Infecciones respiratorias emergentes

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Infeemergenccio tenes rs espiratorias
DEFINICIÓN
Las infecciones respiratorias emergentes se defi nen 
como enfermedades de nueva aparición, afecciones 
que han estado presentes en la población, pero que 
han pasado inadvertidas, o bien padecimientos ya co-
nocidos, pero con un aumento súbito de su incidencia 
en humanos, en comparación con los dos decenios pa-
sados, o que amenazan con incrementarse en el futuro. 
Esto puede suceder de manera global (pandemia) o en 
un área geográfi ca (epidemia).
Se pueden mencionar algunas enfermedades emer-
gentes, como el Síndrome de Inmunodefi ciencia Adqui-
rida (SIDA), Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS, 
por sus siglas en inglés, Severe Acute Respiratory Syndro-
me), enfermedad de Lyme, ántrax, o bien males reemer-
gentes, como tuberculosis, paludismo o cólera.
Los viajeros deben ser conscientes de que algunas 
enfermedades que se piensan están bajo control en 
EUA pueden experimentar un brote en otros países. 
Pedir información y tomar precauciones antes de ex-
ponerse a una de estas enfermedades.
Los factores que explican esta emergencia o ree-
mergencia se pueden dividir en los que son explicados 
por el comportamiento biológico del agente infeccio-
so y los antropogénicos, es decir, los que son conse-
cuencia de las actividades humanas, como son pérdida 
de medidas de salud, incremento global de los viajes, 
cambios en los hábitos de vida propios de la moderni-
dad, diversos tipos de vectores o, rara vez y en duda, 
los relacionados con el terrorismo.
CORONAVIRUS
SÍNDROME RESPIRATORIO 
AGUDO Y GRAVE 
(SARS POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)
En 2002, en la provincia de Guangdong, China, se de-
tectó un nuevo agente, que gracias a la cooperación 
internacional, logró ser identifi cado con rapidez. Este 
brote afectó a 8 422 personas, ocasionando 916 muer-
tes; la epidemia fue controlada en un plazo de siete 
meses. SARS es un virus RNA, que pertenece al grupo 
3 de los coronavirus. El periodo de incubación es de 2 
a 14 días, con un promedio de 4 a 6 días. Produce un 
cuadro respiratorio febril, acompañado de escalofríos, 
cefalea y mialgias, con linfopenia, trombocitopenia y 
elevación de las enzimas LDH, CK. En la presentación 
radiológica es indistinguible de otros agentes produc-
tores de neumonía. Puede acompañarse de diarrea y 
vómito; el daño pulmonar se presenta en forma pro-
gresiva, lo cual llevaría al paciente al síndrome de in-
sufi ciencia respiratoria aguda (SIRA). La recuperación 
es al fi nal de la segunda semana o principios de la ter-
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Infecciones respiratorias emergentes 589
cera. La mortalidad es de 7 a 16%, que llega a 50% en 
mayores de 65 años de edad. Comorbilidades, como 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), dia-
betes mellitus y daños crónicos pulmonares aumentan 
la gravedad y la mortalidad de los pacientes infecta-
dos por el coronavirus del SARS; en contraposición, los 
pacientes jóvenes presentan una menor gravedad. Se 
disemina por aerosoles; pudiera haber también dise-
minación por deposiciones. Hay transmisión del virus 
de persona a persona. El diagnóstico se realiza por re-
acción de polimerasa en cadena en tiempo real (RCP-
TR). Este agente es de origen zoonótico, su reservorio 
son murciélagos insectívoros.
El tratamiento esencial es de soporte. Hasta el mo-
mento no hay estudios controlados que hayan analiza-
do algún procedimiento.
La insufi ciencia respiratoria es la mayor complica-
ción. La hipoxemia se desarrolla en la mitad de los casos; 
de 20 a 36% de los adultos requiere ingreso a terapia 
intensiva; de 13 a 26% de los adultos progresa a SIRA y 
requiere de ventilación mecánica; en algunos momen-
tos se ha ensayado la ventilación no invasiva con éxito.
El análisis del genoma del coronavirus tipo SARS 
(SARS CoV) ha revelado que es susceptible a antiprotea-
sas, motivo por el que se ha administrado lopinavir y 
ribavirina en dosis de 100 y 400 mg, con una reducción 
de muerte de 15.6 a 2.3%; la necesidad de intubación 
orotraqueal ha disminuido en 11% hasta cero en algu-
nos centros. Se ha reducido el uso de metilprednisolona.
Los esteroides ayudan a resolver los casos que se 
complican con neumonía organizada criptogénica.
El uso de esteroides sintéticos, como alfaron-1 y 
esteroides, han podido lograr en algunos casos dismi-
nución en la desaturación y mejoría radiográfi ca.
Están en experimentación fármacos como el glici-
rricina y algunas vacunas.
Se han identifi cado anticuerpos monoclonales de 
alta afi nidad HuMab para usarse contra la proteína S1 
de SARS CoV en su parte terminal 80R; puede ser útil 
como profi laxis y tratamiento inicial.
El equipo de protección personal es esencial, pues 
brinda al personal una seguridad de 97% contra trans-
misión.
SÍNDROME RESPIRATORIO DE 
ORIENTE MEDIO 
El virus respiratorio del medio oriente (MERS-CoV) fue 
identifi cado al inicio en un paciente saudí de 60 años 
de edad el 13 de junio de 2012, con historia de fi e-
bre, tos, expectoración y disnea. Murió a los 11 días 
de una insufi ciencia respiratoria. Las muestras mos-
traron negatividad para los virus respiratorios comu-
nes, después se reconoció un nuevo coronavirus. La 
epidemiología de este virus se ha establecido en la 
península arábiga, con una relación hombre-mujer de 
2.8 a 1. Hasta 2014 se había reportado un total de 113 
casos. Aunque algunos son asintomáticos, la mayoría 
presentó datos de neumonía adquirida en la comuni-
dad y el apoyo de terapia intensiva. Se encontraron 
pacientes en España, Túnez, Etiopía, EUA y Reino Uni-
do, por cuestión de viaje.
La transmisión es de persona-persona de manera 
primordial, aunque se ha investigado la transferencia 
por camello.
La detección se realiza por la reacción en cadena 
de la polimerasa en tiempo real (RCP-TR). Es imperante 
el uso del equipo de protección personal. No hay tra-
tamiento antiviral, específi co, ni vacuna; el manejo es 
de sostén. La mortalidad se ha reportando en un 25%.
INFLUENZA
Los virus de la infl uenza A y B tienen genomas seg-
mentados y muestran una diversidad antigénica. Per-
tenecen a la familia de los orthomyxoviridae? De los 
tres tipos de virus de la infl uenza (A, B y C), sólo los ti-
pos A y B se han encontrado en epidemias. Los virus de 
la infl uenza tipo A se clasifi can en subtipos basados en 
las diferencias antigénicas de sus dos glicoproteínas: 
hemaglutinina y neuraminidasa; para la hemaglutini-
na existen 15 subtipos, y para la neurominidasa nueve 
subtipos; en el virus de la infl uenza B, sólo se han en-
contrado y descrito dos subtipos de hemaglutinina y 
uno de neuraminidasa.
El virus de la infl uenza es tipo RNA, con apariencia 
pleomórfi ca y con un diámetro promedio de 120 nm. 
La infl uenza A y B consta de ocho segmentos de geno-
ma cubiertos por la nucleocápside, juntos constituyen 
la ribonucleoproteína (RNP) y cada segmento codifi ca 
para una proteína funcionalmente importante:
1. Polimerasa B2 (PB2).
2. Polimerasa B1 (PB1).
3. Polimerasa A (PA).
4. Hemaglutinina (HA).
5. Proteína de la nucleocápside (NP).
6. Neuraminidasa (NA).
7. Proteína de la matriz (M): M1 constituye la matriz
y en infl uenza A, M2 actúa como un canal iónico
que mantiene estable el pH del endosoma.
8. Proteína no estructural (NS).
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 49)590
La actividad de la RNA polimerasa es responsable de 
la replicación y transcripción, la cual es formada por 
PB2, PB1 y PA. Esta enzima tiene una actividad de en-
donucleasa y está ligada con RNP. Las neuraminidasas 
o proteínas NS1 y NS2 tienen una función regulatoria
para promover la síntesis de los componentes virales
en la célula infectada.
Todos los subtipos de virus de la infl uenza han 
sido aislados de aves acuáticas, pero sólo a tres subti-
pos de hemaglutinina (H1, H2 y H3) y dos subtipos de 
neuraminidasa (N1 y N2) se les han establecido linajes 
en la población humana desde 1918 (fi gura 49-1).
La hemaglutinina (HA) es una glicoproteína quecontiene de 2 a 3 sitios de glucosilación. La HA sirve de 
receptor al ácido siálico (ácido N-acetilneuramínico), e 
induce la penetración de las partículas virales por fu-
sión de membranas a la célula huésped. La HA es el 
sitio antigénico de mayor importancia del virus de la 
infl uenza. Las mutaciones signifi cativas en el sitio anti-
génico de esta proteína reducen o inhiben la unión 
subtipo para ser diseminado; este fenómeno es cono-
cido como “drift antigénico”, las mutaciones que se de-
sarrollan por causa de esto son la explicación de las 
epidemias estacionales en climas fríos durante el in-
vierno; sin embargo, también se presenta el “shift anti-
génico”, llamado reacomodo genómico; se presenta 
cuando H1 es reemplazado por H5 y resulta en la for-
mación de un virus mosaico. Esta situación puede su-
ceder cuando la célula es infectada por dos diferentes 
virus al mismo tiempo y sus segmentos genómicos son 
intercambiados durante la replicación.
Neuraminidasa (NA) cataliza las uniones glucosídi-
cas con el ácido siálico, acción que interviene en la li-
beración de viriones fuera de las células infectadas.
El drift antigénico puede ocurrir en la NA y contie-
ne importantes residuos de aminoácidos, los cuales, al 
mutar, pueden condicionar resistencia contra los inhi-
bidores de NA, como el oseltamivir y zanamivir. 
En el ciclo de replicación, la adsorción del virus de la 
infl uenza a las células por ser infectadas se produce por 
la unión de la parte más externa de la HA al ácido siálico 
de las glicoproteínas y los glucolípidos de la membrana 
celular; la entrada posterior del virus es posible gracias a 
un proceso de endocitosis; por acción de la proteína M2, 
la disminución del pH es detenido, esto provoca la fusión 
peptídica de la HA liberando las ribonucleoproteínas 
(RNP) dentro del citoplasma; estas RNP son transporta-
das al núcleo; las nuevas proteínas virales sintetizadas se 
procesan en el retículo endoplásmico y el aparato de 
Golgi, donde ocurre la glucosilación; dichas proteínas 
modifi cadas son transportadas a la membrana celular a 
nivel de la capa lipídica; cuando alcanzan altas concen-
traciones, la RNP y la proteína M1 se agregan y conden-
san para producir partículas virales; la liberación se da 
Figura 49―1. Recombinación de genes de los diferentes tipos de virus de infl uenza. Modelo de recombinación en la creación de virus H3N2 
y H1N1, los tipos de infl uenza A más prevalentes en la actualidad.
Triple recombinante porcino H3N2
Cerdo americano H1N2
 H1N1 Humano 2009
Cerdo eurasiático H1N1
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Infecciones respiratorias emergentes 591
por acción de la actividad de la neuraminidasa. El tiempo 
transcurrido desde la entrada y la producción de nuevo 
virus es, en promedio, de seis horas.
En los seres humanos, la replicación de los subti-
pos de virus de la infl uenza se ha visto limitada a las 
células epiteliales respiratorias; existen efectos citopá-
ticos sobre la célula infectada con predominio en las 
células epiteliales columnares, lo que disminuye la sín-
tesis de las proteínas del huésped, llevando a muerte 
celular por necrosis. Se han presentado brotes por gri-
pe aviar H5 N1 en Asia, con una mortalidad de hasta 
70%. La infección se ha transmitido de ave a humano. 
No se ha reportado hasta el momento ningún caso de 
infección de humano a humano.
HANTAVIRUS
El hantavirus es el responsable del síndrome respira-
torio por hantavirus, que consiste en insufi ciencia res-
piratoria fulminante por edema no cardiogénico. Los 
virus que pertenecen al género hantavirus son RNA, 
producen fi ebre hemorrágica e insufi ciencia renal; és-
tos son Hantaan, Bunyaviridae phlebovirus, Nairovirus 
y Tospovirus; pertenecen a la familia Bunyaviridae. Los 
casos de infección por hantavirus han aparecido en el 
viejo mundo, en particular en Asia y Europa, sobre todo 
en Corea, de donde toma su nombre por el río Han-
tang. En el nuevo mundo aparece en 1993, en el sur de 
EUA, en una región conocida como Cuatro Esquinas, 
donde toma la presentación de síndrome respiratorio 
por hantavirus; después se han reportado casos en Ca-
nadá, Argentina, Uruguay, Paraguay, Chile y Brasil.
Los casos de síndrome respiratorio por hantavirus 
son transmitidos por roedores. Inician con un cuadro 
de fi ebre, mialgias, artralgias, cefalea, dolor torácico, 
odinofagia, diarrea; algunos casos reportados en Sud-
américa se presenta de manera distinta hemorragia; en 
algunos, intratorácica.
Los datos de laboratorio son hematoconcentra-
ción, trombocitopenia, prolongación de los tiempos de 
coagulación, elevación de azoados y alteraciones va-
riables en las pruebas de funcionamiento hepático.
En los estudios radiográfi cos se reconocen dos 
grupos: uno que tiene una progresión súbita de las 
opacidades, 65% aproximadamente; el resto tiene una 
evolución más favorable, parece predominar un patrón 
intersticial tipo lineal y patrón de la vía aérea de mane-
ra difusa, propio de las neumonías atípicas. En mo-
mentos más avanzados, las radiografías parecen 
presentar un patrón indistinguible de síndrome de in-
sufi ciencia respiratoria aguda (SIRA). 
En estudios anatomopatológicos se observa infi l-
tración intersticial de células mononucleares; se apre-
cian cuerpos de inclusión citoplasmática, edema 
pulmonar y formación de membranas hialinas. El virus 
parece promover una infl amación tal, que aumenta la 
fuga capilar de líquido hacia el espacio aéreo y el in-
tersticio pulmonar.
El diagnóstico ha sido realizado con ELISA para 
identifi car anticuerpos IgG e igM contra proteínas vira-
les, como proteína N y glicoproteína G1; esta última 
parece ser más específi ca. El estudio confi rmatorio es 
con western blot para los antígenos N, SN y glicopro-
teína G1.
Se requiere de UTI, pues se reporta mortalidad de 
40 a 60%.
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