TP N6-2022

Vista previa del material en texto

138 
 
 
 
 
I. Hemostasia y Trombosis. 
II. Exploración de la hemostasia y sus alteraciones. 
III. Trastornos de la hemostasia. 
IV. Estudios básicos de la coagulación. 
V. Problemas de aplicación. 
 
139 
OBJETIVOS 
1. Describir la participación de la vasculatura en el proceso de hemostasia. 
2. Describir el origen y propiedades estructurales de las plaquetas. Distinguir activación y 
adhesión plaquetaria como dos procesos consecutivos y simultáneos. Enumerar los procesos 
que intervienen en la activación plaquetaria. Identificar el papel en la hemostasia de la 
síntesis de derivados del ácido araquidónico y explicar los efectos del ácido acetilsalicílico y 
sus beneficios para la fisiología circulatoria. 
3. Esquematizar en un diagrama general los procesos de la hemostasia, incluyendo los 
diferentes pasos de la coagulación. Conocer los factores que participan e identificar los pasos 
que son favorecidos por la activación plaquetaria. 
4. Identificar al hígado como el órgano encargado de la síntesis de la mayoría de los factores de 
la coagulación. Enumerar los factores dependientes de vitamina K. Relacionar la síntesis de 
factores de la coagulación con los trastornos de la coagulación en las hepatopatías, la 
deficiencia de vitamina K y con el tratamiento con antagonistas de la vitamina K. 
5. Describir el mecanismo de control de la formación de fibrina, enumerando los factores, sus 
precursores y los posibles activadores e inhibidores. Destacar el papel de la antitrombina, 
detallando su mecanismo de acción a diferentes niveles de la hemostasia. Explicar por qué 
una vez iniciada localmente la coagulación no se extiende por todo el sistema circulatorio. 
6. Conocer las proteínas que participan en la degradación del coágulo de fibrina, la secuencia de 
sus precursores y los posibles activadores e inhibidores de la fibrinólisis. 
7. Distinguir entre trombo blanco y trombo rojo y relacionar las características del flujo 
sanguíneo en arterias y venas con la predisposición a formar un tipo u otro, y las 
consecuencias clínicas derivadas. 
8. Conocer las bases fisiológicas en las que se fundamenta la regulación farmacológica de la 
hemostasia (anticoagulación). 
9. Conocer los valores normales de plaquetas. 
10. Saber realizar las pruebas básicas de la hemostasia y conocer los valores normales de las 
mismas: Prueba del lazo, tiempo de sangría, tiempo de coagulación en tubo, tiempo de 
tromboplastina parcial activado (TTPA o APTT) y tiempo de protrombina (tiempo de Quick 
o TP). Dados los valores de las principales pruebas funcionales de la hemostasia, identificar 
el estado funcional de la misma, deduciendo los factores que pueden estar alterados. 
 
 
 
 
 
 
 
140 
 
 
La “hemostasia normal” es consecuencia de procesos estrictamente regulados con el objeto de 
mantener a la sangre en estado líquido en los vasos sanguíneos sanos y circulando, sin embargo, 
también permiten la rápida formación de un coágulo hemostático en el sitio de una lesión vascular. 
 La contraparte patológica de la hemostasia es la “trombosis”, que implica la formación de 
coágulos de sangre (trombo) dentro de los vasos sanguíneos intactos. 
 Tanto la hemostasia como la trombosis implican a la pared vascular (especialmente el 
endotelio), a las plaquetas y el proceso plasmático de la coagulación. 
 Desde la década de los 60´s, se ha explicado a la coagulación sanguínea como un proceso 
delimitado por una “hemostasia primaria”, en la cual participan los vasos sanguíneos y las plaquetas 
tras una lesión vascular y una “hemostasia secundaria” que involucra a la denominada “cascada de 
la coagulación” dividida en una “vía intrínseca”, una “vía extrínseca” y una “vía común” con el objeto 
de producir fibrina para formar una malla resistente y evitar así la hemorragia. La finalización de 
todo este proceso se lleva a cabo mediante la fase fibrinolítica, cuya función es la de destruir el resto 
de los coágulos y restaurar así la funcionalidad del tejido, evitando, además, la diseminación del 
proceso de retroalimentación positiva hacia todas las partes del cuerpo. 
 En 2003, Hoffman, Monroe, Walsh y Mann propusieron el enfoque de la hemostasia desde 
una visión moderna, y actualmente aceptada, denominada “teoría celular” (nuevo paradigma) que 
explica al fenómeno de la coagulación como un proceso desencadenado principalmente por 
alteraciones celulares de los tejidos, implicando a los fibroblastos, endotelio vascular y plaquetas 
fundamentalmente, y que regulan la hemostasia mediante la presencia de sustancias, que forman 
parte de las estructuras de membranas y son “procoagulantes” (favorecen la coagulación) o 
“anticoagulantes” (inhiben o evitan la coagulación), y que, además, pueden secretar sustancias con 
iguales funciones. Asimismo, se visualiza un proceso de activación de las proteínas plasmáticas de la 
coagulación, sobre las estructuras celulares activadas, siendo el disparador de todo el proceso el 
complejo factor tisular (expuesto por la célula) y el factor VIIa (complejo FT/VIIa) centralizándose 
en la vía extrínseca ya que ésta vía es la de importancia fisiológica en la coagulación. 
 
Iniciación del proceso de la coagulación 
Cuando no se ha producido ningún daño a nivel de los vasos sanguíneos, el endotelio vascular 
se encuentra en un estado antitrombogénico (anticoagulante) ya que produce sustancia como la 
Prostaciclina (prostaglandina I2 o PGI2), un potente inhibidor plaquetario y potente vasodilatador, 
I. Hemostasia y Trombosis 
 
141 
al igual que el óxido nítrico (ON). Además, en su superficie externa membranosa, se encuentran 
estructuras como la trombomodulina (glucoproteína de membrana y anticoagulante natural) y el 
heparán sulfato (glucosaminoglucanos similares a la heparina secretada por los mastocitos) que 
inhiben a la trombina y a otros factores de la coagulación. Asimismo, también produce sustancias 
reguladoras de la fibrinólisis mediante la secreción de activador tisular del plasminógeno (t-
PA) que disuelve el coágulo formado. También posee inhibidor del activador tisular del 
plasminógeno tipo 1 (PAI-1) que se encuentra en equilibrio con el t-PA. 
 Cuando se produce una lesión tisular, por ejemplo, el pinchazo de un tejido con una aguja se 
estimula al músculo liso vascular desencadenando una vasoconstricción refleja que dura unos 
10 a 30 segundos, principalmente mediado por el sistema nervioso simpático. Esta vasoconstricción 
favorece el acercamiento de las células (principalmente plaquetas) a la pared dañada y su adhesión 
mediante estructuras de la propia plaqueta y del subendotelio vascular (principalmente colágeno). 
 Al mismo tiempo, el daño tisular provocó la liberación de sustancias por parte del endotelio 
dañado, como las endotelinas (ETs) que son potentes vasoconstrictores y estimulantes de la 
replicación y crecimiento del músculo liso. La trombina, la angiotensina II (ATII), el factor 
transformador del crecimiento  (TGFβ), la interleucina 1 (IL1) y situaciones como hipoxia, isquemia, 
hiperglucemia o hiperlipidemia y las fuerzas de rozamiento de la sangre con el endotelio vascular 
estimulan la síntesis y liberación de ETs. Esto produce un efecto vasoconstrictor más duradero, 
ayudado por otras sustancias vasoactivas provenientes de las plaquetas activadas en el proceso como 
ser la serotonina y el tromboxano A2 (TxA2) provenientes de las plaquetas. Esta vasoconstricción 
puede durar unos 60 minutos. 
 Asimismo, en el subendotelio se expone el factor tisular (FT o factor III) que es el principal 
iniciador de la coagulación in vivo y un componente integral de la membrana celular se expresa en 
numerosos tipos celulares, y está presente en monocitos circulantes y en células endoteliales en 
respuesta a procesos inflamatorios. Cuando la sangre tiene contacto con el subendotelio, se activa el 
factor VII en presencia de calcio (antes denominado vía extrínseca).El complejo FT/VIIa activa a los 
factores IX y X. El factor Xa se combina, en la superficie celular, con el factor Va para producir 
pequeñas cantidades de trombina, que jugarán un papel importante en la activación de plaquetas y 
factor VIII. 
 
Amplificación del proceso de la coagulación 
Una vez que las plaquetas se han adherido a la matriz subendotelial, las pequeñas cantidades de 
trombina generadas amplifican la señal procoagulante inicial activando los factores V, VIII y XI, que 
se ensamblan en la superficie plaquetaria para promover ulteriores reacciones en la siguiente fase. 
 Las plaquetas son vitales para la coagulación sanguínea. Se crean en la médula ósea y 
circulan por la sangre hasta que son necesarias o son destruidas principalmente en el bazo. 
 
142 
 La serie megacariocítica está formada por un conjunto de células originadas en la médula 
ósea. El proceso de Trombopoyesis (formación de plaquetas) que se lleva a cabo a partir de las Stem 
cell, se produce una célula progenitora común con el resto de las células mieloides (CFU-GEMM) y 
da origen a las plaquetas de sangre periférica. En el proceso, la GEMM se transforma una célula 
comprometida hacia la serie plaquetaria dando lugar al megacarioblasto, luego al 
promegacariocito, megacariocito granular y el más maduro el megacariocito “liberador 
de plaquetas”. Este megacariocito, al desprender partes citoplasmáticas delimitadas por las 
membranas de demarcación, origina a las plaquetas de la sangre periférica. 
 En la serie megacariocítica, a diferencia de lo que ocurre en el resto de las células 
hematopoyéticas, las divisiones nucleares no van seguidas de las correspondientes divisiones 
citoplasmáticas, lo que determina la formación de células poliploides de gran tamaño con numerosos 
núcleos. Los megacariocitos emiten prolongaciones celulares que penetran en el interior de los 
sinusoides medulares para posteriormente fragmentarse y dar lugar entre 1000 a 5000 nuevas 
plaquetas. 
 Las plaquetas se forman a partir de vesículas que se desprenden en grandes cantidades de las 
membranas externas de los megacariocitos. Circulan en la sangre en forma de disco biconvexo 
(discocitos) de aproximadamente 3 a 5 m de diámetro y 2 a 20 fL de volumen. Poseen carga eléctrica 
negativa en su superficie. Su concentración normal en la sangre es de 150.000 a 400.000/mm3 y su 
tiempo de vida media en sangre es de 7 a 10 días. Su forma fisiológica discoide se modifica con 
facilidad por las maniobras de extensión o centrifugación, adquiriendo un aspecto redondeado y 
emitiendo finas prolongaciones. 
 En el proceso de trombopoyesis, se requieren citoquinas tales como IL-3, FEC-GM 
principalmente en los estadios primarios; mientras que en los estadios más avanzados 
(megacarioblastos y megacariocitos) se requieren IL-6, IL-11, EPO y trombopoyetina (TPO). Ésta 
última, es una hormona producida principalmente en el hígado y en menor proporción en los riñones 
y otros tejidos. Se secreta a una concentración constante por lo cual posee una regulación muy 
particular. Las plaquetas circulantes poseen receptores que unen a la TPO y con cantidades normales 
se encuentra muy poca cantidad de la hormona libre por lo que se mantiene una trombopoyesis de 
sostén. Sin embargo, cuando disminuye el número de plaquetas circulantes, queda más TPO libre 
por lo que se estimula a la médula ósea para que produzca trombocitos. 
 Las plaquetas poseen una bicapa lipoproteica con glicoproteínas que funcionan como 
receptores de los agonistas fisiológicos de las plaquetas (ADP, TxA2, trombina), proteínas adhesivas 
(fibrinógeno, fibronectina, laminina, trombospondina, vitronectina, factor de von Willebrand (FvW) 
y para ligandos fibrosos como el colágeno, además, posee enzimas importantes para el 
funcionamiento celular y fosfolípidos. 
 
143 
 
 
El citoplasma contiene partículas de glucógeno que constituyen la fuente energética de esta 
célula, también ribosomas en muy pocas cantidades, microtúbulos que aparecen en forma de 
circunferencia concéntrica y que mantienen la forma discoide de la célula y garantizan su resistencia 
a la deformación. 
El citoesqueleto es un gel viscoelástico que contiene filamentos de actina entrecruzados, 
conectados a la GPIb por proteínas enlazantes de actina. El sistema contráctil está formado por 
largos filamentos de actina conectados con el citoesqueleto submembranoso y miosina que se 
encuentra en forma no polimérica en la célula en reposo. Constituye el cuerpo de los orgánulos 
celulares, los cuales se desplazan hacia el centro de la célula a consecuencia de la contracción del gel. 
Un sistema canalicular abierto (SCA), formado por canales ramificados que se conecta a 
la membrana externa y posee características similares a ella en cuanto a su composición, transportan 
las GPIIb/IIIa y la GPIb hacia los gránulos . 
El sistema tubular denso (STD) es un sistema de membranas que aparece en la vecindad 
de los microtúbulos y rodea los orgánulos, con apariencia, y funciones similares a las del retículo 
endoplásmico liso de otras células. Regula la activación plaquetaria mediante el secuestro o 
liberación de calcio, de forma similar a los túbulos del músculo esquelético. También posee ATPasas, 
enzimas del metabolismo del ácido araquidónico y adenilatociclasa. 
Además, las plaquetas poseen orgánulos inespecíficos, como mitocondrias, lisosomas y 
peroxisomas, que tienen características y funciones similares a los de otras células, pero, además, 
portan orgánulos específicos, que son los gránulos  y los gránulos densos. Los gránulos  son 
orgánulos esféricos ricos en macromoléculas como la -tromboglobulina, factor plaquetario 4, factor 
de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), fibrinógeno, factor de von Willebrand, entre otros. 
Va
IXa
FLC
G
R
P47
FOSFATIDIL
INOSITOL
IP3
DAG
PKC
P47P
Ca2+
FOSFOLIPIDOS
FLC
FLA2
ACIDO
ARAQUIDONICO
COX
PGG2-H2
TXA2
MIOSINA
MIOSINA-P
STD
KINASA
GP IIb-IIIa
GP IIb-IIIa
FIBRINOGENO FIBRONECTINA
C O L A G E N O
GP Ia-IIa GP Ib-IXa
FvW
VIIIa
Ca2+
IIa 
Ca2+
Xa
X
II
FAP
TXA2
ADP TR
COLAGENO
Ad
SECRECION
PLAQUETARIA
ADHESION
PLAQUETARIA
AGREGACION
PLAQUETARIA
 
144 
Tienen una importante participación en la interacción entre plaquetas y en la interacción con 
otras células a través de la liberación de su contenido. Los gránulos densos poseen calcio, ATP, ADP, 
serotonina (5-hidroxitriptamina) y catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina). 
Cuando se produce la lesión vascular, se exponen sustancias fibrosas del subendotelio, como 
el colágeno, que permiten la adhesión plaquetaria mediante la glucoproteína Ib (GPIb); esta unión 
desencadena la expresión de otra glucoproteína denominada IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) que se une al 
factor de von Willebrand (FvW) que se encuentra en el subendotelio, en las plaquetas y también es 
producido por el endotelio vascular el cual lo secreta y se adhiere en el subendotelio dañado. Esta 
interacción fortalece la unión y junto con la interacción colágeno-GPIa/IIa forman una monocapa 
de plaquetas sobre la zona dañada que, junto a la vasoconstricción, taponan el defecto en 2 a 4 
minutos aproximadamente. 
Una vez que se produce la adhesión, se desencadena la activación de las plaquetas lo cual 
implica el cambio de conformación de discoide a esférica con la consiguiente liberación del contenido 
de los gránulos que favorecen también a la adhesión de otras plaquetas mientras que otras se 
comportan como mediadores, que refuerzan la activación de las plaquetas y activan a más plaquetas. 
Las plaquetas activadas producen prolongaciones a modo de pseudópodos mediante las cuales se 
unen entre sí. 
 Otras plaquetas activadas se agregarán sobre las adheridas a la lesión reforzando el tapón, 
mediante la trombina y se estabiliza con GPIIb/IIIa, que queda expuesto en la superficie de estas 
tras los cambios conformacionalesy donde se une al fibrinógeno conectando las plaquetas entre sí. 
 
 
 
 
145 
Propagación del proceso de la coagulación 
Durante esta fase, el complejo “tenasa”, formado por los factores VIIIa, IXa, Ca2+ y fosfolípidos de 
membranas, cataliza la conversión de factor X a factor Xa, mientras que el complejo 
“protrombinasa”, formado por los factores Xa, Va, Ca2+ y fosfolípidos de membranas, cataliza, a nivel 
de la superficie plaquetaria, la conversión de protrombina en grandes cantidades de trombina 
(explosión de trombina), necesarias para la formación de un coágulo estable de fibrina. 
 La protrombinasa es 300.000 veces más activa que el factor Xa en catalizar la activación de 
protrombina. La trombina generada activa, a su vez, al factor XIII (o factor estabilizador de la fibrina) 
y a un inhibidor fibrinolítico (inhibidor fibrinolítico activado por trombina –TAFI de las siglas en 
inglés-) necesarios para la formación de un coágulo de fibrina resistente a la lisis. 
 
FIBRINÓLISIS 
La producción excesiva de trombos puede ocluir a los vasos sanguíneos y causar trombosis. En 
muchos casos, los trombos formados se rompen y se liberan desencadenando una embolia. Para 
evitar este suceso que puede ser grave y mortal en ciertos casos, se produce la fibrinólisis mediante 
la activación de una proteína plasmática denominada plasminógeno. 
El plasminógeno, en presencia de un activador tisular (t-PA) proveniente principalmente del 
endotelio vascular, se transforma en plasmina que tiene gran afinidad por la fibrina (y en menor 
medida por el fibrinógeno) y lo degrada. Como producto de dicha degradación se producen dímeros 
D, provenientes de la malla de fibrina estabilizada (más específico de fibrinólisis) y péptidos 
derivados del fibrinógeno/fibrina (PDF) que son degradados posteriormente en el hígado y los 
riñones. La uroquinasa (también denominado u-PA o activador del plasminógeno tipo urokinasa), 
proveniente de células del sistema urinario es otro activador del plasminógeno. 
Otro importante activador del plasminógeno es el FXII, que activa a la precalicreína para que 
se produzca calicreína, siendo este último el activador directo. Asimismo, otras sustancias también 
pueden activar al plasminógeno y que son de uso terapéutico (exógeno) como la estreptoquinasa o 
la estafilocinasa. La estreptoquinasa se une al plasminógeno y activa más plasminógeno generando 
plasmina lo cual degrada el trombo formado recientemente en una arteria, como las coronarias, por 
ejemplo, disminuyendo así el daño al miocardio (infarto del miocardio). 
Existe un inhibidor de la plasmina, llamado 2-antiplasmina que se opone a una fibrinólisis 
exagerada de forma fisiológica y a nivel terapéutico se puede emplear el ácido tranexámico que inhibe 
a los activadores plasmáticos del plasminógeno. 
 
Mecanismos naturales de anticoagulación 
Debido a que el proceso de la coagulación es un fenómeno de retroalimentación positiva debe estar 
muy bien regulado para mantener la hemostasia, evitando así la producción de una cantidad excesiva 
de trombina. La presencia de mecanismos anticoagulantes naturales en el endotelio vascular, como 
el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-siglas en inglés-) (mecanismo más importante), la 
antitrombina III (ATIII) y el sistema de la proteína C (PC). 
 
146 
El TFPI proviene principalmente de las células endoteliales y se encuentra habitualmente en 
el plasma. Cuando se produce la formación del complejo FT/FVII, el TFPI se une a éste inhibiendo 
su acción sobre el FX, impidiendo así la fase inicial de la coagulación. Sin embargo, cuando se 
produce un daño significativo, la formación del complejo FT/FVII sobrepasa el nivel de TFPI se 
produce la activación del FX en presencia de fosfolípidos y calcio. 
La ATIII inhibe a la trombina y a otros factores de la coagulación como el FXa y FIXa, gracias 
a la amplificación de su actividad mediada por la presencia de glucosaminoglucanos en el endotelio 
como el heparán sulfato, que funciona como cofactor al unirse a la ATIII. 
Asimismo, la proteína C se activa a nivel del endotelio por trombina, en presencia de un 
receptor endotelial denominado trombomodulina (TM). Cuando se genera trombina, ésta se une a 
la TM y cambia su conformación, uniendo y activando a la PC de manera tal que se transforma en 
proteína C activada (PCa) que requiere, además, de un cofactor denominado proteína S (tanto la PC 
y S provienen del hígado y dependen de la vitamina K para su actividad). El complejo así formado, 
TM/FII/PC/PS, inhibe a los factores Va y VIIIa, con la consiguiente disminución en la producción 
de trombina. 
 
Anticoagulación y antiagregación terapéutica 
La vitamina K es esencial para los factores II, VII, IX, X, proteína C y S, ya que actúa como un 
cofactor para la γ-carboxilación postraduccional de un resto de glutamato en el extremo amino 
terminal del factor, los cuales actúan como potentes quelantes del Ca2+ y resultan fundamentales 
para el anclaje mediado por Ca2+ de los factores a los fosfolípidos de superficie (FL), sobre todo en la 
membrana de la plaqueta para la formación de complejos. 
Cuando existe riesgo de trombosis se puede realizar una inhibición profiláctica de Ia 
capacidad de coagulación de la sangre (tratamiento anticoagulante) con heparina de acción 
inmediata o con cumarinas orales como el fenprocumon, warfarina, acenocumarol 
(anticoagulación oral), que inhiben la -carboxilación mediada por vitamina K en el hígado (por lo 
cual son antagonistas de la vitamina K) y que tienen efecto cuando disminuye Ia concentración de 
los factores dependientes de la misma en Ia sangre. 
Los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX), como el ácido acetilsalicílico (Aspirina®), 
inhiben Ia agregación plaquetaria bloqueando la síntesis de TxA2 (inhiben a la COX-1 y COX-2). 
El clopidrogel también es un antiagregante plaquetario que inhibe la activación de la 
agregación plaquetaria por bloqueo selectivo e irreversible del receptor de ADP de las plaquetas por 
lo cual sólo se restablece con la síntesis de nuevas plaquetas, y por tanto se mantiene hasta al menos 
5 días después de suspender el tratamiento. El Abciximab, Xemilofiban, Orofiban y Sibrafiban, 
inhiben el receptor GPIIb/IIIa, bloqueando la etapa final de la agregación plaquetaria. 
 
 
 
 
 
147 
 
Anamnesis 
La existencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorrágicas (Hemofilia, Enfermedad de 
von Willebrand), puede orientar hacia trastornos hereditarios. 
Se debe preguntar acerca de los antecedentes personales de otros fenómenos hemorrágicos 
relacionados con intervenciones quirúrgicas, extracciones dentarias, partos, hemorragias 
espontáneas de las mucosas, existencia de hematomas o equimosis frecuentes, etc. La edad de 
presentación del trastorno y su relación con otras enfermedades (infecciones, enfermedades 
autoinmunes, enfermedades hematológicas), tratamientos farmacológicos (aspirina, cumarina), 
también puede ayudar en la búsqueda de la etiología. 
Generalmente, los trastornos vasculares y plaquetarios (antes denominada hemostasia 
primaria), presentan formas clínicas diferentes a las que se desarrollan por alteraciones de las 
proteínas plasmáticas de la coagulación (antes denominada hemostasia secundaria). 
Por ejemplo, en los trastornos plaquetarios, la hemorragia suele ser inmediata (pocos 
minutos) y su localización más frecuente es en la piel y mucosas (púrpuras, equimosis, epistaxis, 
gingivorragias, hematuria); mientras que, cuando se trata de coagulopatías por déficit de factores 
hemostáticos, la hemorragia puede tardar horas o incluso días en aparecer, afectando a las 
articulaciones, músculos y órganos internos, siendo la misma de mayor cantidad. 
 
Exploración física 
La exploración física detallada ya que permite observar el lugar y el grado de sangrado. En estos 
casos se puede encontrar: 
✓ Púrpura: hemorragia cutánea denominadapetequias si son puntiformes y de pocos 
milímetros de diámetro, y equimosis si son de mayor tamaño. Los hematomas son 
colecciones cutáneas palpables que afectan al tejido celular subcutáneo. Éstas no 
desaparecen con la vitropresión. 
✓ Telangiectasias: dilataciones vasculares cutáneas en forma de pequeñas arañas con 
vitropresión positiva. 
✓ Hemartrosis: hemorragia articular, siempre de carácter patológico y que indica gravedad. 
✓ Mucosas: gingivorragias (encías), epistaxis (nariz), menorragia (uterina), hematuria 
(orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis (vomitar sangre), hemoptisis 
(esputo con sangre). Estas hemorragias pueden obedecer a trastornos locales como la 
presencia de cálculos (como los cálculos renales), infecciones, úlceras pépticas, tumores, etc., 
con lo que siempre hay que descartar estos diagnósticos en primer lugar. 
 
II. Exploración de la hemostasia y sus alteraciones 
 
148 
Estudios generales orientativos 
En la primera etapa de las pruebas de orientación, se puede comprobar la integridad de la hemostasia 
u orientar hacia un tipo de trastorno hemorrágico, mientras que en la segunda etapa se realiza el 
diagnóstico mediante pruebas analíticas más específicas. 
Sin embargo, es importante destacar que no todas las enfermedades alteran alguna de las 
pruebas de orientación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
149 
 
El delicado equilibrio constituido por el mecanismo hemostático puede romperse por defecto, en 
cuyo caso aparecen las diátesis1 hemorrágicas o, por exceso, en cuyas circunstancias se instauran las 
trombosis. 
Las alteraciones de la hemostasia con diátesis hemorrágica pueden dividirse para su estudio 
en: 
1. Alteración vascular (púrpuras angiopáticas) 
2. Alteraciones en el número de plaquetas (trombocitopenias) 
3. Alteraciones en la funcionalidad plaquetaria independientemente del número 
(trombocitopatías) 
4. Alteraciones en las proteínas plasmáticas de la coagulación (coagulopatías). 
 
Alteraciones vasculares 
Dentro de las alteraciones vasculares de origen genético se encuentra la enfermedad de Rendu-
Osler o telangiectasia hemorrágica hereditaria autosómica dominante, que es una 
angiopatía neoformativa de telangiectasias circunscritas que, al romperse, determinan síndromes 
hemorrágicos locales. Los pacientes presentan al nacer múltiples telangiectasias2 en piel y mucosas 
(múltiples dilataciones venulares y capilares), facilidad a hemorragias localizadas (nasales, urinarias, 
digestivas y respiratorias); sin embargo, la presentación clínica frecuentemente se produce en la 
adultez. 
Dentro de las alteraciones vasculares adquiridas se encuentra la enfermedad de 
Schönlein-Henoch de origen desconocido (idiopático) que se caracteriza por presentarse luego 
de alteraciones inflamatorias difusas del sistema capilar, principalmente del endotelio (endotelitis 
alérgica o inmunológica). Las hemorragias (púrpura) se deben a una inflamación de los vasos que 
causa hiperfragilidad capilar local vinculada a la flogosis3 de la pared del vaso. La enfermedad cursa 
a brotes, separados por cortos intervalos de tiempo, los exámenes hematológicos son normales pero 
la VSG está acelerada. 
 Las púrpuras angiopáticas más frecuentes son las que se producen por disminución en el 
tejido de soporte e incluyen a la púrpura senil, la púrpura caquéctica y la púrpura debida a 
 
1 Diátesis (del griego “diátesis”, arreglo, disposición) es la predisposición orgánica para padecer una enfermedad, predisposición que puede 
ser heredada (genética) o adquirida por factores ambientales. Sin embargo, sólo puede hablarse de diátesis cuando un elemento no sea la 
causa suficiente (aunque sí necesaria) para padecer una enfermedad. Por ello, la diátesis hemorrágica se refiere a una condición 
congénita o adquirida que predispone a sangrar de forma anómala, debido a una alteración en la hemostasia. 
2 Las telangiectasias o arañas vasculares son dilataciones de capilares pequeños y de los vasos superficiales de color rojo brillante de 1 
a 4 mm de diámetro que palidecen a la presión. Pueden observarse en tórax, cuello, cabeza, zona facial, mucosas nasofaríngea y bucal, y 
en extremidades superiores. 
3 Enrojecimiento y calor que caracteriza a la inflamación. 
III. Trastornos de la hemostasia 
 
150 
exceso de glucocorticoides, en los cuales los elementos purpúricos aparecen en forma de 
manchas en el dorso de las manos o en las piernas con color violáceo y bordes irregulares. 
 
Alteraciones plaquetarias 
La trombocitopenia se caracteriza por presentar hemorragias cuando el número de plaquetas se 
encuentra por debajo de 100.000/mm3, y se dividen en centrales (si la producción de plaquetas es 
defectuosa) y periféricas (si la destrucción es excesiva). 
La entidad más común es la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o 
enfermedad de Werlhof que se define por trombocitopenia aislada, con número normal o 
aumentado de megacariocitos en la médula ósea, sin otra enfermedad o alteración subyacente y, en 
cuyo caso, se debe a una eliminación acelerada por la presencia de anticuerpos contra las plaquetas 
y que son captadas por los macrófagos del bazo. 
Se suele presentar con brotes hemorrágicos cutáneos (petequias y equimosis) y mucosos, con 
un recuento plaquetario menor a 50.000/mm3 (en ocasiones menor a 10.000/mm3), seguidos de 
períodos de remisión, que frecuentemente se presenta con plaquetas superiores a 50.000/mm3. En 
el extendido de sangre periférica, suele observarse macroplaquetas (megatrombocitos) con 
microplaquetas (microtrombocitos), dando lugar a una anisocitosis plaquetaria y con menor 
vida media con la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. 
Las trombocitopatías se subdividen, en cambio, se dividen en congénitas y adquiridas. La 
más frecuente en aparición es la trombocitopatías asociada a la ingesta de ácido acetil salicílico 
(Aspirina®). 
 
Alteraciones de las proteínas plasmáticas de la coagulación 
Las alteraciones de las proteínas plasmáticas de la coagulación se clasifican en las de tipo congénito 
(hemofilia A, B, C; enfermedad de Von Willebrand) y adquirida (las más frecuentes en la práctica 
clínica) y pueden producirse por defectos en la síntesis de factores (hepatopatías) o a la aparición del 
anticoagulante circulante como el anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolipídicos. 
En la hemofilia A, alteración congénita del factor VIII de carácter recesivo ligada al 
cromosoma X, se observa diátesis hemorrágica manifiesta en hombres que afecta sobre todo las 
articulaciones, los músculos, el sistema genitourinario y el SNC. 
En la enfermedad de von Willebrand se produce un trastorno cualitativo o cuantitativo 
del factor von Willebrand (FvW) circulante. A diferencia de la hemofilia, las manifestaciones 
hemorrágicas más importantes de la enfermedad son las mucocutáneas como las epistaxis, 
gingivorragias y metrorragias. Puede sospecharse el diagnóstico en enfermos con antecedentes de 
hemorragias en mucosas e historia familiar positiva que afecta a ambos sexos. 
 
 
 
 
 
151 
Trombosis y riesgo trombótico 
Se conoce un gran número de factores de riesgo trombótico, que se clasifican en primarios y 
secundarios. La mayoría de los factores que desencadenan riesgo trombótico son alteraciones 
congénitas, como son los defectos de la antitrombina III (AT-III), proteína C y proteína S. 
1. Primarios 
• Congénitos 
✓ Déficit de AT-III 
✓ Déficit de proteína C 
✓ Déficit de proteína S 
✓ Resistencia a la proteína C activada 
✓ Alteración del factor XII 
✓ Factor V Leiden 
✓ Otros. 
• Adquiridos 
✓ Anticuerpos antifosfolipídicos 
2. Secundarios 
• Anomalías de la coagulación y la fibrinólisis 
✓ Sepsis 
✓ Neoplasias 
✓ Embarazo y puerperio 
✓ Hiperfibrinogenemia 
✓ Cirugía mayor 
✓ Traumatismos 
✓ Anticonceptivos orales 
✓ Síndrome nefrótico• Anomalías plaquetarias 
✓ Síndromes mieloproliferativos crónicos 
✓ Trombocitosis 
✓ Hiperlipemia 
✓ Diabetes mellitus 
• Anomalías vasculares y reológicas 
✓ Estasis venosa (inmovilización, obesidad, edad avanzada, postoperatorio) 
✓ Síndromes de hiperviscosidad (policitemias, leucemias, gammapatías monoclonales) 
✓ Drepanocitosis 
✓ Prótesis valvulares y vasculares artificiales 
✓ Vasculitis 
✓ Arteriosclerosis 
 
 
152 
Trombocitemia esencial 
La trombocitemia esencial es un síndrome mieloproliferativo crónico clonal con origen en la 
stem cell, que se caracteriza por una cifra de plaquetas muy elevada y una intensa hiperplasia 
megacariocítica de la médula ósea. Se presenta principalmente en individuos de 50 a 80 años y con 
sintomatología debida a trastornos en la microcirculación (dolores isquémicos en los dedos de los 
pies o en las plantas y palmas, acrocianosis, parestesias, cefalea pulsátil, vértigo, acúfenos) y con 
menos frecuencia las trombosis arteriales o venosas de vasos de mayor calibre (infarto cerebral, de 
miocardio o mesentérico, trombosis venosa de extremidades inferiores, embolia pulmonar, 
trombosis esplénica, priapismo). Puede presentarse esplenomegalia. 
Entre los datos de laboratorio destaca una trombocitosis superior a 600.000/mm3, con 
plaquetas cuyas morfologías son anormales, con anisocitosis y formas gigantes, así como anomalías 
en su función, lo que explica la tendencia a las hemorragias en algunos casos. 
 
Consecuencias de la trombosis 
La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son dos 
manifestaciones de una misma enfermedad denominada tromboembolia venosa (TEV), 
pudiendo aparecer aislada o conjuntamente. 
Aunque las localizaciones afectadas con mayor frecuencia son las extremidades inferiores y 
las arterias pulmonares, también pueden verse implicadas otras regiones como las venas de las 
extremidades superiores, los senos venosos cerebrales, el sistema venoso mesentérico y portal o la 
vena central de la retina. 
La TEV es una enfermedad aguda cuyo desarrollo es el resultado de la conjunción de 
múltiples factores sobre un paciente en un momento concreto. Los factores de riesgo clásicos 
incluyen la inmovilización, cirugía, embarazo, puerperio, parálisis y empleo de anticonceptivos 
orales. Se trata de situaciones cuya fisiopatología es compleja y multifactorial, ya que pueden 
participar simultáneamente diferentes factores del sistema hemostático, así como anomalías 
vasculares y reológicas. 
En otros casos la TEV tiene un claro componente hereditario, aparece en individuos de 
familias concretas con historia previa de trombosis, en sujetos jóvenes y sin causa aparente. 
El primer paso ante un paciente con trombosis es realizar una anamnesis lo más completa 
posible, incluyendo fecha y localización del episodio trombótico, edad del paciente, factores 
desencadenantes, situaciones previas de riesgo trombótico que ha presentado y que no 
desencadenaron trombosis, antecedentes de tromboembolismo venoso y/o arterial o de otros 
trastornos con posible relación con hipercoagulabilidad (p. ej., complicaciones obstétricas), así como 
antecedentes familiares de trombosis. 
Otra consecuencia, muy frecuente y grave, comprenden al infarto de miocardio (IM) y al 
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico (trombótico o embólico). 
Las trombosis pueden clasificarse según el grado de oclusión en ocluyentes, si los vasos 
sanguíneos quedan completamente obstruidos, y murales, si la obstrucción es parcial. 
http://tromboembolismovenoso.blogspot.com/
 
153 
Según la ubicación, la trombosis puede ser por precipitación, hialina o por coagulación. En la 
trombosis por precipitación o aposición (trombos blancos), que se observa principalmente 
en arterias y el corazón, se forma un trombo blanco a partir de un tapón plaquetario que se produce 
en la parte en que la membrana basal ha quedado expuesta a la sangre (las plaquetas se adhieren al 
colágeno y liberan substancias que provocan la agregación de nuevas plaquetas y la formación de 
fibrina; a esta masa se adhieren nuevas plaquetas y así sucesivamente se forma el trombo por 
aposición, conglutinación o precipitación) y son principalmente de carácter mural relacionadas con 
placas ateroscleróticas ulceradas. 
En la trombosis por coagulación (trombos rojos), se produce por un mecanismo 
similar al de la coagulación normal de la sangre (trombo de coagulación), se observa principalmente 
en las venas y suelen ser de naturaleza oclusiva. También suele observarse en la aurícula izquierda 
en la estenosis mitral. 
En las trombosis obstructivas, se desarrolla un cuadro hipóxico grave en la zona más allá 
del trombo, ya que se deja de recibir irrigación sanguínea, produciéndose inicialmente isquemia y 
luego muerte de las estructuras (infarto). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
154 
 
No existen estudios de laboratorio que evalúen, de manera integral, todo el proceso de la hemostasia. 
En los estudios básicos de la coagulación, comúnmente conocido como coagulograma, se realizan: 
1) Recuento de plaquetas. Los trombocitos pueden contarse por microscopia en cámara de 
Neubauer o mediante un contador electrónico de partículas. La primera es menos práctica que 
la segunda, pero es más exacta, porque evita los errores debidos al tamaño anómalo de las 
plaquetas (macrotrombocitos o microtrombocitos) o a la presencia de agregados. 
 
Materiales 
✓ Equipo para extracción de sangre 
✓ Pipetas de 1 ml. 
✓ Tubos de Khan 
✓ Cámara cuenta glóbulos de Neubauer 
✓ Caja de Petri 
✓ Diluyente oxalato de amonio 0,1 M. 
 
Procedimiento 
✓ Se obtiene sangre venosa con EDTA 
✓ En un tubo de Khan se colocan 0,9 ml de diluyente 
✓ Se colocan 20 microlitros de sangre lavando por aspiración repetida. 
✓ Se deja reposar 15 min. 
✓ Se homogeneiza por agitación y se carga la cámara 
✓ Se coloca en ambiente húmedo durante 15 minutos (Cámara húmeda en la caja de Petri) 
✓ Se cuenta al microscopio en 40X, utilizando el retículo central de la cámara. 
 
Valor de referencia: 150.000 a 400.000/mm3. 
 
2) Tiempo de Coagulación (Método de Lee-White). Determina el tiempo que tarda en 
coagular la sangre recién extraída. Evalúa la activación de la vía de los factores de contacto 
(anteriormente denominada vía intrínseca de la coagulación). Al mismo tiempo evalúa, en 
términos generales, al fibrinógeno y el número y calidad de las plaquetas. Sirve además para 
controlar los tratamientos con heparina, aunque con menos precisión que el tiempo parcial de 
tromboplastina activada (TTPA). La velocidad de desarrollo del proceso de coagulación es 
máxima a 37° C. El frío retarda el proceso. 
 
IV. Estudios básicos de la coagulación 
 
155 
Materiales 
✓ Tubos de hemólisis limpios y secos. 
✓ Baño termostatizado a 37º C 
✓ Cronómetro 
 
Procedimiento 
✓ Se coloca 2 ml de sangre en un tubo limpio y seco. 
✓ Se coloca a 37° C en baño termostático. 
✓ Se mide el tiempo que tarda en aparecer el coágulo. 
 
Valor de referencia: 5 a 10 minutos. 
 
3) Estudio de la resistencia capilar (Prueba del lazo o de Rumpel Leede). Se emplean 
métodos de estasis o de succión. La prueba de estasis es la prueba del lazo (Rumpel-Leede) que 
consiste en bloquear el retorno venoso del brazo durante unos 5 minutos mediante el 
esfigmomanómetro estabilizado entre las presiones arteriales máxima y mínima. Si en este 
tiempo aparecen más de 10 (diez) petequias en la flexura del codo, la prueba es positiva, 
indicando fragilidad capilar. Más exactos son los métodos de succión, basados en la observación 
de las petequias que aparecen tras una presión negativa con una ventosa de forma redondeada 
(2 cm) que se aplica en la región subclavicular durante 1 minutos a 30 mmHg. La resistencia 
capilar disminuida prácticamente sólo se detecta en las trombocitopenias intensas, en algunos 
síndromes trombocitopáticosy en ciertos trastornos hemorrágicos angiopáticos. Los métodos 
de estudio de la fragilidad capilar son poco específicos y sus resultados deben valorarse con 
prudencia. 
 
Materiales 
✓ Manguito de esfigmomanómetro 
✓ Cronómetro 
 
Procedimiento 
✓ Elegir el brazo del paciente que no presente ningún tipo de mancha que pueda confundirse 
con petequias. 
✓ Aplicar el manguito de presión en la parte superior del brazo e insuflar hasta una presión de 
100 mmHg y mantener 5 minutos. 
✓ Descomprimir y contar las petequias debajo del manguito. 
 
Valor de referencia: hasta 10 petequias en un área de 5 cm. Se suele usar una escala para el 
número de petequias: 
➢ 0 a 10 = + (una cruz) 
 
156 
➢ 10 a 20 = ++ (dos cruces) 
➢ 20 a 50 = +++ (tres cruces) 
➢ 50 o más petequias = ++++ (cuatro cruces) 
 
4) Tiempo de hemorragia (Tiempo de sangría). Los métodos más empleados son los de 
Duke y el de Ivy. Más exacto y reproducible es el método de Ivy, que consiste en colocar un 
esfigmomanómetro en el brazo a una presión constante de 40 mmHg y, a continuación, se 
practica una incisión de 1 cm. de largo y 1 mm de profundidad en la cara anterior del antebrazo, 
5 cm. por debajo de la flexura del codo. La sangre que mana es recogida de la misma forma que 
con el método de Duke. El tiempo de sangría normal es de 1 a 7 min (siempre menor a 10 
minutos). Se prolonga en las trombocitopenias y trombocitopatías, así como en la enfermedad 
de von Willebrand y, en general, en todas las alteraciones de la hemostasia primaria. 
 
Materiales 
✓ Manguito de esfigmomanómetro 
✓ Lanceta 
✓ Cronómetro 
✓ Papel de filtro 
 
Procedimiento 
✓ Colocar el brazal del esfigmomanómetro en el brazo y llevar la presión a 40 mmHg. 
✓ Limpiar con alcohol la cara anterior del brazo. 
✓ Realizar 3 punciones y poner en marcha el cronómetro. 
✓ Cada 30 segundos recoger la sangre con el papel de filtro hasta que ninguna de las punciones 
sangre. 
 
Valor de referencia: de 1 a 7 minutos. 
 
5) Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT, TTPA). Denominado también 
tiempo de cefalina, consiste en coagular el plasma obtenido en contacto con calcio y una cantidad 
óptima de fosfolípidos. Mide en forma específica la actividad global de todos los factores 
plasmáticos de la coagulación (excepto el factor VII y el XIII) y es esencialmente sensible para 
detectar defectos de los factores VIII y IX o el efecto de la heparina. Esta prueba evalúa de un 
modo global la vía intrínseca y la vía común de la coagulación plasmática. 
 
Materiales 
✓ Tubos de hemólisis limpios y secos. 
✓ Baño termostatizado a 37º C 
✓ Cloruro de calcio precalentado a 37º C 
 
157 
✓ Micropipeta de 100 microlitros 
✓ Cronómetro 
 
Procedimiento 
✓ Se obtiene 1,8 ml de sangre venosa en tubo plástico con 0,2 ml de citrato de sodio al 3,8%. 
✓ Centrifugar a 3000 rpm durante 15 minutos. 
✓ Continuar según técnica del reactivo. 
 
Valor de referencia: 30 a 45 segundos. 
 
6) Tiempo de protrombina de Quick (TP). Consiste en la determinación del tiempo de 
coagulación del plasma citratado, en presencia de un exceso de tromboplastina tisular y calcio. 
Mide conjuntamente la protrombina y los constituyentes plasmáticos de la activación extrínseca 
y la vía común (factores VII, X y V) siempre que la tasa de fibrinógeno sea suficiente y no exista 
anticoagulantes circulantes del tipo antitrombina, que también pueden afectar al tiempo de 
Quick. El origen biológico de las diferentes tromboplastinas empleadas (humano, conejo o 
bovino) modifica de modo notable la sensibilidad de la prueba denominado ISI (Índice de 
Sensibilidad de la Tromboplastina local). La tromboplastina de cerebro humano posee un ISI = 
1, y cualquier otra tromboplastina se lo compara con éste. El conocimiento de este hecho tiene 
especial interés en el control del tratamiento con cumarínicos (anticoagulación oral). Para 
estandarizar el control de tratamiento con anticoagulantes orales se diseñó el sistema RIN 
(Razón Internacional Normatizada). 
 
Materiales 
✓ IDEM anterior (5) 
 
Procedimiento 
✓ IDEM anterior (5) 
 
Valor de referencia: 10 a 14 s. Se expresa de forma estandarizada en porcentaje de la actividad 
protrombínica = 70 a 100%. Para pacientes bajo tratamiento con cumarinas se ha establecido un 
rango terapéutico que se puede expresar como: a) Porcentaje de Actividad Protrombínica: 25 - 35%, 
b) RIN: 2,4 - 2,5. 
 
 
 
 
7) Tiempo de trombina (TT). Se realiza mediante la adición de trombina al plasma citratado y 
se observa el tiempo que tarda en aparecer el coágulo. Su prolongación puede deberse a un 
 
158 
déficit cuantitativo o cualitativo de fibrinógeno, a hiperfibrinólisis o a la presencia de 
anticoagulantes (como la heparina). En este último caso, el denominado tiempo de reptilasa es 
normal. Esta última prueba es similar al tiempo de trombina, pero emplea en vez de trombina 
un veneno de serpiente capaz de fragmentar directamente el fibrinógeno generando fibrina de 
un modo que la acción antitrombina de la heparina no se pone de manifiesto. 
 
8) Cuantificación de fibrinógeno. El contenido de fibrinógeno en el plasma puede 
cuantificarse de modo coagulométrico (con trombina), por precipitación (calor, iones) o por 
métodos inmunológicos. 
 
Valor de referencia: 200 a 400 mg/dl. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pruebas específicas 
Permiten un diagnóstico preciso al detectar los componentes de las distintas fases de la hemostasia 
que están alterados. Comprenden: 
✓ Pruebas de adherencia plaquetaria. 
✓ Pruebas de agregación plaquetaria. 
✓ Determinación del tamaño plaquetario. 
✓ Valoración de la supervivencia plaquetaria. 
✓ Valoración de los activadores y de los inhibidores de la coagulación. 
 
 
 
 
 
159 
 
ESTUDIO DE LA FIBRINÓLISIS 
La fibrinólisis puede evaluarse de una manera global por medio de la medición de la capacidad del 
plasma del paciente de destruir la fibrina ya constituida, lo que se realiza por las pruebas de la lisis 
de las placas de fibrina y de la lisis de las euglobulinas (von Kaulla), cuyo inconveniente es su 
reducida especificidad. 
Otro modo de cuantificar la fibrinólisis de forma global es la identificación de los metabolitos 
resultantes de la acción de la plasmina, como los productos de degradación del fibrinógeno 
(PDF). Esta prueba puede efectuarse de modo cuantitativo por un método ELISA o semicuantitativa 
por floculación de partículas de látex. La prueba resulta útil para la valoración global, en especial en 
situaciones como la coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, presenta problemas de 
especificidad dado que identifica también fibrinógeno y fibrina no degradados. 
MODELO DE INFORME DEL COAGULOGRAMA 
DATOS PERSONALES 
 
Apellido y Nombre: ……………………………………………..……………….….. Fecha: / / 
 
 
Sexo:……………………………………….…………..……… Edad:………………..……………… 
 
Alumno Evaluador:.……………………………………..…………………………………………………………… 
 
 
PRUEBA DEL LAZO 
 
PAS:………………mmHg PAD:………………mmHg PAM:………………mmHg 
 
Número de petequias:……………………… Petequias (cruces): …………………..……… 
 
 Normal 
 
 Alterado. Causas posibles:…………………………………………………………………………………… 
 
 
TIEMPO DE SANGRÍA 
 
Método: ………………………………………………………………………………………………………………. 
 
Tiempo:…………………….. minutos 
 
 Normal 
 
 Alterado. Causas posibles:……………………………………………………………………… 
 
 
CONCLUSIONES:………………………………………………………………………………………………………… 
 
………………………………………………………………………………………………………………………….………. 
 
………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
 
 
160 
En la actualidad se dispone del análisis de los dímeros D mediante los anticuerpos 
monoclonales. Los dímeros D se forman por la acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada 
por el factor XIII. 
La cuantificación de los componentes de la fibrinólisis, en la actualidad, se puede llevar a 
cabo tanto para su sustrato (plasminógeno) comosus activadores e inhibidores [inhibidor del 
activador tisular del plasminógeno 1 (PAI-1), alfa-2-antiplasmina (2-AP), alfa-2-macroglobulina 
(2-MG), glucoproteína rica en histidina]. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
161 
 
1. ¿A través de qué mecanismo puede activarse el proceso de la coagulación 
sanguínea? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
2. ¿Normalmente se encuentra trombina en la sangre? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
3. ¿Qué efecto tiene el frío sobre el tiempo de coagulación? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
4. ¿Por qué no coagula la sangre citratada? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
5. ¿A qué obedece el efecto anticoagulante de la heparina? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
6. ¿Cuál es la utilidad clínica de la anticoagulación de un paciente? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
 
 
 
V. Problemas de aplicación. 
 
162 
CASO PROBLEMA 1 
Un niño de 7 años es llevado al pediatra por su madre quien relata que los problemas del niño se 
remontan al periodo neonatal cuando presento un sangrado excesivo luego de la circuncisión. 
Cuando su primer diente hizo erupción, el niño se mordió los labios y la herida sangro durante 2 
días. A medida que el niño empezó a gatear y caminar aparecieron moretones en sus piernas y 
brazos. Ocasionalmente presento hemoptisis sin una injuria aparente. A la edad de 3 años los 
padres notaron que ocasionalmente tenía inflamación dolorosa de las articulaciones (rodillas, 
hombros, muñecas). La madre recordó que cierta ocasión noto algo que parecía sangre en la 
materia fecal y otra vez orino rojizo durante 2 días. El examen físico del niño reveló equimosis 
(hematomas) e incapacidad para flexionar y extender completamente los codos. El médico solicita 
un coagulograma para sustentar su hipótesis clínica. 
 
Discusión 
1. Si el número de plaquetas en este paciente es de 250.000/mm3, ¿cuál es probablemente la 
causa del sangrado? ¿Cuál es el rol de las plaquetas? 
2. En referencia a la historia del paciente, ¿existe un patrón discernible en la forma de una 
herencia de su patología? ¿Cuál es el déficit más probable de factores asociados a este 
defecto? 
3. El déficit de los factores iniciales no causa síntomas o bien se asocia a problemas de sangrado 
más leve. Teniendo en cuenta esto, ¿qué factores podrían estar en déficit? 
4. ¿Qué factores podrían prolongar el Tiempo de Quick (TP)? 
5. Con un TP normal, ¿dónde se encontraría el sitio de la anormalidad en la cascada de la 
coagulación? 
6. ¿Qué alteraciones pueden prolongar el APTT? 
7. Si el tiempo de sangría se halla prolongado, ¿qué diagnostico debe considerarse?