EMBARAZO ECTOPICO

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Embarazo ectópico. Dolor abdominal en la paciente embarazada MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 190 | 1661
EMBARAZO ECTÓPICO
• Se define como embarazo ectópico (EE) a la implantación de un óvulo fecundado fuera
de la cavidad uterina. La localización más frecuente del embarazo ectópico es la tubárica
(95 % de los casos) y dentro de la misma en la región ampular (80 %). Otras localizaciones 
menos frecuentes son: a nivel cornual, abdominal, ovárico, cervical, intraligamentario o
sobre cicatriz de cesárea. Existe además una situación especial muy infrecuente denomina-
da embarazo heterotópico, consistente en la concomitancia de un embarazo intrauterino
y otro ectópico.
• Su incidencia ha aumentado en los últimos años, desde un 0,5 % a un 1-2 %, y constituye
la primera causa de muerte materna en el primer trimestre de gestación. Este aumento de la 
incidencia se debe, en parte, al aumento de la frecuencia de los factores de riesgo (factores
que afectan al transporte del embrión y provocan un daño tisular) como la enfermedad
inflamatoria pélvica (EIP), el uso de dispositivo intrauterino (DIU), la salpinguectomía previa,
la cirugía abdominal previa, las técnicas de reproducción asistida, el tabaquismo, etc.
1. CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas son muy variadas e inespecíficas, desde una forma asintomática
hasta manifestarse como shock hemodinámico-hipovolémico, pudiendo llegar a provocar la
muerte de la paciente.
Lo más frecuente es que la paciente presente amenorrea asociada a sangrado vaginal de
escasa cantidad, intermitente y de coloración oscura, junto a dolor abdominal de intensidad
variable, que suele focalizarse en una fosa ilíaca y puede asociar o no signos de irritación
peritoneal en función del hemoperitoneo existente. En la exploración presenta dolor a la
movilización cervical y en un 50 % de los casos se puede palpar la ocupación del Douglas
por una masa.
Los embarazos ectópicos accidentados presentan dolor abdominal importante asociado a
Blumberg positivo, que puede reflejarse a nivel costal o frénico por la irritación peritoneal,
asociado o no a clínica de inestabilidad hemodinámica causada por la hipovolemia.
2. DIAGNÓSTICO
El primer paso en el proceso diagnóstico es realizar una correcta anamnesis y exploración
física. Es importante saber identificar los factores de riesgo y la clínica para poder diagnosti-
carlo de forma precoz, con el fin de reducir el riesgo de rotura tubárica, y poder tratarlo de
manera conservadora.
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EMBARAZO ECTÓPICO. 
DOLOR ABDOMINAL EN 
LA PACIENTE EMBARAZADA
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Como pruebas complementarias son necesarias una exploración ultrasonográfica y la deter-
minación analítica de la β-hCG, con lo que podemos obtener el diagnóstico. Debemos tener 
en cuenta que es una entidad que puede presentar una disociación clínico-ecográfica. Como 
último recurso se puede emplear la laparoscopia diagnóstica. 
3. TRATAMIENTO
En la actualidad la actitud terapéutica tiende a ser lo más conservadora posible para dismi-
nuir la morbilidad y mejorar el pronóstico reproductivo. Se adecuará a las condiciones clínicas 
y a los futuros deseos de fertilidad de la paciente.
3.1. Actitud expectante
Consiste en realizar un estrecho control clínico, monitorización de β-hCG y ecografías seria-
das en pacientes seleccionadas que cumplan los siguientes criterios:
• Clínicamente estable.
• β-hCG menor de 1.000 (cuanto menor sea el nivel de β-hCG de inicio, mayor probabilidad 
de evolución favorable sin tratamiento).
• Ausencia de líquido libre en Douglas o mínima cantidad.
• Imagen anexial menor de 2 cm.
• Ausencia de latido cardiaco embrionario.
• Posibilidad de seguimiento estrecho hasta que se resuelva el proceso.
3.2. Tratamiento farmacológico
El objetivo es la utilización de un fármaco que permita una interrupción de la gestación, re-
absorbiéndose o provocando el aborto tubárico. Actualmente el tratamiento más utilizado es 
el metotrexate (MTX) en una pauta de 50 mg/m2 de superficie corporal vía i.m. (monodosis). 
Los criterios para el tratamiento con metrotexate en la gestación ectópica son:
• Estabilidad hemodinámica y ausencia de dolor abdominal grave.
• β-HCG < 10.000.
• Ausencia de hemorragia intrabdominal significativa.
• Imagen anexial menor de 4 cm.
• Embriocardio negativo.
• Función hepática y renal normal.
• Posibilidad de seguimiento estrecho hasta que se resuelva el proceso.
• Se realiza un seguimiento estrecho de la paciente con monitorización del descenso de 
β-hCG y controles ecográficos, siendo el tiempo medio de resolución de unos 35 días. En 
ocasiones puede ser necesario repetir una segunda dosis de metotrexate.
3.3. Tratamiento quirúrgico
El objetivo de la cirugía es ser lo más conservadora posible para preservar la fertilidad pos-
terior de la paciente. El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una salpinguectomía, 
existiendo 2 posibles vías de abordaje: la vía laparoscópica, actualmente primera opción, y la 
vía laparotómica, reservada para aquellos casos en que existe un sangrado activo por rotura 
tubárica asociado a inestabilidad hemodinámica o cuando la vía laparoscópica sea imposible 
debido a un síndrome adherencial pélvico. Se optará por el tratamiento quirúrgico en todos 
aquellos casos en los que esté contraindicado el tratamiento médico según los criterios pre-
viamente expuestos o si este ha fracasado. 
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DOLOR ABDOMINAL Y GESTACIÓN
El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuente en la paciente obstétri-
ca. Dado que el embarazo implica una serie de cambios, tanto anatómicos como fisiológicos, 
se dificulta la interpretación de signos y síntomas, y esto puede retrasar el diagnóstico y 
tratamiento. 
En el primer trimestre es típico el dolor en el hipogastrio, de intensidad variable, comparable 
al síndrome menstrual que se debe a los propios cambios fisiológicos del embarazo. En el 
segundo es muy frecuente, especialmente en multíparas, el dolor por tracción del ligamento 
redondo, descrito frecuentemente como un calambre en los cuadrantes inferiores que puede 
irradiarse a la ingle. Por último, mencionar el trabajo de parto como causa más frecuente 
de dolor abdominal en el embarazo a término, frecuentemente acompañado de sangrado 
vaginal y/o rotura de membranas.
1. CAUSAS OBSTÉTRICAS 
1.1. Aborto
El aborto en curso y el aborto incompleto son la causa más frecuente de dolor abdominal 
en el primer trimestre del embarazo. El diagnóstico de ambas entidades es clínico y por ul-
trasonido. Cursan con sangrado vaginal y dolor abdominal, encontrándose el cérvix uterino 
permeable. El aborto incompleto se caracteriza por que en la ecografía la línea media endo-
metrial es superior a 15 mm con contenido heterogéneo.
1.2. Embarazo ectópico
1.3. Amenaza de parto prematuro (APP) 
Aparición antes de las 35 semanas de gestación de actividad uterina regular y efectiva, es 
decir, que se acompaña de modificaciones cervicales. Requiere ingreso hospitalario y tra-
tamiento tocolítico mientras se acelera la maduración pulmonar fetal con corticoterapia, 
siempre que no exista contraindicación (corioamnionitis).
1.4. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (ver capítulo 189)
1.5. Rotura uterina (ver capítulo 191)
2. CAUSAS GINECOLÓGICAS 
2.1. Miomas uterinos 
La presencia de miomas en el útero gestante es más frecuente a partir de los 35 años. 
Durante el embarazo suelen aumentar de tamaño y un 10 % de mujeres con miomato-
sis pueden experimentar dolor abdominal por degeneración roja (secundaria a infarto 
hemorrágico o trombosis). Se manifiesta como dolor abdominal agudo y localizado en 
el mioma, con hipersensibilidad uterina, náuseas, vómitos, leucocitosis y febrícula. El 
manejo es conservador con reposo, analgésicos e hidratación abundante;en general, 
la miomectomía en el embarazo está contraindicada por el riesgo de sangrado profuso. 
También pueden causar síntomas por compresión de estructuras adyacentes (por ejem-
plo, el uréter y causar hidronefrosis) o comportarse como tumores previos e impedir el 
parto vaginal. 
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2.2. Masas anexiales 
Los tipos más frecuentes son el teratoma quístico maduro, el cuerpo lúteo gestacional (des-
aparece a la semana 16) y el cistoadenoma. Lo más común es que sean asintomáticas y se 
diagnostican como hallazgo casual en las ecografías obstétricas. Cuando ocasionan dolor 
es debido a la torsión del pedículo o a la rotura de la cápsula. El cuadro clínico de las masas 
anexiales complicadas se manifiesta como dolor súbito localizado en una fosa ilíaca, a veces 
intermitente, acompañado de náuseas, vómitos, fiebre y leucocitosis. El diagnóstico se rea-
liza mediante ecografía, utilizando el Doppler color para determinar la vascularización del 
anejo. Requieren tratamiento quirúrgico, siendo la vía laparoscópica de elección en gestacio-
nes < 20 semanas; se realiza bien detorsión y quistectomía o bien anexectomía si el ovario 
está necrosado.
3. CAUSAS GASTROINTESTINALES 
3.1. Apendicitis 
Es la primera causa de abdomen agudo quirúrgico de causa no obstétrica durante el emba-
razo, con una prevalencia de 1/1.500-2.000 embarazos. Presenta una mayor frecuencia en el 
segundo y tercer trimestre, si bien puede ocurrir en cualquier momento del mismo. 
El diagnóstico de apendicitis en la embarazada con frecuencia se retrasa debido a varios 
factores. Por un lado, el hecho de que los signos clínicos y hallazgos de laboratorio suelen 
ser comunes al propio embarazo, como lo es el caso de las náuseas, vómitos y leucocitosis. 
También se debe a que el cuadro clínico es distinto al de la paciente no embarazada, pues 
el apéndice se desplaza hacia arriba a medida que avanza el embarazo, por lo que el dolor 
puede localizarse en el hipocondrio derecho al final del embarazo; y los signos de irritación 
peritoneal a menudo están disminuidos por la distensión abdominal. El tiempo transcurrido 
hasta el diagnóstico condiciona el pronóstico, con una mortalidad fetal de entre 3-5 % en 
las pacientes sin perforación, que aumenta hasta un 36 % en aquellas con perforación 
intestinal. 
En la analítica nos puede ayudar al diagnóstico la leucocitosis persistente superior a 16.000 
(en el embarazo la leucocitosis es fisiológica) y la presencia en la orina de leucocituria y he-
maturia. Se debe completar el estudio con una ecografía abdominal, con una sensibilidad del 
100 % y especificidad del 96 % durante el embarazo. 
El tratamiento es quirúrgico e inmediato, estando contraindicada la vía laparoscópica por 
encima de la semana 20. Se debe incluir monitorización fetal constante, profilaxis antibiótica 
y en ocasiones uteroinhibidores. 
3.2. Obstrucción intestinal 
Esta entidad es más frecuente en el tercer trimestre de gestación. En cuanto a la etiología, la 
causa más frecuente es la presencia de adherencias por cirugías abdominales previas (75 %), 
seguidas del vólvulo intestinal (20 %) y la intususcepción (5 %). 
La sintomatología no varía con respecto a la mujer no embarazada: se presenta en forma de 
dolor abdominal, vómitos y estreñimiento junto con distensión abdominal, fiebre, leucocito-
sis y alteraciones electrolíticas.
El diagnóstico es clínico y radiológico, al observar en la placa de abdomen niveles hidroaéreos 
y asas intestinales dilatadas. 
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El tratamiento consiste en la reposición hidroelectrolítica, la descompresión con SNG y la 
realización de cirugía para revisar todo el intestino, reducir el vólvulo/intususcepción y resecar 
el intestino necrosado. 
3.3. Reflujo gastroesofágico (RGE) y úlcera péptica
El RGE es una entidad que aparece con frecuencia en el tercer trimestre de gestación, hasta 
80 % de los embarazos, secundario a la relajación de esfínter esofágico inferior. El reflujo 
causa esofagitis que se manifiesta en forma de pirosis (dolor urente retroesternal) y disfagia. 
El tratamiento incluye en primer lugar medidas generales como elevar la cabecera de la 
cama, ingesta frecuente de alimentos en cantidad moderada, evitar la cafeína, alcohol, cho-
colate y nicotina. Entre las medidas farmacológicas, son de elección los anti-H2 (tradicional-
mente se ha usado la ranitidina oral, actualmente retirada del mercado, por lo que se ha 
sustituido su uso por famotidina) junto con antiácidos de manera puntual.
La úlcera péptica es una entidad infrecuente en el embarazo debido al incremento del moco 
y la disminución de la secreción ácida gástrica. 
3.4. Colecistitis aguda 
Es la segunda causa más frecuente de abdomen agudo en el embarazo de causa no obsté-
trica, con una frecuencia de 1 de cada 6.000-10.000 gestaciones. En el 95 % de los casos 
se debe a coledocolitiasis.
El cuadro clínico es igual al que se presenta en pacientes no gestantes: se manifiesta con 
dolor abdominal en el hipocondrio derecho irradiado a hombro o espalda, generalmente 
acompañado de náuseas y vómitos; también puede aparecer fiebre, taquicardia, ictericia… 
el signo de Murphy en las gestantes es menos frecuente. En la analítica suele existir elevación 
de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina (se eleva fisiológicamente en el embarazo), 
lo cual nos obliga a realizar un diagnóstico diferencial con la preeclampsia, el síndrome de 
HELLP, la hepatitis aguda y el hígado graso agudo del embarazo. 
El tratamiento de primera elección es conservador y precisa hospitalización para analgesia 
intravenosa, dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica y sonda nasogástrica si vómitos. 
Además, se inicia tratamiento antibiótico si el cuadro dura más de tres días o aparece fiebre. 
En caso de ser necesario, el tratamiento quirúrgico por persistencia del cuadro o presencia 
de ictericia, la colecistectomía se debe retrasar hasta el segundo trimestre, siendo de elección 
la vía laparoscópica para disminuir el riesgo teratogénico, de aborto o de amenaza de parto 
pretérmino.
3.5. Pancreatitis aguda 
Es una entidad grave con baja incidencia durante el embarazo (1:3.300). Su frecuencia es 
mayor en primíparas y durante el tercer trimestre del embarazo y el postparto. La causa más 
frecuente es la colelitiasis, seguida de la hipertrigliceridemia. 
Se manifiesta de forma típica en forma de dolor en epigastrio que se irradia hacia la espalda 
“en cinturón”, acompañado de náuseas, vómitos y febrícula. A la exploración física se ob-
jetiva dolor difuso generalizado y disminución de ruidos hidroaéreos. En la analítica, el dato 
más específico para el diagnóstico es la elevación de amilasa sérica; también encontramos 
de forma característica aumento de lipasa e hipocalcemia. Se debe realizar una ecografía 
abdominal para tratar de realizar el diagnóstico etiológico y descartar la existencia de com-
plicaciones como hemorragia. 
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El tratamiento no difiere de la mujer no embarazada y está basado en el ayuno, hidratación 
intravenosa, colocación de una sonda nasogástrica, analgesia con meperidina y antibiotera-
pia. En los casos asociados a litiasis estará indicada la realización de la colecistectomía tras 
el parto.
Otras entidades que incluir en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en la gestan-
te de causa gastrointestinal son: gastroenteritis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, 
EII, adenitis mesentérica, diverticulitis, entre otras.
4. CAUSAS UROLÓGICAS
4.1. Pielonefritis aguda (PNA) 
El embarazo en sí mismo no predispone a la aparición de cistitis, pero sí supone un aumento 
del riesgo de pielonefritis aguda, debido a la estasis urinaria. Por este motivo, la bacteriuria 
asintomática en el embarazo siempredebe ser tratada por su alto riesgo de progresión a 
pielonefritis (25-40 %). 
La PNA es una posible causa de dolor abdominal que aparece en el 1-2 % de las gestaciones. 
Es una entidad importante, pues supone un aumento de riesgo de parto prematuro y de 
sepsis de origen urinario. La clínica y el diagnóstico es la misma que en la mujer no gestante. 
El dolor se localiza de forma habitual en un flanco/fosa renal y se irradia a la pelvis ipsilateral. 
Se acompaña típicamente de fiebre ≥ 38 °C. Requiere ingreso hospitalario y tratamiento con 
antibióticos intravenosos, como cefalosporinas y aminoglucósidos. 
4.2. Cólico renoureteral (CRU)
Entidad frecuente durante la gestación, especialmente en el segundo y tercer trimestre por 
el efecto compresivo que tiene el propio útero sobre el uréter, con una frecuencia global 
de 1/1.000 embarazos. Se presenta como dolor abdominal localizado en flanco/fosa renal 
acompañado de náuseas, vómitos, hematuria, urgencia miccional y polaquiuria. Mediante 
la ecografía abdominal se puede visualizar dilatación urinaria manifiesta (mayor que la fisio-
lógica propia de la gestación), estasis urinaria y, ocasionalmente, obstrucción por litiasis. El 
tratamiento general incluye hidratación abundante y analgesia. En un tercio de las pacientes 
es necesaria la colocación de un pig-tail para poder diferir la cirugía.
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