QUEMADURAS

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QUEMADURAS
Cada año, alrededor de dos millones de personas sufren quemaduras en EUA. Se trata de
lesiones accidentales excepto las del tipo causado por radioterapia (tratamiento del
cáncer). La mayoría de éstas ocurren en el hogar. Los pacientes con mayor probabilidad
de complicaciones graves o muerte son los muy pequeños o muy ancianos. Cuanto más
menor sea el paciente, tanto mayor el área de superficie corporal que afectará la
quemadura. A mayor área superficial afectada, mayor probabilidad de muerte y
complicaciones.La quemadura en los ancianos tiende a ser más profunda por la menor
cantidad de grasa subcutánea.
Primero la situación normal
La piel es el órgano más grande del organismo, y también tiene un gran trabajo que
realizar:
• La piel actúa como una barrera contra las bacterias. (Es la primera línea de defensa del
organismo).
• La piel previene la pérdida de líquidos corporales.
• Las tres capas de la piel son la epidermis (externa), la dermis (interna) y una capa de
grasa subcutánea.
• La dermis tiene un abundante suministro de nervios, lo cual permite a la piel recibir
información sensitiva del ambiente.
• Después de una lesión, la piel cura por regeneración, pero el tejido dérmico profundo y
el tejido subcutáneo son sustituidos por tejido cicatrizal.
¿Qué es?
Las quemaduras suelen clasificarse en tres o cuatro grupos (o grados), de acuerdo con las
capas de tejido afectadas.
También se clasifican como mayores o menores según la profundidad, el área
superficial y las partes corporales afectadas, lo cual ayuda a predecir el riesgo de
complicaciones y la capacidad de curación y recuperación.
Una quemadura se considera menor o mayor con base en los siguientes criterios
adicionales:
• Es mayor cualquier quemadura que afecte ojos, orejas, cara, manos, pies y perineo
(genitales).
• Las quemaduras son mayores en los pacientes muy pequeños y muy ancianos porque
estos grupos de edad son afectados con mayor gravedad al ocurrir complicaciones.
• Las quemaduras superficiales y de espesor parcial se consideran menores si afectan
<15% del área de superficie corporal total (ASCT).
• Cualquier quemadura de espesor total <5% del ASCT se considera menor a menos que
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se cumpla cualquiera de los otros criterios (muy anciano, muy pequeño, manos, ojos,
orejas, pies, cara, genitales).
 
 Dato importante
 
Las quemaduras más profundas causan menos dolor porque destruyen nervios sensitivos.
 
 
 El punto es:
 
Las quemaduras también pueden clasificarse como iatrógenas (causadas por un tratamiento o un
procedimiento diagnóstico prescritos), por ejemplo al administrarse radiación en el tratamiento del
cáncer o con la aplicación de calor (almohadillas calefactoras defectuosas, compresas de hielo aisladas
de modo incorrecto).
 
Causas y factores precipitantes
Las quemaduras pueden deberse a muy diversas causas: calor, electricidad, radiación o
frío extremo (congelación).
La mayor parte de éstas son causadas por contacto con una fuente de calor (lesiones
térmicas):
• Fuego, llamas.
• Calor o líquidos muy calientes.
Las quemaduras químicas se deben a contacto de la piel con sustancias cáusticas. Los
productos domésticos que pueden provocar quemaduras son:
• Productos que contienen lejía (destapacaños, removedores de pintura).
• Fenoles (desinfectantes y deodorizantes).
• Hipoclorito de sodio (desinfectantes y blanqueadores).
• Ácido sulfúrico (limpiadores de baños).
Las quemaduras eléctricas se producen con la exposición a una corriente directa o
alterna que pasa por el cuerpo (desde una fuente eléctrica o un rayo).
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
La principal molestia del paciente es dolor, a menos que la mayor parte del área afectada
presente quemadura de espesor total, que destruye las terminaciones nerviosas. La lesión
del paciente puede ser una combinación de quemaduras parciales, de espesor parcial y de
espesor total (cuadro 16-3; figura 16-3).
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Cuadro 16-3. Valoración y evaluación de las heridas por quemadura 
Tipo de
quemadura Signos y síntomas Factor subyacente
Primer
grado:
espesor
parcial
superficial
Piel seca y enrojecida; se blanquea con la presión; edema mínimo o nulo; con
posibles ampollas; hormigueo; hiperestesia (hipersensibilidad); el dolor
aminora con enfriamiento; enrojecimiento; dolor; exudación; hiperestesia;
sensibilidad al aire frío; epidermis rota; ampollas gruesas con edema
Daño de la epidermis y tal vez de parte
de la dermis
Segundo
grado:
espesor
parcial
profunda
Sin dolor; choque; hematuria (sangre en la orina); heridas de entrada y salida
(quemadura eléctrica); piel rota con exposición de grasa; edema; sequedad; piel
coriácea o carbonizada de color blanco o rojo intenso
Daño de epidermis, dermis superior,
parte de la dermis profunda; afectación
de nervios
Tercer grado:
espesor total Sin dolor; exposición de músculo, hueso y tendones
Daño de epidermis, toda la dermis,
tejido subcutáneo (a veces); destrucción
de terminaciones nerviosas; destrucción
de vasos linfáticos y sanguíneos
Cuarto
grado:
espesor total
profunda
 El daño se extiende más allá de la piel yafecta músculo, hueso y tejidos internos
Fuente: Hurst M. Hurst Reviews: Hurst Pathophysiology EUA: McGraw-Hill; 2008. 
 
 
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Figura 16-3. Clasificación de las quemaduras.
 
Cambios fisiológicos que ocurren después de una quemadura mayor
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Los síntomas enumerados en el cuadro 16-3 son lo básico que puede verse en una quemadura. En
función de la gravedad de ésta, en el cuerpo podrían ocurrir otros procesos que causarían signos y
síntomas adicionales. Enseguida se presentan algunos de ellos.
• La lesión (la quemadura en sí) ha dañado los vasos, de modo que comienza a escapar líquido à el
volumen vascular disminuye à hipotensión/choque/decremento del riego renal.
• Siempre que ocurre pérdida de volumen vascular (hacia el tejido o hacia fuera del cuerpo), el gasto
cardiaco comienza a disminuir y la PA se reduce más.
• El sistema nervioso simpático se activa (en respuesta al choque causado por la quemadura) e
incrementa la frecuencia cardiaca; ocurre vasoconstricción periférica (los vasos se estrechan y llevan
menos líquido), lo cual hace aún más difícil para el corazón bombear sangre contra la mayor presión (lo
cual reduce aún más el gasto cardiaco).
• Escapa la mayor parte del líquido del espacio vascular; esto ocurre durante las primeras 24 a 36 h.
Después de este tiempo los vasos comienzan a sanar y el líquido empieza a volver al espacio vascular.
Si el corazón y los riñones funcionan de modo apropiado, se puede reanudar la diuresis; ésta durará
hasta por dos semanas.
• Es posible que el paciente esté anémico porque las quemaduras destruyen eritrocitos. Tal vez esté
elevado el hematócrito mientras la sangre se encuentre concentrada por el escape de plasma. (Quizá se
requiera realizar una transfusión sanguínea.)
• Pueden estar bajas las plaquetas debido a la quemadura, lo cual coloca al paciente en riesgo de
hemorragia.
• Hiponatremia: el escape desde los vasos (muy permeables) hace que el líquido plasmático salga del
espacio vascular à se pierde sodio. La hiponatrema es común durante la primera semana después de la
quemadura (fase aguda), al comenzar el desplazamiento del líquido hacia el espacio vascular y causa
dilución (la cual hace que el Na sérico disminuya).
• De inmediato después de la quemadura, habrá hiperpotasemia. (Dado que se destruyen células, se
libera K+ en el torrente sanguíneo).
• Las quemaduras graves suprimen en gran medida el sistema inmunitario.
• Ocurre hipotermia al principio a causa de la pérdida de piel, porque la piel mantiene dentro el calor
corporal. Durante las fases de curación puede ocurrir hipertermia incluso en ausencia de infección.
• Sucede hipermetabolismo después de que el organismo se ha estabilizado. Todos los aparatos y
sistemas funcionan en exceso. Esto es provocado por una oleada de catecolaminas, cortisol y
glucagón,y provoca degradación muscular, agotamiento de las reservas de glucógeno y decremento de
la producción de proteína. Este estado hipermetabólico es la causa de que el paciente deba recibir más
calorías y otros nutrimentos durante toda la recuperación.
 
 
 El punto es:
 
¡Los pacientes con quemaduras graves pueden sufrir un incremento en el metabolismo hasta de 200%!
Esta cifra disminuirá con el tiempo, pero su metabolismo continuará acelerado hasta por un año.
 
 Dato importante
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La gasometría arterial (GA)
revela acidosis metabólica, porque el sodio al salir del espacio vascular permeable con el líquido
plasmático, es acompañado por bicarbonato, lo cual deja al paciente con un déficit de éste.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
Si hay sospecha de lesión por inhalación, se realizan más pruebas:
• Vigilar los valores de laboratorio para indicadores del estado nutricional: prealbúmina,
proteína total, o albúmina.
• El indicador más sensible del estado nutricional general es la prealbúmina.
• La prueba de prealbúmina mide una proteína que refleja el estado nutricional en el
momento y se debe vigilar de cerca, porque cambia más rápido que la albúmina o la
prealbúmina total, lo cual la hace más útil para detectar cambios en el estado nutricional
a corto plazo.
• La prueba de carboxihemoglobina (COHb) sérica detecta intoxicación por monóxido de
carbono.
• La broncoscopia fibróptica permite visualizar de manera física el daño de las superficie
mucosas y las estructuras de las vías respiratorias.
• Las gammagrafías de ventilación-perfusión con xenón 133 (133Xe) constituyen un
estudio no invasivo del funcionamiento fisiológico pulmonar.
• Los estudios del funcionamiento pulmonar son un grupo de pruebas que miden varios
parámetros de dicho funcionamiento, como la capacidad vital forzada (CVF) y el
volumen espiratorio forzado (VEF-1). (Véase en el capítulo 4 una explicación de esas
pruebas.)
 
 Un consejo
 
La concentración hace que las cifras aumenten. En el déficit de volumen hídrico el espacio vascular está
concentrado, de modo que el hematócrito se eleva.
 
 
 El punto es:
 
En circunstancias normales de déficit de volumen hídrico (DVH) en que el volumen vascular disminuye
(se concentra), el sodio se eleva junto con el hematócrito, pero, ¿qué es distinto después de una
quemadura mayor? El aumento de la permeabilidad capilar, que permite la salida de sodio con el agua.
Por tanto, el paciente tendrá un DVH (choque) pero éste se acompañará de hiponatremia.
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Mientras los riñones aún funcionen (es decir, sean capaces de producir, concentrar y
diluir la orina), el examen general de orina revelará:
• Gravedad específica (densidad) elevada relacionada con deshidratación intravascular
(déficit de volumen hídrico) durante las primeras 24 h, cuando el líquido sale del
espacio vascular; con el desplazamiento de líquido mientras los vasos recuperan algún
grado de permeabilidad, el líquido vuelve al espacio vascular y la gravedad específica
disminuye al hacerse más diluida la orina.
• En caso de daño muscular grave (quemaduras de espesor total o eléctricas), la
destrucción de células de músculo estriado causa la liberación de mioglobinas en la
circulación, que son eliminadas por los riñones. Las concentraciones urinarias de
mioglobina se hacen muy altas con el daño muscular grave repentino.
• En presencia de necrosis tubular aguda (por hipovolemia o acumulación en los riñones
de desechos celulares o ambas cosas), la orina presentará una gran cantidad de
cilindros granulares.
 
 Dato importante
 
El daño por inhalación aumenta la tasa de mortalidad de las quemaduras.
 
 
 El punto es:
 
Un paciente quemado puede tener varias heridas con grados variables de profundidad. El área de la
herida más cercana a la fuente (llama, agente químico) será la más afectada de manera grave (cuadro
16-4).
 
 
Después de cualquier forma de lesión eléctrica, el paciente debe someterse a diversas
pruebas para determinar si hubo lesión en el corazón y otros órganos internos:
• Lesión cardiaca: se extraen biomarcadores cardiacos seriados (CK-MB, LDH y
troponina) para identificar lesión miocárdica. El ECG de 12 derivaciones de inmediato
es una prueba estándar, y puede repetirse si cualquier grupo de biomarcadores está
elevado.
• Lesión renal: BUN y creatinina (para identificar daño renal, porque la electricidad viaja
a zonas vascularizadas).
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Cuadro 16-4. Lesiones respiratorias 
Lesiones Manifestaciones Factores subyacentes
Quemaduras de la parte superior del torso, con inhalación
de cenizas, calor y humo
Las quemaduras son
visibles en cara o
cuello:
• Vellos nasales
quemados
• Ronquera, voz
rasposa
• Esputo manchado de
ceniza o sangre
• Disnea (dificultad
para respirar),
taquipnea (respiración
rápida)
• Decremento de la
saturación de oxígeno
• Cambio de
coloración en placas o
ampollas en las
membranas
bucofaríngeas (o
ambas cosas)
• Las quemaduras que ocurren en un sitio cerrado
predisponen a lesión de las vías respiratorias
superiores
• La lesión térmica hace que los vasos de cara y
cuello sean muy permeables, con el resultado de
edema que puede cerrar las vías respiratorias
• Las vías respiratorias pueden ocluirse con
edema de faringe, laringe o tráquea
• La lesión de las células tipo 2 (productoras de
agente tensoactivo) de los alvéolos puede
provocar el paso de agua de los pulmones a los
alvéolos, lo que impide la difusión de oxígeno
Insuficiencia renal aguda inminente, que puede causar
necrosis tubular aguda; el mayor riesgo se presenta durante
el desplazamiento del plasma al espacio intersticial al
escaparse el líquido vascular hacia los tejidos y deja
deshidratado el compartimiento vascular
Hipovolemia, déficit
de volumen hídrico
(DVH) que culmina en
choque e insuficiencia
renal aguda:
• Diuresis <30 mL/h
• Hematuria
• Hemoglobinuria
• Alta concentración
de mioglobinas en la
orina
• Cilindros granulares
en la orina
• Conforme la presión arterial disminuye por el
DVH, también lo hace el riego renal, lo que
reduce la diuresis
• El sedimento liberado por las células dañadas
hemolizadas puede taponar los túbulos renales
• La disminución de la diuresis puede significar
una de dos cosas: los riñones tratan de ayudar a
resolver el problema del DVH y conserva
líquido, o no tienen irrigación; por tanto, son
incapaces de producir orina
 
Fuente: autor de las referencias 2 y 6. 
 
 
• Lesión hepática: SGOT (ahora llamada aspartato transaminasa [AST]) y SGTP (ahora
llamada alanina transaminasa [ALT]). Nótese que este órgano también está muy
vascularizado.
 
 Dato importante
 
¡El choque destruye los riñones!
 
––––––––––––––––––
 
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El aumento de la permeabilidad capilar hace que los vasos sanguíneos presenten fugas.
 
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Después de una quemadura mayor, el paciente puede sufrir daños a causa de los cambios
fisiopatológicos acompañantes (cuadro 16-5).
 
Cuadro 16-5. ¿Qué puede dañar al paciente quemado y por
qué? 
Lesión por quemadura:
fisiopatología
Fundamento: las causas
 ¿Qué puede dañar al paciente?
Escapa plasma desde el
espacio vascular hacia los
tejidos (espacio
intersticial)
Aumento de la permeabilidad
capilar de las paredes vasculares
debido al daño causado por la
quemadura
Durante las primeras 24 h después de una quemadura es cuando la
mayor parte del líquido vascular se pierde hacia el espacio intersticial,
lo que ocasiona:
• Déficit de volumen hídrico (DVH)
• Hipotensión
• Choque
• El edema en la herida local en cabeza y cuello, o si se inhaló calor,
puede obstruir las vías respiratorias
Taquicardia
Déficit de volumen hídrico (DVH)
• El corazón aumenta el esfuerzo
por impulsar la circulación del
volumen restante disminuido
El aumento de la frecuencia cardiaca incrementa la demanda de
oxígeno, y los pacientes ancianos o con comorbilidades pueden
descompensarse
Decremento del gasto
cardiaco
Déficit de volumen hídrico(DVH)
• Menos volumen significa menos
presión
• Si no hay suficiente volumen en
el espacio vascular, el gasto
cardiaco disminuye
Decremento del riego renal por la hipotensión
Disminución de la
diuresis: oliguria o anuria
• Puede deberse al DVH, el cual
hace que los riñones reabsorban
agua para conservar líquido
• Puede deberse a decremento del
riego renal a consecuencia del
menor gasto cardiaco
• Puede ocurrir insuficiencia renal aguda incluso 20 min después de
que el riego disminuye o desaparece
• La necrosis tubular aguda causa daño renal permanente
Aumento de la secreción
de adrenalina y
noradrenalina (hormonas
de la reacción de lucha o
huída u hormonas de
estrés)
• Al principio la presión arterial
disminuye debido a la
vasodilatación generalizada
secundaria a la lesión térmica
• La secreción de adrenalina y
noradrenalina es una respuesta
compensatoria activada por la
hipotensión y el decremento del
gasto cardiaco
• Estas catecolaminas causan
vasoconstricción para elevar la
presión arterial y desviar sangre
hacia los órganos vitales (corazón,
encéfalo, pulmones y riñones)
Si el volumen sanguíneo es insuficiente para irrigar los cuatro órganos
vitales (corazón, encéfalo, pulmones y riñones), los riñones serán los
primeros elegidos para abandonar el barco, y el suministro sanguíneo
disponible será desviado a corazón, encéfalo y pulmones
Incremento de la
secreción de ADH y
aldosterona
• La aldosterona hace que el
paciente retenga agua para
incrementar el volumen sanguíneo
• La ADH hace que el paciente
retenga agua para incrementar el
volumen sanguíneo
ADH y aldosterona son ideales para acumular volumen sanguíneo,
muy necesario (en especial durante las primeras 24 h cuando el
individuo tiende a presentar estado de choque), pero si el líquido
comienza a desplazarse de regreso al espacio vascular, el paciente está
en riesgo de exceso de volumen hídrico (EVH)
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Lesión de vías
respiratorias por
inhalación de calor y
monóxido de carbono
• La quemadura de una persona que
se encuentra en un espacio cerrado
causa más lesión de vías
respiratorias
• En condiciones normales, el
oxígeno se une a la hemoglobina
• La hemoglobina tiene mucho
mayor afinidad por el monóxido de
carbono que por el oxígeno
• Debido a su menor afinidad, el
oxígeno no puede desplazar al
monóxido de carbono de su unión a
la hemoglobina
La intoxicación por monóxido de carbono causa hipoxia, hipoxemia y
quizá la muerte
Fuente: autor de la referencia 6. 
 
 
• Lesiones por inhalación.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
• Insuficiencia respiratoria.
• Hiperpotasemia, hipopotasemia (dependiendo de la etapa de recuperación).
• Hemorragia (por trombocitopenia).
• Anemia (por destrucción de eritrocitos).
• Disminución del gasto cardiaco (por disminución del volumen vascular).
• Choque (pérdida de volumen).
• Hiponatremia.
• Necrosis tubular aguda, insuficiencia renal o ambas.
• Síndrome de compartimiento (tumefacción de tejidos que reduce el riego a una zona).
 
 Un consejo
 
Menos volumen significa menos presión.
 
––––––––––––––––––
 
Hipotensión igual a hipoperfusión.
 
 
Complicaciones de las quemaduras eléctricas:
• Electrocoagulación (solidificación) de la sangre dentro de los vasos sanguíneos, lo cual
detiene el flujo hemático y puede detener la circulación de toda una extremidad.
• Siempre que existe un vaso sanguíneo, un nervio corre a su lado, y los nervios sufren
daño similar.
En el cuadro 16-6 se presentan las complicaciones de las quemaduras eléctricas debidas
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a circulación deficiente, daño de nervios y destrucción tisular masiva (de modo similar a
como ocurre en una lesión por aplastamiento masiva) asociadas a las de espesor total.
 
Cuadro 16-6. Complicaciones de las quemaduras eléctricas
Fibrilación ventricular y muerte súbita Necrosis muscular y momificación de manos y pies, que hacennecesario amputar
Otras arritmias cardiacas (bloqueos de la conducción,
complejos ventriculares prematuros por irritabilidad
miocárdica)
Hemólisis e insuficiencia renal en caso de taponamiendo de los
túbulos con detritos celulares, hemoglobinas libres y mioglobinas
Convulsiones/coma y diversos tipos de cambios mentales Anemia por hemólisis, porque la quemadura hace que las célulassanguíneas estallen
Trastornos oculares: cataratas y desprendimiento de retina Paresia/parálisis y cualquier otro tipo de defecto neurológicoconocido (esta complicación puede ser inmediata o tardía)
Fuente: autor de la referencia 6.
 
 
Es posible que ocurra daño ulterior adicional conforme evolucionan las heridas por
quemaduras:
• La infección por contaminación microbiana puede complicar las heridas por quemadura
y ocasionar septicemia, muerte o ambas.
• La escara dura y seca que se forma a partir del tejido muerto en quemaduras
circunferenciales puede cortar el suministro sanguíneo a una extremidad, causar
necrosis y hacer necesaria la amputación.
• La escara en el tórax puede limitar la excursión respiratoria y afectar la respiración.
• Pueden desarrollarse contracturas, debido a que el tejido de la escara se contrae al
sanar y puede restringir el movimiento de las articulaciones.
 
 El punto es:
 
Cierta cantidad de presión arterial será necesaria para perfundir órganos vitales. Siempre que la presión
arterial sistólica disminuye a 90 mmHg o menos, el riego de los órganos puede ser inadecuado, y ello es
muy peligroso.
 
 
 Dato importante
 
La intoxicación por monóxido de carbono es la lesión más común de las vías respiratorias.
 
––––––––––––––––––
 
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La afección respiratoria incrementa en gran medida la mortalidad después de quemaduras.
 
––––––––––––––––––
 
La albúmina se requiere para crear la presión osmótica capilar necesaria para retener el líquido en el
compartimiento vascular. También puede ayudar a corregir un déficit de volumen hídrico al extraer
líquido del espacio extracelular hacia el área vascular.
 
 Un consejo
 
La albúmina puede extraer demasiado líquido hacia el espacio vascular y con demasiada rapidez; ello
causa exceso de volumen hídrico, insuficiencia cardiaca en individuos susceptibles (los muy ancianos, los
muy pequeños, los cardiópatas y los nefrópatas), y edema pulmonar.
 
 
Intervenciones y su justificación
Es esencial la recuperación con los líquidos apropiados durante el periodo inmediato
posterior a la quemadura, para tratar el choque y asegurar el riego renal.
• Emplear diversas fórmulas de reanimación como guías para determinar el volumen y el
tipo de líquido necesarios.
• El volumen hídrico diario máximo suele fijarse en 10 000 mL para la quemadura más
grave.
• Tal vez se requiera solución salina hipertónica durante la fase de choque inmediata
posterior a la quemadura, con la salida de sodio y agua del espacio vascular.
• Es probable se requieran transfusiones de sangre y productos hemáticos (albúmina
sérica) con base en la pérdida hemorrágica de sangre y proteínas plasmáticas.
• Las determinaciones seriadas de hematócrito, electrólitos séricos, osmolalidad, calcio,
glucosa y albúmina pueden ayudar a dirigir la reposición hídrica apropiada.
• La acidosis metabólica persistente con base en la gasometría arterial puede indicar
hipoperfusión en marcha a causa de la hipovolemia.
Tal vez se requiera vigilancia hemodinámica con penetración corporal de catéteres
venosos centrales, líneas arteriales y catéteres de Swan-Ganz en caso de lesiones por
inhalación, pero debido a los riesgos adicionales de septicemia, tromboflebitis y
endocarditis, éstos y los beneficios deben ser ponderados con cuidado.
La no penetración corporal es la regla, a menos que el estado del paciente haga
necesarios tales procedimientos.
 
 Suele pasar
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Conozco algunos seres humanos que se comportan como cerdos. ¿Significa esto que si donan piel ésta
deba considerarse un heteroinjerto? ¿No ha conocido usted algunos individuos que deberían ser
liofilizados?
 
 
 De vida o muerteIndicios que deben hacerla sospechar lesión de vías respiratorias: pestañas y vello facial quemados, cara
enrojecida, vellos nasales quemados, manchas de hollín en la cara y esputo oscuro, con ceniza. Puede
ocurrir cambio de color en placas de las superficies mucosas nasal y bucal por respirar calor y humo.
 
 
El tratamiento exitoso del hipermetabolismo posterior a la quemadura se apoya en:
• Soporte nutricional adecuado.
• Calentamiento del ambiente externo.
• Prevención de la septicemia de quemaduras mediante el cierre temprano de la herida.
Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento
tienen mayor riesgo de obstrucción de túbulos renales por mioglobinuria y
hemoglobinuria, y es posible que la reanimación enérgica con líquidos no sea suficiente
en caso de lesión renal aguda:
• Pueden prescribirse diuréticos (furosemida o manitol).
• Ultrafiltración: hemofiltración venovenosa continua (HVVC) hasta observar indicios de
recuperación renal (0.5 kg/kg de peso–volumen urinario de 24 h).
• Tratamiento enérgico del choque con protocolos que incluyan vasopresina, dobutamina
y noradrenalina.
En el desbridamiento mecánico se usa instrumentación para separar la escara del tejido
viable, a lo que siguen agentes hemostásicos y apósitos de presión para contener el
sangrado. El desbridamiento quirúrgico implica la escisión con retiro del tejido no viable y
necrótico, lo cual reduce el riesgo de sepsis y favorece la cicatrización de la herida.
• Emplear apósitos biológicos (homoinjertos/aloinjertos o heteroinjertos/xenoinjertos)
para quemaduras pequeñas en las que los lechos de la herida sean limpios, para
proporcionar cobertura temporal a fin de reducir el dolor y la pérdida de líquido por
evaporación y los exudados, establecer una barrera contra la entrada de bacterias, y
promover la cicatrización.
 
 El punto es:
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El monóxido de carbono ocupa el único asiento (se une) disponible en la hemoglobina, haciendo
imposible para el oxígeno unirse a fin de ser transportado al interior de las células. La administración de
oxígeno al 100% reducirá la semivida del CO a 45 min, contra las 2.5 h a temperatura ambiente.
 
 
 De vida o muerte
 
Color rojo cereza de la piel y saturación de O2 de 95% podrían hacerla pensar que el paciente está
súper, pero en realidad está hipóxico. El oxímetro de pulso lee el CO como si fuera O2, y dicha
tonalidad de la piel es un signo distintivo de intoxicación por CO.
 
 
Definir tiempo
Autoinjerto = yo misma. Mi propia piel de un sitio donante en mi cuerpo. Pueden ser
tramos de piel completa o abierta como red (para cubrir una mayor área superficial), o
bien del tamaño de una estampilla.
Homoinjerto = no yo misma, pero sí alguien afín: de fuentes humanas frescas o
congeladas (piel de cadáver, bancos de tejidos, membranas amnióticas procesadas).
Heteroinjerto = no yo misma, ni de alguien afín a mí: ¡de cerdo, conejo, o lagarto! La
piel es fresca, congelada o liofilizada (desecada y congelada).
• Utilizar apósitos biosintéticos y sintéticos para zonas grandes que requieren cobertura
de la herida hasta que los lechos de ésta estén limpios, en granulación y listos para
recibir un autoinjerto.
• Los autoinjertos proporcionan cobertura permanente de la herida.
Está indicada la fisioterapia para todos los pacientes que se recuperan de quemaduras
graves, y se usa junto con otros tratamientos para fomentar la recuperación y prevenir las
complicaciones, en especial contracturas.
Lesiones moderadas a mayores:
• Los cuidados de enfermería comienzan con una valoración rápida del ABC: vías
respiratorias, respiración y circulación.
• En caso de quemaduras de cara, cabeza o cuello o si la quemadura ocurrió en un
espacio cerrado, ¡piense primero en las vías respiratorias!
• Prepárese a ayudar en la intubación endotraqueal profiláctica a fin de proteger las vías
respiratorias antes de que el edema en la herida por quemadura pueda cerrarlas.
• Gasometría arterial: vigilar en busca de acidosis metabólica.
• Valores séricos de carboxihemoglobina.
• Para hipoxemia secundaria a intoxicación por monóxido de carbono: administrar
oxígeno al 100%.
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 Dato importante
 
Es importante recordar que todas las fórmulas para reposición de líquidos son estimaciones, y el
suministro de líquidos debe ajustarse con base en la respuesta física del paciente.
 
––––––––––––––––––
 
El mejor indicador individual de reposición de líquido en esta situación es la diuresis.
 
 
Usar dispositivos de acceso venoso de gran calibre para colocación en zonas no
quemadas a fin de obtener acceso IV inmediato:
• Está indicado un mínimo de dos sitios confiables para reposición de volumen hídrico.
• Insertar una sonda de Foley y medir el retorno inmediato y la diuresis cada hora.
• Determinar el horario en el cual ocurrió le quemadura (tomar nota de la hora de llegada
a la sala de urgencias), porque la mitad de la reanimación hídrica de 24 h debe
suministrarse en las primeras 8 h (fórmula de Parkland).
 
Fórmula de Parkland
(4 mL de solución de Ringer con lactato) X (peso corporal en kg) X (% del ASCT quemada) =
necesidades totales de líquido para las primeras 24 h después de la quemadura
Primeras 8 h = ½ del volumen total
Segundas 8 h = ¼ del volumen total
Terceras 8 h = ¼ del volumen total
 
 
• Valorar el porcentaje de la superficie corporal quemado mediante la regla de los 9.
(figura 16-4).
 
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Figura 16-4. Regla de los 9. Vistas anterior y posterior.
 
 Dato importante
 
La presión arterial puede obtenerse con una línea arterial para vigilancia continua de la PA en caso de
que el uso de un manguito de esfigmomanómetro pueda causar daño adicional a las lesiones del
paciente.
 
 
Administrar reanimación hídrica con líquidos isotónicos para restablecer el volumen
circulante y elevar la presión arterial a fin de mejorar el riego renal.
• Pesar al paciente.
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• Colocar al paciente en ayuno.
• Auscultar con frecuencia los ruidos intestinales. Puede ocurrir íleo paralítico.
• Medir la diuresis cada hora para evaluar la eficacia de la reanimación hídrica y el riego
renal.
• Vigilar la gravedad específica urinaria y el hematócrito sérico para evaluar el estado de
hidratación del espacio vascular.
• Vigilar las lecturas continuas de presión arterial para evaluar el estado del volumen
hídrico y el riesgo orgánico.
El paciente necesita analgesia cuanto antes después de que se han cubierto las
prioridades iniciales del ABC y se han descartado otras lesiones:
• Administrar la morfina prescrita IV en tándem. Comenzar con la dosis más baja en el
intervalo prescrito (por lo común se ajusta con lentitud hasta que se obtiene alivio del
dolor). Puede prescribirse albúmina después de 24 h para incrementar el volumen
vascular y el riego renal.
• Administrar por vía IV con lentitud y vigilar la respuesta del paciente, porque el
aumento del volumen hídrico eleva la carga de trabajo para el corazón.
• Revisar la presión venosa central (PVC y permanecer alerta tanto a los aumentos
súbitos como a las tendencias.
• Observar en busca de signos de exceso de volumen hídrico: aumento de la presión
arterial, PVC, distensión de las venas del cuello, estertores basilares.
• Vigilar la emesis en busca de aspecto en pozos de café, porque el paciente está en alto
riesgo de desarrollar una úlcera de Curling.
• Administrar los fármacos protectores gástricos prescritos, como hidróxido de aluminio +
hidróxido de magnesio + simeticona, pantoprazol y famotidina.
• Observar la orina en busca de cambios de color (rojo, pardo, negro) e informar al
médico de inmediato.
 
 El punto es:
 
Existen dos razones por las cuales el paciente con una quemadura mayor debe recibir analgesia por la
vía IV:
• El paciente quemado necesita alivio inmediato (la analgesia IV actúa rápido)
• La absorción de la analgesia IM requiere de una buena perfusión muscular, y el paciente quemadono
satisface este criterio.
 
––––––––––––––––––
 
Si la herida abarca vasos sanguíneos y tejido muscular, se liberan hemoglobinas y mioglobinas en la
circulación y pueden taponar los túbulos renales. Los pigmentos que se ven en la orina dan indicios de
que estas sustancias logran pasar a través del filtro renal. El médico deseará darse prisa y lavar los
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riñones.
 
 
Entre los componentes generales del plan de cuidados de enfermería para cualquier
paciente quemado debe incluirse los cuidados de la herida:
1. Ésta debe limpiarse al principio y todos los días con un antibacteriano suave y solución
salina o agua estériles.
2. Su limpieza y el desbridamiento gentil de la escara, con tijeras y pinzas, puede lograrse
mediante hidroterapia, ducha, carrito para baño, bañera o al lado de la cama.
3. Cualquiera que sea el método, debe evitarse el enfriamiento, porque éste añade estrés
metabólico innecesario:
• La temperatura ambiente debe ser de 27 a 30°C.
• La temperatura del agua debe ser de 38°C.
• El tiempo de limpieza de la herida debe limitarse a 20 o 30 minutos.
Los componentes generales del plan de cuidados de enfermería para cualquier paciente
quemado deben incluir:
• Higiene diaria meticulosa de la piel no quemada y el cabello así como de la boca.
• Premedicación antes de la hidroterapia diaria, que limpiará y desbridará de modo gentil
la piel suelta no viable del lecho de la herida.
 
 De vida o muerte
 
• El paciente sometido a lavado en una tina de hidroterapia está en riesgo de contaminación cruzada de
heridas de distintas partes del cuerpo, pérdida de electrólitos por heridas abiertas, y enfriamiento.
• Pueden aplicarse agentes enzimáticos a la quemadura para un desbridamiento más rápido de la escara.
• Aplicar antiinfecciosos tópicos y ya sea apósitos masivos o un ambiente tibio y una armazón en la cama
para que las sábanas no toquen la piel. Emplear diversas técnicas para la limpieza de la herida, en
función de si el paciente es ambulatorio o no y de la magnitud de la quemadura.
• Tanques de hidroterapia.
• Duchas y sillas para ducha.
• Baño en camilla con un dispositivo de aerosol.
 
 
• Aplicación de los agentes antibacterianos tópicos prescritos (cuadro 16-7) y apósitos
estériles.
 
Cuadro 16-7. Agentes tópicos para el manejo de heridas
Agentes tópicos Efectos secundarios Implicaciones de enfermería
• Indagar sobre alergia a sulfas
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Sulfadiazina de plata:
• Actúa en la membrana y la pared celulares
• Tiene acción bactericida en muchas bacterias grampositivas y
gramnegativas
• Puede causar leucopenia pero
ésta suele resolverse
• Puede producir cristales de
sulfa en la orina
• Es posible una reacción de
hipersensibilidad en caso de
alergia a la sulfa
• Puede provocar eritema
multiforme
• Secar por golpeteo y aplicar la
crema después de la limpieza
diaria de la herida
• Aplicar una capa delgada (1 o 2
mm)
• Volver a aplicar si se limpia por
accidente
• Vigilar el recuento de leucocitos
• Inspeccionar la piel y
suspender si ocurre exantema
• Vigilar en busca de ardor, dolor
o prurito, e informar de
inmediato
• Vigilar en busca de indicios de
disfunción hepática o renal
Acetato de mafenida:
• Eficaz contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas
y algunas cepas de anaerobios
• Activo incluso en presencia de pus; reduce en grado notable la
proliferación bacteriana en tejido avascular, y se difunde con
rapidez por la escara
• Fármaco de elección para quemaduras eléctricas por su
capacidad de penetrar en la escara
• Es posible una reacción de
hipersensibilidad, pero no se ha
establecido la sensibilidad
cruzada a otras sulfonamidas
• Picazón intensa, dolor
ardoroso hasta por 20 min
después de la aplicación
• Desequilibrio ácido-base
• Premedicar antes de aplicar
• Aplicar a la piel desbridada
limpia con guantes estériles
• Mantener la quemadura
cubierta con crema, y aplicar si
se limpia en cualquier zona
• Estar alerta a los signos y
síntomas de acidosis metabólica,
en especial en caso de
quemaduras extensas
Nitrato de plata al 0.5% (solución acuosa):
• Tiene acción bacteriostática y fungicida
• No penetra en la escara
• La solución es hipotónica y actúa como absorbente (mecha)
para sodio y potasio
Desequilibrio electrolítico
• Lo mancha todo de negro
(apósitos, ropa de cama, ropa)
• Ardor e irritación de la piel
• El nitrito absorbido puede
causar hiponatremia
• Efecto tóxico:
metahemoglobinemia
(desactivación de la
hemoglobina)
• Los apósitos deben mantenerse
húmedos: rehumedecer cada 2 h
• Cubrir con gasa o frazadas para
reducir la evaporación
• Vigilar los electrólitos (Na+ y
K+)
 
Povidona-yodo
• Ardor
• Manchado
• Reacciones alérgicas
• Problemas ácido-base
• Interrogar acerca de alergia al
yodo
• Evitar usar cerca de los ojos:
puede causar quemadura ocular
• Procurar no utilizar con
apósitos oclusivos
Plata metálica:
• Consiste en dos capas de malla de polietileno de alta densidad
cubierta de plata, que envuelven una monocapa de tela no tejida
de nylon-poliéster
• Pronunciada actividad contra una amplia gama de bacterias
grampositivas y gramnegativas, incluidas cepas resistentes a
muchos tipos de antibióticos. También es eficaz contra cepas
de levaduras y hongos de importancia clínica
• Puede dejarse colocada por tres días sin cambiar el apósito.
Existe una presentación que se cambia a los siete días
• Es posible una reacción de
hipersensibilidad
• Ocurre picazón en algunas
quemaduras de espesor parcial
 
• La superficie azul más oscura
debe estar en contacto directo con
la piel
• Humedecer el apósito con agua
estéril (no solución salina)
• Cubrir con un apósito secundario
• No usar junto con productos a
base de aceite o antimicrobianos
tópicos
• Cambiar el apósito con más
frecuencia en caso de heridas que
exudan de manera profusa
• Si ocurre adhesión, humedecer el
apósito, para evitar el traumatismo
del tejido subyacente
Fármacos enzimáticos tópicos para desbridamiento de heridas
por quemadura:
• Preparado de enzimas proteolíticas
• Pueden producir cicatrización
por su acción digestiva
• Favorecen la proliferación de
• Usar guantes
• Suspender y retirar de la piel en
caso de sangrado o dolor
• Usar junto con antiinfecciosos
tópicos para prevenir septicemia
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• Preparado de enzimas proteolíticas
• Colagenasa
microorganismos al crear un
ambiente cálido y húmedo
• No usar en la cara, en caso de
embarazo, sobre nervios grandes o
cerca de cualquier zona abierta
hacia una cavidad corporal
Fuente: autor de la referencia 8. 
 
 
 El punto es:
 
Los fármacos tópicos deben alternarse, porque las bacterias pueden hacerse tolerantes o resistentes a
ellos.
 
––––––––––––––––––
 
¡Todas las quemaduras son heridas contaminadas! Se aplica la maniobra de detener, derribar, rodar
para apagar las llamas, pero, ¿dónde vive el agente causal del tétanos? ¡En el suelo! Se administra
toxoide tetánico para producir inmunidad activa, lo cual significa que 2 a 4 semanas después de la
inyección de una sustancia antigénica débil el organismo producirá anticuerpos contra el bacilo tetánico.
¡Pero el paciente quemado no puede esperar 2 a 4 semanas! Necesita protección inmediata, y éste es el
motivo por el cual se administra inmunoglobulina sérica: a fin de aportarle anticuerpos necesarios para
inmunidad pasiva y protección inmediata.
 
 
 Un consejo
 
¡Nunca administre toxoide tetánico (ni ninguna otra vacuna) a nadie que esté inmunosuprimido (p. ej.,
pacientes positivos para HIV, que reciben quimioterapia, o ancianos desnutridos), porque en vez de
producir anticuerpos contra el bacilo tetánico, podrían producir tétanos!
 
 
• Al principio se usan antibióticos de amplio espectro, porque todas las heridas de
quemadura están contaminadas. Esos fármacos deben suspenderse en cuanto se tengan
los informes de cultivo y antibiograma.
• Las heridas sometidas a intervención quirúrgica (desbridamiento, injerto) se protegen de
traumatismo y contaminación bacteriana.
• Vigilar los injertosbiológicos (cobertura temporal de la herida) en busca de signos de
infección y rechazo.
• Observar las heridas de quemadura en busca de cualquier indicio de infección:
enrojecimiento, rotura o supuración (formación de pus).
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• Establecer aislamiento protector o inverso.
• Administrar profilaxis antitetánica, inmunoglobulina sérica o ambas, según se indique.
 
 Dato importante
 
Debe evitarse la alimentación excesiva, porque el aumento resultante del metabolismo incrementa el
consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, todo lo cual se añadiría al estrés
metabólico ya existente impuesto al organismo por el traumatismo de la quemadura.
 
 
 El punto es:
 
Si el paciente quemado tiene cetonuria, es evidente que consume grasas corporales para generar
energía, y debe notificarse al médico para reevaluar el nivel de apoyo nutricional y las necesidades
calóricas.
 
 
Asegurar la idoneidad de la nutrición a fin de apoyar el estado hipermetabólico y la
cicatrización de la herida:
• Vigilar y registrar el ingreso: tres comidas ricas en calorías, proteínas y vitamina C y tres
bocadillos ricos en calorías.
• Calcular y registrar el recuento calórico diario para ayudar a evaluar la idoneidad de la
nutrición.
• Administrar complementos nutricionales según se prescriba.
• Alimentar por sonda nasogástrica o G si está indicado, y revisar el residuo gástrico antes
de cada alimentación; auscultar los ruidos intestinales.
• Administrar la nutrición parenteral total (NPT) prescrita y lípidos conforme a los
protocolos establecidos.
• Pesar al paciente a diario y registrar el peso; evaluar las tendencias y correlacionar con
las cetonas urinarias.
La enfermera debe esta en alerta constante en busca de complicaciones de las heridas
de quemadura:
• Observar los electrólitos séricos y permanecer alerta al desarrollo de hiperpotasemia e
hiponatremia.
• Revisar los GSA y estar alerta al desarrollo de acidosis metabólica e hipoxia.
• Vigilar la SaO2 y distinguir entre inquietud y respuesta de dolor.
Dado que apósitos apretados, edema o escara pueden poner en peligro la circulación, la
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Dado que apósitos apretados, edema o escara pueden poner en peligro la circulación, la
enfermera debe:
• Vigilar pulsos, color de la piel, temperatura cutánea y llenado capilar.
• Estar alerta de manera especial a las quemaduras circunferenciales (las que rodean una
extremidad).
• Notificar al médico de inmediato en caso de cualquier indicación de deterioro de la
circulación, y prepararse para ayudar con la escarotomía o la fasciotomía a fin de
aliviar la presión y restablecer la circulación.
 
 Dato importante
 
Inquietud y taquicardia son signos tempranos de hipoxia.
 
––––––––––––––––––
 
La escarotomía es una incisión en la escara para crear una ranura a fin de aliviar la constricción de vasos
sanguíneos. La fasciotomía es un corte más profundo que alivia la presión en un compartimiento y de
este modo en vasos sanguíneos y nervios (figura 16-5).
 
 
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Figura 16-5. Escarotomía/fasciotomía.
 
 Dato importante
 
Un injerto azulado o frío indica circulación deficiente y riesgo de pérdida del injerto (figura 16-6).
 
 
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Figura 16-6. Autoinjerto en malla.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE ¡LA PREVENCIÓN ES LA MEJOR MEDICINA!
• Los fármacos fotosensibles incrementan el riesgo de quemaduras! Limitar la exposición
y usar ropa protectora y filtro solar para prevenir.
• Instalar detectores de humo, revisarlos cada semana y cambiar las baterías cada seis
meses.
• Someter a inspección y limpieza anuales chimeneas y asadores.
• Nunca dejar sin vigilancia velas encendidas.
• Fijar la temperatura de los calentadores de agua en baja-media si hay ancianos o
diabéticos en casa.
• Nunca usar aparatos o cables eléctricos cerca de agua.
Para prevenir complicaciones de una herida de quemadura (infección o problemas
circulatorios):
• En caso de quemadura de una pierna, mantenerla elevada o apoyada en una posición
alta las primeras 24 h, para ayudar a reducir la tumefacción.
• Acudir a la sala de urgencias más cercana en caso de tumefacción, entumecimiento u
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hormigueo abajo de una quemadura en el brazo o la pierna.
• Mantener el vendaje limpio y seco. Cambiarlo si se humedece.
• Informar de inmediato fiebre, aumento del dolor y enrojecimiento alrededor de la
quemadura, o drenaje maloliente desde la herida.
Cuidado de un autoinjerto (sitio receptor o donador):
• El sitio donador (espesor parcial) sana en 7 a 14 días. Sea gentil con la nueva piel,
sensible.
• No fumar ni estar cerca de fumadores. La nicotina es un potente vasoconstrictor, y se
necesita un buen riego sanguíneo en el injerto.
• No apoyarse sobre el sitio receptor del injerto ni ejercer ninguna presión en él.
• No usar reloj ni llevar un bolso sobre el sitio del injerto.
• Notificar al médico de inmediato si el injerto se torna azul o frío.
Cuidado de la piel quemada en proceso de sanar:
• Proteger del sol la piel quemada. Usar filtro solar y sombreros de ala ancha.
• Usar cremas lubricantes sin fragancia y jabones suaves.
• Evitar cualquier traumatismo adicional en la piel en proceso de sanar. No rascarse, y
dejar las ampollas intactas.
 
Lo más actual
Los nuevos patógenos farmacorresistentes obligan a quienes atienden quemados a
alternar los fármacos que aún son eficaces. En el Shriners Burn Hospital de Galveston,
TX, un antiguo fármaco (la colistina o polimixina E) ha hecho su reaparición en la batalla
contra las infecciones de quemaduras. Aislada en un inicio en Japón en 1949, la colistina
ha resurgido como un antibiótico muy eficaz contra infecciones de quemaduras por
Pseudomonas y Acinetobacter multirresistentes. Vancomicina y clindamicina aún son los
fármacos de elección para la infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SARM).
En otro renombrado centro de quemaduras (Ft Sam, Houston, TX), la técnica de
hemofiltración venovenosa continua (HVVC) es promisoria en cuanto a efectos
extrarrenales en pacientes quemados graves: reversión del choque y mejoría del síndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), con el beneficio adicional de efectos
inmunomoduladores y suspensión de los vasopresores hacia las 48 horas.
 
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PREGUNTAS PRÁCTICAS
1. ¿Cuál recomendación es más apropiada para un terapeuta masajista con dermatitis
crónica en ambas manos?
a) Usar guantes para evitar el contacto con las lociones y los aceites usados en el
masaje.
b) Usar aceite de soya y agregar el efecto aromático de una vela o un aromatizador de
agua hirviente.
c) Debe realizarse una prueba de parche para determinar la fuente de esta alergia
evidente.
d) Considerar un cambio de carrera a cosmetología, porque esto daría a las manos un
descanso al tiempo que satisface la vocación de servicio.
2. En el caso de un paciente tiene psoriasis,, ¿cuál de las siguientes prácticas de
autoinforme requeriría mayor enseñanza?
a) Sumergirse en una bañera caliente y frotarse las escamas con un cepillo blando y
jabón neutro.
b) Examinar la piel de manera cuidadosa en busca de cambios entre los tratamientos de
fototerapia.
c) Los apósitos oclusivos sobre fármacos tópicos nunca se dejan más de 8 horas.
d) Afeitar en seco las lesiones descamativas gruesas con una maquinilla de seguridad
antes de aplicar los agentes tópicos prescritos.
3. ¿Cuál pregunta es más importante hacer a una adolescente con acné vulgar grave antes
de administrar la tableta de isotretinoína inicial prescrita?
a) ¿Mantienes actividad sexual?
b) ¿Eres alérgica a algún antibiótico?
c) ¿Has usado antes este fármaco contra el acné?
d) ¿Has comido chocolate en las últimas 24 h?
4. El paciente con un brote agudo de dermatitis herpetiforme tiene vesículas pruríticas en
codos, rodillas, nalgas y parte posterior del cuello. De los siguientes problemas del
paciente al momento de la hospitalización, ¿cuál debe atender de inmediatola
enfermera?
a) Prurito intenso.
b) Dieta y bocadillos libres de gluten.
c) Indicios de anemia.
d) Valoración intestinal en busca de enfermedad celiaca.
5. El paciente sufrió quemaduras por vapor en parte superior del torso, cara y cuello
cuando una olla a presión estalló. ¿Cuál intervención de enfermería tiene la mayor
prioridad?
a) Administrar la morfina prescrita.
b) Hacer los preparativos para la intubación endotraqueal.
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c) Prepararse para administrar los líquidos IV isotónicos de reanimación prescritos.
d) Tener a la mano el dispositivo de mascarilla y bolsa para apoyar las respiraciones.
6. ¿Cuál objetivo a corto plazo es el más apropiado para un paciente quemado deprimido
que enfrenta una rehabilitación prolongada?
a) Demostrar mayor participación en las actividades de la unidad.
b) Hacer planes realistas para enfrentar su discapacidad física.
c) Dar significado a los sucesos de la vida que contribuyen a su depresión actual.
d) Comunicarse con otros pacientes de la unidad acerca de los problemas en común,
en vez de hablar de su depresión.
7. El paciente apretaba un acople en una vieja tubería de vapor cuando el tubo se rompió
y lanzó un gran chorro de vapor contra él. Todas las siguientes heridas por quemadura
son dolorosas; se blanquean y recuperan su color con rapidez al aplicar y retirar la
presión de la punta del dedo.
• Placas rojas en la parte externa del brazo y la mano izquierdos.
• Ampollas en la mitad del lado izquierdo de tórax y abdomen.
• Ampollas en la parte anterior del muslo hasta la rodilla.
• La totalidad de la espalda tiene zonas iguales de placas rojas y ampollas.
Utilice el esquema de quemaduras de las partes anterior y posterior del cuerpo (figura 16-
4) para calcular el ASCT y elegir la valoración más precisa. Elija todas las que
apliquen.
a) ASCT 36%
b) ASCT 41.5%
c) ASCT 32.5%
d) ASCT 45%
e) Espesor parcial superficial 13.5%
f) Espesor parcial superficial 18%
g) Espesor parcial superficial 22.5%
h) Espesor parcial superficial 23.5%
i) Quemadura menor.
j) Quemadura mayor.
8. Después de la escarotomía de una quemadura circunferencial del brazo, ¿cuál es el
mejor medio para evaluar la eficacia de este procedimiento?
a) Ausencia de dolor en la extremidad.
b) Llenado capilar rápido después de blanqueo por presión.
c) Ausencia de sangrado en el sitio de la incisión.
d) Capacidad del paciente de mover los dedos.
9. Al retirar el apósito masivo, la enfermera nota que un líquido verdoso cubre la herida
de la quemadura en el tórax y el brazo. ¿Cuál siguiente acción de enfermería es la más
apropiada?
a) Tomar una muestra del exudado de la quemadura en un tubo estéril.
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b) Aplicar el agente tópico prescrito y volver a colocar un apósito.
c) Hacer que el paciente se lave con jabón antibacteriano en una ducha caliente.
d) Interrogar al paciente acerca de la ingestión reciente de hortalizas verdes.
10. Un autoinjerto se desprende de manera accidental del lecho de la herida al quitar el
apósito. ¿Cuál siguiente acción resulta prioritaria?
a) Pedir ayuda desde el lado de la cama.
b) Llamar al médico desde el lado de la cama.
c) Suspender el retiro de apósitos y volver a cubrir el sitio.
d) Aplicar gasa humedecida con solución salina al lecho de la herida y el injerto.
 
Referencias
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http://www.dressings.org/Dressings/acticoat.html. Accessed September 26, 2009.
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9. Hachem RY, Chemaly RF, Ahmar CA, et al. Colistin is effective in treatment of
infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa in cancer patients.
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11. Williams JD, Tate BJ. Occupational allergic contact dermatitis from olive oil. Contact
Dermatitis 55(4 ):251–252, 2006.
12. Comerford KC, Labus D, eds. Nursing 2010 Drug Handbook. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
 
1162
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APÉNDICE A
 
+ Fórmulas para reposición de volumen hídrico en caso
de quemaduras
Existen diversas fórmulas como guías para la reposición de volumen hídrico en pacientes
quemados. El médico es responsable de calcular el líquido IV necesario durante las
primeras 24 h, y la cantidad de coloides (por lo común albúmina sérica) después de ese
tiempo. La enfermera es responsable de vigilar la respuesta del paciente a la terapia de
reposición de líquido, que determina la eficacia de la restitución hídirca IV.
• En todas las fórmulas se usa el área de superficie corporal total (ASCT) quemada de los
pacientes y el peso en kilogramos.
• Todas las soluciones IV son soluciones balanceadas de electrólitos (isotónicas), como la
de Ringer con lactato y la salina normal (al 0.9%).
• Después de las primeras 24 h deben agregarse coloides, porque las paredes lesionadas
de los vasos ya han recuperado algún grado de permeabilidad (no presentan escape
grave). La albúmina sérica es el coloide más usado.
 
 Dato importante
 
La albúmina sérica (un coloide) es necesaria para crear la presión osmótica que mantiene el líquido
vascular dentro del compartimiento vascular (de modo que no escape).
 
 
+ Fórmula de Brooke Army
• Solución electrolítica (de Ringer con lactato): 1.5 mL X peso corporal en kg X ASCT
quemada.
• Glucosa (D5%W): 2 000 mL para pérdida insensible.
• Coloides (albúmina sérica): 0.5 mL X peso corporal en kg X porcentaje del ASCT.
• Día 1: dar la mitad del volumen total en las primeras 8 h, y la otra mitad en las
siguientes 16 horas.
• Día 2: dar la mitad de los coloides totales más la mitad de la solución electrolítica
calculada diaria, y todo el reemplazo para pérdida insensible (D5%W).
• En casos donde se presentan quemaduras de espesor parcial y total (segundo y tercer
grado) en más del 50% del ASCT, los requerimentos hídricos se basan en el 50% del
ASCT.
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+ Fórmula de consenso
• Solución de Ringer con lactato (u otra solución salina isotónica): 2 a 4 mL X peso
corporal en kg X ASCT quemada.
• Dar la mitad del total en las primeras 8 horas.
Dar la mitad restante del volumen total en las siguientes 16 horas.
 
+ Fórmula de Evans
• Coloides: 1 mL X peso corporal en kg X porcentaje del ASCT quemada.
• Electrólitos (solución salina normal): 1 mL X peso corporal en kg X ASCT quemada.
• Glucosa (D5%W): 2 000 mL para pérdida insensible.
• Día 1: dar la mitad del total en las primeras 8 h, y la mitad restante en las siguientes 16
h
• Día 2: dar la mitad de los coloides y la mitad de la solución electrolítica más todo el
reemplazo para pérdida insensible.
• El volumen hídrico máximo es de 10 000 mL por periodo de 24 horas.
• En quemaduras de espesor parcial y total (segundo y tercer grado) de más del 50% del
ASCT, los requerimientos hídricos se basan en el 50% del ASCT.
 
+ Fórmula de Parkland-Baxter
• Solución de Ringer con lactato: 4 mL X peso corporal en kg X superficie corporal total
quemada (ASCT).
• Día 1: dar la mitad del total en las primeras 8 h; dar la otra mitad en las siguientes 16
horas.
• Día 2: el gastovaría con la respuesta del paciente (frecuencia cardiaca, presión arterial
y diuresis horaria). Agregar coloides (albúmina sérica) después de 24 horas.
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