OBSTRUCCION INTESTINAL

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Obstrucción intestinalMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 59 | 567
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS 
• La obstrucción intestinal es un cuadro clínico producido por la dificultad del tránsito del
contenido intestinal a través del tracto digestivo de manera completa, debido a una cau-
sa intrínseca o extrínseca al propio intestino. Cuando no sea completa, se denominará
suboclusión intestinal.
• Es una enfermedad frecuente de consulta al Servicio de Urgencias, ya que representa el
1-3 % de los dolores abdominales y un 20 % de los ingresos en el servicio de Cirugía
General. Es potencialmente grave, ya que puede dar lugar a isquemia y perforaciones.
ETIOLOGÍA
• La obstrucción intestinal puede clasificarse en función de la localización, según afecte al
intestino delgado o al intestino grueso, y en función de la causa, diferenciando entre una
causa mecánica, denominándose íleo mecánico u obstructivo (existe un obstáculo que
impide el paso del contenido intestinal) y una causa motora o funcional, denominándose
seudooclusión intestinal, íleo paralítico o adinámico (existe una alteración en la motilidad
intestinal impidiendo una adecuada acción propulsora del contenido intestinal).
• Además, la alteración de la motilidad intestinal puede provocar otros dos cuadros clínicos 
que merece la pena reseñar, la seudoobstrucción cólica aguda (síndrome de Ogilvie) y la
seudoobstrucción intestinal crónica.
• Es importante conocer la causa, puesto que en el íleo mecánico suele ser frecuente la
necesidad de cirugía, mientras que en el íleo adinámico el tratamiento, por lo general, es
médico.
• En el intestino delgado, las bridas y/o adherencias postquirúrgicas representan en torno
al 60-70 % del total de los casos de obstrucción, pero no suelen provocar obstrucción a
nivel colónico, siendo en esta localización la causa más frecuente la tumoral (15-20 %),
seguidas de la diverticulitis y los vólvulos (más frecuente el de sigma). Las hernias
(10 %) y la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) (5 %) son las otras causas
más frecuentes en intestino delgado.
• El íleo paralítico tiene orígenes diversos (Tabla 59.1), siendo generalmente provocado de
forma refleja tras cualquier tipo de irritación peritoneal.
FISIOPATOLOGÍA
• En 24 horas pasan por el duodeno unos 9.000 cc de líquido, de los cuales 2.000 cc
provienen de la ingesta y 7.000 cc de secreciones corporales (saliva, jugos gástricos, bilis,
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jugos biliar y pancreático). De todos ellos, unos 8.000 cc se absorben a lo largo del intes-
tino delgado y 800 cc en el colon, eliminándose los 200 cc restantes por las heces.
• Secundariamente a la detención del tránsito intestinal, se produce un acúmulo de gas y 
líquido en la luz intestinal del segmento proximal a la obstrucción. Este acúmulo provoca 
una disminución de la absorción y un fenómeno de tercer espacio, que favorecerá la 
proliferación y translocación bacteriana, secuestro de líquido intravascular y alteraciones 
hidroelectrolíticas. Además, la dilatación intestinal y un aumento de la presión intralu-
minal generará edema y estasis venoso de la pared intestinal, ocasionando trombosis e 
isquemia progresiva, que puede acabar en la gangrena y perforación de la pared intesti-
nal, instaurándose un cuadro de peritonitis y shock séptico. Fenómeno de tercer espacio 
y disminución de la absorción intestinal.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Hay que centrarse en antecedentes quirúrgicos del paciente, cambios en los últimos meses 
del hábito intestinal, medicación actual y cambios recientes, productos patológicos en heces, 
encamamiento. Además, habrá que preguntar por viajes recientes a otros países, debido al 
aumento de personas que utilizan su tracto digestivo para el contrabando de drogas. 
• Exploración general: valorar presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria, deshidratación, anemia, desnutrición, fiebre o ictericia. La presencia de hipotensión, 
Causas de íleo mecánico y paralíticoTabla 59.1.
Íleo mecánico
CAUSAS EXTRÍNSECAS:
– Síndrome adherencial (bridas).
– Hernias abdominales.
– Vólvulo (sigma 76 %, ciego 21 %, transverso 
4 %, esplénico 0,2 %).
– Invaginación intestinal.
– Compresión extrínseca (masas, globo vesical).
– Torsión.
CAUSAS PARIETALES:
– Neoplasia.
– Proceso inflamatorio (colitis ulcerosa, 
enfermedad de Crohn, diverticulitis, ileítis 
actínica, enteritis rádica).
– Congénitas (divertículo de Meckel, atresia, 
estenosis).
– Hematoma.
CAUSAS INTRALUMINALES:
– Cuerpos extraños (huesos, bolas de cocaína, 
etc.).
– Íleo biliar.
– Pólipos.
– Bezoares.
– Parasitosis (anisakis).
– Fecaloma.
Íleo paralítico
ADINÁMICO:
– Postquirúrgico.
– Peritonitis.
– Alteraciones metabólicas: uremia, coma 
diabético, mixedema.
– Traumatismos abdominales.
– Procesos inflamatorios: apendicitis, 
pancreatitis.
– Compromiso medular.
– Fármacos, especialmente los que tienen 
efecto sobre el sistema nervioso autónomo: 
anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, 
opiáceos, antiepilépticos, fenotiacidas).
– Alteraciones hidroelectrolíticas 
(hipercalcemia, hipocaliemia).
– Retención aguda de orina.
– Enfermedades torácicas (síndrome coronario 
agudo, neumonía, fracturas costales).
– Encamamiento.
ESPÁSTICO:
– Intoxicación por metales pesados: plomo.
– Porfirias.
VASCULAR:
– Embolia arterial, trombosis venosa.
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taquicardia, sudoración o fiebre, son signos de gravedad que pueden indicar shock y 
sepsis.
• Inspección abdominal: valorar si el abdomen está distendido (de forma local en el íleo 
mecánico y generalizada en el adinámico), presencia de hernia y cicatrices por cirugías 
previas.
• Auscultación: en el íleo mecánico se encuentran ruidos metálicos en las fases iniciales de 
la obstrucción (fase de lucha en las primeras 24-48 horas), posteriormente desaparecerán 
en fases avanzadas. En el íleo paralítico, existirá ausencia de ruidos desde un principio.
• Percusión: timpanismo generalizado.
• Palpación: es indispensable explorar todos los orificios herniarios, ya que el origen de la 
obstrucción puede ser una hernia o una eventración incarcerada/estrangulada. Valorar 
presencia de masas. Normalmente será poco doloroso a la palpación, excepto que haya 
sufrimiento intestinal, donde habrá un dolor más localizado y signos de irritación peri-
toneal (defensa muscular y dolor a la descompresión “signo de Blumberg”), que sería 
indicativo de valoración quirúrgica urgente. En pacientes ancianos, pueden no estar pre-
sentes los signos de peritonitis.
• Tacto rectal: realizar siempre después de la radiografía de abdomen. Permite descartar 
tumores, fecalomas, cuerpos extraños y restos hemáticos.
CLÍNICA
Los síntomas y signos son variables, y dependen de la causa de la obstrucción, la localización, 
así como el tiempo transcurrido desde la instauración de los mismos.
• Dolor abdominal: es el síntoma más frecuente en casi el 100 % de los pacientes. El 
paciente suele referir en la obstrucción mecánica un dolor insidioso de tipo cólico y loca-
lización mesogástrica. Si existe afección vascular, perforación o peritonitis, el dolor será 
brusco, intenso y localizado. En fases tardías, el dolor puede desaparecer, ya que la dis-
tensión abdominal inhibe la motilidad. En el íleo adinámico, presentan un dolor menos 
intenso y no de tipo cólico.
• Distensión abdominal: más localizada en obstrucción mecánica y difusa en el paralítico.
• Vómitos: si la obstrucción es alta, serán precoces y biliosos. Si la obstrucción es colónica, 
serán fecaloideos y tardíos o incluso ausencia.
• Ausencia de ventoseo y deposición: si la obstrucción es parcial puede haber diarrea.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. ANALÍTICA 
Útil para valorar la evolución y gravedad del cuadroclínico y para la reposición hidroelectro-
lítica. Solicitar hemograma, bioquímica (glucosa, creatinina, urea, iones, LDH, fosfatasa alca-
lina, amilasa), gasometría venosa y coagulación (este último ante la posibilidad de realizarse 
una intervención quirúrgica urgente).
Inicialmente, la analítica puede ser normal. Posteriormente, a medida que el cuadro avanza, 
la deshidratación y la hipovolemia consecuencia del secuestro de líquidos producirá hemo-
concetración, que se reflejará como: leucocitosis que será mayor si existe sepsis o compromi-
so intestinal; elevación de la creatinina/urea; alteraciones hidroelectrolíticas.
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Los vómitos pueden alterar los niveles de potasio y el equilibrio ácido base (que tenderá hacia 
alcalosis metabólica). Si hay isquemia intestinal pueden elevarse la amilasa, LDH y fosfatasa 
alcalina. La presencia de anemia ha de hacernos pensar en proceso neoplásico.
2. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
Prueba esencial para el diagnóstico. Solicitar en decúbito supino y bipedestación o en decú-
bito lateral izquierdo con rayo horizontal, en caso de no poder levantarse el paciente. 
• Obstrucción a nivel intestino delgado: dilatación de asas de intestino delgado de locali-
zación central, patrón en pilas de monedas (al hacerse patentes las válvulas conniventes), 
niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal a la obstrucción.
• Obstrucción a nivel colon: la imagen dependerá si la válvula ileocecal es funcionante.
 – Válvula ileocecal funcionante: dilatación del marco colónico hasta el punto de obstruc-
ción con evidencia de haustras. El segmento que más dilatado se suele encontrar es el 
ciego. Si ciego > de 10 cm o colon > 8 cm, hay riesgo de perforación.
 – Válvula ileocecal incompetente: dilatación leve-moderada del marco cólico y dilatación 
de asas de intestino delgado.
• Íleo paralítico: dilatación de las asas puede afectar a todo el intestino. Gas en la ampolla 
rectal y niveles hidroaéreos.
• Vólvulo: imagen en grano de café.
• Íleo biliar: aerobilia, dilatación de intestino delgado con niveles hidroaéreos (obstrucción), 
cálculo biliar radiopaco e FID (en íleon distal).
• Síndrome de Ogilvie: dilatación de colon ascendente y transverso con gas en ampolla 
rectal. Si la dilatación de ciego es mayor de 10-12 cm, existe riesgo alto de perforación.
• Seudoobstrucción intestinal crónica: en el episodio agudo puede mostrar solo dilatación 
de asas de delgado o bien afectar a todo el intestino.
3. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Valorar cúpulas diafragmáticas para ver presencia de neumoperitoneo en caso de sospecha 
de perforación, así como para descartar enfermedad torácica causante de la obstrucción.
4. TC ABDOMINOPÉLVICA CON CONTRASTE
No es obligatorio solicitarlo de entrada en Urgencias. Ayuda a diferenciar las obstrucciones 
parciales de origen en intestino delgado de las completas. Permite valorar la presencia de 
masas, los cambios de calibre entre asas y el retroperitoneo. Deberá solicitarse ante sospe-
cha de sufrimiento intestinal. El empleo de diatrizoato de meglumina (Gastrografin®) como 
contraste hidrosoluble, especialmente en síndromes adherenciales, puede ser terapéutico.
5. COLONOSCOPIA
Útil para el tratamiento del vólvulo de sigma y para la descompresión en el Síndrome de 
Ogilvie.
6. ECOGRAFÍA 
Uso limitado debido al aumento de gas abdominal. Puede ser de utilidad para detectar ma-
sas y en la enfermedad biliar.
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7. RADIOGRAFÍA CON CONTRASTE
Utilidad limitada durante el cuadro agudo en urgencias. El enema baritado puede ser diag-
nóstico y terapéutico en el vólvulo de sigma.
TRATAMIENTO
1. MEDIDAS INICIALES EN URGENCIAS 
1.1. Dieta absoluta.
1.2. Reposición hidroelectrolítica: el paciente obstruido suele estar deshidratado. Si es-
table hemodinámicamente, 2.500 ml de suero glucosalino en 24 horas, añadiendo ClK en 
función del ionograma del paciente. Si el paciente está hipotenso, iniciar la fluidoterapia sin 
reponer el potasio hasta que no se haya corregido la hipotensión.
1.3. Sonda nasogástrica con aspiración intermitente, si existe dilatación de asas o vómitos 
persistentes. 
1.4. La metoclopramida (Primperan®) está contraindicada en la obstrucción intestinal com-
pleta.
1.5. Control de diuresis.
1.6. Antibioticoterapia empírica si signos de sepsis. Se empleará antibióticos con actividad 
frente a enterobacterias y anaerobios (ver capítulo 90 infecciones intraabdominales): 
• Si criterios de sepsis: amoxicilina-clavulánico 2-0,2 g/6-8 h i.v., o bien piperacilina-ta-
zobactam 4-0,5 g/8 h i.v., o bien [cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 1-2 
gramos/8 h i.v. o ceftriaxona 1 g/12 h) + (metronidazol 500 mg i.v./8 h o clindamicina 600 
mg/8 h i.v.)]. 
 En alérgicos a betalactámicos, se puede emplear la asociación (aztreonam 1-2 g/8 h i.v. + 
metronidazol 500 mg i.v./8 h).
• Si criterios de sepsis grave o shock séptico: (meropenem 1-2 g/8 h o piperacilina-tazo-
bactam 4,5 g/6-8 h) asociados a (linezolid 600 mg/12 h o daptomicina 6-10 mg/kg/día o 
vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h). 
 Si shock séptico, considerar adición de amikacina 20 mg/kg/día y tratamiento frente a 
Candida spp. (equinocandina o fluconazol). 
 Si alergia a betalactámicos: aztreonam 2 g/8 h o tigeciclina 100-200 mg seguido de 50-
100 mg/12 h i.v.
2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Síndrome adherencial: inicialmente, tratamiento conservador; pinzar SNG al menos 3-4 
horas y 100 cc Gastrografin® (es un contraste yodado que aumenta el peristaltismo) si la 
obstrucción intestinal es de bajo débito y no hay signos de sufrimiento intestinal. Control 
radiológico en 24 horas y, si pasa al colon, iniciar dieta oral. Si no pasa a colon, dejar en 
observación 48-72 h; si sigue sin resolverse la obstrucción, valorar cirugía. Contraindicado 
en alérgicos a contrastes yodados. 
• Vólvulo de sigma: desvolvulación endoscópica (para el resto de localizaciones cirugía de 
entrada).
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• Fecaloma: extracción manual o con enemas.
• Hernia inguinal sin signos de isquemia: reducción (contraindicado en la hernia crural).
• Neoplasia en recto o sigma obstructiva: endoprótesis mediante colonoscopia como 
tratamiento puente y en un futuro tratamiento quirúrgico definitivo.
• Íleo paralítico: tratamiento de la causa subyacente.
• Síndrome de Ogilvie: neostigmina 2-2,5 mg i.v. en 5 minutos. Es un parasimpaticomi-
mético y anticolinesterásico, aumentando el efecto colinérgico, al ser un inhibidor rever-
sible de la acetilcolinesterasa. Contraindicado en hipersensibilidad, bradicardia, hipoten-
sión, infarto agudo de miocardio reciente, peritonitis u obstrucción mecánica del tracto 
gastrointestinal o genitourinario. Entre sus efectos adversos más reseñables se encuentra 
la bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria y broncoespasmo, por lo que habrá 
que monitorizar al paciente. La atropina (administrar un bolo de 1-2 mg) revierte sus 
efectos. Descompresión endoscópica si fracaso medidas conservadoras y tratamiento far-
macológico. Cecostomía, colostomía o colectomía si la dilatación persiste y hay riesgo de 
perforación.
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INICIAL
Se realizará en:
• Hernias estranguladas y/o incarceradas.
• Signos de irritación peritoneal, neumoperitoneo.
• Vólvulos de localización diferente a sigma.
• Obstrucción en asa cerrada.
• Obstrucción secundaria a bridas que no mejora o empeora a las 48 horas de iniciar el 
tratamiento conservador.
• Dilatación de ciego mayor de 10-12 cm en síndrome de Ogilvie.
• Obstrucción de colon no resuelta por otros medios (endoprótesis, devolvulación).
BIBLIOGRAFÍA
Fraile Alonso I, Aranzana Gómez A, Blanco Bravo A. Obstrucción intestinal. En: Julián-Jiménez A, coordi-
nador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Madrid. 4ª edición (Reimpresión 2016).Madrid; 
SANED:2016. p. 517-21.
Luengo Pierrard P, Mena Mateos A, Mendía Conde E, Rodríguez Velasco G. Manual de urgencias quirúrgi-
cas. Hospital universitario Ramón y Cajal. 5ª edición. Madrid: 2016.pp. 167-74.
Maroto N, Carrigues V. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edi-
ción. Madrid: Jarpyo Editores; 2012. P. 373-82.
Mensa J, Gatell J, García-Sánchez J, Letang E. Guía de Terapéutica Antimicroniana. Barcelona. Antares: 
2019.