CÁNCER VESICAL

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CÁNCER VESICAL
El National Cancer Institute estima que en 2009 se diagnosticaron 70 980 casos nuevos
de cáncer de vejiga, y el dato más actual de muertes por esta causa en EUA es de 14
330.
Primero la situación normal
La vejiga funciona como depósito de orina, y está conectada a los riñones por los
ureteros derecho e izquierdo (figura 15-10). La vejiga está formada por cuatro capas:
Figura 15-10. Anatomía del aparato urinario.
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• La capa serosa, más externa, es continua con el peritoneo.
• La segunda capa, de fibras de músculo liso, forma el músculo detrusor, que se contrae
durante la micción para impulsar la salida de la orina.
• Una tercera capa, submucosa, constituida por tejido conectivo laxo, rodea el
recubrimiento interno (capa intersticial) de la vejiga.
• Al estar llena la vejiga, los músculos de la pared vesical se contraen para permitir la
micción.
• La orina sale de la vejiga por la uretra.
¿Qué es?
El cáncer vesical es más común en varones que en mujeres y suele comenzar como un
tumor superficial que se forma cerca de la base de la vejiga o en el cuello de ésta, cerca
de la abertura uretral. Los tumores vesicales comienzan más a menudo en el
recubrimiento interno de la vejiga (carcinomas de células de transición), o como
adenomas o carcinomas de células escamosas. Las células de transición se nombran así
por su aspecto cambiante en caso de que la vejiga esté vacía o llena. En este último caso,
las células hacen su transición por su capacidad de estirarse y encogerse cuando está
vacía.
Causas y factores precipitantes
El factor de riesgo individual más importante para el cáncer vesical es el tabaquismo,
porque la presencia de nicotina en la sangre irrita el recubrimiento de la vesícula. Otras
fuentes de irritación crónica que incrementan el riesgo de cáncer vesical son:
• Infecciones crónicas de vías urinarias.
• Cálculos vesicales recurrentes.
• Sondas urinarias a permanencia.
La mayoría (90%) de los tumores comienzan en las células epiteliales que recubren la
vejiga cuando los carcinógenos excretados en la orina y almacenados en la vejiga causan
mutaciones celulares:
• Consumo excesivo de café, fenacetina, sodio, sacarina, ciclamato de sodio.
• Agentes químicos que llegan a la sangre por inhalación o absorción en actividades
laborales.
La exposición industrial está implicada en el desarrollo de cáncer vesical. El mayor
riesgo de exposición se encuentra en plantas químicas, manufactura de caucho y salones
de belleza. Pintores, impresores, trabajadores textiles y conductores de transportes
pesados también están en riesgo.
• Quimioterapia con ciclofosfamida.
Otros factores de riesgo se relacionan con edad (>40 años), sexo (masculino), y raza
(caucásicos), así como antecedente familiar de cáncer vesical.
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 Dato importante
Los caucásicos tienen una probabilidad 50% mayor de desarrollar cáncer vesical que los afroamericanos
o hispanos, y las tasas más bajas absolutas de este cáncer corresponden a los asiáticos.
Pruebas, pruebas, pruebas
La cistoscopia es la herramienta diagnóstica más importante porque el recubrimiento
interno de la vejiga puede observarse de manera directa y es posible tomar muestras de
biopsia porque permiten el diagnóstico más definitivo. Otras herramientas diagnósticas
que pueden ayudar a detectar cánceres vesicales son:
• Análisis de orina en busca de presencia de sangre.
• Citología para examinar células de transición que se descaman en la orina.
• TC de la vejiga para detectar un tumor.
• Marcadores tumorales vesicales más nuevos: proteína de la matriz nuclear (NMP22
BladderCheck), proteínas del citoesqueleto, telomerasa (una enzima liberada por las
células cancerosas) y moléculas de adhesión son el foco de estudios clínicos para la
detección temprana del cáncer vesical en individuos susceptibles. ( Lo más actual, en
esta sección).
Signos, síntomas y factores subyacentes
La hematuria intermitente indolora macroscópica o microscópica es el signo cardinal del
cáncer vesical. Otros signos y síntomas de éste son:
• Cambio en el patrón de micción.
• Disuria.
• Dolor pélvico o dorsalgia.
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
El cáncer vesical metastatiza a próstata, recto, ureteros y vagina. Las muertes por esta
causa guardan relación directa con las metástasis a órganos adyacentes y a los ganglios
linfáticos periaórticos que diseminan el cáncer por el organismo.
Intervenciones y su justificación
La mayor parte de los tumores vesicales son superficiales y se confinan a la mucosa o la
submucosa vesicales sin invasión muscular, lo cual hace posible tratar estas malignidades
por resección transuretral (RTU) y fulguración. Está indicada la realización de
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cistoscopias de seguimiento, porque los cánceres superficiales tienden a recurrir y
avanzar en un pequeño porcentaje de los pacientes.
 Dato importante
El BCG es una cepa de Mycobacterium bovis, la primera que se usó para la profilaxis de la
tuberculosis.
La fulguración (también llamada electrofulguración) es la aplicación de corriente
eléctrica para destruir tejido. A fin de prevenir o posponer la recurrencia, la progresión o
ambas, la RTU puede ir seguida por:
• Administración intravesicular (instilación directa en la vejiga) del bacilo de Calmette-
Guérin (BCG). El BCG (inmunoterapia) reviste especial utilidad para el carcinoma de
células de transición in situ para prevenir las recaídas.
• El tratamiento intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o BCG se usa más a
menudo en pacientes con tumores múltiples o recurrentes, o como una medida
profiláctica en pacientes de alto riesgo después de resección transuretral.
La quimioterapia intravesicular (aplicada en forma directa en la vejiga) evita los efectos
sistémicos de los fármacos citotóxicos.
• La cistectomía radical puede estar indicada para el cáncer vesical invasor. En varones,
este procedimiento requiere extirpación de vejiga, próstata y extremo inferior de los
ureteros.
En algunos casos la cistectomía del varón puede realizarse con una técnica quirúrgica
que preserva el nervio, pero por lo general resulta disfunción eréctil por daño del nervio
pudendo.
La cistectomía radical en mujeres implica la extirpación de vejiga, uretra, parte inferior
de los ureteros, útero, trompas de Falopio y quizá los ovarios, así como la parte anterior
de la vagina.
• Después de la extirpación de la vejiga es necesario un procedimiento para desviar la
orina. Una cirugía antigua es el conducto ileal (una desviación urinaria no continente):
• Se reseca parte del íleon para crear un depósito de orina.
• El segmento ileal se cierra en un extremo y se conectan los ureteros.
• El otro extremo del depósito intestinal se extrae a través de la pared abdominal y se crea
un estoma.
Avances en la técnica quirúrgica han hecho posible que haya más opciones para la
desviación urinaria, las cuales permiten la continencia y eliminan la necesidad de bolsas
externas para colectar la orina cuyo drenaje es continuo. Algunos procedimientos
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permiten al paciente drenar el depósito interno con una sonda pequeña, y en el
procedimiento más reciente se crea una nueva vejiga (neovejiga ortotópica) para
conectarla con la uretra del paciente, siempre que no haya afección uretral.
• La neovejiga ortotópica (una nueva vejiga en el mismo lugar) se confecciona a partir de
un segmento de intestino resecado que se conecta con la propia uretra del paciente, lo
que permite orinar al ejercer presión intraabdominal y realizar esfuerzo descendente.
Dado que los nervios se han seccionado, el paciente no recibe la señal de que la vejiga
está llena y debe recordar orinar a intervalos regulares durante el día.
• La bolsa de Indiana y la bolsa de Koch (otra variante es el depósito de Mainz) son
depósitos internos; éstos se vacían al insertar una pequeña sonda en el estoma para
desalojar la orina, y deben lavarse(irrigarse) en forma periódica para evitar la
acumulaciónde moco.
 Un consejo
¡Siempre debe preocuparse si la diuresis disminuye después de cirugía de vías urinarias!
 Dato importante
La orina procedente de cualquier desviación urinaria o conducto neoileal (otra forma de desviación
urinaria) contendrá moco, porque se usó un segmento de intestino para crear una nueva vejiga (un saco
para almacenar la orina), y el tejido intestinal sano siempre continuará con la producción de moco.
Las desviaciones urinarias sondables continentes y las neovejigas ortotópicas han
mejorado la calidad de vida relacionada con la salud, porque los pacientes tienen más
control sin tener que dedicar horas al cuidado de los estomas de drenaje y las
complicaciones cutáneas asociadas.
Los pacientes con cáncer vesical metastásico pueden beneficiarse de la radiación
paliativa para mejorar los síntomas, y ayudar al procedimiento cistoscópico para la
administración intravesical de BCG o quimioterapia:
• Dar instrucciones previas al procedimiento: es necesario el ayuno. Preparar la mesa y el
agente antineoplásico prescrito, seguir las precauciones protectoras clínicas y usar las
precauciones de seguridad para el paciente (cuadro 15-3: metotrexato, 5-FU,
vinblastina, doxorrubicina, cisplatino o docetaxel).
• Indicar al paciente que orine.
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• Colocar al paciente en los estribos y disponer los paños quirúrgicos.
• Procurar la comodidad del paciente durante las 2 h que el agente debe permanecer en la
vejiga.
• Suspender los líquidos por 2 h, para evitar la distensión excesiva de la vejiga.
• Después de orinar, forzar líquidos para lavar el agente de la vejiga.
• El paciente requerirá cistoscopias a intervalos en busca de recurrencia, y es útil
establecer contacto telefónico como un recordatorio antes de la cita.
• Si el cáncer vesical es resistente al BCG o a agentes antineoplásicos o se torna invasor,
tal vez se prescriba radiación. (Revisar las precauciones para radiación antes en este
capítulo).
• Después de una cirugía de vías urinarias para cáncer vesical recurrente o invasor, las
prioridades son mantener la diuresis, vigilar al paciente, así como verificar la incisión y
los apósitos en busca de signos de hemorragia, infección o complicaciones.
• Revisar cada hora la diuresis después de cualquier cirugía de vías urinarias.
• Aumentar el ingreso de líquido: 2 000 a 3 000 mL al día para lavar el conducto ileal.
• Cambiar el dispositivo de ostomía urinaria en la mañana, si la diuresis es mínima, antes
de que el paciente haya bebido.
• La persona con un conducto ileal debe beber mucho líquido durante las horas de vigilia,
para mantenerlo irrigado y para que el estoma drene orina de manera continua. La
diuresis siempre es mínima temprano por la mañana porque el paciente ha pasado toda
la noche sin beber. De ser necesario, se coloca una gasa en el estoma para absorber la
orina durante el cuidado de la piel, ¡pero es necesario asegurarse de retirarla!
• ¡Nunca se coloca nada en las vías urinarias para taponarlas! Puede ocurrir insuficiencia
renal si se obstruye el flujo de orina.
• Dado que el depósito de orina se elabora a partir de un segmento de intestino
(membrana mucosa), la orina contendrá moco.
• Al crearse un conducto ileal, la vejiga enferma debe retirarse y utilizar una porción del
intestino delgado para crear una vejiga sustituta. Los ureteros se conectan a esta
porción del tejido intestinal, lo que forma una bolsa para la colecta de orina; la cual se
desviará a través de un estoma en la superficie de la piel.
• Vigilar y observar el aspecto de los estomas, además de informar acerca de cualquier
coloración oscura de la mucosa.
• Un estoma saludable normal debe tener el aspecto rojo de la carne viva, estar húmedo
y brillar. Los estomas no viables son azulosos, púrpuras o negros y están secos.
• Informar cualquier hematuria de 48 h, o en caso de orina antes clara que se haga
sanguinolenta en 48 h.
• Las desviaciones urinarias continentes se vacían (sondean) con regularidad para
prevenir la distensión (y el esfuerzo en líneas de sutura) de la bolsa interna recién
creada.
• Permanecer alerta a las fugas en el dispositivo de colecta externo, y vigilar la piel
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periostomal en busca de irritación.
• Informar si la orina es maloliente y obtener una muestra para cultivo y antibiograma,
según se indique.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE CUIDADOS DE LAS DESVIACIONES
URINARIAS, CONTINENTES Y NO CONTINENTES:
• Cambiar la bolsa en la mañana, si la diuresis es mínima (porque el paciente no ha
bebido agua durante la noche). Flexionarse varias veces puede comprimir el conducto y
ayudar a vaciarlo.
• Tratar con mucha suavidad la piel periostomal (secar por golpeteo o usar una secadora
en frío en vez de frotar), para evitar abrasiones.
• Mientras se adquiere la costumbre, es recomendable portar reloj con alarma como
recordatorio para vaciar la neovejiga ortotópica, porque la pérdida del reflejo de orinar
puede causar distensión excesiva y quizá ruptura.
• Marcar en un calendario las fechas de las cistoscopias de seguimiento en busca de
recurrencia, a fin de asegurar una respuesta oportuna.
Lo más actual
Se realizó un ensayo clínico de fase I. Fueron administrados tratamientos cada seis
semanas con docetaxel intravesical a pacientes con cáncer vesical invasor no muscular
recurrente resistente a BCG. No se dio otra terapia de mantenimiento, y en el
seguimiento a largo plazo intensivo (cuatro años) se observó que el paclitaxel previno la
recurrencia en un grupo selecto de pacientes.
Puede usarse una prueba urinaria aprobada por la FDA con BladderChek, que utiliza
NMP 22 (una proteína de la matriz nuclear) (con costo de 20 dólares por prueba) para el
diagnóstico de cáncer vesical en individuos de alto riesgo.
Los resultados, positivos o negativos, se obtienen en 30 a 50 min sin los altos costos ni
la inconveniencia del laboratorio. En un estudio realizado en Dallas, Texas, en el que se
evaluó a individuos de alto riesgo asintomáticos (con base en edad, estatus de tabaquismo
y ocupación) mediante la prueba BladderChek con NMP22, se detectó un número
bastante pequeño de cánceres vesicales confirmados por cistoscopía de seguimiento,
aunque algunos de éstos sujetos tuvieron un recubrimiento vesical normal, mientras
otros, con resultados normales en la prueba BladderChek, desarrollaron más tarde
hematuria y tumores pequeños.
Es posible que continúe el uso de las pruebas frecuentes con tira reactiva en personas
de alto riesgo en busca de hematuria microscópica, a fin de detectar cáncer vesical.
 
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