Libro Migrañas

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El dolor de cabeza, en especial la migraña, ha sido un problema 
mencionado desde hace tanto como 3.000 años, según datos 
históricos. Las manifestaciones características, tan sintomáticas e 
incapacitantes, le han dado el carácter inconfundible que hace que 
en la actualidad los signos y síntomas clínicos la definan 
específicamente y no represente un diagnóstico de exclusión.
El hecho de que no se haya determinado aún un marcador 
biológico o de imágenes, ante tan grave dolor incapacitante, ha 
provocado y provoca aún, diversas interpretaciones sobre su 
posible mecanismo causal. Hoy, con un claro avance en la 
investigación de las neurociencias, estos mecanismos se hacen 
más visibles y se establecen como inicio o como epifenómeno, 
poniendo en evidencia a diferentes actores de esta gran obra 
sintomática. Desde la teoría vascular hasta el rol del gen regulador 
del péptido de la calcitonina, han abierto oportunidades que, al 
menos, contribuyen a que este mal tirano e incapacitante pueda 
ser atenuado, promoviendo con esto mejorar el rol funcional del 
paciente que lo padece.
Siendo tan variadas las posibilidades de intervención ante esta 
“tormenta” dolorosa multifactorial, donde neurotransmisores se 
expresan o fluctúan, son más variadas aún las posibilidades de 
prescripción: desde paños fríos hasta anticuerpos monoclonales, 
pasando por agonistas serotoninérgicos específicos. Tan diversa 
terapéutica brinda la oportunidad de generar variadas 
prescripciones, algunas con evidencia científica y otras sin ella. 
Esta publicación pretende, modestamente, resumir las acciones 
prácticas que pueden favorecer con mayor eficacia el alivio del 
paciente doliente como causa de la migraña.
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Manejo práctico y 
opciones terapéuticas
MIGRAÑAS
PROF. DR. FEDERICO BUONANOTTE
Migrañas: manejo práctico y opciones terapéuticas / Federico Buonanotte - 1a edición. 
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Content Medicine, 2018.
ISBN: 978-987-45859-2-9
1. Migraña. I. Título. CDD 616.8
Editor
 Content Medicine
Autor
 Prof. Dr. Federico Buonanotte
Corrección de estilo
 Soledad Gopar
Arte de tapa, diagramación y edición editorial
 Andrés Bermejo Fernández
Novartis Argentina S.A. se reserva los privilegios y derechos de uso y distribución del presente libro. 
Prohibida su venta, copia y/o distribución comercial.
La información brindada a través del presente libro contiene conceptos médicos básicos y generales 
sobre las temáticas abordadas, teniendo una finalidad orientativa y educativa. Por ello, se deja expresa 
constancia que su contenido está dirigido a profesionales de la salud y en forma gratuita. Siendo 
derecho exclusivo del autor, el contenido e información proporcionada en el mismo.
Tanto la reproducción como el uso que pueda realizarse con la información y/o contenido incluidos en 
el presente libro, son de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.
Por lo expuesto, Novartis Argentina S.A, autoridades y/o sus dependientes, no asumen responsabilidad 
alguna –ya sea de forma directa o indirecta– derivada del mal uso de los contenidos y/o información 
del presente libro.
Impreso en Argentina. Junio de 2018.
Autor
Prof. Dr. Federico Buonanotte
Especialista Universitario en Neurologia
Magister en Cefaleas. International Headache Society
Profesor de Clinica Neurologica. 
 Facultad de Ciencias Médicas. 
Universidad nacional de Cordoba, Argentina.
Un especial agradecimiento a Novartis por el apoyo en la 
publicación y la posibilidad de brindar información practica para 
el manejo de esta patología tan prevalente.
Índice
Prólogo
Prof. Dr. Federico Buonanotte 3
Capítulos
1 Conceptos generales sobre la migraña. 5
2 Clasificación de las cefaleas. 17
3 Cefalea aguda. 25
4 Claves para el manejo de las migrañas en el consultorio. 37
5 Migraña crónica. 51
6 Cefalea por abuso de medicación. 65
7 Migraña con aura. 75
8 Migraña y comorbilidades. 79
9 Migraña en mujeres. 85
10 Terapias emergentes en el tratamiento de las migrañas. 103
11 Migrañas y anticuerpos contra el péptido relacionado con 
el gen de la calcitonina (CGRP).
 
107
12 Migraña y estrés. 113
13 Estrategias complementarias. 117
14 Migraña y actividad física. 121
15 Migraña y mindfulness. 125
16 Migraña refractaria. 129
17 Bloqueos en el tratamiento de las migrañas. 137
18 Internación del paciente con migrañas. 141
3
Prólogo
Prof. Dr. Federico Buonanotte
El dolor, como fenómeno biológico, es multifactorial y participan de su 
expresión clínica principalmente la determinación genética, el medio del 
paciente y las emociones.
En la práctica diaria, en muchos casos, se plantea una prescripción 
estandarizada para el alivio del dolor. Esta práctica muchas veces no es 
eficaz, debido a que los mecanismos generadores y perpetuadores del 
dolor no son contemplados específicamente. Esta publicación tiene la 
pretensión de revisar diferentes situaciones clínicas, consideradas en 
la práctica médica, a las que nos enfrentamos cuando tratamos a un 
paciente con migraña.
Las diferentes indicaciones farmacológicas o no farmacológicas pueden, en 
muchas ocasiones, ser el resultado de creencias o costumbre prescriptiva, 
no siempre basadas en la evidencia científica y la literatura médica.
En estos comentarios clínicos, se plantean capítulos generales y sobre 
situaciones específicas, donde no se prioriza la descripción de bases 
biológicas y análisis descriptivos de ensayos clínicos, sino situaciones 
cotidianas a las que se enfrentan los médicos en terreno. Pretende por esto, 
brindar un resumen de la experiencia y la literatura que podría permitir 
llevar a cabo una práctica con mejores resultados en el alivio del dolor.
4
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
No es una obra de revisión, sino pretende ser una guía práctica para que 
pueda el médico general afrontar situaciones clínicas relacionadas con 
el problema de la migraña y tomar acciones concretas y con sustento 
bibliográfico. Quedan, por supuesto, situaciones particulares en el 
manejo de esta patología compleja que no se encuentra específicamente 
descripta, de la que se dispone de gran cantidad de bibliografía académica 
y científica, y quizá el especialista en el área pueda contribuir al manejo.
5
CapítuloMigraña, conceptos generales
Federico Buonanotte
1
Introducción
De todas las dolencias de las que somos presa los seres humanos, la 
cefalea es, sin duda, la más frecuente. El dolor de la extremidad cefálica, 
denominado cefalea, es un problema que afecta al ser humano desde 
tiempos ancestrales y hay descripciones de este dolor particular desde 
hace 3.000 años antes de Cristo. A lo largo de la historia, esta dolencia se 
menciona en el Papiro de Ebers y en otras descripciones tan antiguas que 
datan de 1.550-1.200 años antes de Cristo.
La migraña fue mencionada por Hipócrates, quien la describió como una 
enfermedad grave. Creía que el dolor se producía por la acumulación de 
vapores en la cabeza, procedentes del estómago, y que el vómito podría 
aliviar parcialmente el dolor de la cefalea.
Galeno de Pérgamo, otro médico griego en Roma, en la segunda centuria 
después de Cristo, también describió́ esta dolencia. Aportó teorías 
fisiopatológicas en las que postulaba que, particularmente la migraña, era 
causada por bilis amarilla que irritaba estructuras intracraneales y que 
el característico dolor pulsátil era provocado por los vasos sanguíneos 
inflamados en relación con la hoz del cerebro, lo que explicaba la 
afectación de la mitad del cerebro y de las meninges. Este concepto del 
dolor referido a la mitad del cráneo, hemicránea, dio origen al término 
migraña en español y migraine en la lengua inglesa.
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Considerando el problema
La migraña es una enfermedad delsistema nervioso central, que se 
presenta con crisis de cefalea recurrente, habitualmente pulsátil, 
acompañada por síntomas autonómicos y de sensibilización a estímulos 
(luz, sonidos, movimiento). Se la ha redefinido en los últimos años como 
una enfermedad crónica con manifestaciones episódicas. Afecta en 
promedio al 12% de la población mundial, con claro predominio femenino 
(3:1). Si bien se han descrito varias formas o subtipos, las formas clínicas 
más ampliamente estudiadas son la migraña sin aura y la migraña con 
aura. Los episodios de dolor se presentan determinados por varios 
factores: predisposición genética, estímulos precipitantes y mecanismos 
alostáticos cerebrales que condicionan la vulnerabilidad y el resultado 
final: migrañas esporádicas, episódicas o crónicas.
Otro aspecto importante en la migraña es la comorbilidad, que puede 
presentarse con enfermedades neurológicas (epilepsia, enfermedad 
cerebrovascular, enfermedades mitocondriales), cardiovasculares 
(infartos, enfermedad vascular periférica) y desórdenes psiquiátricos. 
Estos últimos, sin duda, representan la comorbilidad más frecuentemente 
asociada y se relacionan con fenómenos disfuncionales que pueden 
dificultar aún más la generación de cambios tales como la adherencia al 
tratamiento o la incorporación de hábitos saludables.
El estudio del mecanismo que origina los episodios migrañosos ha tenido 
un desarrollo considerable en los últimos años. El cambio hacia una 
teoría neurogénica y no vascular se promueve debido a varios hallazgos 
que afirman que muchas de las características de la migraña no pueden 
explicarse por un mecanismo vascular y la evidencia experimental avala 
un mecanismo neurogénico; familiares que padecen esta enfermedad 
comparten genes relacionados con mecanismos neurales y muchos 
pacientes migrañosos no responden al tratamiento con fármacos de acción 
vascular, donde el calibre de los vasos no se modifica.
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Federico Buonanotte
Mecanismo generador de migrañas
Durante las últimas décadas, sse ha pensado que la migraña estaba 
relacionada con la dilatación de las arterias extracraneales. Sin embargo, 
esta teoría ha perdido significación en base a estudios clínicos que no 
demostraron evidencia convincente de vasodilatación extracraneal 
durante los episodios migrañosos.
En la actualidad, el principal mecanismo considerado en la generación 
de migrañas es un trastorno neurovascular de origen intracraneal que 
compromete los vasos sanguíneos meníngeos y las fibras nerviosas 
nociceptivas que a ellos inervan.
El dolor sería generado tanto a nivel periférico desde fibras nerviosas 
trigémino-cervicales a través de la activación de terminales aferentes 
primarias como a nivel central, debido a una modulación anómala en 
las neuronas de segundo orden. La duramadre se encuentra ricamente 
inervada por fibras no mielinizadas (fibras tipo C) y fibras mielinizadas finas 
(fibras tipo Aδ) que se originan del ganglio trigeminal y de los ganglios de la 
raíz dorsal de las raíces cervicales C1-C3. Cuando los receptores aferentes 
nociceptivos trigémino-cervicales son periféricamente activados, la 
señal viaja ortodrómicamente y neuropéptidos son liberados sobre los 
receptores de las neuronas de segundo orden en el núcleo trigeminal 
caudal y en el asta dorsal de la médula cervical superior. Estos núcleos 
se conocen como el complejo trigémino-cervical y esta convergencia 
anatómica es responsable del dolor referido a la región cervical 
superior en pacientes migrañosos. Una vez activadas, estas neuronas 
de segundo orden son moduladas por proyecciones de los núcleos del 
rafe, sustancia gris periacueductal, núcleo trigeminal rostral y sistemas 
corticales descendentes inhibitorios. Estas neuronas de segundo orden 
se proyectan hacia otros núcleos del tronco encefálico y hacia los núcleos 
talámicos dorsomedial y ventroposteromedial contralaterales. Las 
neuronas talámicas proyectan hacia la corteza somatosensorial primaria, 
corteza insular, sistema límbico e hipotálamo. A su vez, estas aferencias 
primarias nociceptivas favorecen, a través de un mecanismo antidrómico 
y de vías eferentes, la liberación de neuropéptidos en las terminales 
vasculares periféricas. Las fibras trigeminales sensitivas primarias sólo 
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
poseen actividad eferente y no pueden transmitir señales desde el tronco 
encefálico a las estructuras perivasculares. Por lo tanto, estos impulsos 
antidrómicos eferentes estarían mediados por fibras del sistema nervioso 
autónomo parasimpático.
Los neuropéptidos son importantes en la regulación neuronal de la 
vasodilatación arteriolar, cascadas inflamatorias y cambios en el músculo 
liso vascular. Los neuropéptidos liberados en la vasculatura dural incluyen 
el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin gene-
related peptide, CGRP), la sustancia P, el polipéptido intestinal vasoactivo 
(vasoactive intestinal peptide, VIP) y la neuroquinina A. El CGRP cumpliría 
un rol crucial en la fisiopatogenia de la migraña, periféricamente mediante 
vasodilatación a través de receptores en las células del músculo liso y 
centralmente mediando la trasmisión del dolor entre las neuronas de 
segundo y tercer orden. Se ha demostrado que las concentraciones de 
CGRP han sido elevadas durante los ataques migrañosos en muestras de 
sangre venosa yugular. La interleucina-1β y la prostaglandina E2, a través 
de vías dependientes de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), inducen la liberación 
de CGRP. Se sabe que la sustancia P participa en la degranulación de 
histamina a partir de los mastocitos durales y en la liberación de otras 
moléculas proinflamatorias tales como el óxido nítrico, prostaglandinas, 
leucotrienos, serotonina, enzimas proteolíticas y fosfolipasas. El óxido 
nítrico activa directamente los aferentes trigeminales que inervan la 
duramadre y produce un upregulation de mediadores inflamatorios 
tales como COX-2, factor de necrosis tisular-α (tumor necrosis factor-α, 
TNF-α) y metaloproteinasa-9 (matrix metallopeptidase-9, MMP-9). El VIP 
es producido por las fibras eferentes parasimpáticas posganglionares. 
La neuroquinina A involucraría tanto a la modulación de la respuesta 
vascular como a la nocicepción primaria.
Este proceso inflamatorio neurogénico secundario a la liberación de 
estos mediadores conduce a la extravasación de proteínas plasmáticas, 
irritación meníngea, edema perivascular y a la agregación plaquetaria 
dural. Esta compleja interacción inflamación-dolor, ampliamente 
reconocida bajo el término “ inflamación neurogénica estéril”, contribuye 
al desarrollo de hiperalgesia, prolongación del dolor y sensibilización 
periférica de receptores polimodales. 
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Federico Buonanotte
Migraña y epigenética
La epigenética se define como la regulación de la expresión génica 
en ausencia de cambios en la secuencia del ADN y también se la ha 
considerado en el contexto de la migraña. Los cambios ambientales 
(temperatura, alimentación, fármacos, radiaciones, nutrientes) tienen la 
potencialidad de producir cambios epigenéticos inmediatos que pueden 
persistir en el tiempo e incluso acumularse. Los cambios epigenéticos 
han sido implicados en los estados de dolor crónico como, por ejemplo, 
en la expresión de genes en nociceptores.
En el caso de la migraña, aunque existe un claro factor genético, los 
factores ambientales desempeñan, sin duda, un papel muy importante. 
Así, los estrógenos podrían tener un papel facilitador de las vías de 
dolor a través de un mecanismo epigenético. También otros mecanismos 
conocidos como precipitantes de las migrañas pueden actuar de 
manera epigenética, como el estrés o la depresión. Sin duda, la suma 
de varios de ellos puede potenciar la activación del sistema de dolor y 
perpetuarlo. Aún más, la depresión cortical, con la actividad neuronal 
en sincronía que implica, es capaz de producir cambios en marcadores 
epigenéticos de genes involucrados en la plasticidad neuronaly en la 
neuroprotección. Por lo anterior, es plausible pensar que los episodios 
repetidos de migraña, con toda la activación neuronal e inflamación que 
implica, podrían facilitar o reprimir la expresión de genes implicados 
en la excitabilidad del sistema, que permitiese, a su vez, una activación 
permanente. Esto podría conllevar a la cronificación de la migraña por 
estimulación repetitiva.
La migraña
La cefalea es el síntoma cardinal de la crisis migrañosa. Si bien por 
definición es un dolor pulsátil, no todos los pacientes describen su 
dolor de esta manera. Pueden utilizarse otros descriptores sintomáticos 
(opresión, tensión, peso, punzada, corte, desgarro) sobre todo en fases 
iniciales para, posteriormente, al progresar la intensidad, en minutos u 
horas, definirse como pulsátil. La persistencia del dolor es variable, de 
horas a días, en relación con el tratamiento adecuado o la gravedad de la 
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
crisis. La intensidad del dolor puede cambiar entre crisis. La unilateralidad 
del dolor que caracteriza la enfermedad se presenta entre el 56-68% de 
los adultos. La localización más común referida del dolor es la región 
frontotemporal o por detrás, o en torno al ojo.
El ataque de migraña característico consiste en una verdadera secuencia 
de eventos. Esta secuencia fue categorizada por Blau en cinco fases: 1) 
pródromo; 2) aura; 3) cefalea; 4) resolución; y 5) posdromo, que pueden 
superponerse o no ser percibidas en algunos casos. Los síntomas 
premonitorios se presentan en muchos pacientes que perciben 
por esto que su ataque se inició́. Pueden ser síntomas sistémicos, 
mentales, psicológicos o físicos y pueden desencadenar un episodio 
ansioso que favorece la continuidad del episodio. Pueden presentarse 
desde minutos hasta horas o aun días previos al ataque. Esto debe 
diferenciarse del aura, que tiene un inicio relativamente brusco y se 
establece en minutos. El aura (del latín «viento» o del griego «soplo») 
es definido como un episodio transitorio de disfunción cerebral focal 
y se desarrolla antes de la cefalea, pero puede presentarse en algunos 
individuos acompañando al dolor. La intensidad del aura puede variar 
en el paciente aun entre las crisis, así́ como las manifestaciones 
pueden combinarse.
Algunos fenómenos sensoriales se asocian frecuentemente hasta en 
un 80% de los episodios migrañosos, siendo los más frecuentes una 
intolerancia marcada a la luz, al brillo, al resplandor, a los sonidos 
intensos e incluso al sonido de una conversación normal. La osmofobia 
o aversión a ciertos olores, así́ como la hiperosmia, son manifestaciones 
comunes en una crisis migrañosa. Los olores pueden, además, actuar 
como desencadenantes químicos.
También pueden presentarse malestares gastrointestinales en el curso 
de la crisis. Pueden ocurrir antes o después del dolor, siendo el más 
frecuente la náusea, que junto al vómito afecta al 50% de los adultos 
migrañosos. Esto, además, constituye un factor limitante y estresante 
para el paciente. El vómito se asocia en muchos casos con el fin de la 
crisis y provocarlo es una estrategia para acelerar el fin de la crisis en 
algunos pacientes. Otros síntomas menos frecuentes son la diarrea, el 
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Federico Buonanotte
estreñimiento y la distensión abdominal. El retardo del vaciado gástrico 
durante la crisis es un elemento que considerar en el tratamiento.
Usualmente cambios autonómicos se pueden presentar también en el 
curso de una crisis: palidez, sudor, edema periorbital, inyección conjuntival, 
taquicardia, manos frías, hipertensión, hipotensión o bradicardia. La 
retención de fluidos puede presentarse previa a una crisis migrañosa, 
sobre todo en mujeres. Se describen también síntomas vertiginosos que 
pueden ocurrir en la fase prodrómica o de cefaleas.
Los cambios conductuales o cognitivos son variados y pueden presentarse 
como parte del ataque en cualquier fase del episodio migrañoso. Son 
diversas las manifestaciones como, por ejemplo: irritabilidad, hostilidad, 
ansiedad, depresión, angustia, tendencia a aislarse o tener avidez por 
ciertos alimentos, sensación de fatiga, síntomas disejecutivos o confusión, 
por mencionar los más frecuentes.
Algunos datos epidemiológicos
Los estudios poblacionales de prevalencia e incidencia de migrañas en 
Argentina son muy limitados.
La migraña afecta en promedio al 12% de la población en países 
industrializados. Estudios norteamericanos revelan que la prevalencia 
anual de migraña es estimada en el 11,7%, siendo la distribución por 
sexos de 5,6% en hombres y de 17,1% en mujeres. En relación con los 
grupos etarios, dicha prevalencia es más elevada entre 30-39 años de 
edad (mujeres: 24%; hombres: 7,4%). También se ha observado que es más 
elevada en aquellos individuos con bajo ingreso económico. La mayoría 
de los pacientes migrañosos muestra una presentación de crisis de 1-4 
días por mes. Más del 50% de todos los migrañosos refiere afectación 
grave o requiere reposo en cama durante los ataques.
Aproximadamente el 90% de los pacientes migrañosos presenta dolor 
de intensidad moderada a grave. El 75% tienen una disminución de su 
capacidad funcional en el tiempo de dolor y un tercio requiere reposo en 
cama en el ataque.
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Un estudio epidemiológico llevado a cabo en Latinoamérica obtuvo una 
prevalencia anual de migraña variable en mujeres/hombres: Argentina: 
6,1/3,8%; Brasil: 17,4/7,8%; Colombia: 13,8/4,8%; Ecuador: 13,5/2,9%; México: 
12,1/3,9%; y Venezuela: 12,2/4,7%. De los pacientes evaluados, el 94,5% describió 
tener dolor de moderada intensidad con una frecuencia de presentación en 
el 18% de al menos una crisis de migraña al mes; el 59,1% presentó entre una 
y ocho crisis y el 15% notificó más de quince crisis por mes. 
Pese a la alta prevalencia de migraña, casi el 70% de los afectados no 
busca atención médica y la mayoría no ha sido diagnosticado o recibió un 
diagnóstico incorrecto. Esto refuerza el problema al ser una enfermedad 
subdiagnosticada. El tratamiento efectivo de las crisis y el abordaje 
preventivo reduce la gravedad, duración y frecuencia de las crisis, 
posibilitando reducir los ciclos y prevenir o reducir la cronificación.
La migraña es universalmente subtratada, ya que sólo el 12% de los 
pacientes migrañosos recibe prevención, cuando en realidad es requerida 
por un 39%. Se reporta que en Latinoamérica sólo el 6% de los migrañosos 
que la necesita recibe mediación preventiva.
Algunos subgrupos de individuos con migrañas presentan ataques 
frecuentes y se los categoriza como migraña crónica. Cada año, un 
2,5-5% de pacientes con migrañas episódicas varía a formas crónicas. 
En este grupo, el impacto es mayor. Aquellos pacientes con migrañas 
crónicas tienen mayores posibilidades de presentar crisis dolorosas 
graves y prolongadas y se asocian, además, con un mayor índice de 
comorbilidad médica y psiquiátrica, una mayor tasa de uso del sistema 
de salud, siendo también una entidad clínica definidamente más difícil 
de tratar.
Impacto
El ciclo recurrente de la migraña se describe como destructivo, 
usualmente impredecible, genera miedo y ansiedad anticipatoria, miedo 
a un futuro ataque y el poder de limitar funcionalmente al paciente. Entre 
las enfermedades que generan años vividos con discapacidad, la migraña 
ocupa lugares preferentes. En el Global Burden of Disease Study 2013, se 
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Federico Buonanotte
consideraron las diferentes enfermedades que generan “años vividos con 
discapacidad”, tal como se muestra en la Tabla 1.
Impacto social: se ha descrito que en el 50% de los pacientes las 
migrañas interfieren con las actividades diarias. Se ha reportado que en 
Latinoamérica en un período de 3 meses la migraña es responsable de 0,9 
días perdidos de colegio o trabajo, 1,7 días de trabajo en tareas del hogar, 
2,4 días de reducción del 50% de la productividad y 8 días perdidos de 
actividades sociales o familiares.
Impactoen la productividad laboral: se relaciona con ausentismo laboral, 
pérdida de eficiencia y pérdida de productividad.
Impacto en la vida familiar: se describen alteraciones en las relaciones 
con los hijos, el paciente evita hacer planes familiares, menor tiempo 
de comunicación con los hijos, menor tiempo para compartir, afecta la 
comunicación e incrementa las discusiones. En la mitad de los individuos 
con migraña se aprecian mayores probabilidades de discusión con 
compañeros (50%) o hijos (52%), así como en el 52-73% de los casos la 
migraña afecta a otros aspectos personales de las relaciones familiares y 
laborales. De manera significativa, las parejas de pacientes con migraña 
notifican insatisfacción en las demandas laborales solicitadas a sus 
parejas, se ve afectada su capacidad de realizar las tareas que les solicitan.
Impacto en el sistema de salud: la migraña desencadena altos costos 
directos e indirectos. El “costo de una enfermedad” representa la 
evaluación económica metodológica a través de la cual es posible 
determinar el costo causado por enfermedades en la población. Este 
costo global está determinado por la suma del costo directo e indirecto, 
pero no se ha establecido una única y precisa manera de cuantificarlo, 
ya que la mayoría de los individuos con migrañas maneja su dolor sin 
indicación profesional específica y consume medicación no prescripta. 
Además, la persistencia del cuadro genera un alto porcentaje de 
consultas a diferentes especialistas, a salas de urgencias o internaciones, 
contribuyendo al impacto del costo global. Los factores asociados al costo 
también pueden incluir el transporte eventual a la guardia, el tiempo 
perdido en salas de espera tanto del paciente como de su acompañante, 
14
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
los métodos complementarios (resonancia magnética o tomografía 
computarizada, radiografías, endoscopias, etc.).
El costo indirecto considera numerosos aspectos y situaciones a los que 
no pueden atribuirse un valor numérico, que incluyen los siguientes: 
percepción del estado de salud, funcionamiento social, ausentismo social 
o familiar, dolor corporal, estado emocional, disrupción de la vida familiar 
y relaciones interpersonales, menor productividad general, pérdidas por 
presentismo, interferencia con las actividades del hogar, pérdida de días 
de vacaciones o fin de semana, entre otros muchos ítems descritos.
Un problema agregado a lo anterior es la proporción de pacientes con 
migrañas que recibe el diagnóstico específico, que es tan bajo como el 
25%, y muchos son diagnosticados con otras categorías antes de recibir 
un diagnóstico adecuado.
Tabla 1. Ranking de enfermedades que generan años vividos con discapacidad
1° Dolor lumbar 13° Osteoartritis
2° Depresión mayor 14° Desordenes visuales de acomodación y refracción
3° Anemia ferropénica 15° Asma
4° Dolor cervical 16° Distimia
5° Sorderas 17° Trastorno bipolar
6° Migrañas 18° Cefalea por abuso de medicación 
7° Diabetes 19° Otros trastornos mentales
8° COPD 20° Dermatitis
9° Trastornos de ansiedad 21° Alzheimer
10° Desordenes musculo esqueléticos 22° Alcoholismo
11° Esquizofrenia 23° Epilepsia
12° Caídas
La evolución de la migraña puede ser bidireccional hacia mayor o 
menor frecuencia o remisión. Los descriptores evolutivos de la migraña 
caracterizan este calificativo:
• Remision: evolución hacia un periodo libre de síntomas
• Persistencia: estabilidad clínica relativa. Sin signos de progresión.
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Federico Buonanotte
• Progresión:
- Clínica: aumento de la frecuencia a migraña croncia (2-5%)
- Funcional: sensibilización: alodinia
- Anatómica: hiperintensidades en sustancia blanca, disminución 
volumétrica en imágenes por resonancia magnética
Las migrañas no son patrimonio exclusivo de especialistas expertos, sino 
que dado su impacto y prevalencia deben constituirse en un problema 
de abordaje clínico. En este sentido, se describen a continuación diez 
acciones que deberían considerarse en el ámbito de la atención clínica 
no especializada en pacientes con migrañas:
1. Excluir causas que puedan ser secundarias y con riesgo de vida o 
lesión grave
2. Clasificar la cefalea primaria
3. Identificar factores exacerbantes y de soporte del dolor
4. Identificar condiciones de comorbilidad y plantearlas a fin de lograr 
un manejo conjunto
5. Evaluar la terapia que recibe el paciente
6. Considerar e informar sobre oportunidades preventivas
7. Contribuir a reducir el sobreuso de medicamentos sin prescripción
8. Revisar terapias previas
9. Diseñar un plan y un programa de acciones
10. Educar al paciente sobre su enfermedad y objetivos a alcanzar
11. Considerar la incorporación de un “calendario del dolor”
Bibliografía
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17
CapítuloClasificación de las cefaleas
Federico Buonanotte
2
Cefaleas primarias
Se incluyen cefaleas que no pueden ser atribuidas a otra causa. En 
este grupo se encuentran la migraña, la cefalea tensional y las cefaleas 
trigémino-autonómicas.
Migraña
Se trata de una cefalea primaria frecuente e incapacitante, que se clasifica 
en migraña con y sin aura.
Migraña sin aura
Es una cefalea recurrente con episodios de 4-72 horas de duración, 
caracterizados por presentar localización unilateral, carácter pulsátil, 
intensidad moderada o grave, empeoramiento con la actividad física y 
asociación con náuseas o fotofobia y fonofobia. Es también denominada 
migraña común o hemicránea simple.
Criterios diagnósticos
a) Al menos cinco crisis que cumplan con los criterios B-D
b) Episodios de cefalea de 4-72 horas de duración (no tratados o 
tratados sin éxito)
18
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
c) La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro 
características:
1) Localización unilateral
2) Carácter pulsátil
3) Dolor de intensidad moderada o grave
4) Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física 
habitual
d) Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
1) Náuseas y/o vómitos
2) Fotofobia y fonofobia
e) Sin mejor explicación por otro diagnóstico según los criterios 
establecidos en International Classification of Headache Disorders 
3rd edition (ICHD-3)
Migraña con aura
También es denominada migraña clásica. Se entiende por aura a los 
episodios recurrentes de varios minutos de duración con síntomas del 
sistema nervioso centralunilaterales y transitorios que se desarrollan 
progresivamente y suelen preceder a la cefalea. El aura visual es el tipo 
más común de aura, pero puede haber otros. Con frecuencia se presenta 
en forma de espectro de fortificación: como una figura en zigzag junto 
al punto de fijación de la vista que se propaga hacia la derecha o la 
izquierda y adopta una forma convexa lateral con un borde anguloso 
centelleante, lo que desemboca en distintos grados de escotoma relativo 
o absoluto. En otros casos, puede producirse un escotoma sin síntomas 
positivos. Le siguen en orden de frecuencia los trastornos sensitivos, 
que se manifiestan como parestesias en un hemicuerpo o parte de él. 
Las alteraciones del lenguaje suelen ser de tipo afásicas. Los síntomas 
motores (migraña hemipléjica) pueden prolongarse por más de una hora.
Criterios diagnósticos
a) Al menos dos crisis que cumplan con los criterios B-C
b) Uno o más de los síntomas de aura siguientes totalmente reversibles:
19
Federico Buonanotte
1) Visuales
2) Sensitivos
3) Del habla o del lenguaje
4) Motores
5) Troncoencefálicos
6) Retinianos
c) Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1) Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura 
durante un período ≥5 minutos y/o dos o más síntomas de 
presentación consecutiva
2) Cada síntoma de aura presenta una duración de 5-60 minutos
3) Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral
4) El aura se acompaña, o se sigue antes de transcurridos 60 
minutos, de cefalea. 
d) Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3 y 
se ha descartado un accidente isquémico transitorio
Clasificación
Migraña con aura típica: consiste en síntomas visuales o sensitivos o del 
lenguaje, pero que no presenta debilidad motora y que se caracteriza 
por un desarrollo progresivo, una duración de cada uno de los síntomas 
inferior a una hora, una combinación de manifestaciones positivas y 
negativas, y por ser completamente reversible.
Migraña con aura de troncoencéfalo: también denominada migraña 
basilar, se caracteriza por presentar síntomas de aura que claramente se 
originan en el tronco encefálico, pero que no incluyen debilidad motora. 
El aura comprende síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje, todos 
ellos completamente reversibles, pero no incluye síntomas motores ni 
retinianos. Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios 
ICHD-3 y se ha descartado un accidente isquémico transitorio.
Migraña con aura hemipléjica: es la única de las migrañas con aura que 
incluye debilidad motora, siendo ésta completamente reversible con o sin 
síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje completamente reversibles. 
20
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3 y se han 
descartado un ictus y un accidente isquémico transitorio. Esta migraña 
puede ser esporádica o familiar.
Migraña retiniana: es la migraña con aura que presenta crisis repetidas 
de alteración visual monocular, incluyendo fotopsias, escotomas o 
amaurosis, asociados con cefalea migrañosa. Sin mejor explicación por 
otro diagnóstico según ICHD-III y se han descartado otras causas de 
amaurosis fugaz.
Cefalea tensional
También se la denomina cefalea por tensión, cefalea por contracción 
muscular, cefalea psicomiogenética, cefalea por estrés, cefalea común, 
cefalea esencial o cefalea idiopática. Su prevalencia a lo largo de la 
vida en la población general oscila entre el 30-78% según los estudios 
publicados al respecto. La sensibilidad de la musculatura pericraneal 
a la palpación manual es el hallazgo anormal más significativo que se 
observa en pacientes con cefalea de tipo tensional. Esta sensibilidad 
típicamente se presenta entre las crisis, se agrava durante la cefalea 
y aumenta conforme a su intensidad y frecuencia. Se caracteriza por 
dolores moderados a leves, en general bilaterales, opresivos, de duración 
variable que no empeoran con actividad física sin foto ni fonofobia, 
tampoco asocia náuseas, o vomitos.
Clasificación
Cefalea tensional episódica infrecuente: (con o sin hipersensibilidad de 
la musculatura pericraneal) menos de 12 días al año.
Cefalea tensional episódica frecuente: (con o sin hipersensibilidad de 
la musculatura pericraneal) media de 1-14 días al mes durante más de 3 
meses (≥12 y <180 días al año).
Cefalea tensional crónica: (con o sin hipersensibilidad de la musculatura 
pericraneal) media ≥15 días al mes durante más de 3 meses (≥180 días al 
año) y cumple con los criterios descriptos.
21
Federico Buonanotte
Cefaleas trigémino-autonómicas
Se trata de un grupo de cefaleas primarias, de localización unilateral, 
de corta duración, que se acompañan de síntomas autonómicos, como 
ptosis palpebral, inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal o 
rinorrea, ipsilaterales al dolor.
Clasificación
Cefalea en racimos (episódica y crónica): también se la conoce como 
cefalea histamínica o cefalea de Horton y es la más común de las 
cefaleas trigémino-autonómicas. Se caracteriza por ataques de dolor 
grave estrictamente unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria, 
temporal o en cualquier combinación de estos sitios, con una duración 
de 15-180 minutos, que se presentan con una frecuencia variable desde 
un ataque cada 2 días hasta ocho ataques al día. El dolor está asociado 
a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, 
sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema palpebral y/o a 
inquietud o agitación. Los ataques pueden presentarse desde día de por 
medio hasta ocho veces al día. Pueden recurrir a la misma hora del día, 
pero son más frecuentes durante la noche, interrumpiendo el sueño del 
paciente. Los ataques aparecen en serie y se prolongan durante semanas 
o meses separados por períodos de remisión que suelen durar meses o 
años. Los criterios diagnósticos de la cefalea en racimos episódica son 
los siguientes: a) ataques que cumplen con los criterios de la cefalea 
en racimos y ocurren en brotes (períodos de racimo); y b) al menos 
dos períodos de racimo que duran de 7 días a un año (sin tratamiento), 
separados por períodos de remisión sin dolor que duran un mes o más. 
El 10-15% de los pacientes padece cefalea en racimos crónica, que no 
presenta períodos de remisión o duran menos de un mes, con ataques 
que ocurren por más de un año.
Hemicránea paroxística (episódica y crónica): ataques de dolor grave, 
estrictamente unilateral en región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en 
cualquier combinación de estos sitios, con una duración de 2-30 minutos, 
que se presentan entre varias y muchas veces al día. Los ataques se 
asocian a inyección conjuntival homolateral, lagrimeo, congestión nasal, 
22
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis y/o edema palpebral. 
Remiten completamente con indometacina. La cefalea hemicránea 
paroxística puede ser episódica, en la que los ataques duran de 7 días 
a un año, separados por fases de remisión que duran como mínimo un 
mes; o puede ser crónica, con ataques que se presentan durante más de 
un año, sin períodos de remisión o con períodos de remisión que duran 
menos de un mes.
Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración: se la clasifica en 
SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with 
conjunctival injection and tearing) (con inyección conjuntival y lagrimeo) 
y SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with 
cranial autonomic symptoms) (con síntomas autonómicos craneales). 
Su presentación puede ser episódica o crónica. Se describen como 
ataques de dolor de cabeza moderado o grave estrictamente unilateral, 
que duran de segundos a minutos y aparecen como mínimo una vez al 
día, y habitualmente asociados a lagrimeo abundante y enrojecimiento 
del ojo homolateral. Son las más infrecuentes del grupo de cefaleas 
trigémino-autonómicas. El dolor es punzante, aunquealgunos pacientes 
pueden referirlo como lancinante o quemante, puede localizarse en otras 
regiones de la cabeza, además de la región periorbitaria. Los episodios de 
mayor duración se caracterizan por un patrón de múltiples punzadas o de 
diente de sierra y la frecuencia es alta, numerosas veces al día.
Hemicránea continua: cefalea persistente estrictamente unilateral 
asociada con inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, 
sudoración frontal y facial, miosis, ptosis o edema palpebral homolaterales 
y/o a inquietud o agitación. La cefalea responde completamente a la 
indometacina. Es habitual observar síntomas migrañosos tales como 
fotofobia o fonofobia. Los criterios diagnósticos de la hemicránea 
continua son los siguientes: A) cefalea unilateral que cumple con los 
criterios B-D; B) duración >3 meses, con exacerbaciones de intensidad 
al menos moderada; C) cualquiera o dos de los siguientes: 1) al menos 
uno de los siguientes síntomas o signos, homolaterales a la cefalea: a) 
inyección conjuntival o lagrimeo; b) congestión nasal o rinorrea; c) edema 
palpebral; d) sudoración frontal y facial; e) rubefacción frontal y facial; f ) 
sensación de taponamiento en oídos; g) miosis y/o ptosis; y 2) sensación 
23
Federico Buonanotte
de inquietud o agitación, o empeoramiento del dolor con el movimiento; 
D) responde completamente a dosis terapéuticas de indometacina; y E) 
sin mejor explicación por otro diagnóstico según criterios ICHD-3.
Otras cefaleas primarias
• Cefalea tusígena primaria
• Cefalea primaria por esfuerzo físico
• Cefalea primaria asociada con la actividad sexual
• Cefalea primaria en trueno
• Cefalea por crioestímulo
• Cefalea por presión externa
• Cefalea primaria punzante
• Cefalea numular
• Cefalea hípnica
• Cefalea diaria persistente de novo
Cefaleas secundarias
Se entiende por cefalea secundaria a aquella que acompaña a otro 
trastorno diagnosticado como causante de cefalea. Existe una relación 
temporal entre el inicio o empeoramiento de la cefalea y el trastorno 
causal. La cefalea mejora simultáneamente con la mejoría clínica de 
dicho trastorno. Se mencionarán, a continuación, sus principales causas:
• Traumatismo craneal o cervical
• Trastorno vascular craneal y/o cervical
• Trastorno intracraneal no vascular
• Administración o supresión de una sustancia
• Infección
24
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• Trastorno de la homeostasis
• Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, 
oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras 
faciales o craneales
• Trastorno psiquiátrico
Bibliografía
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta 
version) 2018.
25
CapítuloCefalea aguda
Federico Buonanotte
3
Definición
La cefalea aguda es una de las principales consultas en la sala de 
emergencias. Implica dolor de cabeza y puede incluir la región cervical, 
según el caso.
Manifestaciones clínicas
El dolor es una sensación individual y el resultante de la intensidad, 
causa, percepción cognitiva y emocional en un individuo. Tiene relación 
con la percepción del daño real o potencial. Siempre debe tratarse y 
considerarse real, y en ese contexto tener en cuenta causas ominosas. 
El alivio del dolor no tiene que ver necesariamente con la gravedad o 
potencial gravedad del cuadro. El hecho de no conocer su causa no 
implica que se desacredite su intensidad. Como concepto general, el 
dolor puede ser primario o secundario. En este capítulo se desarrollarán, 
en primer lugar, las causas ominosas o de riesgo para finalmente abordar 
el tema del manejo sintomático de las cefaleas primarias.
Cefaleas secundarias
Si bien siempre preocupantes, son las menos prevalentes pero nuestro 
interés por descartar causas potencialmente mortales, sobre todo en el 
breve plazo, es mandatorio.
26
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Las cefaleas que se describen a continuación merecen siempre una 
evaluación cuidadosa. Se plantean escenarios diferentes.
Cefalea de presentación hiperaguda
De carácter explosivo, alcanza una intensidad máxima en minutos. Dentro 
de sus causas potenciales se encuentran las siguientes: hemorragia 
subaracnoidea aneurismática (HSA), trombosis de seno venoso, 
disección arterial (particularmente con irradiación a cuello), accidente 
cerebrovascular (ACV) hemorrágico.
Cefalea intensa con manifestación neurológica focal y alteración 
del estado mental
Cualquier lesión dentro del sistema nervioso central (SNC) puede 
provocar esta sintomatología, sobre todo si se presenta con un foco 
neurológico. Dentro de las posibles causas se pueden encontrar 
procesos patológicos como la encefalitis, infartos cerebrales, hematomas 
subdurales, hipertensión endocraneana. Se debería evaluar al paciente 
adecuadamente.
Cefalea en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana 
(VIH) positivos o inmunocomprometidos
Constituye una situación de riesgo para patología intracraneal. Siempre 
debería evaluarse.
Cefalea reciente en individuos añosos
Es una situación de riesgo para hematomas subdurales, ACV, arteritis de 
células gigantes o tumor. Los adultos mayores presentan cuatro veces 
mayor riesgo de tener una patología intracraneal que los jóvenes.
Cefalea en el embarazo
Si bien son frecuentes las cefaleas primarias, causas puntuales de 
presentación en esta situación son las siguientes: eclampsia, trombosis 
27
Federico Buonanotte
venosa cerebral, sangrado pituitario, rotura aneurismática o de 
malformación arteriovenosa (MAV) y cefalea pospunción por anestesia 
peri o epidural.
Cefalea en pacientes con coagulopatía
Cualquier situación clínica que implique alteración de la coagulabilidad 
necesita ser evaluada tanto por el fenómeno protrombótico como por la 
anticoagulación.
Cefalea en pacientes oncológicos
Pueden presentar metástasis, infiltración meníngea, infecciones 
sobreagregadas o el sangrado de tumor intracraneal o metástasis. 
Considerar la radioterapia cerebral como otra probable etiología.
Cefalea y fiebre de origen indeterminado
Puede producirse por infección sistémica o infección neurológica. Puede 
alterar al menos sutilmente el nivel de conciencia. Se debe prestar 
especial atención a infecciones como otitis o sinusitis que pueden por 
continuidad afectar al SNC.
Cefalea con problemas visuales
Siempre debería sospecharse la presencia de una causa secundaria, 
entre ellas, lesión del lóbulo occipital o temporal profunda, quiasmática, 
del nervio óptico o situaciones como amaurosis fugaz por disección de la 
arteria carótida.
Cefalea aguda con pérdida de conciencia
Siempre es preocupante. Puede ser complejo inicialmente diferenciar 
una convulsión de un síncope. En primer lugar, se debería descartar una 
etiología cerebrovascular (HSA), así como hipertensión intracraneana, 
entre las más graves.
28
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Se describen, a continuación, las causas de cefaleas graves de pacientes 
que no deberían salir del ámbito hospitalario hasta ser descartadas o 
confirmadas.
Hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA)
Se la describe como la más grave o la peor cefalea que haya sufrido un 
paciente. Pocos elementos por considerar: ¡pensar en la presencia de HSA 
implica descartarla como primera medida!
Una tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro sin contraste es 
diagnóstica si se realiza dentro de las primeras 24 horas; caso contrario, 
y si la sospecha clínica lo apoya, debería efectuarse una punción lumbar 
para evaluar la presencia de xantocromía, luego del centrifugado del 
líquido cefalorraquídeo (LCR). El manejo de este cuadro se lleva a cabo 
en la unidad de terapia intensiva (UTI).
Disección de arteria carótida o vertebral
Puede constituir hasta el 25% de las causas de ACV en pacientes jóvenes. 
Puede relacionarse con movimientos forzados del cuello. Generalmente, 
los síntomas focales neurológicos no se presentan al mismo tiempo, lo 
queretrasa el diagnóstico. Los síntomas neurológicos frecuentes que 
acompañan este cuadro son el síndrome de Horner (ptosis, miosis, 
enoftalmos), parálisis de nervios craneales, acúfenos, ceguera monocular.
Arteritis de células gigantes
Puede asociarse con alteración de conciencia, fiebre, dolor mandibular 
al masticar. Se presenta en individuos mayores de 50 años de edad. 
Una prueba de velocidad de sedimentación globular (VSG) o proteína C 
reactiva (PCR) apoyan el diagnóstico.
Trombosis venosa cerebral
Puede aparecer a cualquier edad, pero predomina en individuos jóvenes. 
Son factores de riesgo la trombofilia o el uso de anticonceptivos orales 
29
Federico Buonanotte
(ACO). Otros factores de riesgo son el posparto, la deshidratación, 
desnutrición, infecciones. Puede presentarse con convulsiones, signos 
focales o hipertensión endocraneal. Puede haber un rápido deterioro 
neurológico.
Hipertensión intracraneal idiopática
Se caracteriza por el aumento de la presión intracraneal por encima de 20 
mmH2O. El LCR es normal. La TAC muestra ventrículos pequeños. Es más 
común en mujeres con sobrepeso en edad media. Puede manifestarse 
acompañada de síntomas visuales, como diplopía o visión borrosa, así 
como de edema de papila.
Glaucoma agudo
Es más riesgoso después de los 50 años de edad. Se presenta con ojo 
doloroso, rojo y con pupila dilatada.
Meningitis infecciosa
La cefalea, fiebre y rigidez de nuca se presenta en menos del 50% de los 
casos, pero el 95% tiene al menos dos de estos síntomas de la tríada 
clásica. Pensar en la presencia de infección del SNC implica efectuar una 
punción lumbar.
Preeclampsia
Debería considerarse en toda paciente con más de 20 semanas de 
gestación, con una cefalea de inicio reciente. Requiere de internación y 
evaluación urgentes.
Apoplejía pituitaria
Se genera por la producción de un infarto isquémico o hemorrágico 
en pacientes con adenomas pituitarios. Se asocia con la presencia de 
vómitos y defecto visual.
30
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Intoxicación por monóxido de carbono
El dato epidemiológico de la exposición previa es de suma importancia. 
Puede asociarse con náuseas, malestar general y alteración mental.
¿Cuándo se debe indicar de manera obligatoria la realización de 
una neuroimagen?
• Cefalea más manifestación neurológica: TAC sin contraste.
• Cefalea de inicio reciente y grave: TAC sin contraste.
• VIH con cefalea reciente: TAC sin contraste.
• Cefalea de inicio reciente en pacientes mayores de 50 años de edad: 
TAC sin contraste.
Cefalea explosiva hiperaguda
Dentro de las causas comunes, se puede hallar la presencia de HSA, 
aneurisma no roto (sangrado centinela), síndrome reversible de 
vasoconstricción cerebral, disección arterial, trombosis venosa cerebral, 
pérdida de LCR (traumática o espontánea), emergencia hipertensiva, 
hemorragia cerebral. Entre las causas menos comunes se encuentran el 
hematoma subdural, hematoma cerebeloso o de fosa posterior, meningitis, 
sinusitis infecciosa complicada, apoplejía hipofisaria, ACV isquémico.
En todos los pacientes que presenten cefalea explosiva hiperaguda se 
deben llevar a cabo los siguientes métodos complementarios:
• TAC sin contraste
• Punción lumbar: evaluar la presencia de xantocromía y efectuar 
examen fisicoquímico.
Si lo anterior no revela patología, es prudencial realizar los siguientes 
métodos complementarios, según sospecha clínica de la patología 
subyacente:
• Imagen por resonancia magnética (IRM) de cerebro: ACV, edema 
cerebral, apoplejía pituitaria.
31
Federico Buonanotte
• IRM con gadolinio: meningitis o pérdida de LCR.
• Angiografía-IRM: aneurisma o disección arterial.
• Angiografía venosa: trombosis venosa cerebral.
• Angiografía de vasos del cuello: disección arterial cervical.
 Manejo inicial de la cefalea aguda sintomática
Ante toda cefalea sintomática aguda, se debería considerar el uso de 
medicación analgésica como opioides, ketorolac u otro analgésico 
inespecífico. El dolor debe ser tratado en cualquier circunstancia, ya que 
mejora las condiciones para el tratamiento específico de la patología 
causante.
Cefaleas primarias
Dentro de las cefaleas primarias, la crisis migrañosa es la patología más 
prevalente en la sala de guardia, donde la prescripción de la medicación 
no adhiere a un esquema único. La heterogeneidad en la prescripción 
depende de diversos factores, a saber: comodidad del médico tratante con 
el fármaco, experiencia previa, “creencias” sobre eficacia, preocupación (o 
desconocimiento) respecto de los eventos adversos, disponibilidad y costo. 
La medicación ideal para el manejo de una crisis migrañosa debería ofrecer 
un rápido y sostenido alivio que pueda restituir al paciente su funcionalidad 
a la brevedad. Esto lamentablemente no sucede, debido a que sólo el 25% de 
los pacientes que concurren a una guardia se retiran aliviados.
En la sala de guardia es importante considerar los siguientes aspectos:
• Descartar situaciones o signos de alarma que puedan tener relación 
con la presencia de cefalea secundaria
• El examen físico-neurológico debe ser normal
• ¡El antecedente de migrañas en muchas ocasiones suele ser atribuido 
a problemas cervicales o de estrés!
32
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• Quien presente cefaleas recurrentes de resolución espontánea en 
su historial, que cumpla con lo descripto en los ítems anteriores 
como apoyo, seguramente tiene migrañas
• En pacientes con migrañas, cuyo dolor sea semejante a los anteriores 
y presenten un examen neurológico normal, la posibilidad de una 
cefalea secundaria es del 0,18%
Es posible llevar a cabo un rápido screening (detección) mediante tres 
preguntas clave:
• ¿Son los episodios de cefalea recurrentes?
• ¿El dolor limita al paciente de manera funcional?
• ¿Se acompaña de náuseas o vómitos o de fotofobia?
Estos elementos guían al diagnóstico de migraña
Por definición, el dolor de la migraña es de intenso a grave, en general 
pulsátil y puede ser hemicraneano al menos al inicio. Cuando el 
paciente acude al servicio de emergencia, el diagnóstico es más difícil 
de determinar. En general, el paciente lleva varias horas con dolor, ha 
tomado su medicación habitual, por lo general en una dosis mayor que la 
que consume normalmente, y busca alivio.
La expectativa real de alivio sintomático no es en general muy optimista, 
ya que varios estudios señalan que en promedio sólo el 30% de los 
pacientes que acuden a emergencias se retiran libres de dolor. Los 
predictores de pobre respuesta son los siguientes: dolor grave de base, 
náuseas presentes y persistentes y larga duración del dolor al arribar 
a la guardia. Por esta razón, es que resulta necesario administrar una 
terapia combinada con la intencionalidad de mejorar la eficacia. Pese 
a lo establecido en las recomendaciones y guías sobre el manejo de la 
migraña, en la práctica no se utiliza dicha información.
33
Federico Buonanotte
El manejo inicial de la crisis migrañosa en la emergencia podría ser el 
siguiente:
• Considerar la medicación previa utilizada antes de asistir a la guardia 
(por interacción de fármacos)
• Hidratación adecuada, con solución fisiológica
• No agregar antiinflamatorios no esteroideos (AINES), si se los utilizó 
previamente
• Finalizar una crisis de migraña en curso requiere usualmente de una 
combinación de medicaciones que pueden tener un efecto sinérgico 
aprovechando su diferente mecanismo de acción
• Utilizar por vía endovenosa (EV) los siguientes fármacos, solos o en 
combinación:
- Clorpromazina a 25 mg, diluida en 250 cc de solución fisiológica a 
instilar en 30 minutos
- Haloperidol a 5 mg EV
- Paracetamol a 1 g EV
- Ketorolac a 30-60 mg EV o intramuscular (IM)
- Diclofenac a 75 mg IM
- Dipirona a 1 g EV
- Dexketoprofeno a 50 mg EV
- Difenhidramina a 25 mg de administración lenta EV
- Sulfato de magnesio a 1 mg, diluido en 250 cc de solución 
fisiológica a instilar en una hora- Ketorolac a 40/60 mg, diluido en 250 cc de solución fisiológica a 
instilar en 30 minutos
- Si no se utilizó ergotamina, administrarla en supositorio
- Tramadol a 100 mg en suero de administración lenta
- Meperidina a 50 mg IM o EV
- Valproato a 400-1000 mg por suero
- Clonixinato de lisina EV
- Metoclopramida EV
- Levetiracetam a 250-1000 mg EV
- Sumatriptán subcutáneo (SC), si no se utilizó ergotamina previamente
- Levetiracetam a 1000 mg EV
34
Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
- Ketamina
- Lidocaína EV
- Propofol EV
• Se recomienda el uso de dexametasona a 4-16 mg EV en casos de 
crisis muy prolongadas o refractarias al tratamiento agudo descripto
Tabla 1. Eficacia de fármacos en monoterapia para el manejo de la crisis migrañosa
Fármacos Porcentaje de alivio
Sumatriptán 78%
Proclorperazina 77%
Dipirona 75%
Metoclopramida (EV) 70%
Clorpromazina 65%
Ketorolac (EV) 60%
Magnesio 43%
Internación de pacientes con migraña 
que no responden al manejo en guardia
Es una conducta frecuente que, luego de que el paciente permanezca en la 
sala de guardia algunas horas, se decida su internación. Una vez descartada 
una causa secundaria, se deberían seguir las recomendaciones establecidas, 
empleando los medicamentos antes descriptos, preferentemente 
combinados según su diferente mecanismo de acción.
Recomendaciones para el alta de la 
guardia en pacientes con migraña
La información que debería proporcionarse al paciente que asistió a la 
consulta en guardia y ya “se encontraría” en condiciones de recibir el alta 
debería ser la siguiente:
• Consultar a su médico tratante para el futuro manejo de las crisis 
(véase Capitulo 4 “Manejo en consultorio”)
• Como es inusual que el paciente se retire sin dolor, debería 
permanecer un tiempo posterior al alta con ciertos cuidados básicos 
como reposo ambulatorio y continuar con la medicación sintomática
35
Federico Buonanotte
• Reforzar la explicación sobre el diagnóstico
• Sugerir una eventual medicación de rescate
• Educación básica sobre la migraña
• Recomendar hábitos saludables: actividad aeróbica, regularizar el 
sueño, alimentación regular, entre otros.
• Si se presume comorbilidad psiquiátrica, recomendar la consulta 
pertinente informando que la misma puede mejorar el impacto 
global de la migraña
• Considerar la recomendación de medicación preventiva
Comentarios finales
Usuarios del servicio de emergencias por migrañas
En general, predominan las mujeres, en mayor rango etario, abusadores 
de analgésicos, comorbilidad psiquiátrica, quienes tienen mala 
información sobre el manejo adecuado de una crisis y aquellos pacientes 
que recibieron un incorrecto diagnóstico (problemas cervicales o estrés, 
o causas digestivas).
Las neuroimágenes no deberían indicarse en pacientes migrañosos estables 
sin señales de alarma. En un cuadro hiperagudo se prefiere una TAC.
A continuación, se resumen los objetivos principales y aspectos destacados 
para el manejo de pacientes migrañosos en la sala de guardia:
• El objetivo prioritario para el tratamiento de una migraña en la sala 
de guardia es limitar el tiempo del dolor o reducirlo al menos al 50%
• Devolver la funcionalidad
• No hay un esquema único para el manejo de las migrañas agudas válido
• Considerar la gravedad del cuadro al decidir el tratamiento a seguir
• En casos leves (pacientes que rara vez asisten a la guardia): indicar 
AINES o analgésicos.
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
• En casos moderados: indicar ergotamina, ketorolac o asociaciones 
con neurolépticos.
• En casos graves: indicar AINES, sumatriptán, antagonistas 
dopaminérgicos, dexametasona.
• Tener en cuenta el perfil cardiovascular del paciente a la hora de 
elegir el tratamiento más adecuado
Bibliografía
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Headache. 2015 Oct; 55 (9): 1301-8.
37
Capítulo
Claves para el manejo de las 
migrañas en el consultorio
Federico Buonanotte
4
Introducción
Por definición y razón, el dolor es una experiencia individual. El dolor de 
cada individuo es la expresion final de la cognición, emoción, genética, 
experiencia previa, historia, contexto social, laboral, temporal, de las 
expectativas, de los temores, comorbilidad, hábitos, y se podrían describir 
otras variables más. Por lo tanto, creer que sólo una prescripción puede 
alinear todos estos factores para reducir el dolor resulta ambicioso.
En este capítulo se intentarán plantear alternativas diferentes a la urgencia, 
la internación, el dolor crónico, el paciente refractario al tratamiento, 
el abuso de analgésicos, y hará foco en otro escenario diferente de los 
tratados en capítulos anteriores, donde el manejo de las migrañas puede 
no ser claro a la luz de toda la información disponible. El escenario que 
se abordará en este capítulo es aquel en el que el paciente asiste al 
consultorio motivado por su cefalea y el médico tratante confirma que 
sufre crisis de migrañas.
Se ha demostrado que el tratamiento temprano de los ataques es 
fundamental para alcanzar una mayor eficacia. En el abordaje del 
tratamiento, se necesita controlar el porcentaje de éxito con la medicación 
inicial, debido a que, si éste es bajo, se debería comenzar directamente 
con una segunda línea.
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
La respuesta del paciente a una medicación adecuada se logra a través 
de un seguimiento continuo y difícilmente se pueda lograr en la primera 
consulta. El enfoque del problema se hará en función de la frecuencia 
de los ataques, que es un indicador de propuestas terapéuticas a 
considerar. Los pacientes con pobre respuesta presentan las siguientes 
características: sexo masculino, obesidad, no casados, depresión, alodinia. 
El uso de medicación preventiva se asocia con mejor respuesta al manejo 
agudo de migrañas.
Primer escenario: migrañas de baja frecuencia, en promedio 
un episodio por semana y hasta seis al mes.
La frecuencia puede establecerse por la descripción espontánea del 
paciente o a través de un calendario de registro de dolor. Muchos pacientes 
con migrañas presentan crisis de dolor con una frecuencia baja, hasta 
seis episodios al mes, y se puede acordar con el paciente un tratamiento 
eficaz para estos casos. Puede ocurrir que el mismo refiera sólo pocos 
episodios de dolor al mes, pero al profundizar el interrogatorio puede 
que presente:
• Uno o dos episodios de dolor, pero con una duración de 48 horas 
cada uno, a pesar del tratamiento recibido
• Uno o dos episodios de dolor, pero que son incapacitantes y le 
impiden funcionar normalmente
• Uno o dos episodios de dolor fuertes, pero otros que son “comunes” 
o “normales” frecuentes
• Uno o dos episodios de dolor, pero nada le procura alivio y debe 
tomar varios analgésicos
• Uno o dos episodios de dolor, pero intenta “soportarlos” para no 
tomar medicación
Si algunos de los puntos precedentes son positivos, debería considerarse 
un escalón más y avanzar a la próxima categoría, donde se considera la 
prevención como estrategia más oportuna.
39
Federico Buonanotte
Cuando el paciente refiera tener episodios migrañosos de baja frecuencia 
y no puede lograr un efectivo alivio del dolor o debe tomar medicación 
y, finalmente,permanece varias horas con dolor, seguramente dirá: 
“Entonces, doctor, ¿qué tomo cuando me duele?”.
Se consideran varios puntos clave en la decisión de prescribir medicación 
sintomática para pacientes ambulatorios en el consultorio. Con la baja 
frecuencia de dolor es posible considerar el manejo agudo sintomático. 
En este caso, se deben tener en cuenta algunos aspectos:
Interrogar al paciente respecto de si los dolores tienen algún 
desencadenante usual y conocido: en este caso, evitar el desencadenante 
cuando sea posible, evaluar medidas preventivas de corta duración o 
anticipatoria o trabajar identificando desencadenantes para evitarlos.
Utilizar medicación eficaz: esta obviedad se refiere a que el paciente 
debe tomar lo que le resulte efectivo en el control del dolor, no otra cosa. 
Esto suele ocurrir cuando el paciente utiliza medicación inespecífica 
y desconoce o tiene temor en relación con la medicación específica 
(triptanes o ergóticos).
Considerar la severidad del dolor: leve, moderado o grave, ya que la 
gravedad determina la elección en la prescripción. De acuerdo con la 
intensidad, tener en cuenta medicación inespecífica, específica o asociar 
coadyuvantes.
Sucesión de manifestaciones clínicas: dichas manifestaciones (por 
ejemplo, la crisis inicia con vómitos) determinan la forma y la secuencia 
de administración (oral, parenteral, sublingual, entre otras).
Acompañar el dolor en un contexto adecuado, reposo y calmo: no 
continuar haciendo lo usual en el momento del dolor, esto condiciona 
una menor respuesta, una mayor limitación funcional y la necesidad de 
más medicación. Si el paciente presenta síntomas premonitorios, utilizar 
esta ventana para iniciar el tratamiento sintomático, con lo que obtendrá 
una acción más rápida. El adecuado manejo reduce la posibilidad de que 
el paciente concurra a una sala de guardia.
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Consideraciones en la elección del tratamiento agudo
En la elección del fármaco se pueden tener en cuenta los siguientes aspectos:
• La gravedad y el grado de discapacidad que produce el dolor al 
paciente
• Duración usual de la cefalea
• Náuseas, vómitos y gastroparesis en el dolor agudo
• La respuesta a la medicación previa, considerando el momento de 
administración y la dosis
• La preferencia del paciente
• Seguridad y tolerabilidad del tratamiento
Se expondrán, a continuación, algunas recomendaciones sobre 
prescripción de medicamentos para el manejo agudo sintomático que 
puede utilizar el paciente ambulatorio en su actividad diaria.
Migraña leve o moderada
• Ibuprofeno: a dosis de 400-600 mg (máxima de 2.400 mg/día); vida 
media de 2 o 3 horas. Gastrotóxico. Su forma soluble es más eficaz 
que los comprimidos.
• Diclofenac: a dosis de 50 mg (máxima de 150 mg/día); vida media de 
2 o 3 horas. Gastrotóxico. El diclofenac potásico soluble es una muy 
buena indicación, sobre todo debido a su rápida acción y absorción.
• Naproxeno: a dosis de 500 mg (máxima de 1.375 mg/día); vida media 
de 14 horas. Dentro de este grupo, es el fármaco con mejor perfil de 
riesgo cardiovascular.
• Ácido acetilsalicílico: a dosis de 1.000 mg (máxima de 4.000 mg/día); 
vida media de 6 horas.
• Paracetamol: a dosis de 1 g (máxima de 3-4 g/día). Su ventaja es ser 
el menos gastrotóxico dentro de este grupo, debido a que no afecta 
la función plaquetaria.
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Federico Buonanotte
• Dipirona: a dosis de 1 g. Es tan eficaz como el paracetamol 
• Ketorolac: 20-40 mg por vía oral (VO) o sublingual (SL).
Se limita el uso de estos fármacos como máximo hasta 10 días al mes 
para evitar la cefalea por sobreuso de medicación. Los antiinflamatorios 
aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Se puede asociar 
metoclopramida SL o solución oral, al inicio del ataque.
Migraña moderada sin respuesta a antiinflamatorios no esteroideos 
(AINES) o grave
Los triptanes son los fármacos de elección por ser medicación específica 
en el tratamiento de las migrañas. Se los define como de alta seguridad.
• Sumatriptán: comprimidos: a dosis de 100 mg (máxima de 200 mg/
día), en pacientes sin náuseas significativas; inyectable: a dosis de 
6 mg (máxima de 12 mg/día), en migrañas de rápido desarrollo o 
completamente desarrolladas como tratamiento de rescate.
• Eletriptán: a dosis de 40 mg (máxima de 80 mg/día), es el de mayor 
eficacia y menor recurrencia de migraña debido a que su tiempo de 
vida media es largo, cercano a las 24 horas. Posee un buen perfil de 
seguridad cardiovascular.
• Naratriptán: a dosis de 2,5 mg (máxima de 5 mg/día).
• Almotriptán: a dosis de 12,5 mg (máxima de 25 mg/día).
• Rizatriptán: a dosis de 10 mg (máxima de 20 mg/día).
• Zolmitriptán: a dosis de 5 mg (máxima de 10 mg/día).
• Frovatriptán: a dosis de 2,5 mg (máxima de 5 mg/día).
El tratamiento con triptanes puede fallar por mala elección del fármaco, 
mala vía de administración, mal momento de uso. Además, se debe 
saber que algunos triptanes no funcionan como se espera. Por su parte, 
la ergotamina (1-2 mg de tartrato de ergotamina VO o en supositorio) 
tiene demostrada eficacia y seguridad, y es específica para el tratamiento 
antimigrañoso. Tanto los triptanes como la ergotamina comparten 
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
contraindicación en pacientes con cardiopatía isquémica, sobre todo 
mayores de 50 años de edad. En cefaleas que recurren dentro de las 
24 horas con un tratamiento inicial exitoso es recomendable administrar 
una nueva dosis del triptán inicial o repetir la toma de ergotamina. Si se 
considera administrar un triptán o ergotamina a un paciente con riesgo 
cardiovascular, se debería trabajar para controlar los factores de riesgo, 
entre ellos, la hipertensión arterial o el colesterol. Además, se debería 
realizar un electrocardiograma.
Contraindicaciones de vasoconstrictores:
• Absolutas: coronariopatía, hipertensión arterial, hipertiroidismo.
• Relativas: uso de antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, β-bloqueantes 
no selectivos, bloqueantes de los canales de sodio, cocaína.
Se puede asociar a lo anterior, si la respuesta es pobre:
• Antiinflamatorios (de rápida disolución: diclofenac potásico)
• Bloqueantes dopaminérgicos: metoclopramida (VO o SL), 
clorpromazina (a dosis de 12,5-25 mg VO), otros.
• Dexametasona: a dosis de 4-8 mg VO (por 2 o 3 días).
• Metilprednisona: a dosis de 40 mg VO (reducir en 72 horas 20 y 10 mg).
• Relajantes musculares
• Ondansetrón VO
Los opioides no están recomendados como terapia inicial, sin embargo, 
podría utilizarse tramadol en casos seleccionados.
¿Cómo se evalúa una respuesta eficaz?
• Es capaz de brindar alivio a las 2 horas
• Funciona la mayoría de las veces utilizada
• Brinda seguridad al paciente y le permite planear su día
• El paciente se encuentra sin dolor a las 2 horas de inicio del cuadro
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Federico Buonanotte
 Segundo escenario: migrañas frecuentes.
En este escenario, se consideran las migrañas que presentan las siguientes 
características:
• Dos episodios o más por semana, es decir, de alta frecuencia: 6-14 
por mes.
• Son recurrentes y, luego del alivio inicial, reaparece el dolor
• De larga duración: 48 o 72 horas hasta un alivio significativo.
• Motivan el consumo excesivo, en cada episodio, de medicación 
sintomática
• Pobre respuesta a la medicación sintomática
• Grave impacto global en el paciente por lo imprevisible del cuadro
• El paciente siente temor anticipatorio a los ataques
• Los episodios suelen despertar al paciente durante el sueño y le 
impiden anticiparse en la ventana terapéutica (una hora desde el inicio)
• Contraindicación de medicación abortiva de crisis
En casos como los descriptos previamente, una recomendación racional 
es la administración de medicación preventiva, con la que no sólo se 
pretende reducir la frecuencia y la intensidad de los episodios, sino 
también mejorar la respuesta a la medicación sintomática aguda, 
disminuyendo elimpacto global de la migraña en los pacientes afectados. 
Se considera que uno de cada cuatro pacientes migrañosos debería 
recibir medicación preventiva.
Si bien existen recomendaciones que proponen iniciar la medicacion 
preventiva con más de cuatro ataques al mes, esta indicación debería 
acordarse con el paciente, según su necesidad. Su preferencia tiene un 
rol determinante en la prescripción de un tratamiento preventivo, ya que 
no se logra fácilmente la adherencia al mismo. No se ha establecido una 
propuesta uniforme respecto de la medicación que debería utilizarse en 
cada paciente. En la actualidad, la evaluación global del paciente, sus 
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
rasgos, características, idiosincrasia, hábitos y comorbilidad continúan 
siendo los factores que condicionan la opción a elegir, y la tolerancia y 
otros elementos que se relacionan con la medicación prescripta como 
efectos adversos utilizados como oportunidades (ejemplo: amitriptilina 
en el paciente con insomnio o topiramato en paciente con sobrepeso).
El 40% de los pacientes migrañosos podría beneficiarse con una terapia 
preventiva, pero sólo el 13% de ellos la recibe. Se considera una prevención 
efectiva cuando disminuye la frecuencia de los dolores, mejora la eficacia 
del tratamiento agudo sintomático y se reduce el riesgo de abuso de 
analgésicos.
Vale considerar la prevención en las siguientes situaciones o aspectos 
relacionados:
• Más de un ataque semanal
• Discapacidad provocada por el cuadro o alteración de la calidad de 
vida del paciente
• Fallo en la respuesta al manejo de la crisis aguda
• La migraña interfiere con la rutina diaria
• Permite prevenir la evolución a migraña crónica o por abuso de 
analgésicos
• Preferencia del paciente por temor a las crisis
• Evaluación de costos directos e indirectos
Algunas opciones farmacológicas en prevención recomendadas:
• Propranolol: 40-240 mg.
• Atenolol: 50-220 mg.
• Amitriptilina: 10-150 mg.
• Doxepina: 10-200 mg.
• Venlafaxina: 75-225 mg.
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Federico Buonanotte
• Flunarizina: 5-10 mg.
• Topiramato: 50-200 mg.
• Divalproato de sodio: 500-2.000 mg.
• Candesartán: 8-16 mg.
• Lisinopril: 10-40 mg.
Terapias emergentes
Es inminente la comercialización de anticuerpos monoclonales contra el 
receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin 
gene-related peptide, CGRP) y contra el CGRP, un importante vasodilatador 
que se encuentra aumentado en las migrañas. El CGRP se libera en una 
crisis de migrañas y, si se lo administra en infusión, desencadena una 
crisis. Participa con otros neuromediadores en la fisiopatología de la 
activación trigémino-espinal de las migrañas. Los estudios controlados 
hasta la fecha han mostrado eficacia y seguridad de su uso en migrañas 
episódicas y crónicas. Se ampliará este tema en el Capítulo 10 (“Terapias 
emergentes en el tratamiento de las migrañas”).
Administración de la terapia preventiva
Debería iniciarse a dosis bajas e ir aumentando progresivamente hasta 
alcanzar las dosis usuales o que se limite por tolerancia o eventos 
adversos. Se deben tener en cuenta las comorbilidades o situaciones 
asociadas. Si se asocia insomnio considerar amitriptilina, con sobrepeso 
utilizar topiramato, con riesgo cardiovascular considerar topiramato o 
ácido valproico, con hipertensión emplear propranolol o candesartán, 
en niños es preferente la administración de flunarizina y en trastornos 
anímicos emplear venlafaxina, doxepina o amitriptilina. En mujeres que 
planean un embarazo se debe considerar el uso de propranolol. Si la 
paciente recibe anticonceptivos orales, evitar el uso de topiramato en 
dosis mayores a 100 mg.
El tratamiento preventivo debería continuarse por al menos 2-3 meses, en 
dosis adecuadas, antes de discontinuar por ineficacia. Se debe plantear un 
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
objetivo real, es decir, se espera mejorar al menos el 50% de la frecuencia 
o días con dolor. Quien recibe medicación preventiva seguramente puede 
presentar una crisis que requiera de medicación de rescate. Puede 
monitorearse el tratamiento con un calendario de registro de dolor, que 
provee una mirada concreta y objetiva de la evolución del paciente.
Cuándo discontinuar la terapia preventiva
• El paciente presenta intolerancia o eventos adversos
• No se demuestra eficacia luego de 2 meses de tratamiento
• Si el paciente ha mejorado, luego de 3-6 meses se puede plantear la 
reducción progresiva de la medicación hasta retirar
Estudios recientes muestran que el retiro de la medicación de prevención 
dentro de los 6-12 meses del inicio se asocia con empeoramiento de la 
migraña, exceptuando el tratamiento con onabotulinumtoxina A. Los 
factores de riesgo asociado a recurrencia del dolor una vez retirados 
los fármacos preventivos son los siguientes: ataques de alta frecuencia, 
abuso de analgésicos, alto número de terapias ineficaces previas. Sin 
estos elementos, el pronóstico es más favorable. La causa más común de 
discontinuación son los eventos adversos.
Barreras en el tratamiento preventivo
• Dificultad en el acceso a la consulta
• Diagnóstico inadecuado
• Enfocarse en problemas psicológicos
• Toma frecuente diaria
• Uso de medicación con pobre eficacia
• Numerosas contraindicaciones
• Eventos adversos
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Federico Buonanotte
• Dificultad en la titulación
• Inicio de efecto diferido
• Baja adherencia y persistencia
• Condiciones comórbidas
Medicación de rescate en la crisis migrañosa
Esta información debería estar disponible para el paciente como opción a 
utilizar cuando su tratamiento habitual oral no ha resultado. Contribuye, 
este conocimiento, a lograr una prescripción adecuada y específica, y 
disminuye el riesgo de recibir otras terapias no específicamente indicadas.
Fármacos que se podrían utilizar como medicación de rescate:
• Metoclopramida por vía endovenosa (EV)
• Prometazina EV
• Sumatriptán por vía subcutánea (SC)
Además, considerar los siguientes:
• Paracetamol EV
• Aspirina
• Prometazina
• Dexketoprofeno
• Ketorolac intramuscular (IM) o EV
• Dipirona EV
• Halopidol a dosis de 5 mg EV
• Valproato EV
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Migrañas. Manejo práctico y opciones terapéuticas
Tratamiento no farmacológico: 
bloqueo de nervios periféricos
Muchos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento de cefaleas, 
primarias y secundarias, a partir del bloqueo de nervios periféricos 
reduciendo su frecuencia, intensidad y duración. El bloqueo consiste 
en la cesación de la conducción nerviosa con el propósito de calmar 
el dolor. Es un procedimiento mínimamente invasivo y bien tolerado, 
sin grandes efectos colaterales. La variabilidad de las técnicas consiste 
en el uso del fármaco empleado según el bloqueo propuesto, dosis y 
frecuencia a ser utilizado.
Puntos de referencia de anatomía
Las ramas terminales del nervio trigémino se utilizan en el tratamiento 
con bloqueos. Se infiltran los siguientes nervios: 1) el nervio supraorbital, 
que pasa a través de la muesca ósea de la parte superior del borde de la 
órbita; 2) el nervio supratroclear en la región media-superior de la órbita; y 
3) el nervio infratroclear en la región media-baja de la órbita. Otra opción 
es infiltrar la rama trigeminal, derivada de la segunda rama y es el nervio 
infraorbitario, que sale del hueso maxilar a través del foramen infraorbitario 
situado a 2,5 cm debajo de la porción medial del borde inferior de la órbita. 
La tercera rama del nervio trigémino consiste en la aurícula-temporal.
Mecanismo de acción
La lidocaína es el fármaco utilizado con mejor eficacia debido a su rápido 
inicio de acción, duración intermedia y baja toxicidad. Actúa bloqueando 
los canales de sodio y con éstos la conductibilidad nerviosa.
Los corticosteroides han demostrado eficacia en los cluster y 
cefaleas cérvico-génicas, actúan disminuyendo la síntesis de células 
proinflamatorias denominadas citocinas y otros agentes de fase reactiva,