clínicos con frecuencia se incluye a pacientes con recurrencia o respuesta
deficiente a los regímenes estándares prescritos. Muchos ensayos clínicosofrecen
esperanza de supervivencia prolongada conforme la investigación avanza en su búsqueda
de nuevos fármacos y nuevas combinaciones de fármacos probados.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Debe prevenirse la distensión abdominal después de cirugía pélvica para evitar la tensión
en la línea de sutura, que podría causar dehiscencia y evisceración.
 
Intervenciones y su justificación
• Posición de semi-Fowler para promover el drenaje, pero evitar la posición de Fowler
alta después de cirugía pélvica, para reducir la congestión pélvica de sangre.
• Vigilar los apósitos (abdominal, perineal o ambos en caso de cirugía más radical) y
cambiar según se requiera.
• Utilizar medias antiembolia y mangas de compresión neumática para prevenir la
venostasis de las extremidades inferiores.
• Ayudar a la ambulación temprana para reducir el riesgo de neumonía, tromboflebitis y
estreñimiento.
 
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+ Prevención de infecciones
Debido al riesgo de infección después de cirugía, el plan de cuidados de enfermería debe
incluir:
• Administración de antibióticos profilácticos según se prescriba.
• Vigilancia en busca de signos de infección.
• Notificación en caso de fiebre o secreción vaginal maloliente.
De acuerdo con la estadificación quirúrgica y el diagnóstico de lesiones vaginales
recurrentes o metástasis más allá del útero, la paciente podrá recibir ya sea radiación
coadyuvante de haz externo (radioterapia de toda la pelvis) o intracavitaria, la cual puede
aplicarse sola o con quimioterapia (cuadro 15-1).
• Precauciones generales para radiación y las relativas a la enfermería citadas antes en
este capítulo.
• Observar las alertas clínicas y las precauciones de seguridad del paciente con la
quimioterapia prescrita junto con radiación y cirugía.
• Pueden aplicarse agentes basados en platino (cisplatino solo o combinado con
fluorouracilo) para el cáncer cervicouterino invasor.
• Hormonoterapia (progestágeno) o quimioterapia con regímenes de 2 y 3 fármacos
(paclitaxel, doxorrubicina, cisplatino) de acuerdo con el estadio.
• En el cuadro 15-3 se muestran las alertas clínicas y las precauciones de seguridad del
paciente.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE PARA LA PREVENCIÓN O DETECCIÓN
TEMPRANA DEL CÁNCER UTERINO O CERVICOUTERINO SE REQUIERE:
• Vacunación profiláctica para reducir el riesgo de cáncer cervicouterino al prevenir la
infección por el HPV (pero esto sólo funciona si no hay infección previa con los
subtipos del HPV cubiertos por las vacunas).
• Las menopáusicas deben informar de inmediato cualquier manchado o sangrado
vaginal.
Instrucciones para el alta posoperatoria:
• Bañarse en ducha y no en tina, porque sentarse sumergida en una tina promueve la
infección ascendente.
• No usar duchas vaginales o tampones, ni tener relaciones sexuales antes del examen
médico de seguimiento.
• Evitar actividades que pueden provocar sangrado: levantar objetos pesados, subir
escaleras, tener relaciones sexuales, realizar ejercicio, y conducir. El médico decidirá
cuándo es seguro reanudar estas actividades.
• Esperar una secreción vaginal blancuzca, pero informar de inmediato un cambio de
color (a amarillo).
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Lo más actual
Cuando el cáncer cervicouterino es invasor y las mujeres jóvenes desean procrear en el
futuro, puede extirparse sólo el tejido afectado cervicouterino, mediante cortes
congelados para verificar los márgenes de la incisión. Este procedimiento, llamado
traquelectomía radical, es una alternativa a la histerectomía y en la actualidad se realiza
por medio de robótica, lo cual permite una mejor visualización y la disección fina. Se
extirpan los ganglios linfáticos pélvicos y se preservan las arterias uterinas. El cierre
cervicouterino se logra con un cerclaje, en el que se usa un procedimiento de jareta.
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Primero la situación normal
Los testículos son dos glándulas en forma de huevo situadas dentro del escroto, cuya
función es producir espermatozoides y testosterona (hormona masculina).
• Los testículos se encuentran fuera de la cavidad abdominal para evitar su exposición al
calor interno, que podría reducir la fecundidad.
• El escroto tiene una capa de aponeurosis y músculo liso con un delgado tabique que
proporciona un compartimiento separado para cada testículo.
 
¿Qué es?
El cáncer testicular es un trastorno raro (1% de todos los cánceres en varones), con
mayor prevalencia en afroamericanos y que ocurre en jóvenes. Es el cáncer más común
en el grupo de edad de 20 a 30 años. Es una enfermedad tratable con buena tasa de
curación (hasta de 100% cuando se detecta en una fase temprana). Existen dos tipos de
cáncer testicular: seminomatoso y no seminomatoso; el más común es el seminona (40%
de todos los tumores de células germinales testiculares).
 
 Dato importante
 
Los varones con determinadas ocupaciones (p. ej., mineros, trabajadores de campos petroleros,
trabajadores multifuncionales) tienen mayor incidencia de tumores testiculares, pero no existen pruebas
de que la exposición a agentes químicos sea una causa directa.
 
 
Causas y factores precipitantes
Se desconocen las causas exactas; sin embargo, la mayoría de los cánceres testiculares
(90%) comienzan en células germinales (seminomas); los tumores no seminomatosos son
coriocarcinomas, tumores del saco vitelino, cánceres embrionarios y teratomas
(neoplasias que contienen diferentes tipos de tejido: coriónico, embrionario o ambos),
ninguno de los cuales se origina en los testículos. El aumento del riesgo de cáncer
testicular se vincula con:
• Criptorquidia (falta de descenso de los testículos), incluso después de reparación
quirúrgica.
• Síndromes genéticos (de Down y de Klinefelter).
• Desarrollo testicular anormal y esterilidad.
• Antecedente familiar de cáncer testicular.
• Infección por HIV y SIDA.
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Las células malignas proliferan dentro del testículo y reemplazan el tejido
parenquimatoso normal.
La enfermedad de propaga por los conductos linfáticos y vasculares hacia pulmones,
hueso o hígado.
 
 Dato importante
 
Pueden ocurrir metástasis de cáncer testicular incluso antes de que se detecte una masa grande en el
escroto.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
1. Los marcadores tumorales (radioinmunoensayos) son pruebas sanguíneas sensibles
que pueden indicar cáncer testicular incluso antes de que el tumor sólido sea palpable
en la exploración física:
• Fetoproteína α.
• Gonadotropina coriónica humana β (BHCG).
• Deshidrogenasa láctica (LDH).
2. El empleo de ecografía es útil para determinar si la lesión está llena de líquido (por lo
común un quiste) o es sólida (por lo regular cáncer).
3. Realizar orquiectomía (extirpación del testículo afectado) por incisión inguinal y
analizar muestras de tejido. El método inguinal para la orquiectomía evita el corte del
escroto, que podría causar la propagación del cáncer. Si el paciente sólo tiene un
testículo, puede obtenerse una muestra de tejido y valorarse en busca de células
malignas antes de la orquiectomía.
4. Realizar radiografías y estudios del funcionamiento hepático en busca de metástasis.
5. Si el patólogo confirma cáncer testicular, se deben realizar pruebas adicionales para
estadificar el tumor, lo cual determinará el mejor enfoque terapéutico:
• Tomografía computarizada (TC).
• Linfangiografía (radiografía del sistema linfático).
• Gammagrafía ósea.
• Radiografía torácica.
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
De acuerdo con el tamaño del tumor y la presencia o no de metástasis, son posibles
diversos signos y síntomas:
• Masa o tumefacción indoloras de un testículo.
• Dolor testicular o molestia escrotal.
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• Aumento de tamaño de un testículo con cambio de sensibilidad.
• Percepción de pesantez del escroto.
• Dolor sordo de parte inferior del abdomen, la espalda o la zona inguinal.
• Acumulación rápida de líquido en el escroto.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Aunque la enfermedad de estadio bajo tienen unatasa de curación que tiende al 100%,
las metástasis a hígado, hueso, encéfalo y pulmón son riesgos asociados con los estadios
altos. Los efectos de radiación y quimioterapia pueden ser dañinos y causar problemas de
salud a largo plazo.
• Esterilidad, en función del tipo de tratamiento recibido.
• Leucemia secundaria con el uso prolongado de agentes alquilantes o radiación.
• Decremento de la depuración de creatinina, de 15% en promedio (por lo común sin
deterioro ulterior).
• Disminución de la agudeza visual en el intervalo de 4 a 8 kHz (aunque no son afectados
los tonos de la conversación normal).
• Aumento de la morbilidad cardiovascular (bleomicina, etopósido y cisplatino).
• Efectos tóxicos pulmonares (bleomicina).
La orquiectomía puede causar cambios en la imagen corporal. (Nota: este efecto se
reduce si en el momento de la cirugía se inserta una prótesis).
 
Intervenciones y su justificación
El diagnóstico de cáncer testicular puede ser devastador para un varón joven, su familia y
sus allegados. El diagnóstico inicial y las implicaciones de la enfermedad pueden impactar
de manera grave al paciente y su familia. A menudo la enfermera está presente cuando el
médico explica el trastorno, las opciones terapéuticas y los posibles resultados. Las
prioridades iniciales de los cuidados del paciente son:
• Ofrecer atención holística compasiva dirigida a las necesidades físicas, emocionales y
espirituales.
• Reforzar la información en términos no médicos y contestar preguntas acerca de la
enfermedad.
• Dar apoyo educativo y aliento, informar que la pérdida de un testículo no causa
esterilidad, y que la vasta mayoría de los regímenes terapéuticos preservan la
fecundidad.
El tratamiento del cáncer testicular depende de:
• Estadio.
• Tamaño del tumor (masivo o no).
• Afección de ganglios linfáticos retroperitoneales.
• Metástasis a encéfalo, hígado, huesos o alguna combinación de ellos.
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El sistema TNMS (tumor, ganglios –nodes, en inglés–, metástasis, marcadores
tumorales séricos) ayuda a clasificar el estadio (IA, IIA, IIB, IIC, IIIA, IIIB Y IIIC), pero
por lo común se hace referencia a los estadios como sigue:
• Estadio I: confinado al testículo.
• Estadio II: propagación a ganglios linfáticos retroperitoneales.
• Estadio III: más allá de ganglios linfáticos hasta encéfalo, hígado, huesos o alguna
combinación de ellos.
Después de la orquiectomía radical inguinal y la disección de ganglios linfáticos, las
opciones terapéuticas basadas en la estadificación pueden incluir:
• Sólo radiación de ganglios linfáticos.
• Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales.
• Dosis única de carboplatino.
• Quimioterapia combinada con cisplatino (seminomas masivos en estadio II).
• Tratamiento único con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) (tumor no
seminomatoso en estadio I).
• Múltiples tratamientos de quimioterapia con BEP.
• Dos combinaciones de quimioterapia menos usadas son cisplatino, vinblastina y
bleomicina, o etopósido, ifosfamida y cisplatino.
En algunos casos, después de orquiectomía radical y disección de ganglios linfáticos los
pacientes con menos de seis ganglios positivos reciben seguimiento con revisiones
frecuentes (p. ej., cada mes), que incluyen:
• Exploración física.
• Radiografía torácica.
• Marcadores séricos (fetoproteína α, gonadotropina coriónica humana y deshidrogenasa
láctica).
• Quimioterapia para recurrencias.
Por fortuna, en la evaluación y el diagnóstico iniciales de cáncer testicular, el porcentaje
de la población que tiene metástasis es pequeño (10 a 15%); la mayoría de los cánceres
testiculares reaccionan muy bien al tratamiento y son curables. Dado que la radiación y la
quimioterapia reducen el número y la calidad de los espermatozoides, se ofrece a los
varones la opción de colocar su semen en un banco antes del tratamiento.
Cuidados posoperatorios:
• Vigilar los signos vitales.
• Revisar con frecuencia apósitos y drenajes.
• Administrar la analgesia prescrita.
Se administra la quimioterapia (por lo común en consulta externa) según se prescriba:
• Cisplatino, bleomicina y etopósido.
• Etopósido y cisplatino (En el cuadro 15-3 se describen las precauciones de seguridad
para el paciente).
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• Vigilar los signos vitales durante la quimioterapia o la radiación así como el equilibrio
hídrico, debido a los efectos adversos esperados: náuseas, vómito y diarrea.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE
• Si el paciente desea preservar su fecundidad, se le informan las opciones (como colocar
su semen en un banco), lo cual debe considerarse antes de la quimioterapia.
• Se realiza un autoexamen testicular mensual en el testículo restante.
• El paciente debe someterse a examen clínico y exploración física cada año.
Los varones que han tenido cáncer testicular están en mayor riesgo de desarrollar
cáncer en el testículo restante, lo cual hace que el autoexamen regular sea importante
(figura 15-5).
 
Figura 15-5. Autoexamen testicular.
 
• Después de un baño con agua caliente en tina o regadera, hacer rodar con suavidad el
testículo entre los dedos, y palpar el cordón espermático hacia arriba desde el testículo.
• El testículo debe sentirse liso y firme. Notificar al médico de inmediato si se detecta
cualquier masa, tumefacción, nódulo duro o líquido.
 
Lo más actual
La modalidad imagenológica para visualización escrotal de elección es la sonografía en
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tiempo real de alta resolución, que es muy exacta y sensible para identificar lesiones
escrotales en el prepúber y diferenciar entre las llenas de líquido (quistes) y tumores
sólidos en adultos.
 
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CÁNCER PROSTÁTICO
Se planeaba que el diagnóstico de cáncer prostático en EUA superara los 192 000 casos
en 2009, con 27 000 muertes esperadas por esa causa (figura 15-6).
 
Figura 15-6. Glándula próstata.
 
Primero la situación normal
• La próstata es una glándula en forma de rosquilla con el tamaño de una almendra que
se encuentra justo debajo de la vejiga y frente al recto.
• Dos pequeñas glándulas (vesículas seminales) se sitúan en forma inmediata arriba de la
próstata y secretan líquido seminal (parte del semen).
• Los nervios que controlan la actividad eréctil se encuentran a lo largo de las glándulas
seminales y se unen a los lados de la próstata.
• La uretra, que emerge de la vejiga, pasa de manera directa a través de la próstata y
continúa por la abertura uretral en la parte distal del pene.
• Los esfínteres urinarios son bandas de tejido muscular en la base de la vejiga y en la
base de la próstata que impiden que la orina almacenada escape.
• Los esfínteres se relajan durante la micción para permitir que la orina fluya desde la
vejiga a través de la uretra y fuera del cuerpo.
 
¿Qué es?
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Aparte de los cánceres de piel, el de próstata es la neoplasia maligna más común en
EUA, pues en la actualidad afecta a más de dos millones de varones; ocurren nuevos
casos a un ritmo alarmante de uno cada 2.7 min, y una muerte por cáncer prostático
cada 19 min. Este trastorno es más a menudo una malignidad de lento crecimiento que
tarda años en hacerse detectable, y aún más en propagarse más allá de la próstata. Sólo
un pequeño porcentaje de éstos pertenecen a las variedades más agresivas que crecen
con mayor rapidez.
 
Causas y factores precipitantes
La proliferación descontrolada produce células anormales en el tejido prostático las
cuales viven más que las células normales y se multiplican con rapidez para crear
tumores pequeños, 95% de los cuales son adenomas. La incidencia de cáncer prostático
aumenta con la edad: 65% de los casos ocurren en varones de 65 años y mayores (figura
15-7).
 
Figura 15-7. Próstata normal e hipertrófica.
 
 Dato importante
 
El diagnóstico de cáncer de próstata en padre, hermano o hijo (familiares en primer grado) a una edad
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temprana (antes de los 60 años), implica un riesgo aún mayor.
 
 
Otros factores deriesgo son:
• El antecedente familiar de un solo pariente en primer grado con cáncer prostático
confiere un riesgo del doble de desarrollar la enfermedad, pero si se tienen dos
familiares en primer grado afectados el riesgo aumenta al cuádruple.
• Raza y etnicidad: los varones afroamericanos tienen el mayor riesgo.
• Consumo alto de carne roja y grasas.
• Exceso de grasa corporal (en especial en la cintura) por mayor secreción de hormonas y
mediadores inflamatorios, con mayor oxidación celular que contribuye al desarrollo o
avance de cáncer prostático agresivo.
• Exposición laboral moderada y alta a perfluorooctanoato de amonio (PFOA).
 
Pruebas, pruebas, pruebas
Las pruebas de detección y exploración física alertan al profesional de la salud acerca de
un problema potencial, pero la biopsia establece la confirmación definitiva del diagnóstico
de cáncer de próstata.
• Antígeno prostático específico (APE).
• Examen rectal digital (ERD) con palpación de la próstata en busca de nódulos duros.
• Biopsia de aspiración con aguja fina transrectal.
• Biopsia guiada por ecografía transrectal (EGTR).
• Las IRM endorrectales y la imagenología espectroscópica por resonancia magnética son
utilizadas como auxiliares para estadificar el cáncer de próstata.
• Fosfatasa alcalina (la concentración aumenta en caso de metástasis ósea de columna
vertebral, sacro o pelvis).
• La fosfatasa ácida (sus concentraciones máximas se encuentran en la próstata) se usa
para el diagnóstico y la estadificación del cáncer prostático.
 
 Dato importante
 
Las concentraciones de antígeno prostático específico <4 ng/mL suelen considerarse normales, mientras
que resultados >10 ng/mL suelen considerarse elevados, y los resultados entre 4 y 10 ng/mL por lo
común se consideran intermedios, pero cualquier aumento agudo de las concentraciones (incluso dentro
de los valores normales) es significativo.
 
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
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Los signos y síntomas de crecimiento prostático (que podría ser benigno o maligno)
detectables por los pacientes son cambios en la micción y en el desempeño sexual:
• Dificultad para orinar (disuria inicial, chorro estrecho, retención urinaria).
• Polaquiuria y nicturia con decremento del volumen excretado, acompañados de
sensación de que la vejiga no se vació por completo.
• Palpación de un nódulo duro durante el examen rectal digital.
• Retención urinaria y distensión vesical dolorosa en caso de lesiones grandes.
• Hematuria, estrías de sangre o ambas cosas en el semen, con eyaculación dolorosa
(signo tardío que puede indicar invasión cancerosa de vejiga o uretra).
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
El cáncer prostático que comienza como una neoplasia contenida dentro de la próstata
puede avanzar a una enfermedad sistémica, la cual afecta vesículas seminales, ganglios
linfáticos, esqueleto (sacro, pelvis y columna) y otros órganos distantes. El cáncer
prostático agresivo con avance y metástasis rápidos es letal.
Los efectos adversos del tratamiento pueden tener un impacto negativo en el individuo:
• Goteo de orina y escape por daño del esfínter urinario en la base de la vejiga por cirugía
o radiación.
• Problemas intestinales por daño del recto (adyacente) debido a la radiación.
• Infecundidad (esterilidad) por pérdida de la próstata, que causa eyaculación retrógrada.
• Disfunción eréctil por daño quirúrgico del nervio pudendo.
• Hemorragia (Enseguida se menciona más sobre estas intervenciones y su justificación).
 
 Dato importante
 
No ocurre daño nervioso cuando se realiza una prostatectomía transuretral (extirpación de la próstata a
través de la uretra), porque no hay incisión.
 
 
Intervenciones y su justificación
Los tumores primarios pequeños dentro de la próstata detectados en una etapa temprana
tienen tasas de curación de 90% o más con intervenciones estándares como cirugía o
radiación para eliminar o destruir todas las células cancerosas encontradas.
 
 Dato importante
 
La RTUP es la cirugía que más se realiza en la actualidad. La hipertrofia prostática benigna (HPB)
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obstruye el flujo de orina.
 
 
 El punto es:
 
La retribución por la prostatectomía radical (aunque no puedan salvarse el nervio pudendo y la
capacidad de erección) es el estado libre de cáncer. Cuando es posible la prostatectomía redical que
respeta el nervio, los inhibidores de fosfodiesterasa 5 (PDE-5) sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo pueden
ser tratamientos eficaces para la disfunción eréctil. Los inhibidores de 5-PDE también son útiles después
de radioterapia para cáncer de próstata localizado.
 
 
Por desgracia, en esta etapa el cáncer produce pocos síntomas o ninguno y puede ser
difícil de detectar. Las decisiones terapéuticas son complicadas, porque no es fácil
distinguir cuáles cánceres prostáticos crecen con lentitud y si existe algún porcentaje
pequeño con crecimiento de manera agresiva.
• Está indicada la espera vigilante en caso de edad avanzada o en pacientes con otras
comorbilidades, en quienes las opciones terapéuticas tendrían un efecto perjudicial en
la calidad de vida.
• La resección transuretral de la próstata (RTUP) no cura el cáncer; pero, en casos donde
la cirugía curativa no sea una opción, puede ofrecer alivio sintomático al paciente al
retirar la obstrucción al flujo de orina.
• Está indicada la prostatectomía radical (con abordaje suprapúbico, retropúbico o
perineal) en caso de que el cáncer se limite a la próstata y pueda esperarse la curación.
• Cuando no hay afección de ganglios linfáticos y la fosfatasa ácida es normal, sin
indicios de metástasis, el cirujano intentará preservar el nervio pudendo.
• Si un corte congelado de ganglios linfáticos pélvicos revela metástasis, la radioterapia es
una opción para controlar los síntomas locales.
• Tratamiento de supresión de andrógenos (TSA), por ejemplo con agonista de hormona
liberadora de hormona luteinizante (leuprolida o goserrelina) y el antiandrógeno
flutamida.
 
 Dato importante
 
Hace poco se publicó el beneficio de posponer el tratamiento mientras se vigila el avance del cáncer de
manera activa; los investigadores sostienen que la vasta mayoría de los varones ancianos quienes han
declinado esta terapia morirán por una causa distinta del cáncer prostático.
 
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Las opciones terapéuticas finales de los pacientes que no son candidatos para la cirugía
y declinan la radiación son:
• Tratamiento paliativo de metástasis o enfermedad prostática progresiva con fosfato de
estramustina, el cual debe permanecer mientras la respuesta sea favorable.
• Recomendación de ingresar en ensayos clínicos en marcha.
En el caso de varones con cáncer limitado a la próstata sin más enfermedad, la
prostatectomía radical más radioterapia y seis meses de TSA ofrecen mejores tasas de
supervivencia; incluso en enfermedad de alto riesgo. Después de RTUP se debe colocar
una sonda de tres vías para la irrigación continua, a fin de mantener la permeabilidad y
desalojar coágulos:
• Fijar la sonda de manera firme con cinta adhesiva para evitar daños accidentales del
bulbo al tirar contra el cuello de la vejiga, y advertir al paciente que no tire de la sonda.
• Vigilar de cerca de diuresis, y restar la cantidad de irrigante genitourinario de la diuresis
total a fin de determinar la cantidad real de orina.
• Observar la sonda en busca de acodamiento o coágulos, porque podrían obstruir la
salida de la orina.
• Vigilar en busca de distensión vesical y una tumefacción redondeada arriba del pubis. Si
el flujo de la orina se obstruye, la vejiga se distenderá, lo cual causa presión y un
posible desgarre en la incisión (en su caso) o el área quirúrgica. Aún peor, si se bloquea
el flujo de orina puede ocurrir insuficiencia renal aguda (secundaria a hidronefrosis).
• Observar de manera directa en busca de hemorragia para detectar aumento de la
viscosidad del líquido de drenaje a causa de coágulos. Vigilar también signos vitales,
hematócrito,eritrocitos y síntomas del paciente. La hemorragia es la principal
complicación de la resección transuretral.
• Si ocurre choque hipovolémico hemorrágico, se deben administrar los tratamientos
descritos en el capítulo 5.
El sangrado venoso (oscuro y menos viscoso) puede controlarse al aplicar tracción en
la sonda, la cual tira del bulbo contra el sitio quirúrgico para ejercer compresión local. El
sangrado arterial (sangre roja brillante viscosa) requiere de intervención quirúrgica. En
cualquier caso, al primer signo de hemorragia debe notificarse al médico con rapidez.
Nunca debe irrigarse de forma manual una sonda poco después de la cirugía, porque el
sitio quirúrgico aún está demasiado frágil.
La absorción de grandes volúmenes de líquido de irrigación vesical durante la RTUP
puede ocasionar una complicación conocida como síndrome de resección transuretral,
caracterizada por hiponatremia, hipovolemia e hiperamoniemia. Los signos iniciales de
hiponatremia son cefalea, confusión y desorientación.
• Vigilar los electrólitos (estar alerta en especial a la hiponatremia).
Cuidados de enfermería general para prevenir complicaciones y promover la
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cicatrización:
• Vigilar los apósitos (perineales, suprapúbicos o de parte inferior del abdomen) y la
incisión quirúrgica, en su caso.
• Después de postatectomía perineal, es importante evitar termómetros y sondas rectales
y enemas, porque podrían lesionar la fosa prostática y causar sangrado.
• Después de que el cirujano haya retirado en apósito inicial, se deben cambiar los
apósitos mediante una técnica estéril, según se requiera.
• Para prevenir la TVP se deben continuar los dispositivos de compresión secuencial
(DCS) o las medias antiembolia hasta que el paciente ambule de manera normal, y
asegurar una hidratación adecuada.
• Alentar la ambulación temprana para reducir el dolor y mejorar la circulación, pero no
permitir la posición sedente, porque favorece la congestión pélvica de sangre.
• Administrar los ablandadores de heces prescritos (docusato sódico) y dar jugo de
ciruela pasa para prevenir el pujo.
• Valorar el dolor en una escala del 1 al 10 y administrar analgesia según se prescriba.
• Administrar con base a la prescripción médica los relajantes del músculo liso flavoxato
u oxibutinina para aliviar los espasmos vesicales.
• Dar baños de asiento con agua tibia o aplicar compresas tibias al pubis según se
requiera para ayudar a aliviar los espasmos vesicales y promover la cicatrización de la
herida quirúrgica.
Además de las consideraciones anteriores para los cuidados de enfermería general, se
pueden revisar las prioridades de los cuidados de enfermería (citadas antes en este
capítulo) para quienes reciben radioterapia o quimiorradiación.
 
 Dato importante
 
Cualquier cosa que provoque un esfuerzo en el paciente, incrementará la presión venosa y causará
sangrado.
 
 
 Dato importante
 
El supositorio de alcaloides de belladona y opio empleado para controlar los espasmos dolorosos de
vejiga al relajar ésta después de RTUP es sólo uno de tres fármacos con contenido de opio, y es el único
incluido en la US Pharmacopeia que lo contiene en la forma de supositorio.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE LOS VARONES EN BUENA CONDICIÓN FÍSICA
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TIENEN MENOS PROBABILIDAD DE SUFRIR CÁNCER PROSTÁTICO.
• Un modo de vida saludable (en cuanto a nutrición y ejercicio) es una medida preventiva
importante.
• Reducir el consumo de carnes rojas, lácteos y otros alimentos ricos en grasa.
Modalidades de prevención primarias y secundarias:
• Prueba de antígeno prostático específico (APE) cada año y examen rectal digital (ERD)
después de los 50 años o antes (hacia los 45 años) en caso de factores de alto riesgo.
• La quimioprevención (finasterida) para reducir la incidencia de cáncer prostático puede
tener efectos secundarios indeseables como disfunción eréctil, pérdida de la libido y
ginecomastia.
 
 Dato importante
 
Además de inhibir el crecimiento de la próstata y reducir las concentraciones de APE, la finasterida
puede permitir a los varones calvos recuperar cabello y a las mujeres con exceso de pelo (hirsutismo por
síndrome de ovarios poliquísticos) perderlo. Dicho Fármaco no está indicado para la calvicie típica
masculina (alopecia androgénica) cuando se presenta en mujeres.
 
 
Instrucciones para el paciente acerca de autocuidados y vigilancia:
• Observar en busca de signos y síntomas de infección (vías urinarias o epididimitis)
después de cirugía prostática e informar de inmediato: escalofríos, fiebre, polaquiuria,
tenesmo vesical o dolor o esfuerzo para orinar.
• Enseñar ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos del piso pélvico a fin de
reducir el goteo urinario.
• Evitar permanecer sentado por largos periodos (presión pélvica) o levantar objetos
pesados (aumento de la presión venosa), que predisponen a sangrado.
• Permanecer bien hidratado mediante la ingesta de abundantes líquidos. La
deshidratación puede predisponer a la formación de coágulos, los cuales podrían
obstruir el flujo de orina.
• Evitar alcohol, café, té (bebidas cafeinadas) o alimentos especiosos, porque pueden
causar molestia vesical.
• Los signos y síntomas empeoran con el uso de acetato de leuprolida. Esto se debe a
recrudecimiento tumoral y suele desaparecer en alrededor de una semana.
• En caso de haberse administrado flutamida, es necesario estar alerta a los signos y
síntomas de disfunción hepática (orina oscura, amarillamiento de la piel, anorexia,
fatiga) y notificar al médico de inmediato.
 
Lo más actual
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Las concentraciones elevadas de citocina inhibidora de macrófagos (MIC-1) se han
identificado como un nuevo biomarcador para predecir el avance y el pronóstico de
cáncer prostático. Se observó que la mortalidad por cáncer era del triple en caso de
valores elevados de MIC-1, y los niveles altos antes del tratamiento se vincularon con un
aumento de ocho veces en la mortalidad por cáncer.
La modalidad terapéutica más nueva para aliviar la obstrucción prostática resultado de
la hipertrofia prostática benigna (HPB) es aplicar un láser verde a la glándula. En la
vaporización fotoselectiva de la próstata (VFP) se utiliza láser de titanilfosfato potásico
(verde) para la prostatectomía sin sangrado. La VFP reduce el riesgo de que se absorba
la solución de irrigación genitourinaria, porque el láser causa coagulación eficaz de tejido
superficial; se han informado complicaciones pero es improbable que se deban a la VFP.
Se piensa que el primer caso informado de síndrome de resección transuretral ocurrió
junto con lesiones causadas al introducir el cistoscopio láser. Otro caso de síndrome de
resección transuretral asociado con VFP se debió, según se piensa, a perforación vesical,
pero una vez más hay muy pocas posibilidades que se deba a la VFP porque ésta
conlleva un bajo riesgo de penetración a través de la cápsula prostática, fibrosa. Estos
hechos indujeron a la recomendación de utilizar solución salina normal en vez de agua
estéril para irrigar con VFP en caso de RTUP.
 
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