Hemostasia

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Hemostasia 
INTRODUCCIÓN 
Este capítulo tendrá: 1) un panorama general de 
la fisiología de la hemostasia y de sus contraparti­
das patológicas constituidas por las diátesis hemo­
rrágicas y la trombosis 2) una descripción más de­
tallada de los distintos actores involucrados en el fe­
nómeno hemostático y de los mecanismos que los 
interrelacionan, 3) la repercusión patológica gene­
rada por el defecto o la alteración de estos actores, 
y 4) su relevancia para el diseño de estrategias far­
macológicas. 
PANORAMA GENERAL 
En condiciones fisiológicas 
el sistema hemostático tiene 
como objetivo mantener la sangre 
en estado líquido 
Sin embargo, está preparado para reaccionar en 
forma contundente ante una lesión vascular sellan­
do el defecto de la pared, y pasar del estado de sol
a gel en un proceso llamado coagulación que tiene 
como fin último cohibir las hemorragias. 
Esta respuesta si bien es rápida, debe estar aco­
tada y para ello es necesario contar con un siste­
ma de regulación. En taso contrario la respuesta 
sería descontrolada y conduciría no sólo a la he­
mostasia, sino que se extendería de manera inade­
cuada a la producción de efectos trombóticos di­
fusos e innecesarios. 
Por lo tanto, el fenómeno denominado hemosta­
sia incluye: 
a) Mecanismos activadores.
b) Mecanismos moduladores o inhibidores de la
coagulación.
c) Una respuestafibrinolítica modeladora del coá­
gulo que evita la oclusión de la luz vascular por
sobreextensión de éste.
Se denomina trombosis al proceso de la 
coagulación de la sangre que se produce en 
forma inadecuada desencadenado por un 
estimulo para una respuesta hemostática 
La trombosis es la causa final de muerte más fre­
cuente en Occidente y se desarrolla: 
• Ante una lesión local que expone la matriz su­
bendotelial (p. ej., la lesión de la pared arterial
por un ateroma)
• Ante un estímulo que sobrepasa los mecanismos
moduladores de inhibición (p. ej., la trombosis
venosa perioperatoria que se produce por daño
quirúrgico de la pared vascular)
• Ante la falla de los mecanismos moduladores (p.
ej., las trombosis venosas recurrentes en familias
portadoras de deficiencias de ATID [antitrombina
ID], proteína C, etc.)
El sistema hemostático se ve involucrado ade­
más en otras funciones como la respuesta inflama­
toria, la activación del complemento y la repara­
ción tisular. 
Los distintos pasos comprendidos en el desa­
rrollo del mecanismo hemostático se describen en 
el cuadro 24-1, en el que se expone una visión 
global. 
Cuadro 24-1. Esquema general de la hemostasia 
Hemostasia primaria 
Formación de fibrina 
(coagulación en sí) 
Fibrinólisis 
Factor vascular (vasocons­
tricción y endotelio)+ 
plaquetas 
Factores de la coagulación 
(propagan la reacción) + 
moduladores o inhibidores 
(limitan la reacción y la 
localizan) 
Activadores + inhibidores 
Este proceso lleva por último a la formación de 
fibrina por medio de la activación sucesiva de una 
serie de enzimas que pasan de un estado de precur­
sor inactivo (cimógeno) a un estado de enzima pro­
teolítica activa. 
Este fenómeno se presenta en forma explosiva 
para desencadenar la denominada "cascada de la 
coagulación". 
La actividad de estas enzimas denominadas seri­
noproteasas, porque su sitio activo lo constituye el 
aminoácido serina, se acelera en tres o cuatro órde­
nes de magnitud por acción de otras proteínas inter­
vinientes denominadas cofactores. 
El conjunto de proenzimas, enzimas activadas y 
cofactores son los factores de la coagulación. Éstos 
interactúan in vivo con mucha más eficacia sobre la 
superficie de membranas celulares que exponen sus 
componentes fosfolipídicos y en presencia de calcio 
iónico. 
En la última década surgieron evidencias de que 
este fenómeno presenta matices locales según el le­
cho vascular involucrado, lo que le da cierta especi­
ficidad de órgano al fenómeno hemostático que ex­
plica la localización particular de algunos episodios 
hemorrágicos y de otros de tipo trombótico. 
/2... Importante: la alteración de estas molécu­
ill las puede llevar a una pérdida de función de­
terminante de hemorragia o a una ganancia de fun­
ción determinante de fenómenos trombóticos. En ge­
neral se acepta que las moléculas relevantes in vivo 
Trombo blanco plaqueta­
rio (friable) 
Trombo rojo fibrinoso 
Trombo remodelado 
Cohibir la hemorragia 
precozmente 
Consolidar el coágulo. 
Reparación 
Mantener el coágulo 
acotado y la luz vascular 
permeable 
son las que cuando faltan o no funcionan producen 
enfermedades hemorrágicas en ciertos casos y 
trombóticas en otros, según el papel que desempe­
ñen en el proceso hemostático. 
En los últimos años también se generalizó en es­
ta área la utilización de modelos experimentales 
murinos en los que se analiza el resultado de la so­
breexpresión del producto de un gen (ratones trans­
génicos) o de la mutilación de un gen (ratones knoc­
kout) con el objeto de extrapolarlos a su función en 
seres humanos. 
No obstante, en ocasiones se considera que el de­
fecto homocigoto para algunas de estas moléculas 
no produce enfermedad, sencillamente porque su 
ausencia total es incompatible con la vida y provo­
ca muerte fetal. 
Se advierte al lector que una aproximación bási­
ca al proceso de la hemostasia implicaría el conoci­
miento detallado del cuadro 24-1 y las figuras 24-1, 
24-3, 24-4, 24-5, 24-9, 24-10 y 24-11, además del
texto. El resto de los diagramas sólo apunta a un co­
nocimiento más profundo.
LA FORMACIÓN DE FIBRINA 
Como se observa en la figura 24-1, este proceso 
tiende a producir fibrina a partir del clivaje de una mo­
lécula fibrilar denominada fibrinógeno por una enzi­
ma llave de la coagulación que es la trombina (Fila). 
Vía intrínseca 
Fase de contacto 
! +
FXI 
! 
FXl a 
¡ +
FIXa 
¡ 
FIXa + F VIii a + PL +ca 
Tenasa intrínseca 
+ 
F VIII 
+ 
+ 
+ 
Fibrinógeno 
A 
FPA FPB 
Vía extrínseca 
Autoactivación F VII + FT 
! 
+ F VII a 
+ 
+ PL 
+ 
Ca 
+ 
Tenasa extrínseca 
X ◄1111►-----------___.I 
Vía común 
Xa 
+ FV a
PL + 
+ 
__ _., ____ FV 
Ca 
Protrombinasa 
+ + 
Protrombina 
Trombina 
\ '----�lll•FXIII 
'-. F1 +2 ! 
FXllla 
Fib.rina 
inestable 
!+ 
Fibrina estable 
(resistente a la lisis) 
Fig. 24-1. Regulación de la coagulación: la fibrinoformación (activadores); Fa: factor activado (p. ej., Xla: factor XI 
activado); PL: superficie fosfolipídica; FT: factor tisular; FPA: fibrinopéptido A; F PB: fibrinopéptido B; Fl.2: frag­
mento 1.2 de la protrombina. 
C1 FXII ProUK 
! ! 
a activación 
del complemento 
+ "HMWK+BK
a activación 
de fribrinólisis 
FXlla 
+ 
-------�► PK 
+ 
1 FXI ----ot�► F XI a -+ Vía intrínseca
Fig. 24-2. Detalle de la fase de activación por contacto. C 1: 1 º componente del complemento; PK: prekalicreína; K: 
kalicreína; HMWK: cininógeno de alto peso molecular; BK: bradicinina. 
La trombina se forma a partir del clivaje de la 
protrombina (FII) por un complejo llamado pro­
trombinasa (FXa + fosfolípido y FVa como cataliza­
dor o cofactor). 
El factor X activado (FXa) se obtiene por activa­
ción de las vías intrínseca y extrínseca que son 
complementarias .. 
El producto final de cada vía está constituido por 
activadores del FX denominados tenasa intrínseca 
y tenasa extrínseca, respectivamente, cuya compo­
sición también se describe en la figura 24-1. 
La activación de la vía intrínseca que suele produ­
cirse a partir de la puesta en marcha del sistema de 
activación por contacto con superficies cargadas· en 
forma negativa como las membranas de los oxigena­
dores artificiales utilizados en cardiocirugía puede 
verse en la figura 24-2, así como su interrelación con 
las vías de la fibrinólisis y el complemento. 
La llamada vía extrínseca de la coagulación es la 
que desempeñaría un papel preponderante in vivo 
cuando hay lesión tisular (si bien complementada 
por la vía intrínseca), e involucra a otros actores co­
mo el endotelio y los leucocitos, como puede verseen la figura 24-3. 
El factor tisular constitutivo no se encuentra en 
contacto con la sangre circulante en condiciones 
normales. Para que ello ocurra debe haber lesión del 
endotelio. 
La malla de fibrina que forma la trama sobre la 
que se consolida definitivamente el coágulo se ge­
nera en un proceso detallado en la figura 24-4. 
Todo este proceso se desarrolla en presencia de 
calcio iónico, lo que explica que las sustancias que-
lantes del calcio funcionen in vitro como anticoagu­
lantes. 
Como ya se mencionó, el mecanismo de formación 
de fibrina es un proceso muy regulado por los deno­
minados moduladores de la coagulación (antitrombi­
na ID, PCa y TFPI), cuya interacción con los factores 
procoagulantes puede observarse en forma global en 
la figura 24-5. 
En la figura 24-6 puede observarse un detalle del 
sistema de la proteína C y su compleja interacción 
con la trombina. 
El mecanismo de acción de la antitrombina ID pue­
de visualizarse en forma pormenorizada en las figuras 
24-7 y 24-8, y no es exclusivo para la trombina. 
Estos sistemas inhiben enzimas que, como ya se 
indicó, se denominan serinoproteasas, por lo tanto, 
son serinoproteasas inhlbidoras y de manera colec­
tiva se las denomina "serpinas". 
Hay un inhibidor selectivo exclusivo para la 
trombina denominado cofactor II de heparina que 
tiené un papel más relacionado con la inhibición ex­
tracelular y con el embarazo. 
Es de destacar que la interacción de la trombina 
con la trombomodulina (véase fig. 24-6) dentro del 
sistema de la proteína C es un ejemplo muy particu­
lar de inversión radical de una función por otra an­
tagónica. En este caso la trombina pasa de ser fuer­
temente procoagulante a anticoagulante poderosa. 
Para observar con más detenimiento el mecanis­
mo de regulación de la vía extrínseca a través del 
TFPI puede remitirse de nuevo a la figura 24-3. 
Ya se expuso al principio que la trombina es la 
molécula central o la llave de la hemostasia, y en el 
TNF 
IL1 
Monocito 
activado 
FVII 
Polimorfonuclear 
Endotelio 
activado 
FXa 
E] 
/ 
.. FVII a 
l 
Tenasa 
extrínseca 
1-
FIX 
� 
FVa EPR-I 
Psel 
Psel +I F VIII a+ F IX a+ Ca 
Plaquetas activadas 
Fig. 24-3. Regulación de la vía extrínseca e interacción con endotelio, leucocitos y plaquetas. FrC: factor tisular cons­
titucional; Frl: factor tisular inducido (por TNF, ILl, endotoxinas); Mac-1: integrina receptora del factor X; EPR-1: 
receptor del efector proteá�co (FXa); Psel: P-selectina; PL: fosfolípido plaquetario; TFPI: inhibidor de la vía del fac­
tor tisular (extrínseca); PSGLl: P-selectina ligando glucoproteico. 
cuadro 24-2 se puede verificar una síntesis de sus 
numerosas funciones. 
El lugar de síntesis de casi todos los 
factores de la coagulación, al igual que el 
de los inhibidores, es el hígado 
La vida media de los factores en circulación es 
muy variable y oscila entre 4 y 6 horas para el 
FVII, y hasta 72 horas en el caso del fibrinógeno. 
Esto tiene implicaciones patológicas y en el mane-
jo de la terapéutica de reemplazo con factores en 
las enfermedades hemorragíparas, como en los tra­
tamientos anticoagulantes en los trastornos trom­
bóticos. 
MECANISMO FIBRINOLÍTICO 
La fibrinólisis también está compuesta por una 
cascada de moléculas del tipo de los cimógenos que 
son transformadas en enzimas activas (serinopro-
Trombina 
Dímero 
de fibrina 
Fibrinógeno 
Monómero 
de fibrina 
� 
•-------- Trombina 
! ◄11111---- Trombina + F Xlll'a (entrecruzamiento lateral)
Trímero 
de fibrina .___________.l=e=] 
' •--------- Trombina
Polímero 
de fibrina .__ ____,l=O==D==CJ=D==D Protofibrillas 
i •--------- Trombina 
Fibrina 
madura --�..-----------,� 
�- 1 1 
D 
Múltiples 
protofibrillas 
Fig. 24-4. Modelo de polimerización de la fibrina. FPA: fibrinopéptido A; FPB: fibrinopéptido B; F XIII: factor XIII 
activado. 
teasas) por sus activadores y reguladas por inhibido­
res (también "serpinas"). 
Tiene por objetivo generar plasmina, que es el 
producto final que degrada la fibrina acotando y 
remodelando el coágulo, como se ve en la figura 
24-9.
Para activarse el plasminógeno pasa de la forma
nativa (glu-plasminógeno) a la forma activa (lis­
plasminógeno), y el aminoácido glutanúna se per­
muta por una lisina en el extremo amino-terminal 
de la molécula. 
El t-PA, que es el principal activador de plasnú­
nógeno en la sangre circulante es mucho más poten­
te para activar el plasnúnógeno fijado en el coágulo 
de fibrina que sobre el plasnúnógeno libre, lo que le 
da la característica de fibrinoespecificidad al no de­
gradar fibrinógeno circulante sino sólo la fibrina 
que constituye el coágulo. Esta ventaja fue aprove­
chada por los diseñadores de trombolíticos (véase 
más adelante). 
El activador similar a urocinasa (dependiente de 
su -receptor celular -véase fig. 24-9-) está más vin­
culado a los procesos de fibrinólisis sobre superficie 
celular que se relacionan con los mecanismos de re­
paración y remodelación tisular. 
El resultado final del proceso de fibrinólisis es 
la formación de productos de degradación de la fi"­
brina (PDF) que llamativamente a su vez tienen 
efecto anticoagulante potente, ya que se compor­
tan como antitrombinas y antiplaquetarios pode­
rosos. 
Mientras que el t-PA es producido en mayor me­
dida por el endotelio, el u-PA se genera en numero­
sos sitios. 
V ía intrínseca 
Fase de contacto 
' +
FXI 
' 
FXI a 
PCa ' +
-\ 
FIX
'
F IX a + VIII a + PL 
Tenasa intrínseca 
FVIII 
ATIII 
ATIII 
-L.
Fibrinógeno 
✓\.
FPA FPB 
.. 
+ Ca 
ATIII 
+ 
+ 
V ía extrínseca 
C1 INH Autoactivación FVII + FT
+ t '
FVII a 
TFP 1 + 
PL 
+ 
Ca 
+ 
X 
Tenasa extrínseca 
____ 
+ 
___ __., t 
TFPI 
V ía Común 
X a
+ FV a
PL 
+ 
---..---- PCa 
Ca 
Protrombinasa 
+ 
Protrombina 
' 
Trombina ATIII 
\' + 
.. F XIII 1 ' .. 
F1 + 2 F XIII a 
i+ 
Fibrina ______ ,.. Fibrina estable 
inestable ( resistente a la lisis) 
Fig. 24-5. Regulación de la coagulación: la fibrinoformación (inhibidores). CIINH: inhibidor de la Cl esterasa; 
TFPI o EPI: inhibidor de la vía extrínseca; AT III: antitrombina III; PCa: proteína C activada. 
Endotelio 
EPCR PC 
Trombina 
Trombo­
modulina 
TAFI 
Fig. 24-6. Detalle del sistema modulador de la proteína C. PC: proteína C; PS: Proteína S; PC: proteína C activada; 
EPCR: receptor endotelial para PC; TAFI: inhibidor de fibrinólisis activado por trombina; PL: fosfolípidos; PAI3 o 
PCI: inhibidor de la preoteína C; a1 API: a1 antiproteinasa; C½ macro: (½ macroglobulina; �: efecto estimulador-ac­
tivador; �: efecto inhibidor; E: efecto facilitador a potenciador de cofactor. 
El sistema de serpinas inhibidoras está compues­
to por el PAi 1 y el PAi 2, que neutralizan a los ac­
tivadores del plasminógeno. Por otro lado, la a.2 an­
tiplasmina y la a.
2 
macroglobulina neutralizan con 
rapidez la plasmina circulante. 
Por eso es mucho más eficaz la plasmina genera­
da a partir del plasminógeno ligado al trombo que la 
plasmina circulante. 
El PAI l abunda en las plaquetas y el endotelio 
mientras que el PAI 2 se halla en los tejidos placen­
tarios. 
El PAI 3 localizado en las plaquetas funciona en 
realidad por medio de la regulación del sistema de 
la proteína C. 
Un sistema neutralizante adicional es el denomi­
nado TAFI (el inhibidor de la fibrinólisis activado por 
trombina) que regula en menos el efecto de cofactor 
de la plasmina, que también poseen los PDF. Para 
que la trombina active este inhibidor de la fibrinólisis 
primero debe formar un complejo con la trombomo­
dulina. 
Hay otras vías de activación de la fibrinólisis, como 
la relacionada con el mecanismo de contacto que ini­
cia la vía intrínseca. 
F II a (trombina) 
FXII a
�
) 
(-) 
FIX a ◄◄---• 
�(�
FXl a 6C
(-) 
F X a 
F VIII a++ FT: complejo factor tisular+ factor VII activado 
(-) 
--■►► : acción inhibidora convencional 
(-) 
---i=► acción inhibidora preponderante
Fig. 24-7. Efectos moduladores de la antitrombinaIll (AT lll). F Vlla + TF: complejo factor tisular+ factor VIII ac­
tivado; �: acción inhibid'ora convencional; � : acción inhibidora preponderante. 
LAS PLAQUETAS 
Las plaquetas son fragmentos celulares 
formados por desprendimientos del 
citoplasma de una célula progenitora que se 
localiza en la medula ósea y se llama 
megacariocito 
Las plaquetas poseen una serie de organelas 
(véase fig. 24-10) que contienen diversas sustancias 
que se segregan durante el proceso de activación, 
que se observan en el cuadro 24-3. 
Este proceso es necesario para responder a la le­
sión de la íntima vascular con el sellado por medio 
del tapón o trombo hemostático plaquetario, que se 
produce en una serie de etapas (como se puede ad­
vertir en la fig. 24-11) que resume esta secuencia. 
En realidad cuando las plaquetas se activan antes 
de adherirse al endotelio dañado cambian de forma 
por reorganización de su citoesqueleto, se extienden 
sobre la lesión endotelial, como puede verse en la 
figura 24-12, para luego reclutarse en mayor núme­
ro y agregarse en forma reversible -manteniendo su 
identidad celular-. 
, •.•... 
• Heparán sulfato • 
Secuencia 
pentasacárida 
específica 
' 
• 
• 
• 
• 
• • 
,�····· 
Fig. 24-8. Mecanismo potenciador de la AT III por glucosaminoglucanos. Esta unión multiplica el efecto anticoagu­
lante por 3-4 órdenes de magnitud. 
Cuadro 24-2. Las múltiples funciones de la 
trombina 
A. Factor Vlll a FVIll activado: potenciación de te­
nasa intrínseca
B. Factor V a factor V activado: potenciación de
protrombinasa
C. Unión a trombomodulina para formar proteína C
activada que neutraliza a FVa y FVlla (autorre­
gulación negativa)
D. Acción sobre el fibrinógeno para formar fibrina
E. Activación del factor X111: entrecruzamiento la­
teral para reforzar la trama de fibrina
F. Acción sobre el receptor plaquetario: recluta­
miento de plaquetas al trombo
G. Acción sobre el endotelio: liberación de t-PA pa­
ra activar el plasminógeno y generar fibrinólisis
H. Activación del TAFI: inhibición de la fibrinólisis
l. Estimular la proliferación de fibroblastos, célu­
las endoteliales, fibras musculares lisas y macró­
fagos así como su migración como parte del
proceso de reparación
En una segunda etapa las plaquetas se agregan en 
forma irreversible en un proceso llamado de meta­
morfosis viscosa, en el que forman un magma con 
pérdida de su identidad individual. Todo este proce­
so implica la puesta en marcha de un complejo me­
canismo de activación de receptores celulares que 
tiene un soporte molecular de integrinas. Éstas se 
unen a sus ligandos y estimulan sistemas de señales 
intracelulares que determinan a la vez la modifica­
ción de la estructura plaquetaria, como se describe 
en la figura 24-13. 
Las integrinas forman parte de una superfamilia 
de proteínas integrantes de la membrana celular 
que constituyen receptores celulares capaces de re­
conocer de manera específica proteínas adhesivas 
(adhesinas o ligandos) que están en el plasma o en 
la matriz extracelular subendotelial, u otras molé­
culas localizadas en la superficie celular (CAMS),
denominadas contrarreceptorcs (véase cap. 4, En­
dotelio). 
En la figura 24-14 es factible observar el detalle 
de la interacción de los complejos receptores con 
sus ligandos: el complejo lb-IX-V para el caso del 
factor von Willebrand, que une las plaquetas con el 
subendotelio y el complejo llb/llla o cx,nb.�
3 
que es 
el receptor para fibrinógeno que forma los puentes 
que unen a las plaquetas entre sí cuando se agregan 
(fig. 24-14). 
Fig. 24-9. Activadores e inhibidores de la fibri­
nólisis. t.PA: activador tisular del plasminóge­
no. U-PA: activador similar a urocinasa; SCU: 
de cadena simple; tCU de cadena doble; PAI 1 
y 2: inhibidor de plasminógeno 1 y 2 (PAI 2 es 
de origen placentario); �-AP: � antiplasmina; 
PDF: productos de degradación de la fibrina; 
U-PAR: receptor de activador similar a uroci­
na; TAFI: inhibidor de la fibrinólisis activado
por trombina-trombomodulina.
PAi 1 
PAi 2 
 
Kalikreína 
1 
+ 
.,_ t.PA 
+ 
{
SCU-PA 
.,_ U-PA 
tCU-PA 
Plasmina 
U-PAR 
+ 
.,__a2-AP 
� u2 -Macroglobulina
Fibrina 
+ 
F II a 
+ .,__ TAFI ♦ 
... •--•I F XIII a 1 
11{] 
La secuencia de aminoácidos RGD (destacada en 
la figura) como parte de los Iigandos es crítica para 
el reconocimiento. Como se describirá más adelan­
te, en algunos fármacos antiplaquetarios novedosos 
se tomó ventaja de esto. 
En la figura 24-15 se detallan cómo se generan 
los focos de adhesión cuando la unión de los ligan­
dos a sus complejos receptores reordena los ele­
mentos del esqueleto plaquetario y reagrupa las fi­
bras de actina de las pla�uetas; por otra parte, en la 
figura 24-16 pueden verse los sistemas de señales 
intracelulares que se gatillan con la activación de 
los receptores. 
En la figura 24-17 se especifican los ligandos que 
reconocen a cada uno de los receptores plaquetarios 
y se destaca el papel de la secuencia RGD. 
Antes se mencionó que al activarse las plaquetas 
segregan sustancias, como ADP, que a su vez reclu­
tan plaquetas nuevas y potencian la respuesta he­
mostática; estas sustancias operan como agonistas 
que activan diversas vías en forma simultánea e im­
plican la transmisión de mensajes intracelulares. 
El análisis detallado de estas vías puede verse en 
la figura 24-18 y la forma en que operan los agonis­
tas se ve en la figura 24-19. 
[I] � liiií!lliiill ,::��;::;;,i� ...
En la figura 24-20 puede notarse la interacción 
entre los agentes agonistas del metabolismo de los 
eicosanoides (prostaglandinas), vía que adquiere re­
levancia por involucrar al antiplaquetario más utili­
zado como antitrombótico, la aspirina. 
De la misma forma, en la figura 24-21 se pueden 
ver los receptores que interactúan con el ADP y son 
bloqueados por antiplaquetarios más recientes y efi­
caces, como Ticl.opidine y Clopidogrel. 
ENDOTELIO 
P.or último nos referiremos al denominado por al­
gunos órgano endotelial, sobre el que se produce in 
vivo la mayoría de las interacciones con las plaque­
tas, los factores de la coagulación y los leucocitos 
durante la respuesta hemostática-reparadora (véase 
cap. 4, Endotelio). 
El esquema de la figura 24-22 permite una apro­
ximación rápida a la citoarquitectura del endotelio y 
los componentes proteicos involucrados. 
La figura 24-23 muestra la relación de los com­
ponentes de la matriz subendotelial con las molécu­
las de adhesión y sus receptores endoteliales. 
Microtúbulos 
( citoesqueleto 
submembranoso) 
Gránulos 
densos 
Sistema canalicular 
conectado con 
F XIII 
PDEGF 
Glucógeno 
la superficie 
Seudópodo 
.__ ___ Microfilamentos 
(actina - miosina) 
Fig. 24-10. Esquema de las organelas plaquetarias en reposo. Durante la activación, la plaqueta se contrae y emite nu­
merosos seudópodos. 
A diferencia del antiguo supuesto, que conside­
raba que el endotelio era una membrana inerte que 
sólo operaba como continente pasivo del contenido 
hemático, en la actualidad se sabe que posee un sin­
número de funciones ligadas la hemostasia, la res­
puesta inflamatoria, la respuesta reparativa y la an­
giogénesis (véase cap. 4). 
En la figura 24-24 se esbozan las numerosas ac­
tividades procoagulantes del endotelio, y en la figu­
ra 24-25 se describen los numerosos efectos modu­
ladores de la agregación plaquetaria, la coagulación 
y la fibrinólisis de la membrana endotelial. 
Algunas de las moléculas relacionadas con resis­
tencia trombótica, como U-PAR, anexiná II y TFPI, 
que co-localizan con el GPI (glicofosfatidilinosi­
tol), se concentran en invaginaciones de la membra­
na celular denominadas "cavidades". 
REPERCUSIONES PATOLÓGICAS 
A continuación se indicarán las distintas entidades 
patológicas generadas por los defectos en los diversos 
factores que intervienen en el proceso de la hemostasia. 
Cuadro 24-3. Sustancias que componen el contenido plaquetario 
A 
Gránulos a 
Fibrinógeno 
Fibronectina 
Factor de von Willebrand 
VitronectinaTrombospondina 
Moléculas adhesivas 
Factor plaquetario 4 (antiheparina) 
PDFG 
}CTAP Ill TGF� 
Factor V 
HMWK 
Factores de crecimiento 
Cl INH (C l esterasa inh.) 
Factor XI 
Factores de la coagulación 
y fibrinólisis 
B 
Gránulos o (densos) 
} 
Proteína S 
PAi 1 plaquetario 
P-selectina
ATP 
ADP 
Serotonina 
Ca2• 
} Moléculas de activación y co­municación celular 
PDECFG: factor de crecimiento endotclial derivado de plaquetas: PDFG: factor de crecimiento fibrobláslico derivado de plaquetas; CTAP: 
péptido aclivador del tejido conectivo (reparación); TGF 13: factor transformador 13; HMWK: cininógeno de alto peso molecular. 
En la mayoría de los casos se hará referencia a 
deficiencias de tipo congénito. Se aclarará en el ca­
so de las variantes adquiridas. 
En general los defectós que producen el sangra­
do se conocieron históricamente como hemofilias, y 
por contraposición, los que se asocian con trombo­
sis, como trombo.filias. 
Defectos de la coagulación 
Factor I de la coagulación (ftbrinógeno) 
Su déficit puede producir sangrado (afibrinoge­
nemia o hipofibrinogenemia). Su funcionamiento 
defectuoso (disfibrinogenemia) según la variante 
puede producir hemorragias o fenómenos trombó­
ticos. 
Factores del denominado complejo protrombínico 
(Fil, FV, FVII y FX de la coagulación) 
Su disminución produce hemorragia; sin em­
bargo, son mucho más frecuentes los defectos del 
Fil y FV que producen ganancia de función y, por 
lo tanto, se asocian con trombosis y están difundi­
dos con amplitud en individuos de ascendencia 
caucásica. 
La alteración protrombótica del Fil se denomi­
na 20210, debido a una mutación de guanina por 
adenina en el nucleótido 2021 O; asimismo la alte­
ración del factor V se denomina FV Leiden, que 
implica una mutación en la arginina 506, sitio de 
su inactivación por la PCA que lo hace invulnera­
ble a ella (fig. 24-6). Se piensa que estas mutacio­
nes acaecidas hace decenas de miles de años se 
produjeron como adquisición de una ganancia 
Endotelio 
Endotelio 
lesionado 
y matriz 
expuesta 
Adhesión plaquetaria 
al subendotelio 
Tapón 
plaquetario 
Agregación de 
plaquetas esféricas entre sí 
Trombo fibrinoplaquetario 
consolidado 
O Factor von Willebrand 
o Fibrinógeno
0 Fibrina
Fig. 24-11. Formación del trombo hemostático. 
competitiva en un medio en que la agresión trau­
mática continua, hacía de la mayor velocidad de 
coagulación de la sangre una ventaja. En la actua­
lidad. en un entorno más sedentario, estas muta­
ciones se transformaron en una desventaja por fa­
vorecer un estado protrombótico. 
El conjunto formado por los déficit cualitativos 
o cuantitativos de FYlll FlX y FXI de la vía inttín­
seca forma las diferentes hemofilias.
Hemofilias: 
La hemofilia A es el déficit de FVIII y es la más 
común de las hemofilias; la hemofilia B es el défi­
cit de FIX y la hemofilia C, el déficit de FXl y es la 
más rara de todas. 
La deficiencia en los factores del mecanismo de 
activación por contacto no produce sangrado, lo 
que sugiere que in vivo su papel en la hemostasia es 
Fig. 24-12. Activación pla­
quetaria: cambios molfo­
lógicos. Forma discoide 
(reposo) 
Activación 
(involucra) 
Complejos de receptores 
Moléculas de señales 
Proteínas estructurales 
(microtúbulos) 
Reorganización del citoesqueleto 
Transformación 
esférica 
Hay una serie de pruebas útiles para determinar 
los defectos de la hemostasia, que se realizan en 
tubos de ensayo de vidrio. Estas pruebas se divi­
den en las de investigación globales y las de de­
tección de déficit específicos. Las primeras impli­
can el tiempo de protrombina (tiempo de Quick), 
el KPTT, el tiempo de Sangría, el recuento pla­
quetario y el tiempo de trombina. 
1) El tiempo de Quick implica colocar en un tubo
un plasma con escasas plaquetas a 37ºC, un su­
cedáneo del factor tisular que se denonúna
tromboplastina y calcio que activa la coagula­
ción del plasma a tr�vés de la vía extrínseca. La
determinación de este tiempo de coagulación es
el tiempo de Quick. Esta prueba es sensible a
defectos de la vía extrínseca y a los anticoagu­
lantes orales. Para estandarizar el control de
tratamiento con anticoagulantes orales se diseñó
el sistema INR (intemational normatized ratio).
El INR = [T de Quick de un anticoagulado/f de
Quick de un pool de normales]151 
Donde el ISI es el índice de sensibilidad de la 
tromboplastina local. 
Por ej.: T. Quick paciente= 24" 
T. Quick normal= 12"
Emisión de 
filopodios 
ISI = 1 
INR=2 
Extrusión 
en superficie 
2)El KP1T implica medir el tiempo de coagula­
ción en un tubo que contiene plasma con esca­
sas plaquetas a 37ºC activado con caolín, cefa­
lina y calcio a través de la vía intrínseca de la
coagulación. El KPTT es sensible (se alarga) en
presencia de deficiencias de la vía intrínseca,
inhibidores de la coagulación o anticoagu­
lantes como la heparina.
3)El tiempo de trombina implica medir el tiempo
de la coagulación de un plasma activado con
una solución de trombina y es sensible tanto a
deficiencias de fibrinógeno como a la presencia
de anticoagulantes similares a heparina o al 
efecto anticoagulante de los productos de de­
gradación de la fibrina.
4)El tiempo de sangría o hemorragia es la medi­
ción del tiempo en que se cohfbe en forma es­
pontánea una hemorragia inducida por una in­
cisión estandarizada en la piel del antebrazo
que es influida por el número y la función de
las plaquetas.
5)Las pruebas específicas son la determinación
específica del factor o de la realización de la
prueb.a confirmatoria de la alteración sospecha­
da en las pruebas de detección globales.
! 
,-Coo� 
Src 
! 
Syk 
! 
Vav 
1 •,-Rae 
Complejos focales 
Formación 
de filopodios 
FIiamentos de actina 
submembranosa 
Formación de 
lamelopodios 
Focos de 
adhesiones 
Miembros de 
la superfamilia 
ras de GTPasas 
de bajo peso 
molecular 
Fibras de estrés 
(actina polimerizada) 
Fig. 24-13. Modelo de expansión plaquetaria sobre endotelio (integrinas). 
Dominio 
extracelular 
Dominio 
citoplasmático 
V 
Complejo lb-IX-V 
(heptámero) 
CP 
Cl.21b 
Complejo o. 11b· �3 
(heterodímero) 
Membrana 
plaquetaria 
Fig. 24-14. Estructura de las glucoproteínas de la membrana plaquetaria. FvW: factor de von Willebrand; CL: cade­
na liviana; CP: cadena pesada; Fbn: sitios de unión al fibrinógeno; RGD: secuencia RGD; DRC: dominio rico en cis­
teína; O: sitios que fijan cationes divalentes; Clgn: colágeno (sitio de unión). 
menos relevante y es probable que sea más impor­
tante en otros sistemas (véase fig. 24-2). De he­
cho, la deficiencia de FXII se vincula más con 
trombosis, quizá por una falla en la activación fi­
brinolítica. 
La deficiencia de FXIII, que estabiliza el coá­
gulo de fibrina puede producir defecto de sangra­
do y mala cicatrización de las heridas. 
La/alta de los moduladores de la coagulación, 
también llamados antico¡igulantes naturales pro­
duce defectos trombóticos; ese es el caso de la de­
ficiencia de ATIII (véase fig. 24-7), de proteína C, 
proteína S y la ya descrita resistencia a la proteí­
na C activada, producida por el FV Leiden (fig. 
24-6).
Defectos en la fibrinólisis 
La deficiencia de plasminógeno o la disfunción 
de la molécula (displaminogenemia) se relaciona 
aunque no de manera contundente con una tenden-
cia trombótica y una variante extraña de conjuntivi­
tis leñosa (fibrosa). 
El déficit severo de a
2 
antiplasmina produce una 
enfermedad hemorrágica rarísima similar a la hemo­
filia (véase fig. 24-9). 
El defecto congénito de función del PAi (raro) 
también se asocia con hemorragia, mientras que, 
por el contrario, algunos autores vinculan algunos 
polimorfismos descritos en esta molécula con la 
producción de trombosis sobre todo el territorio 
coronario. 
Defectos de la hemostasia primaria 
Son responsables de las enfermedades llamadas 
en general púrpuras por el color de las hemorra­
gias cutáneas que las caracterizan. 
Los defectos estructuralesde la pared vascular 
producen las llamadas púrpuras vasculares, la 
disminución del número de plaquetas, las púrpu­
ras trombocitopénicas y los defectos de la fun-
j Ligandos 1 
t ¡ t ¡ t Activación plaquetaria
j Receptores 1 
Talina 
Vinculina 
Proteínas
del 
citoesqueleto 
Cinasas 
FAK 
Src 
Fyn 
yes 
Paxilina 
Focos de
adhesión 
Fibras de 
estrés 
Adaptadores 
Syk 
Agrupamiento de 
floras de actlna 
Fig. 24-15. Esquema general de interacción de ligandos receptores plaquetarios mediadores de señales y citoes­
queleto. 
ción plaquetaria producen las llamadas tromboci­
topatías. 
Haremos referencia breve a algunas tromboci­
topatías que si bien no son muy prevalentes en la 
población son un ejemplo magnífico de cómo el 
conocimiento fisiológico profundo permite obte­
ner ventajas relevantes para el diseño de molécu-
las relevantes desde el punto de vista farmacoló­
gico. 
La comprensión del defecto en el complejo Il­
billla (a11b-P3) que implica la enfermedad hemorrá­
gica tromboastenia de Glanzman permitió el desa­
rrollo de una nueva generación de moléculas anti­
plaquetarias que es probable que sean las de mayor 
o. llb � 3 en reposo
Agon istas 
ADP/trombina 
Prot. de 
intercambio 
Proteínas de 
adaptación 
(fibrinógeno) 
GP activada 
FAM 
J 1
4 ® 
Señales 
intracelulares 
8-��-®...._ ____ _,., 1 
8-8
( RhoA ) ,.,-/
,---P-ol-im- e-ri-za_c _io-· n--, 
actina 
Fig. 24-16. Glucoproteínas de membrana plaquetaria. Activación: reconocimiento de ligandos y modulación de seña­
les intracelulares. FAM: focos de adhesión maduros; Src: miembro de la familia de proteincinasas; Syk: proteínas de 
señal; Rae: miembro de la subfamilia Rho; Rho: subfamilia de la superfamilia Ras (GTPasas); Vav: proteínas de se­
ñal; PTP: fosfatasas de tirosina; FAK: cinasa de adhesión focal; Cal: calpaína (proteasa dependiente de Ca). 
impacto en farmacología antitrombótica en la últi­
ma década (figs. 24-11 y 24-14). 
El defecto en el complejo lb-IX-V, sitio de aco­
ple del factor de von Willebrand, produce una rarí­
sima tendencia hemorrágica pero de nuevo el inte­
rés en su conocimiento se centra en la posibilidad 
de diseñar moléculas antitrombóticas que bloquean 
su función (figs. 24-11 y 24-14). 
La deficiencia de factor de von Willebrand en sus 
numerosas variantes implica la enfermedad de von 
Willebrand, que es el defecto de función plaquetaria 
más común en la población. 
Otras alteraciones congénitas que tienen rele­
vancia son los defectos de secreción, como la en­
fermedad del pool de depósito de los gránulos 
densos o de los gránulos a (síndrome de las pla­
quetas grises); más raros son los defectos de los 
diferentes receptores de agonistas plaquetarios 
(véase fig. 24-18). 
Hay una enfermedad llamada trombocitemia 
esencial en que las plaquetas pueden aumentar a ci­
fras exorbitantes y asociarse con fenómenos trom­
bóticos recurrentes. 
Colágeno = VLA-2 
Fibrinógeno
] Vitronectina GP
llblllla
F von Willebrand 
RGD 
GP IX 
o. FactorPlaqueta >----1---• 1 von Willebrand 1
Fibronectina 
r ,/ ' 
GP I b o.+ � 
RGD 
GP IV= CD36 
Fig. 24-17. Receptores plaquetarios y sus Jigandos. RGD es la secuencia de aminoácidos que reconocen los recepto­
res en FvW, fibrinógeno, fibronectina y vitronectina. 
REPERCUSIÓN DEL CONOCIMIENTO 
FISIOLÓGICO SOBRE LAS ESTRATEGIAS 
TERAPÉUTICAS Y LOS DESARROLLOS 
FARMACOLÓGICOS 
Sobre las enfermedades hemorrágicas 
La mayoría de las estrategias se vincula con la uti­
lización de hemocomponentes para efectuar lo que se 
denomina terapéutica de reemplazo (véase cap. 22). 
Se utiliza: 
l. Plasma fresco congelado, que contiene todos los
factores de la coagulación.
2. Crioprecipitados, son preparados ricos en fibri­
nógeno, FVIII y factor de von Willebrand.
3. Concentrados de plaquetas.
4. Concentrados de factores unitarios de la coagula­
ción.
5. CÓncentrados antihemofílicos de FVIII, FIX y
factor de von Willebrand.
6. Concentrados de complejo protrombínico (FII,
FVII, FIX y FX).
7. Concentrados de factores activados que saltean
el efecto de anticuerpos anticoagulantes patoló­
gicos.
8. Moléculas que estimulan la liberación de factor
de von Willebrand y FVIII (DDAVP análogo de
vasopresina).
9. Inhibidores de la fibrinólisis, como el áci­
do epsilonaminocaproico y el ácido tranexá­
mico.
Agonistas Adrenalina ADP 
DAG 
• 
PKC 
• 
P47 
Mensajes 
intracelulares • 
P47_P04 
Trombina Colágeno 
• 
PI P2 
• 
1 P3 
• 
Ca 
• 
MLCK 
! 
TxA 2 
PL 
I 
PLA2 
• 
AA 
@• Ca PGG2+PGH2
1 
T:2 @ 
Fosforilación MLC-P04 
Fosforilación l 
Secreción 
Secreción • Gránulo denso Q Gránulo alfa Q Lisosoma 
Fig. 24-18. Vías de activación plaquetaria. PLC: fosfolipasa C; DAG: diacilglicerol; PKC: proteincinasa C; P47: pro­
teína 47; P47P0
4
: proteína 47 fosfato; PIP2: fosfatidilinositol difosfato, IP3: inositoltrifosfato, PGG2: prostaglandina 
G2; GP: proteína G; MLCK: miosincinasa de cadena liviana; MLC-PO
4
: fosfato de miocinacinasa; PLA2: fosfolipa­
sa A
i
; AA: ácido araquidónico; TxA
i
: tromboxano Ai· 
Sobre las enfermedades trombóticas 
l . Reemplazo de los moduladores: hay concentra­
dos que reemplazan a los anticoagulantes natura­
les, como los concentrados de ATIII y los de pro­
teína C activada.
2. Anticoagulantes: son moléculas del tipo de los
glucosaminoglucanos, como las diversas hepari­
nas, cuyo mecanismo de acción se observa en la
figura 24-8 y es dependiente de ATIII. Sin em­
bargo, hay una nueva generación de antitrombi-
.nas no dependientes de ATIII (antitrombinas di­
rectas), como hirudina, argatrobán y los melaga­
tranes. 
Los anticoagulantes orales son derivados de la 
cumarína, como acenocumarol y warfarina, que 
antagoruzan la vitamina K e inhiben la carboxila­
ción hepática de los factores II, VII, IX y X de­
nominados factores dependientes de K. Este pa­
so bloquea la unión a fosfolípidos y con ello su 
efecto procoagulante. 
3. Fármacos antiplaquetarios: los antiagregantes
orales más relevantes son aspirina, ticlopidina y
intracelular
Estimula fosfolipasa
Trombina 
�
Colágeno
-----.. --► Aumentan
�,, 
-+ Disminuyen
AMPc 
Fig. 24-19. Los receptores para antagonistas plaquetarios: mecanismos de acción. PARI: receptor activado por pro­
teasa J; P2: receptores de nucleótidos (TAC e Y l); TP: receptor,de tromboxanos; EP: receptores de PGE2 (activados);
IP: receptor para PG1z y PGE
1 
(inhibidores). 
Membrana 
plaquetaria
Fosfatidilcolina
Fosfolipasa A 2 -+ 
Fosfatidilinositol +- Fosfolipasa C
Fosfatidilserina
Ácido araquidónico
Cicloxigenasa
(plaquetas y ¡. { ) 
endotelio) � +-- Aspirina
PGG2 
Prostaciclinsi�tetasa I Tromboxano
(endotelio) '- PGH2 sintetasay� (plaquetas)
ee 
Inhibición
I 
Activación
TXB2 
Diacilglicerol + 1 P3
¡ ._ DG lipasa
\ 5 lipoxigenasa
'4- (leucocitos) 
5 HPETE
l 
LTA4 
(leucotrienos)
Fig. 24-20. Metabolismo de eicosanoides y agregación plaquetaria. PG: prostaglandinas; DG: diacilglicerol; IP3: tri­
fosfato de inositol; TX: tromboxanos. 
P2Y1 
Fosfolipasa C 
Clopidogtel } Fármacosticlopidina antiplaq. 
L . Adenilciclasa 
Cambio 
f de forma 
� Flujo rápido � de Ca 
Agregación 
plaqueta ria 
Fig. 24-21. Esquema de activación de receptores plaquetarios para ADP (P2). 
Célula endotelial Unión 
adherente 
Cadherinas VE 
Unión hiatal 
Conexón 
(canal) 
Célula endotelial 
Zónula ocludens 2 
actina 
Fig. 24-22. Tipos de unión entre células endoteliales: interacción interendotelial entre moléculas de adhesión y ci­
toesqueleto. 
Rv 
! 
a 
V 
Vitronectina 
FvW 
l 
� ""'=--
==---::?:: -.:::::: 
;; 
==---
a 
5 
Endotelio 
Matriz 
==-=- extracelular 
► ----=-
=------
-
Fig. 24-23. Relación entre las moléculas de adhesión del endotelio y su matriz. Rv: receptor de vitronectina y factor 
de von Willebrand,VLA-2: very late antigen 2 (antígeno muy lento) receptor de colágeno; VLA-6: receptor de lami­
nina; VLA-5: receptor de fibronectina. 
clopidogrel, cuyo mecanismo de acc10n puede 
verse en las figuras24-20 y 24-21. 
Una nueva generación de antiplaquetarios 
muy eficaces en los episodios coronarios agudos 
son los antagonistas del receptor plaquetario II­
b/Illa, ya sean anticuerpos contra el receptor (ab­
cibcimax) o péptidos análogos de la secuencia 
RGD, como tirofibán o epifibatida, que bloquean 
por competición la unión del fibrinógeno a su re­
ceptor. 
Se encuentran en desarrollo análogos para blo­
quear el receptor plaquetario del factor de von Wi­
llebrand y del colágeno. 
Trombolíticos 
Son sustancias que, a diferencia de los anti­
coagulantes, no bloquean la progresión del 
trombo, sino que directamente provocan su des-
• PAl1: antifibrinolítico
TAFI: antifibrinolítico
VLA, ICAM 1, ICAM 2, VCAM 1 
moléculas proadhesivas 
E. selectina: CD 62 E: adhesión leucocitaria
P: selectina: CD 62 P: adhesión plaquetaria 
Factor de von Willebrand: almacenado en 
cuerpos de Weibel-Palade 
Colágeno IV : receptor de Ftxa 
EPA 1: recepto_r del FXa 
Multimerina: transportador de FVa 
Factor tisular no constiMivo: inducible 
por IL 1 (interleucina 1) TNF a (factor de necrosis 
tumoral) o LPS (llpopolisacáridos de endotoxinas) 
Activador de FIi inducible por IL y LPS 
Activador de FX inducidor de hlpoxia 
Fig. 24-24. Propiedades protrombóticas o procoagulantes del endotelio. 
trucción por medio de la activación del sistema 
fibrinolítico y transforman el plasminógeno en 
plasmina. En este grupo se incluyen el tPA re­
combinante, la urocinasa, la estreptocinasa y la 
estafilocinasa. 
Moléculas en desarrollo 
MR33 (trombomodulina humana) 
TFPI recombinante 
TIP (péptido inhibidor de la trombina) 
Nuevas moléculas pequeñas con actividad de 
FVIIa, anti-FX y anti-FXa 
RESUMEN 
En condiciones normales, la sangre se mantiene 
líquida merced al normal funcionamiento endotelial 
y a la integridad del sistema vascular. La disrupción 
de éstos provo�a la activación de los sistemas he­
mostásicos que involucran las plaquetas y los facto­
res de la coagulación para ocluir el defecto y los sis­
temas fibrinolíticos para la repermeabilización una 
vez reparado el daño. 
La disfunción endotelial, la falla en los mecanis­
mos moduladores, o la lesión vascular puede desa­
rrollar trombosis Vl:!SCular que es la causa de muerte 
más frecuente en occidente. 
ro 
E 
� 
.!"!1 
Q) "O 
(/) 
l!: 
(/) 
o 
e 
Q) 
E 
Q) 
(/) 
-º 
Q) "O 
l!: 
C) 
e 
ro 
(/) 
.!"!1 
ro 
a. 
Q) 
(1) 
NO (óxido nítrico): antiagregante plaquetario 
PGl
2 
(prostaciclina): inhibe la agregación 
Ecto ADPasa: degrada el ADP (proagregante) 
Proteína S (ver sistema de proteína C) anticoagulante 
Trombomodulina (sistema de proteína C) 
anticoagulante + EPCR (receptor de proteína C) 
tPA: activador tisular de plasminógeno (fibrinolítico) 
U-PA: urocinasa activadora de plasminógeno
Heparansulfato (se une a ATIII) y es anti-lla 
y anti-Xa 
0:
1 
antitripsina: anti-X la 
� macroglobulina: sistema inhibidor inespecífico 
de serinoproteasas 
Anexina V: fija fospolípidos plaquetarios 
(anticoagulante) 
U-PAR: receptor del activador similar a urocinasa
(fibrinólisis celular)
Anexina 11: estimula la activación del 
plasminógeno por +- PA 
Fig. 24-25. Propiedades de resistencia trombótica o anticoagulantes del endotelio. 
LECTURAS RECOMENDADAS 
Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George 
JN. Hemostasis and Thrombosis. Basic principies and dini­
cal practice. 4,h ed. Lippincott, Williams & Wilkins. 2001. 
Hoffman R, Benz Jr EJ, Shattil SJ, Furie B, Cohen HS, 
Pedro D. Sastre se recupera de su interven­
ción cardíaca (véase sección Cardiovascular). 
Un día al llegar a su casa y sentarse a ver la 
televisión con ambas piernas sobre la mesa 
ratona, su esposa Clotilde, luego de retarlo, 
notó que su pierna izquierda estaba más hin-
Silberstein LE, Me Grave P. Hematology: Basic principies 
and practice. 3rd ed. Curchill Livingstone, 2000.
Ratnoff OD, Forbes CD. Disoders of Hemostasis 2nd ed. 
WB Saunders, 1991. 
State of the Art Book XVID Congress of the lnternational 
Society on Thrombosis and Haemostasis. Pruis France, 2001. 
chada que la derecha. Pedro reconoczo que 
desde el día anterior presentaba dolor en el 
muslo y la pantorrilla de ese miembro. El mé­
dico del servicio de emergencias constató un 
aumento del diámetro del muslo y la pierna, y 
dolor a la compresión de la pantorrilla ( signo 
de Homans). Ante esto decide su internación. 
Ud. finalizqba su guardia cuando una imagen 
de pesadilla ingresó en su campo visual; la de 
Pedro y Clotilde entrando en la sala de interna­
ción. Ud. comprobó primero que los signos vita­
les de Pedro estaban estables y después realizó 
un eco-Doppler venoso que le permitió visuali­
zar una trombosis venosa profunda en el sector 
iliofemoral izquierdo (la presencia de un trom­
bo que ocluye casi toda la luz de la vena profun­
da del muslo). 
a) Mencione mecanismos posibles para explicar
la presencia de trombosis en el territorio ve­
noso sin mediar un factor desencadenante
aparente.
b) Enumere los pasos de la cascada de la coagu­
lación que culminan con la formación del
trombo.
Con el diagnóstico certificado, Ud. decidió 
administrar un bolo de heparina (7.500 Uf) in­
travenosa, seguido de una infusión continua in­
travenosa con una bomba de infusión de 25.000 
Uf/día. A las JO horas le midió el KPTT que in­
formó 80 segundos (VN: 36). 
c) ¿Cuál es el o los mecanismos de acción de la
heparina?
d) ¿ Qué factores miden el KPTI y qué mecanis­
mo de la coagulación evalúa?
e) ¿Por qué se utiliza el KPTf para evaluar la
anticoagulación con heparina y no el tiempo
de protrombina (Quick)?
A pesar de tener un "rango útil" de anticoa­
gulación, doce horas después Pedro D. presentó 
un cuadro brusco de dolor torácico, tos, hipo­
tensión arterial, mala perfusión ( shock) y difi­
cultad respiratoria. Ante la sospecha de trom­
boembolia pulmonar Ud. realizó un centello­
grama pulmonar que evidenciaba numerosos 
defectos de perfusión en ambos pulmones. Debi­
do a la gravedad del cuadro, Ud. decidió iniciar 
una infusión con fibrinolíticos ( estreptocinasa) 
en un bolo de 250.000 Uf en 30 minutos intra­
venoso, seguido por la infusión continua de 
120.000 Uf/hora con bomba de infusión conti­
nua. EL tratamiento dio resultado y los signos de 
embolia pulmonar mejoraron. 
f) ¿Cuál es el mecanismo de acción de la estrep­
tocinasa?
g) Dibuje la cascada de la fibrinólisis.
Varias horas después, el residente de segundo 
año lo despertó para comunicarle que en los úl­
timos análisis de Pedro se registró una caída de 
10 puntos del hematócrito (de 38 a 28). Mientras 
pensaba en la causa posible Ud. notó que los 
análisis incluyeron gases en sangre arterial 
(véase cap. 11 ). Al preguntarle al residente dón­
de realizó la punción, el imberbe, muy suelto de 
cuerpo le informó que no pudo punzar la arteria 
radial (la izquierda se utilizó como puente en la 
cirugía de revascularización y la derecha se en­
contraba obstruida por numerosas punciones 
previas), por Lo que extrajo sangre punzando La 
femoral del paciente. Al retirar las sábanas Ud. 
comprobó dónde estaban los glóbulos rojos que 
faltaban; en un inmenso hematoma en el muslo. 
Ud. decidió suspender los trombolíticos y 
realizó estudios de coagulación que arrojaron el 
siguiente resultado: 
KPTI: incoagulable 
Quick: incoagulable 
Factor II: no determinable 
Factor V: 10% del valor de referencia 
Factor VIII: 12% del valor de referencia 
h) ¿Por qué se produjo el hematoma? Postule
mecanismos que justifiquen el cuadro. 
Ud. dudó si reponer factores por vía intrave­
nosa, pero no quiso correr riesgos y decidió es­
perar. 
i) ¿Cuál de los hemoderivados elegiría para re­
poner factores con rapidez?
j) ¿Qué riesgos representarían para Pedro?
Cuando el KPTT volvió a los 80" reinció la
heparina. Al no mediar nuevas complicaciones 
dos días después inició un régimen de anticoa­
gulación oral con acenocumarol (Sintrom, 
4 mgldía inicial) y realizó un seguimiento me­
diante el tiempo Quick. 
k) ¿Qué factores evalúa el tiempode protrombi­
na o Quick?
1) ¿Por qué se utiliza el Quick en el seguimiento
y no el KPTf como con la heparina?
Por último, logrado el rango de la anticoagu­
lación oral, Pedro volvió a su casa. De nuevo, 
como le repitiera un viejo profesor suyo, "la 
ciencia triunfó contra el mal".