Absceso pulmonar

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Absceso pulmonar
DEFINICIÓN
Es una lesión del parénquima pulmonar caracterizada 
por necrosis causante de una cavidad que contiene 
pus y es consecutiva a la complicación de un proceso 
de obstrucción séptica proteolítica del tejido pulmonar.
Estas acumulaciones purulentas por necrosis pul-
monar se originan sobre todo por broncoaspiración, 
embolia séptica y procesos neumónicos supurativos, 
en un periodo aproximado de cuatro a seis semanas; 
sin embargo, para su desarrollo se requiere una serie 
de trastornos, entre ellos alteración del estado inmu-
nológico y otras afecciones adjuntas, como diabetes 
mellitus, VIH, quistes y focos sépticos por contigüidad 
(p. ej., abscesos hepáticos o subfrénicos) (cuadro 11-1).
ANTECEDENTES
Hipócrates describió por primera vez la evolución del 
absceso pulmonar, Arete de Capadocia describió la vó-
mica y Veillón (1888) descubrió los patógenos anaero-
bios; en la era anterior a los antibióticos la mortalidad 
era de 40%. Avant describió en 1950 el tratamiento 
quirúrgico del absceso pulmonar y las medidas anti-
bióticas. Los informes anteriores a la introducción de 
los antibióticos indicaban que la tercera parte de los 
pacientes experimentaba curación, alrededor de un 
tercio moría y el resto mostraba secuelas graves.
ESTADÍSTICA
En la actualidad no existe un registro fi able del absce-
so pulmonar, sólo se encuentran informes de artículos 
que describen la incidencia por género (hombre-mu-
jer, 4:1). La edad de presentación oscila entre los 40 y 
50 años, en relación con alcoholismo y tabaquismo y 
Cuadro 11―1. Alteraciones y estados comórbidos 
relacionados con el absceso pulmonar
Alteraciones pulmonares causantes de absceso pulmonar
EPOC 
Enfermedad quística
Neumonía
Neoplasia
Asma
Bronquiectasias
Trasplante pulmonar
Enfermedad adenomatoidea 
Otras
Alteraciones extrapulmonares causantes de absceso 
pulmonar
Alteración de estado de conciencia
Broncoaspiración 
Bacteriemia 
Embolia séptica 
Inmunodepresión 
Instrumentación de la vía respiratoria
Enfermedad periodontal 
Otras
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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Absceso pulmonar 163
una mortalidad de 20% de los casos. El absceso pul-
monar se presenta con mayor constancia en adultos 
mayores junto con alcoholismo, tabaquismo, acciden-
tes cerebrovasculares, toxicomanía, anestesia general, 
trastornos convulsivos, coma diabético, choque y otras 
enfermedades graves. El microorganismo causal único 
más frecuente es el estafi lococo. 
En México, durante las últimas décadas, la mortali-
dad ha mostrado una reducción de un porcentaje entre 
el 10 y 20%; las estancias hospitalarias notifi cadas duran 
en promedio 25 días.
CLASIFICACIÓN
La causa más frecuente del absceso pulmonar primario 
es la aspiración (hasta 80%); otros factores etiológicos 
son la enfermedad periodontal o gingivitis y la enferme-
dad necrosante pulmonar. También pueden intervenir 
factores locales, como neoplasias de las vías respirato-
rias superiores, inferiores o esófago, instrumentación en 
vías respiratorias, alteración del refl ejo glótico, deglu-
ción alterada, cuerpos extraños, fármacos que alteran 
el pH gástrico, amigdalectomía, consumo de drogas, 
posoperatorio de procedimientos con anestesia general 
y pacientes con alteración del estado de conciencia, y 
otros más. El absceso pulmonar secundario se presenta 
en relación con complicación de bronquiectasias, obs-
trucciones bronquiales por secreciones, cuerpo extraño 
y neoplasias. Puede ser agudo o crónico a partir de la 
octava semana de evolución. Alrededor del 60% de los 
casos se manifi esta en el pulmón derecho y 40% en el 
izquierdo. En el pulmón derecho es más frecuente en el 
segmento superior del lóbulo inferior y en el izquierdo 
en el segmento superior del lóbulo inferior. 
Para considerar un absceso pulmonar debe medir 
3 cm y ser una formación única. La media del grosor 
máximo de la pared de los abscesos es de 7 mm (inter-
valo, 1 a 15 mm). En los estudios iniciales, al momento 
de la presentación clínica, 88.8% presentaba nivel hi-
droaéreo y sólo 11% no reveló evidencia de éste. Un 
absceso pulmonar sin una comunicación con el árbol 
bronquial aparece radiopaco en la telerradiografía de 
tórax, lo cual suele identifi carse al principio de la for-
mación de la lesión. La cavitación con nivel hidroaéreo 
se observa en presencia de comunicación con el árbol 
bronquial, lo que hace posible que el aire sustituya al 
material necrótico drenado (fi gura 11-1).
El absceso se drena de manera habitual en el bron-
quio y su contenido se expectora, de tal forma que que-
da una cavidad llena de líquido y aire. Un absceso que 
se abre dentro de la cavidad pleural provoca empiema 
(acumulación purulenta en una cavidad) (fi gura 11-2).
La rotura de un gran absceso en un bronquio da 
lugar a una amplia diseminación bronquial del pus, con 
neumonía difusa y un cuadro parecido al del síndrome 
de insufi ciencia respiratoria del adulto o ahogamiento.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos principales son de orígenes bronco-
génico, hematógeno, neumónico y por extensión o 
contigüidad. El broncogénico se presenta en broncoas-
piración o aspiración de cuerpo extraño; el hematóge-
no ocurre como consecuencia de émbolos sépticos; el 
neumónico se desarrolla a partir de lesiones infecciosas 
por microorganismos piógenos (casi siempre mixtos); 
se considera pútrido cuando los patógenos son anaero-
bios y no pútrido si son grampositivos y gramnegativos.
Por lo general, el material que entra en la aspira-
ción al bronquio pulmonar causa infl amación y neu-
monititis en las primeras 24 a 48 h; con posterioridad 
se infecta y da origen a una necrosis licuefacta, que 
Figura 11―1. Presencia de nivel hidroaéreo en pulmón derecho, segmento superior del lóbulo inferior (ubicación más frecuente); se 
identifi ca un absceso > 12 cm en la telerradiografía de tórax, radiografía lateral de tórax y tomografía torácica.
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 11)164
crea la cavidad en el parénquima pulmonar y un absce-
so agudo que ocluye el bronquio o drena en forma 
espontánea hacia la luz bronquial (fi gura 11-3).
Otros tipos clínicos del absceso secundario son el 
consecutivo a neumonía necrosante por anaerobios que 
causa gangrena del parénquima pulmonar, el absceso 
subdiafragmático, que representa el 5% de las causas, 
resultado de un proceso abdominal séptico, y el absce-
so hepático amebiano que suele presentarse en el lóbu-
lo hepático derecho y comunicarse con el tórax. 
La diferencia entre neumonitis necrosante y absce-
so pulmonar radica en que el absceso se defi ne como 
una lesión única > 3 cm de diámetro y el mecanismo 
más frecuente es la vía bronquial por la inhalación de 
partículas sépticas secundarias a regurgitación; los si-
tios más frecuentes son los segmentos posteriores. La 
obstrucción del bronquio es causa de absceso del pa-
rénquima pulmonar por tumores o necrosis central del 
tumor. Otra causa, menos frecuente, es la vía vascular 
con cortocircuitos en el parénquima pulmonar por los 
émbolos sépticos; este tipo de mecanismo puede dar 
origen a abscesos múltiples.
Las bacterias anaerobias más frecuentes son Pep-
tostreptococcus, Bacteroides fragilis y Fusobacterium; 
las bacterias gramnegativas Klebsiella pneumoniae, 
Pseudomonas aeruginosa y Bacillus proteus; y las bacte-
rias grampositivas, en particular Staphylococcus aureus.
La evolución de la enfermedad se integra con tres 
periodos: fase de absceso cerrado (caracterizada por ac-
cesos de tos); fase vómica en la que el paciente presenta 
tos con expectoración purulenta de olor pútrido, habi-
tualmente abundante; y la fase de absceso drenado, con 
disminución de la expectoración, fi ebre persistente, pe-
riodos de remisión y exacerbación. Esta fase puede evo-
lucionar a la cronicidad, como en el aspergiloma, o 
remitir en forma espontánea con el uso de antibióticos.
CUADRO CLÍNICO
En el cuadro clínico, la presentación tienede manera 
habitual al menos dos semanas de evolución, con tos, 
Figura 11―2. Imágenes tomográfi cas de un absceso pulmonar abierto hacia pleura con formación de empiema; la imagen quirúrgica 
muestra el drenaje del absceso pulmonar izquierdo con descorticación de la pleura izquierda (lóbulo inferior izquierdo, 
segmento superior). 
Figura 11―3. Absceso pulmonar abierto a bronquio; imágenes tomográfi cas con formación de cavidad que muestran el drenaje de absceso 
pulmonar al bronquio derecho, segmento superior del lóbulo inferior derecho.
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Absceso pulmonar 165
dolor torácico y fi ebre, además de una alteración del 
estado general, pérdida de peso; con posterioridad se 
agregan halitosis y tos seca que evoluciona a producti-
va y fétida, indicativa de que el absceso ha drenado en 
forma espontánea al bronquio. Esta vómica es un sig-
no preciso para establecer el diagnóstico de absceso 
pulmonar. Se acompaña de leucocitosis, con un síndro-
me infl amatorio y puede, según sea el caso, acompa-
ñarse de síndrome metabólico o las comorbilidades ya 
mencionadas (cuadro 11-3).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son 
fi ebre, diaforesis nocturna, dolor pleurítico, expectora-
ción purulenta abundante de color café cenizo o casta-
ño, fétida, y pueden encontrarse en forma inicial signos 
de consolidación pulmonar. Al momento de la apari-
ción de vómica se identifi can signos de cavitación.
ESTUDIOS CLÍNICOS 
Los estudios complementarios incluyen preoperato-
rios, fórmula blanca, fórmula roja, pruebas de coagula-
ción, cultivos de expectoración para bacterias, hongos, 
anaerobios y micobacterias, tinciones de expectora-
ción Gram, BAAR, pruebas citológicas y citoquímicas 
y hemocultivo.
El aislamiento del agente causal puede conseguir-
se por expectoración; los métodos invasivos de los 
gérmenes descritos para su tratamiento específi co in-
cluyen punción transtraqueal o transtorácica y bron-
coscopia. Los métodos de imagen útiles son la 
telerradiografía de tórax, radiografía de tórax lateral, 
ultrasonido de tórax, tomografía simple de tórax con 
ventana pulmonar (fi gura 11-4 y cuadro 11-4>).
La broncoscopia se considera indispensable, con la-
vado, cepillado, toma de biopsia y drenaje. Para el dre-
naje terapéutico es de gran utilidad la broncoscopia 
rígida, que podría evitar la intervención quirúrgica en los 
abscesos mayores de 6 cm. Aunque existe controversia, 
algunos autores la reservan sólo para casos de resisten-
cia al tratamiento. Otra forma diagnóstica y terapéutica 
es la punción transbronquial para el drenado de absce-
sos únicos o múltiples. En la toracocentesis diagnóstica 
se solicitan los mismos estudios y tinciones ya referidos. 
Las lesiones que simulan un absceso pulmonar in-
cluyen carcinoma broncógeno cavitado, bronquiecta-
sias, empiema secundario a una fístula broncopleural, 
tuberculosis, coccidioidomicosis y otras infecciones 
Figura 11―4. Radiografía de absceso pulmonar en campo 
pulmonar izquierdo. Flecha superior muestra 
parénquima pulmonar correspondiente a lóbulo 
superior. Flecha inferior muestra absceso con 
nivel hídrico. 
Cuadro 11―3. Síntomas y signos relacionados 
con absceso pulmonar
Síntomas 
Tos con expectoración mucopurulenta
Fiebre 
Pérdida ponderal 
Disnea 
Expectoración fétida 
Dolor torácico 
Expectoración hemoptoica 
Diaforesis 
Escalofrío 
Signos
Signos 
Aumento de las vibraciones vocales
Matidez con límites netos si el proceso es lobular o segmentario
Hipersonoridad 
Soplo tubario
Estertores crepitantes, inspiratorios
Estertores subcrepitantes
Broncofonía
Pectoriloquia
Cuadro 11―4. Signos radiológicos
1. Nivel hidroaéreo (fi gura 11-1)
2. Signo de la pared fi na (fi gura 11-4) 
3. Imagen del bronquio drenado (fi gura 11-3) 
4. Variabilidad del nivel hídrico de radioopaco a radiolúcido en
un bronquio drenado (fi guras 11-4) 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 11)166
pulmonares micóticas, vesículas o quiste aéreo pulmo-
nar infectado, secuestro pulmonar, nódulo silicótico 
con necrosis central y absceso subfrénico; en tales ca-
sos es indispensable obtener muestra del absceso.
TRATAMIENTO
La terapéutica debe orientarse hacia medidas generales: 
oxigenoterapia, antibioticoterapia, drenaje del absceso, 
fi sioterapia respiratoria y postural (Trendelenburg). 
El absceso pulmonar drena de forma espontánea 
hacia el árbol bronquial en 80 a 90% de los casos. La 
administración de penicilina y clindamicina para el trata-
miento del absceso pulmonar es la opción terapéutica 
empírica. Siempre es recomendable el cultivo de expec-
toración antes del inicio de antibióticos y hay que insti-
tuir tratamiento con antibiograma en cuanto se disponga 
de él y continuarlo por vía oral durante 2 o 3 semanas. 
Aunque hay controversia acerca de la duración del trata-
miento, algunos autores afi rman que debe prolongarse 
5 a 6 semanas. Otra opción terapéutica consiste en pres-
cribir imipenem o piperacilina. Los esquemas más reco-
mendados se describen en el cuadro 11-5.
En caso de falla del tratamiento médico (fi guras 
11-5 y 11-6) puede estar indicada la intervención qui-
rúrgica; los pacientes aptos para ella son aquellos que
no responden a la antibioticoterapia en lapso de 10 a
14 días e individuos clínicamente inestables o sépticos.
Una vez identifi cado el agente causal, el antibiótico de
primera elección en el absceso pulmonar para microor-
ganismos anaerobios es la clindamicina (penicilina de
forma alternativa). El tratamiento oral incluye clinda-
micina, metronidazol y amoxicilina; para microorga-
nismos gramnegativos la primera elección la integran
cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas; son al-
ternativas las penicilinas y cefalexina orales y trimeto-
prim/sulfametoxazol. Para patógenos resistentes como
Pseudomonas, la primera elección incluye aminoglucó-
sidos, quinolonas y cefalosporinas. Y, por último, para
microorganismos grampositivos la primera elección es
oxacilina, clindamicina, cefalexina, nafcilina y amoxicili-
na, con cefuroxima y clindamicina como alternativas; la
Figura 11―5. Toracotomía en la cual se aborda caso de 
absceso pulmonar izquierdo (mismo que se 
observa en la radiografía de la fi gura 13-4). 
Flecha superior muestra parénquima pulmonar 
de lóbulo superior sano. Flecha inferior muestra 
lóbulo inferior que contiene absceso pulmonar 
con natas de fi brina.
Cuadro 11―5. Tratamientos antibióticos 
recomendados para el absceso pulmonar
● Penicilina G sódica a dosis de 4 millones de unidades IV
cada 4 h
● Clindamicina contra cocos grampositivos, incluidos
estafi lococos resistentes a penicilina y anaerobios, 0.7 a 0.9
g cada 8 h IM/IV o 150 a 300 mg cada 6 h
● Amoxicilina con ácido clavulánico, 2 g cada 8 h
● Cefalosporinas de primera y segunda generaciones, como
cefazolina a razón de 2 a 4 g al día dividos en dos o tres
dosis
● Penicilina y metronidazol en dosis de 1.5 g diarios IV
Figura 11―6. Algoritmo del tratamiento médico del absceso pulmonar no complicado.
Absceso
pulmonar
Cultivo de
expectoración
Tratamiento
empírico
Curación
80 a 90%
Drenaje postural
y fisioterapia
respiratoria
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Absceso pulmonar 167
fi ebre debe desaparecer en cuatro a siete días, aunque 
la radiografía se modifi ca hasta los dos meses.
Cuando la evolución es tórpida, los tratamientos in-
cluyen desde los de mínima invasión hasta la toracoto-
mía (fi gura 11-5), según sea que la respuesta terapéutica 
muestre escasos resultados, los abscesos sean mayores 
de 6 cm o que no haya una respuesta al tratamiento 
después de seis a ocho semanas de antibioticoterapia y 
en casos de hemoptisis masivas. Estos tratamientos se 
instituyen en menos del 10% de los casos.
Puede intentarse la punción percutánea guiada 
por ultrasonido o tomografía, la broncoscopia en ca-
sos de cuerpos extraños y el drenaje del absceso por 
aspiración a través el bronquio afectado. 
La neumotomía y el procedimiento de Monaldi 
también se han descritoen abscesos crónicos resisten-
tes al tratamiento antibiótico en individuos con alto 
riesgo quirúrgico o con mal estado general, con absce-
so cercano a la pared torácica (fi gura 11-7). 
El tratamiento quirúrgico abierto o toracoscópico 
es variable, desde segmentectomía y lobectomía hasta 
neumonectomía, de acuerdo con los signos de tumo-
ración maligna, aumento de tamaño de la cavidad, 
progresión a la cronicidad y abscesos satélites.
Entre las complicaciones más comunes del tra-
tamiento quirúrgico se encuentran las siguientes: 
desarrollo del empiema, fístula broncopleural, neu-
motórax y obstrucción de la cánula de drenaje por 
secreciones que producen la evacuación incompleta 
del absceso y la sobreinfección de la cavidad resi-
dual (aspergiloma).
Figura 11―7. Algoritmo para el tratamiento del absceso pulmonar complicado o relacionado con comorbilidades. 
Abceso 
pulmonar 
Fracaso 
terapéutico
Broncoscopia 
diagnóstico 
terapéutica
Tratamiento con 
antibiograma
Curación 
Curación 
Mala evolución
Mala evolución
Mala evolución
Cirugía
Cirugía
Cirugía Cirugía
Cirugía
Drenaje 
percutáneo 
Abceso mayor de 6 
cm o pared gruesa
Neumotomía o
Monaldi
Neoplasia
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 11)168
CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA
Es importante tener en cuenta que se requiere la inter-
vención quirúrgica para menos de 1% de los abscesos 
pulmonares. Sólo los casos que no responden a los an-
tibióticos o resistentes al microorganismo se conside-
ran para medidas quirúrgicas. La cirugía también está 
indicada cuando hay una complicación de un absceso 
pulmonar, por ejemplo sangrado.
Existen ciertos factores que exigen consideración 
antes de practicar la operación. Debido al elevado ries-
go de derrame del absceso en el pulmón contralateral, 
es esencial utilizar una cánula de doble luz para prote-
ger las vías respiratorias. Si ésta no está disponible, la 
cirugía representa un riesgo muy alto de absceso en el 
otro pulmón y riesgo de causar síndrome de difi cultad 
respiratoria aguda. En tales casos, el aplazamiento de 
la cirugía es una decisión razonable. Otro método, me-
nos satisfactorio para hacer frente a este problema, 
consiste en colocar al paciente en posición prona. El 
cirujano debe ser experto en resecar el absceso con 
rápida sujeción del bronquio para evitar derrames en 
la tráquea. Estos factores son muy importantes cuando 
se trata de los aspectos quirúrgicos del tratamiento de 
un absceso pulmonar. Si la duda persiste, la posposi-
ción de la intervención es lo mejor.
CONCLUSIONES
El absceso pulmonar presenta buenos resultados tras 
la antibioticoterapia (hasta 85% de curación), en tanto 
que el tamaño es factor de mal pronóstico, cuando so-
brepasa los 6 cm de diámetro o tiene paredes gruesas.
El tratamiento quirúrgico rara vez es necesario en 
abscesos pulmonares. Se informan estancias hospitala-
rias de 25 días en promedio. Los microorganismos más 
frecuentes son anaerobios.
En la práctica actual, menos del 15% de los pacien-
tes necesita intervención quirúrgica para controlar la 
enfermedad y las complicaciones que se producen, sea 
en las fases agudas o las crónicas de la enfermedad, 
por ejemplo escasa o nula respuesta al tratamiento 
médico, eliminación de un carcinoma y hemoptisis crí-
tica, además de las complicaciones del absceso pulmo-
nar como empiema y fístula broncopleural. 
Si después de cuatro a seis semanas de tratamiento 
médico de una cavidad residual el trastorno permanece 
y el paciente es sintomático, la resección quirúrgica es 
necesaria, sin dejar de considerar la posibilidad de un 
carcinoma.
Se sugiere precaución durante la anestesia cuando 
los pacientes con absceso pulmonar se someten a ciru-
gía debido a los derrames del material del absceso ha-
cia el pulmón sano. Por lo tanto, se recomienda una 
cánula endotraqueal de doble luz para reducir riesgos. 
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