enfermedades de genitales externos

Vista previa del material en texto

Enfermedades de genitales externosMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 115 | 1097
1. Priapismo isquémico, de bajo flujo o veno-oclusivo
Se trata de un síndrome compartimental verdadero con cambios metabólicos característicos
y excesivo aumento de la presión intracavernosa. Es el tipo más frecuente. Es el resultado
de la obstrucción del drenaje venoso peneano, o bien de la limitación del flujo sanguíneo
intracorpóreo, causando trombosis venosa.
Asocia con frecuencia daño tisular irreversible y, como consecuencia, pérdida permanente de 
la función eréctil, por lo que requiere una atención urgente.
En estos casos, la erección es completa y dolorosa.
1.1. Causas:
• Idiopático (30-50 % de los casos).
• Medicamentos y drogas: inyección intracavernosa (IIC) de sustancias vasoactivas uti-
lizadas como tratamiento de la disfunción eréctil (causa más frecuente); inhibidores
de la 5-fosfodiesterasa vía oral, antihipertensivos, psicofármacos, vasodilatadores,
anticoagulantes (Sintrom®, heparina), andrógenos, tacrólimus, nutrición parenteral e
ingesta excesiva de alcohol, marihuana y cocaína.
• Enfermedades hematológicas: drepanocitosis o anemia de células falciformes (23 %
de casos en edad adulta y 63 % de casos pediátricos), hemoglobinopatías (talase-
mia), asplenia, estados de hiperviscosidad como posthemodiálisis, leucemia (50 % de 
los pacientes con leucemia granulocítica crónica desarrollan priapismo) y policitemia
vera.
• Enfermedades neurológicas: lesión medular, infecciones neurológicas (sífilis), esteno-
sis espinal, traumatismos, tumores cerebrales.
• Enfermedades inmunológicas: lupus, vasculitis, deficiencia de proteína C.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
I. PRIAPISMO
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Condición patológica multifactorial caracterizada por una erección prolongada (más de 4 
horas) relacionada o no con estimulación sexual.
Esta enfermedad afecta a ambos cuerpos cavernosos (CC) y no suele incluir al tejido espon-
joso ni al glande.
Se trata de un problema médico significativo, dado el riesgo potencial de daño estructural 
del pene, disfunción eréctil e importante repercusión psicosocial para el paciente.
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
ENFERMEDADES 
DE GENITALES EXTERNOS
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1098 | Capítulo 115
 • Enfermedades metabólicas: gota, diabetes, síndrome nefrótico, amiloidosis, hipertri-
gliceridemia, enfermedad de Fabry.
 • Priapismo maligno: por infiltración del tejido cavernoso por un tumor primario (de 
vejiga, próstata, recto-sigma, colon riñón, pene y uretra, en orden de frecuencia) o 
metastásico. 
2. Priapismo no isquémico, de alto flujo o arterial
Ocurre por flujo arterial anómalo intracavernoso. Su patogenia se basa en una disregulación 
arteriogénica, y la aparición de una fístula traumática entre la arteria cavernosa y espacios 
lacunares, que favorece la vasodilatación e impide la detumescencia.
La erección es parcial y no dolorosa. Y la clínica puede alargarse a varios días. Es menos 
frecuente, mejor tolerado que el isquémico y reversible, por lo que no requiere atención 
urgente por tratarse de sangre oxigenada. 
2.1. Causas: traumatismo peneano o perineal (penetrante o no penetrante), laceración de la 
arteria cavernosa tras IIC, iatrogénico e idiopático.
3. Priapismo recurrente o intermitente (stuttering)
Episodios recurrentes de erecciones prolongadas dolorosas con resolución espontánea pos-
terior, que pueden darse a diario y, con frecuencia, por la noche, despertando al individuo. 
Se trata de una entidad observada en pacientes con drepanocitosis pero también puede ser 
idiopático. En caso de prolongarse más de 4 horas, deberá abordarse como un priapismo 
isquémico.
DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis y examen físico (EF): diferenciar entre isquémico y no isquémico.
2. Laboratorio: hemograma completo, frotis de sangre periférica y electroforesis de Hb, de-
tección de drogas en sangre u orina, según la sospecha etiológica.
3. Eco-doppler: mínimo o ausente flujo sanguíneo en arterias cavernosas, así como en CC 
(isquémico); velocidad de flujo sanguíneo alto o normal en arterias cavernosas y evidencia 
de flujo en CC (no isquémico).
4. Gasometría aspirada de los CC: sangre oscura e hipoxémica (PO2 < 30 mmHg), hipercáp-
nica (PCO2 > 60 mmHg) y acidosis con pH < 7,25 (isquémico) o sangre roja y oxigenada, 
con PO2 > 90 mmHg, PCO2 < 40 mmHg y pH 7,40 (no isquémico).
5. Arteriografía: no de uso rutinario, se utiliza como parte del tratamiento mediante embo-
lización del priapismo no isquémico.
TRATAMIENTO (Figura 115.1)
1. Priapismo isquémico: ha de ser inmediato y escalonado pues, a partir de las 4 horas, in-
dependientemente de su etiología, implica un síndrome compartimental. Además, habrá 
que realizar tratamiento etiológico de la causa que ha precipitado el cuadro clínico, si es 
conocido.
 1.1 Aspiración-irrigación: punción del CC con aguja de gran calibre no heparinizada 
(16-18 G), comprimiendo el pene para aspirar sangre de coloración oscura hasta que 
cambie a color rojo. Posteriormente, irrigar con 40 ml de suero salino fisiológico frío. 
Valorar anestesia local o administración de analgesia sistémica previa a la inyección.
 Enfermedades de genitales externosMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 115 | 1099
 1.2. Inyección intracavernosa: fenilefrina como 1ª opción, ya que minimiza los efectos 
cardiovasculares en comparación con otros simpaticomiméticos que tienen actividad 
Beta, como la etilefrina o el azul de metileno (Tabla 115.1), masajeando los CC para 
la correcta difusión del fármaco. Importante monitorizar la frecuencia cardiaca y la 
presión arterial, si PAS > 200 mmHg, administrar nifedipino 10 mg v.o. o captopril 
25 mg v.o. 
 1.3. Shunts y prótesis peneana: en quirófano, tras 1-2 horas sin lograr resultados con los 
métodos anteriores.
2. Priapismo no isquémico: se han descrito un 62 % de casos no tratados con resolución 
espontánea. Por tanto, el tratamiento inicial debe ser la observación. Se puede realizar 
tratamiento conservador con aplicación de hielo tópico en el periné. No se recomienda 
aspiración-irrigación ni IIC.
Figura 115.1. Algoritmo de tratamiento del priapismo.
Adaptado de Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Urología Práctica. 4º ed. Elsevier; 2015.
PRIAPISMO ISQUÉMICO PRIAPISMO NO ISQUÉMICO
Anamnesis Anamnesis
IIC, fármacos, drogas, 
drepanocitosis, neoplasias, 
hiperviscosidad
Traumatismo peneano o 
laceración cavernosa tras IIC
Erección completa y dolorosa Erección parcial, no dolorosa
No tiene flujo arterial Tiene flujo arterial
PO2 < 30 mmHg, PCO2 > 
60 mmHg, pH < 7,25
PO2 > 90 mmHg, PCO2 
< 40 mmHg, pH 7,40
Exp. física Exp. física
Eco-doppler Eco-doppler
Gasometría CC Gasometría CC
< 4 h 
+ Episodios previos
> 4 h
1º Aspiración-irrigación
Observación 
± Compresión y frío local
Arteriografía y 
embolización selectiva
Ligadura quirúrgica
2º Fenilefrina IIC
3º Cirugía (shunts, prótesis)
Priapismo 
recurrente 
(Tratar como 
isquémico si > 4 h)
+ Tratamiento simultáneo de enfermedad de base
+ Anestesia local / Analgesia i.v. si dolor intenso
IIC: Inyección intracavernosa.
Terapia farmacológica en el priapismo isquémicoTabla 115.1.
 Principio activo Nombre comercial Dosis
 Fenilefrina Farmacia del hospital 1 ml IC cada 5 min hasta
 Solicitar 5ml de una solución detumescencia (máx. 5 ml)
 de 0,2 mg/ml 
 Etilefrina EFORTIL® 0,4 ml IC cada 5 min
 10 mg ampollas de 1 ml (máx. 2 amp.)
 Azul de metileno Farmacia del hospital (ampollas) 50 mg IC cada 5 min
IC: intracavernoso.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1100 | Capítulo 115
3. Priapismo recurrente: las mismas recomendaciones que para el de tipo isquémico, aun-
que se han descrito estrategias preventivas para limitar la aparición de futuros episodios, 
que incluyen medidas generales (realización de ejercicio físico para aumentar el tono 
simpático), farmacoterapia oral (α-adrenérgicos como la etilefrina, inhibidoresde PDE5, 
hormonoterapia, inhibidores de 5α-reductasa, etc.), agentes simpaticomiméticos intraca-
vernosos autoinyectables.
II. FIMOSIS
Se define como la imposibilidad para la retracción manual de la piel prepucial hasta el surco 
balanoprepucial, lo que hace imposible descubrir el glande completamente.
Puede ser: 
• Primaria (fisiológica): en los recién nacidos (RN). Un 89 % de los niños presentan a los 3 
años retracción del prepucio tras el surco balanoprepucial.
• Secundaria (patológica): en niños o adultos. Se debe a la cicatrización distal anormal del 
prepucio. La retracción forzada del prepucio, los sondajes permanentes, infecciones loca-
les recidivantes, piercings genitales o la diabetes son factores que precipitan su aparición, 
así como el carcinoma epidermoide de glande o la balanitis xerótica obliterante.
El diagnóstico es clínico, debiendo explorar la retractilidad del prepucio y buscar lesiones 
adyacentes que orienten la etiología. 
Fimosis primaria Fimosis secundaria
Circuncisión
Si persiste...
> 4 años 
Corticoides tópicos
(Betametasona 0,05 %)
Figura 115.2. Algoritmo de tratamiento de la fimosis.
Las indicaciones de tratamiento (Figura 115.2) son: balanitis xerótica obliterante, balanitis, 
balanopostitis o infecciones urinarias de repetición, antecedentes de parafimosis, reflujo ve-
sicoureteral en el niño, fimosis puntiforme con dificultad para la micción, abultamiento de 
prepucio por acúmulo de orina.
Está contraindicada la circuncisión en RN con deformidades de pene (hipospadia, encor-
damiento, pene palmeado, etc.), ya que el prepucio puede ser necesario para una posible 
cirugía reconstructiva.
En el caso del paciente geriátrico sometido a sondaje vesical, no recolocar el prepucio a su 
posición normal puede causar parafimosis.
 Enfermedades de genitales externosMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 115 | 1101
III. PARAFIMOSIS
En estos casos el prepucio se puede retraer, 
pero no puede reducirse a su posición natural.
1. Exploración física: edema prepucial distal 
al anillo fibroso, congestión de glande, ulce-
raciones en caso de cronicidad, buscar signos 
de isquemia. 
2. Tratamiento: reducción manual (Figura 
115.3). Si no es factible, intentar corte o inci-
sión dorsal del anillo fibroso; una parafimosis 
que no se reduce causa edema progresivo del 
glande, compromiso vascular y necrosis.
BIBLIOGRAFÍA
Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Urología Práctica. 4º ed. Elsevier; 2015. 
Lara Peña LG, Arce Casado B, Buitrago Sivianes S. En: Julián-Jiménez A, coordinador. Manual de Protocolos 
y actuación en urgencias. 4º Ed. (Reimpresión 2016). Madrid: Grupo SANED SL; 2016. p. 971-4.
Salonia A, Eardly I, Guliano I, Moncada I, Hatzimouratidis K; Members of the EAU. Priapism Guidelines Panel. 
EAU Guidelines on Priapism. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/priapism/July 2020.
Figura 115.3. Reducción manual de parafimosis.