Enfermedad urgente de la vía biliar

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Enfermedad urgente de la vía biliar
Capítulo 54 | 533
1. CÓLICO BILIAR
Es el síntoma más específico de la litiasis biliar. La clínica aparece cuando un cálculo obstruye
alguno de los puntos críticos del sistema biliar (cístico o en el extremo distal del colédoco). Se 
manifiesta por dolor de aparición brusca, continuo, progresivo, que asciende durante unas
horas y después se mantiene, pero no suele durar más de 6 horas. Se localiza en epigastrio o 
hipocondrio derecho, a veces se irradia a la espalda o al hombro y se acompaña de náuseas,
vómitos y sudoración. La exploración física suele ser anodina, con signo de Murphy negativo. 
La ecografía abdominal es la prueba diagnóstica de inicio en la enfermedad de la vía biliar.
Salvo dolor intratable, no suele requerir ingreso y el tratamiento de elección es la colecistec-
tomía laparoscópica de forma electiva.
2. COLECISTITIS
Se define como una obstrucción total y mantenida a nivel del cuello vesicular o del conduc-
to cístico, que produce una acumulación de bilis e inflamación y posterior infección en la
vesícula. En el 90 % es debida a cálculos, y el 10 % restante, a problemas en el conducto bi-
liar como: tumores, enfermedades graves (grandes quemados, politraumatizados e infartos
agudos de miocardio) y ciertas infecciones atípicas. Representa del 6 al 11 % de los cuadros
de abdomen agudo en adultos y es probable que en un 6-8 % se realice una intervención
quirúrgica de urgencia.
2.1. Clasificación de la colecistitis
• Edematosa: primer estadio (2-4 días). Presenta edema de pared vesicular y el tejido está
intacto.
INTRODUCCIÓN 
La mayoría de los procesos agudos de la vía biliar vienen desencadenados por la 
litiasis biliar. Su incidencia es elevada en el mundo occidental, sobre todo en mujeres 
con una proporción 2:1, aumentando su incidencia con la edad, más a partir de los 65 
años. Hasta un 60 % de los pacientes con litiasis biliar pueden mantenerse asintomáticos 
y se detecta, la mayoría de las veces, de forma incidental, en procedimientos 
diagnósticos [ecografía (ECO) o tomografía computarizada (TC)] realizados por otros 
motivos. En los pacientes sin-tomáticos, el cólico biliar suele ser el síntoma principal y en 
un 20-30 % puede producirse colecistitis, coledocolitiasis que pueden ocasionar 
pancreatitis, colangitis o fístula biliar a duodeno o colon. 
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• Necrotizante: segundo estadio (3-5 días). Hay edema y hemorragias en la mucosa. Au-
menta la presión que obstruye el flujo sanguíneo, produciendo áreas dispersas de necro-
sis que no involucran toda la pared. 
• Supurativa: tercer estadio (7-10 días). La pared vesicular presenta abscesos intramurales y 
áreas de necrosis con supuración. 
• Crónica: se produce después de apariciones repetidas de colecistitis leves, que ocasionan 
atrofia de la mucosa, fibrosis de la pared vesicular. 
2.2. Formas especiales de colecistitis aguda 
• Colecistitis alitiásica: aparece en enfermos críticos causada por cambios isquémicos.
• Colecistitis xantogranulomatosa: causa un engrosamiento parietal y hay que hacer diag-
nóstico diferencial con la enfermedad tumoral. 
• Colecistitis enfisematosa: ocurre por infección de microorganismos anaeróbicos produc-
tores de gas (Clostridium perfringens). Se da en pacientes diabéticos y puede evolucionar 
con facilidad hacia una sepsis y una colecistitis gangrenosa.
2.3. Complicaciones 
• Perforación vesicular. 
• Coleperitoneo. 
• Absceso perivesicular. 
• Fístula biliar entre el duodeno o colon y la vesícula. 
• Colangitis obstructiva aguda.
• Pancreatitis aguda.
2.4. Diagnóstico 
Se realiza por ecografía. Para enfocar el diagnóstico, valorar la gravedad y orientar el trata-
miento de la colecistitis aguda se pueden utilizar de forma precoz las guías de Tokio 2013 
ratificadas en el 2018 (Tabla 54.1).
• Síntomas: la manifestación clínica más importante es el dolor en hipocondrio derecho 
(HD) y en epigastrio, prolongado durante más de seis horas, seguido en frecuencia de 
náuseas y vómitos. Suele aparecer tras la ingesta de alimentos ricos en grasas y con mala 
respuesta a los AINE. 
• Exploración física: fiebre, signo de Murphy (+).
• Laboratorio: las alteraciones analíticas no son específicas de colecistitis, pero puede orien-
tar si existe una leucocitosis > 10.000/mm3 o una proteína C reactiva (PCR) > 3 mg/dl, 
además de alteraciones leves en el perfil hepático. 
• Pruebas de imagen: la sospecha nos la da la clínica, la exploración física y la analítica, pero 
el diagnóstico definitivo se obtiene con las pruebas de imagen.
 – Ecografía abdominal: debería ser la prueba inicial a realizar ante una sospecha de 
colecistitis. Tiene una alta sensibilidad y especificidad hasta de un 88 %. El signo de 
Murphy ecográfico positivo (dolor y apnea con la inspiración al visualizar y comprimir 
la vesícula biliar con la sonda), junto con el líquido perivesicular es muy sugerente de 
colecistitis. 
 – TC abdominal: esta prueba sería necesaria en el caso de complicaciones, como absce-
sos perivesiculares, perforación vesicular o colecistitis gangrenosa.
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2.5. Criterios de ingreso y gravedad
• Se precisa ingreso y tratamiento, según el grado de severidad TG 18:
 – Grado I y II (leve-moderado): colecistectomía laparoscópica precoz (en los 7 días de 
iniciar los síntomas, mejor en las primeras 72 horas), en el caso de que el estado 
del paciente sea leve (CCI ≤ 5 y / o ASA ≤ clase II). Si no se puede hacer cirugía por 
la situación del paciente, considerar el drenaje de la vesícula biliar. Se debe reevaluar 
(incluyendo las condiciones ASA, CCI) en las primeras 24 horas. 
 – Grado III (grave) con alto riesgo quirúrgico: realizar drenaje biliar urgente/temprano. 
Si no hay ningún factor predictivo negativo [ictericia (bilirrubina total ≥ 2), disfunción 
neurológica o disfunción respiratoria] ni fallo de órganos cardiovasculares o renales, se 
hace drenaje biliar quirúrgico; si el paciente tiene CCI ≤ 5 y/o ASA ≤ clase II, se puede 
elegir colecistectomía laparoscópica temprana en un centro que desarrolle técnicas de 
colecistectomía laparoscópica avanzada.
3. COLEDOCOLITIASIS
El 15-20 % de los pacientes con colelitiasis sufren coledocolitiasis, que se define como la 
presencia de litiasis en la vía biliar principal. Se clasifica como primaria si el cálculo se forma 
en la propia vía biliar; secundaria, si emigra desde la vesícula a través del conducto cístico. La 
clínica puede variar desde un cólico biliar hasta una colangitis con shock séptico asociado. 
Es frecuente la ictericia, que suele ser transitoria y junto con la analítica (bilirrubina sérica 
> 4 mg /dl), además de la ecografía (colédoco dilatado), orienta el diagnóstico, aunque el 
definitivo se alcanza con técnicas como la Colangio-resonancia magnética, ecoendoscopia. 
• Existen dos opciones para tratamiento de la coledocolitiasis: tratamiento en un solo 
tiempo mediante colecistectomía y exploración laparoscópica de la vía biliar (ELVB); y 
tratamiento en dos tiempos, es decir, CPRE seguida de colecistectomía laparoscópica 
Grado I leve 
 • No cumple los criterios de colecistitis aguda de grado II o grado III.
 • Se puede definir como colecistitis aguda en un paciente sano, sin disfunción orgánica.
Grado II moderado. Al menos uno de los siguientes:
 • Leucocitos > 18.000/mm3.
 • Masa palpable y dolorosa en hipocondrio derecho.
 • Síntomas de > 72 horas.
 • Inflamación local acentuada (gangrena, absceso pericolecístico, hepático, peritonitis biliar, 
colecistitis enfisematosa).
Grado III grave. Al menos uno de los siguientes:
 • Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ≥ 5 μg/kg/
minuto, o cualquier dosis de norepinefrina.
 • Disfunción neurológica: disminución del nivel de consciencia.• Disfunción respiratoria: relación PaO2/FiO2 < 300.
 • Disfunción renal: oliguria, creatinina > 2 mg/dl.
 • Disfunción hepática: RIN-PT > 1,5.
 • Disfunción hematológica: plaquetas < 100.000/mm3.
Criterios de Tokio 13/18 para valorar la gravedad de la colecistitis agudaTabla 54.1.
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intraoperatoria. Si se opta por el tratamiento en dos tiempos, se recomienda realizar la 
colecistectomía de forma precoz tras la CPRE. El tiempo que se marca como límite oscila 
entre 72 horas y 2 semanas. 
• Ambos tratamientos han demostrado similar eficacia y morbilidad con una disminución 
de la estancia hospitalaria y, por tanto, del coste. Sin embargo, en los últimos años, se ha 
demostrado, no solo la disminución de los costes con el tratamiento en un solo tiempo, 
sino también un descenso de la morbilidad y un incremento de la tasa de éxito con la 
exploración ELVB. Por tanto, si existe disponibilidad de tratamiento en un solo tiempo en 
el centro, este debería ser el de elección.
4. COLANGITIS AGUDA
• Es la complicación principal de la coledocolitiasis. Se define como la infección bacteriana 
del sistema ductal biliar y se caracteriza por la Triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor 
abdominal). Si a los síntomas anteriores se une confusión mental y shock, se denominará 
Pentada de Reynolds, que sugiere que existiría una bacteriemia de evolución grave. Para 
que se produzca esta enfermedad, se tienen que dar varias circunstancias: una obstruc-
ción de la vía biliar y una colonización bacteriana (E. coli, Klebsiella spp., Enterococcus 
spp. y Proteus spp.). Si existe antecedente de manipulación instrumental (CPRE, CTP o 
cirugía), aumenta el riesgo de colonización por microorganismos gramnegativos o resis-
tentes a antibióticos (Pseudomonas spp. y Enterobacter spp.).
• El diagnóstico de la colangitis aguda es clínico. La presencia de la tríada de Charcot per-
mite establecer, por sí misma, un diagnóstico de certeza. Si no están presentes todos los 
componentes, será necesario realizar pruebas complementarias.
• Síntomas: el más frecuente es la fiebre (90 % de pacientes) y la ictericia (75 % de pa-
cientes). El dolor puede ser leve, transitorio y a menudo se acompaña de escalofríos. La 
confusión mental, la hipotensión, el letargo y el delirio son sugestivos de una bacteriemia 
y/o shock séptico (15 % de los casos).
• Laboratorio: el 80 % tienen leucocitosis con desviación izquierda, a veces puede tener un 
recuento de leucocitos normal. Las pruebas de hemostasia y coagulación con frecuencia 
están alteradas. La bilirrubina suele ser > de 2 mg/dl en el 80 %, aunque en ocasiones es 
normal, lo que despista el diagnóstico. La FA, GGT, GOT y GPT suelen estar elevadas.
• Las pruebas de imagen: la inicial es la ecografía abdominal, si bien la prueba más deter-
minante para evidenciar la obstrucción biliar es la Colangio-RMN o la ecoendoscopia.
• Siempre precisa ingreso, pues puede derivar en un cuadro séptico grave. Su tratamiento 
se basa en antibioterapia intravenosa, sueroterapia y analgesia. Si no responde de inicio 
al tratamiento médico, independiente del nivel de gravedad, se debe someter a drenaje 
biliar precoz, teniendo en cuenta el estado general del paciente. 
• Según el nivel de gravedad TG 18 (Tabla 54.2), se recomienda el siguiente tratamiento en 
la colangitis:
 – Grado I: no suele ser necesario el drenaje. 
 – Grado II: el drenaje se debe realizar precoz.
 – Grado III: hay un daño orgánico producido por la sepsis y el drenaje se debe hacer 
precoz, transhepático endoscópico o percutáneo precoz, una vez estabilizado hemo-
dinámicamente el paciente.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD BILIAR AGUDA
• Pancreatitis aguda. 
• Neumonía basal derecha. 
• Infarto agudo de miocardio. 
• Úlcera gástrica.
ANTIBIÓTICOS EN LA COLECISTITIS Y LA COLANGITIS (Tabla 54.3)
Grado I leve 
Colangitis que no cumple con los criterios de gravedad.
Grado II moderado. Se asocia con cualquiera de estas condiciones:
 • Recuento de leucocitos (> 12.000 mm3 o < 4.000 mm3)
 • Fiebre alta ≥ 39,5 ºC.
 • Edad ≥ 75 años.
 • Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total de 5 mg/dl).
 • Hipoalbuminemia.
Grado III grave
Se asocia con disfunción con cualquiera de los órganos (mismos criterios de la Tabla 54.1)
Criterios de Tokio 13/18 para valorar la gravedad de la colangitis agudaTabla 54.2.
Antibioticoterapia orientativa en colangitis y colecistitisTabla 54.3.
 Grado I Grado II Grado III
Penicilinas Susceptibilidad local Piperacilina/tazobactam
Carbapenem Imipenem 
 Ertapenem Ertapenem 
 Meropenem
Asociar siempre a metronidazol los siguientes grupos antibióticos:
Cefalosporina 2ª y 3ª generación 3ª y 4ª generación 4ª generación
Monobactan Ciprofloxacino/Levofloxacino Aztreonam 
quinolonas
BIBLIOGRAFÍA
Fernández-Cabrera Z, Martínez D, Blanco A. Patología urgente de la vía biliar. En: Julián A, Coordinador. 
4ª ed. (Reimpresión 2016). Manual de protocolo de actuación en urgencias. Madrid; SANED: 2016. p. 
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Martin E, Sabater R, Sánchez-Bueno F. Guías clínicas de la AEC Cirugía bilio-pancreática. 2018. 2ª ed. 
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Dosis y detalles en capítulo 90: infecciones intraabdominales.