Capitulo 18 - Microbiología medica

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C A P Í T U L O
Haemophilus, Bordetella, 
Brucella y Francisella 18
BACTERIAS DEL GÉNERO 
HAEMOPHILUS
Este es un grupo de pequeñas bacterias polimorfas gramnegati-
vas que necesitan medios enriquecidos, que por lo general con-
tienen sangre o sus derivados, para su aislamiento. Haemophilus 
infl uenzae de tipo B es un microorganismo patógeno importan-
te en el ser humano. Haemophilus ducreyi, también es un micro-
organismo patógeno, de transmisión sexual, produce chancroi-
de; otras bacterias del género Haemophilus forman parte de la 
microfl ora normal de la mucosa y sólo algunas veces producen 
enfermedad.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 
Haemophilus infuenzae se detecta en las mucosas de las vías res-
piratorias altas en el ser humano. Es una causa importante de 
meningitis en los niños y puede causar infecciones respiratorias 
en niños y adultos.
Morfología e identificación
A. Microorganismos típicos 
En las muestras de infecciones agudas, los microorganismos son 
bacilos cocoides cortos (1.5 μm), que a veces se encuentran en 
pares o cadenas cortas. En los cultivos, la morfología depende 
de la edad y del medio. A las 6 a 8 h en un medio enriquecido, 
predominan las formas cocobacilares pequeñas. Más tarde hay 
bacilos más largos, bacterias que experimentan lisis y muchas 
variantes polimorfas.
Los microorganismos en cultivos jóvenes (6 a 18 h) en un 
medio enriquecido tienen una cápsula defi nida. La cápsula es 
el antígeno que se utiliza para la “tipifi cación” de H. infl uenzae 
(véase adelante).
B. Cultivo
En agar chocolate se presentan colonias planas de color pardo 
grisáceo con diámetros de 1 a 2 mm después de 24 h de incuba-
ción. IsoVitaleX en los medios de cultivo favorece la multiplica-
ción. H. infl uenzae no se multiplica en agar sangre de cordero, 
excepto alrededor de colonias de estafi lococos (“fenómeno saté-
lite”). H. haemolyticus y H. parahaemolyticus son variantes hemo-
líticas de H. infl uenzae y H. parainfl uenzae, respectivamente. 
C. Características de crecimiento 
La identifi cación de los microorganismos del grupo Haemo-
philus depende en parte de demostrar la necesidad de deter-
minados factores de crecimiento denominados X y V. El factor 
V tiene una acción fi siológica parecida a la hemina; el factor V 
se puede remplazar con nucleótido de nicotinamida y adenina 
(NAD, nicotinamide adenine nucleotide) u otras coenzimas. Las 
colonias de estafi lococos en agar sangre de oveja producen la li-
beración de NAD y generan el fenómeno de crecimiento satélite. 
En el cuadro 18-1 se enumeran las necesidades de factores X y 
V de diversas especies del género Haemophilus. Los hidratos de 
carbono se fermentan en forma defi ciente e irregular.
D. Variación 
Además de la variación morfológica, H. infl uenzae muestra una 
notable tendencia a perder su cápsula y la especifi cidad de tipo 
asociada. Las colonias de variantes no encapsuladas carecen de 
iridiscencia.
E. Transformación
En circunstancias experimentales apropiadas, el DNA extraído 
de un determinado tipo de H. infl uenzae puede transferir la es-
pecifi cidad de tipo a otras células (transformación). La resisten-
cia a la ampicilina y al cloranfenicol es controlada por los genes 
en plásmidos transmisibles.
Estructura antigénica 
H. infl uenzae encapsulado contiene polisacáridos capsulares 
(PM > 150 000) de uno de seis tipos (a a f). El antígeno capsu-
lar de tipo b es un fosfato de polirribosa-ribitol (PRP, polyribose 
ribitol phosphate). H. infl uenzae encapsulado se puede tipifi car 
mediante aglutinación en portaobjetos, coaglutinación con es-
tafi lococos o aglutinación de partículas de látex recubiertas con 
anticuerpos de tipo específi co. Una prueba de hinchazón de la 
cápsula con antisuero específi co es análoga a la prueba corres-
pondiente que se utiliza para los neumococos. También se puede 
llevar a cabo la tipifi cación mediante inmunofl uorescencia. La 
mayor parte de los microorganismos de la especie H. infl uenzae 
246 SECCIÓN III Bacteriología
son dos de los microorganismos más frecuentes de otitis media 
bacteriana y sinusitis aguda. Los microorganismos pueden lle-
gar a la circulación sanguínea y ser transportados a las meninges 
o, con menor frecuencia, se pueden establecer en las articulacio-
nes para producir artritis séptica. Antes del empleo de la vacuna 
conjugada, H. infl uenzae fue la causa más frecuente de menin-
gitis bacteriana en niños de cinco meses a cinco años de edad 
en Estados Unidos. Se parece clínicamente a otras formas de 
meningitis infantil y el diagnóstico se basa en la demostración 
bacteriológica del microorganismo.
A veces se presenta una laringotraqueítis obstructiva ful-
minante con epiglotis edematosa y de color rojo cereza en los 
lactantes que obliga a una traqueostomía inmediata o intuba-
ción como procedimiento para salvar la vida del paciente. La 
neumonitis y la epiglotitis por H. infl uenzae pueden presentarse 
después de infecciones respiratorias altas en los niños pequeños 
y en personas ancianas o debilitadas. Los adultos pueden tener 
bronquitis o neumonía a consecuencia de H. infl uenzae.
Pruebas diagnósticas de laboratorio
A. Muestras
Las muestras consisten en frotis de secreción nasofaríngea, pus, 
sangre y líquido cefalorraquídeo de frotis y cultivos.
B. Identifi cación directa
Se dispone de estuches comerciales para la detección inmuno-
lógica de antígenos de H. infl uenzae en el líquido cefalorraquí-
deo. Una prueba positiva indica que el líquido tiene altas con-
centraciones de polisacárido específi co de H. infl uenzae tipo b. 
Estas pruebas de detección de antígeno por lo general no son 
más sensibles que una tinción de Gram y por tanto no se usan 
ampliamente. En la fi gura 18-1 se ilustra una tinción de Gram de 
H. infl uenzae en esputo.
FIGURA 18-1 Tinción de Gram de Haemophilus infl uenzae en el 
esputo. Los microorganismos son cocobacilos gramnegativos (fl echas 
pequeñas) muy pequeñas (0.3 × 1 μm). Los objetos grandes de forma 
irregular (fl echa grande) son los núcleos de las células polimorfonuclea-
res. El moco está débilmente teñido de rosa en el fondo.
en la microfl ora normal de las vías respiratorias altas no están 
encapsulados.
Los antígenos somáticos de H. infl uenzae constan de proteí-
nas de membrana externa. Los lipopolisacáridos (endotoxinas) 
comparten muchas estructuras con los de las neisserias.
Patogenia
H. infl uenzae no produce exotoxina. El microorganismo no encap-
sulado es un miembro regular de la microfl ora respiratoria normal 
del ser humano. La cápsula es antifagocítica cuando no hay anti-
cuerpos anticapsulares específi cos. La cápsula de fosfato de polirri-
bosa de H. infl uenzae tipo b es el principal factor de virulencia.
La frecuencia de estado de portador en las vías respiratorias 
altas para H. infl uenzae tipo b es de 2 a 4%. La tasa de porta-
dor para H. infl uenzae no tipifi cable es 50 a 80% más alta. H. 
infl uenzae tipo b produce meningitis, neumonía y empiema, 
epiglotitis, celulitis, artritis séptica y a veces otras formas de in-
fección invasiva. H. infl uenzae no tipifi cable tiende a producir 
bronquitis crónica, otitis media, sinusitis y conjuntivitis después 
de la destrucción de los mecanismos de defensa normales del 
hospedador. La tasa de portador para los tipos encapsulados a y 
c a f es baja (1 a 2%) y estos tipos capsulares pocas veces produ-
cen enfermedad. Aunque el tipo b puede ser causa de bronquitis 
crónica, otitis media, sinusitis y conjuntivitis, las produce con 
menor frecuencia que H. infl uenzae no tipifi cable. Asimismo, 
H. infl uenzae no tipifi cable sólo a veces produce enfermedad in-
vasiva (alrededor de 5% de los casos).
La sangre de muchas personas mayores de tres a cinco años 
de edad es bactericida para H. infl uenzae y las infecciones clíni-
cas son menos frecuentes en ellas. Sin embargo, no se detectan 
anticuerpos bactericidas en 25% de los adultos estadounidenses 
y se han presentado infecciones clínicas en adultos.
Manifestaciones clínicasH. infl uenzae tipo b entra a través del sistema respiratorio. Pue-
de haber una diseminación local con afectación de los senos pa-
ranasales o el oído medio. H. infl uenzae tipo b y los neumococos 
CUADRO 18-1 Características y necesidades
de cultivo de bacterias del género Haemophilus
importantes para el ser humano
Especie
Necesita
HemólisisX V
Haemophilus influenzae (H. aegyptius) + + −
Haemophilus parainfluenzae − + −
Haemophilus ducreyi + − −
Haemophilus haemolyticus + + +
Aggregatibacter aphrophilusa − − −
Haemophilus paraphrophaemolyticus − + +
Haemophilus segnis − + −
X, hem; V, dinucleótido de nicotinamida y adenina.
aAhora denominado Aggregatibacter.
CAPÍTULO 18 Haemophilus, Bordetella, Brucella y Francisella 247
complicaciones tardías de la meningitis por H. infl uenzae tipo b 
destacan la aparición de una acumulación subdural circunscrita 
de líquido que exige drenaje quirúrgico.
Epidemiología, prevención y control
H. infl uenzae tipo b encapsulado se transmite entre personas 
por vía respiratoria. La infección por H. infl uenzae tipo b puede 
prevenirse mediante la administración de la vacuna conjugada 
de Haemophilus b aplicada a los niños. En la actualidad se dis-
pone de tres vacunas conjugadas: PRPHbOC en la cual el con-
jugado es CRM197, una toxina dift érica no tóxica; PRP-OMPC, 
complejo de proteína de la membrana externa de Neisseria me-
ningitidis; y PRP-T, que utiliza toxoide tetánico. A partir de los 
dos meses de edad, a todos los niños se les debe inmunizar con 
una de las vacunas conjugadas. Dependiendo de la vacuna que 
se escoja, la serie consta de tres dosis que se administran a los 
dos, cuatro y seis meses de edad o dos dosis que se administran 
a los dos y a los cuatro meses. En ocasiones se administra una 
dosis de refuerzo adicional entre los 12 y los 15 meses de edad. 
Todas estas vacunas conjugadas se pueden aplicar al mismo 
tiempo que la administración de otras vacunas como DTaP. El 
empleo generalizado de la vacuna de H. infl uenzae tipo b ha re-
ducido la frecuencia de meningitis en más del 95% por el mismo 
microorganismo en los niños. La vacuna reduce las tasas de por-
tador de H. infl uenzae tipo b. El contacto con los pacientes que 
padecen una infección clínica por H. infl uenzae plantea escaso 
riesgo para los adultos pero constituye un riesgo defi nido para 
los hermanos no inmunes y otros niños no inmunes menores de 
cuatro años de edad que son contactos cercanos del paciente. En 
estos niños se recomienda la profi laxis con rifampicina.
HAEMOPHILUS AEGYPTIUS
Este microorganismo anteriormente se denominaba bacilo de 
Koch-Weeks; a veces se denomina H. infl uenzae biotipo III, 
pero la designación actual es H. infl uenzae biogrupo aegyptius. 
Es muy parecido a H. infl uenzae y se relaciona con una forma de 
conjuntivitis muy contagiosa. H. aegyptius es la causa de la fi ebre 
purpúrica brasileña, una enfermedad de los niños que se carac-
teriza por fi ebre, púrpura, choque y muerte del paciente.
AGGREGATIBACTER APHROPHILUS
Los microorganismos que pertenecen a las especies Haemophilus 
aphrophilus y Haemophilus paraphrophilus en tiempos recientes se 
combinaron para integrar la misma especie y se modifi có el nombre 
a Aggregatibacter aphrophilus. También se ha añadido Actinobaci-
llus actinomycetemcomitans al género Aggregatibacter. Las cepas de 
A. aphrophilus suelen detectarse como causas de endocarditis in-
fecciosa y neumonía. Estos microorganismos están presentes en la 
cavidad oral como parte de la microfl ora respiratoria normal.
HAEMOPHILUS DUCREYI
Haemophilus ducreyi produce el chancroide (chancro blando), 
una enfermedad de transmisión sexual. El chancroide consiste 
en una úlcera rasgada en los genitales, con edema e hiperalgesia 
C. Cultivo
Se cultivan las muestras en agar chocolate enriquecido con Iso-
VitaleX hasta que aparecen las colonias características. H. in-
fl uenzae se diferencia de los bacilos gramnegativos relacionados 
por sus necesidades de factores X y V y por su falta de hemólisis 
en agar sangre (cuadro 18-1).
Las pruebas para necesidades de factor X (hem) y V (dinu-
cleótido de nicotinamida y adenina) pueden realizarse de diver-
sas maneras. Las bacterias del género Haemophilus que necesi-
tan factor V se multiplican alrededor de tiras de papel o discos 
que contienen factor V colocado en la superfi cie de agar que se 
han procesado en autoclave antes de añadir la sangre (el factor 
V es termolábil). Como alternativa, se puede colocar una tira 
que contenga factor X en paralelo con otra que contenga fac-
tor V en agar defi ciente en estos nutrimentos. La multiplicación 
de Haemophilus en la zona de respuesta entre las tiras indica la 
necesidad de los dos factores. Una mejor prueba para la nece-
sidad de factor V se basa en la incapacidad de H. infl uenzae y 
algunas otras especies del género Haemophilus de sintetizar hem 
a partir del ácido δ-aminolevulínico. El inóculo se incuba con 
ácido δ-aminolevulínico. Los microorganismos del género Hae-
mophilus que no necesitan factor X sintetizan porfobilinógeno, 
porfi rinas, protoporfi rina IX y hem. La presencia de fl uorescen-
cia roja bajo la luz ultravioleta (aproximadamente 360 nm) indi-
ca que hay porfi rinas y es una prueba positiva. Las bacterias del 
género Haemophilus que sintetizan porfi rinas (y por tanto hem) 
no son H. infl uenzae (cuadro 18-1).
Inmunidad
Los lactantes menores de tres meses pueden tener anticuerpos 
séricos transmitidos por la madre. Durante este periodo es poco 
común la infección por H. infl uenzae, pero después se pierden 
los anticuerpos. Los niños a menudo adquieren infecciones por 
H. infl uenzae, que suelen ser asintomáticas pero que pueden 
adoptar la forma de enfermedades respiratorias o meningitis. 
H. infl uenzae ha sido la causa más frecuente de meningitis bacte-
riana en niños de cinco meses a cinco años de edad. Entre los tres 
y cinco años de edad, muchos niños no inmunizados adquieren 
de forma natural anticuerpos contra-PRP que favorecen la destruc-
ción bactericida dependiente de complemento y la fagocitosis. La 
inmunización de los niños con vacuna conjugada de H. infl uen-
zae tipo b induce a la formación de los mismos anticuerpos.
Existe una correlación entre los anticuerpos bactericidas 
presentes y la resistencia a las infecciones importantes por H. in-
fl uenzae tipo b. Sin embargo, no se sabe si estos anticuerpos en sí 
contribuyen a la inmunidad. Los adultos con estos anticuerpos 
pueden presentar neumonía o la artritis por H. infl uenzae.
Tratamiento
La tasa de mortalidad de la meningitis por H. infl uenzae no 
tratada puede ascender a 90%. Muchas cepas de H. infl uenzae 
tipo b son susceptibles a la ampicilina, pero hasta 25% producen 
lactamasa β bajo control de un plásmido trasmisible y son resis-
tentes. Básicamente todas las cepas son susceptibles a la cefalos-
porina de tercera generación. La cefotaxima administrada por 
vía intravenosa produce resultados excelentes. El diagnóstico 
inmediato y el tratamiento antimicrobiano son esenciales para 
disminuir la alteración neurológica y mental tardía. Entre las 
248 SECCIÓN III Bacteriología
dina, se pueden demostrar gránulos metacromáticos bipolares. 
Contienen una cápsula.
B. Cultivo 
El aislamiento primario de B. pertussis exige medios enriqueci-
dos. El medio de Bordet-Gengou (agar papa-sangre-glicerol) que 
contiene penicilina G, 0.5 μg/ml se puede utilizar; sin embargo, 
es preferible un medio que contenga carbón activado similar al 
que se utiliza para Legionella pneumophila. Los discos se incu-
ban a una temperatura de 35 a 37°C durante tres a siete días en 
medio húmedo (p. ej., una bolsa de plástico sellada). Los bacilos 
gramnegativos de tinción débil pequeños se identifi can median-
te la tinción inmunofl uorescente. B. pertussis no es móvil.
C. Características de crecimiento 
El microorganismo es un aerobio estricto y forma ácido pero 
no gas a partir de glucosa y lactosa. No necesita factores X y V 
en el subcultivo.La hemólisis de medio que contiene sangre se 
relaciona con B. pertussis virulento.
D. Variación
Cuando se aísla en pacientes y se cultiva en medios enriqueci-
dos, B. pertussis se encuentra en la fase hemolítica y virulenta 
productora de toxina pertussis. Hay dos mecanismos por los 
cuales B. pertussis cambia a formas no hemolíticas, no virulentas 
no productoras de toxina. La modulación fenotípica reversible 
ocurre cuando se multiplica B. pertussis en ciertas condiciones 
ambientales (p. ej., 28°C por contraposición a 37°C, la presencia 
de MgSO4, etc.). La variación de fase reversible se presenta tras 
una mutación de baja frecuencia en el locus genético que con-
trola la expresión de los factores de virulencia (véase adelante). 
Es posible que estos mecanismos desempeñen una función en 
el proceso infeccioso, pero no se ha demostrado clínicamente 
cuál es.
Estructura antigénica, patogenia 
y anatomía patológica
B. pertussis produce diversos factores que intervienen en la 
patogenia de la enfermedad. Un locus en el cromosoma de B. 
pertussis hace las veces de un regulador central de los genes 
de virulencia. Este locus tiene dos genes de virulencia de Bor-
detella, bvgA y bvgS. Los productos de los loci A y S son si-
milares a los de los sistemas reguladores de dos componentes 
conocidos. bvgS responde a las señales ambientales en tanto 
que bvgA es un activador de la transcripción de los genes de 
virulencia. La hemaglutinina fi lamentosa media la adherencia 
a las células epiteliales ciliadas. La toxina pertussis favorece la 
linfocitosis, la sensibilización a la histamina y la mayor secre-
ción de insulina y tiene una actividad de ribosilación de ADP, 
con una estructura A/B y un mecanismo de acción similar al de 
la toxina del cólera. La hemaglutinina fi lamentosa y la toxina 
pertussis son proteínas secretadas y se encuentran fuera de las 
células de B. pertussis. La toxina adenilatociclasa, la toxina 
dermonecrótica y la hemolisina también son reguladas por el 
sistema bvg. La citotoxina traqueal inhibe la síntesis de DNA 
en las células ciliadas y no es regulada por bvg. Las pilosidades 
probablemente tienen una participación en la adherencia de 
las bacterias a las células epiteliales ciliadas de las vías respi-
dolorosa intensos. Los ganglios linfáticos regionales están aumen-
tados de tamaño y son dolorosos. La enfermedad debe distinguir-
se de la sífi lis, la infección por el herpes simple y el linfogranuloma 
venéreo.
Los bacilos gramnegativos pequeños se encuentran en cor-
dones en las lesiones, por lo general acompañados por otros mi-
croorganismos piógenos. H. ducreyi necesita factor X pero no 
factor V. Se multiplica mejor en los raspados de la base de la 
úlcera en agar chocolate que contiene IsoVitaleX al 1% y vanco-
micina, 3 μg/ml, e incubados en CO2 al 10% a una temperatura 
de 33°C. No hay inmunidad permanente después de la infección 
por chancroide. El tratamiento con ceft riaxona intramuscular, 
trimetoprim-sulfametoxazol oral o eritromicina oral a menudo 
produce la cicatrización en dos semanas.
OTRAS BACTERIAS DEL GÉNERO 
HAEMOPHILUS
Haemophilus haemoglobinophilus necesita factor X pero no 
factor V y se ha detectado en perros pero no en enfermedades 
humanas. Haemophilus haemolyticus es el microorganismo he-
molítico más marcado del grupo in vitro; se distribuye tanto en 
la nasofaringe normal como en relación con infecciones poco 
comunes del aparato respiratorio de gravedad moderada en los 
niños. Haemophilus parainfl uenzae se parece a H. infl uenzae y 
es un residente normal del aparato respiratorio humano; se ha 
detectado de manera esporádica en la endocarditis infecciosa y 
en la uretritis. H. suis se parece a H. infl uenzae desde el punto de 
vista bacteriológico y tiene una acción sinérgica con el virus de la 
infl uenza porcina para producir la enfermedad en cerdos.
BORDETELLA
Hay varias especies del género Bordetella. Bordetella pertussis, 
un microorganismo patógeno muy contagioso e importante en 
el ser humano, produce tos ferina. Bordetella parapertussis puede 
producir una enfermedad muy similar. Bordetella bronchiseptica 
(Bordetella bronchicanis) produce enfermedad en animales como 
la tos de los perros y de los conejos, y sólo a veces produce enfer-
medad respiratoria y bacteriemia en el ser humano, principalmen-
te en hospedadores inmunodefi cientes. Bordetella avium produce 
la coriza de los pavos y se sabe que infecta al ser humano. Especies 
más nuevas y sus relaciones con enfermedades comprenden B. 
hinzii (bacteriemia y enfermedad respiratoria). B. holmseii (bac-
teriemia en pacientes inmunodefi cientes) y B. trematum (heridas 
y otitis media). B. pertussis, B. parapertussis y B. bronchiseptica 
están íntimamente relacionadas y tienen una homología de DNA 
de 72 a 94% y diferencias muy limitadas en el análisis enzimático 
multilocus; las tres especies podrían considerarse tres subespecies 
dentro de una especie. B. avium es una especie distintiva.
BORDETELLA PERTUSSIS 
Morfología e identifi cación
A. Microorganismos típicos 
Los microorganismos son cocobacilos gramnegativos diminutos 
que se parecen a H. infl uenzae. En la tinción con azul de tolui-
471
C A P Í T U L O
Virus de la hepatitis 35
La hepatitis viral es una enfermedad sistémica que afecta princi-
palmente al hígado. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda en 
niños y adultos se deben a uno de los siguientes virus: virus de la 
hepatitis A (HAV), el agente causal de la hepatitis viral de tipo A 
(hepatitis infecciosa); virus de la hepatitis B (HBV), que produce la 
hepatitis B (hepatitis por el suero); virus de la hepatitis C (HCV), 
que produce la hepatitis C (causa frecuente de hepatitis después de 
transfusiones); o el virus de la hepatitis E (HEV), que produce la he-
patitis transmitida por vía enteral. En otros capítulos se describen 
virus adicionales bien caracterizados que pueden causar hepatitis 
esporádica, tales como virus de la fi ebre amarilla, citomegalovirus, 
virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la rubéola 
y enterovirus. Los virus de la hepatitis producen una infl amación 
aguda del hígado que causa enfermedad clínica caracterizada por 
fi ebre, síntomas digestivos como náusea, vómito e ictericia. Sin im-
portar el tipo de virus, durante la enfermedad aguda se observan 
lesiones histopatológicas idénticas en el hígado. 
PROPIEDADES DE LOS VIRUS 
DE LA HEPATITIS
En el cuadro 35-1 se muestran las características de los cinco virus 
de la hepatitis conocidos. En el cuadro 35-2 se presenta la nomen-
clatura de los virus de la hepatitis, los antígenos y los anticuerpos.
Hepatitis tipo A
El HAV es un miembro diferente de la familia de los Picorna-
viridae (cap. 36); es una partícula esférica de 27 a 32 nm con 
simetría icosaédrica cúbica que contiene un genoma lineal de 
RNA monocatenario con un tamaño de 7.5 kb. Aunque en un 
principio se clasifi có provisionalmente como enterovirus 72, 
las secuencias de nucleótido y aminoácido del HAV son tan di-
ferentes que se le ubicó en un nuevo género de picornavirus, 
Hepatovirus. Sólo se conoce un serotipo. No existe reactividad 
cruzada antigénica con HBV o con los otros virus de la hepatitis. 
El análisis de la secuencia genómica de una región variable en la 
unión de los genes 1D y 2A permitió clasifi car las cepas de HAV 
en siete genotipos. En el cuadro 36-1 se enumeran las propieda-
des importantes de la familia Picornaviridae. 
El HAV es estable al tratamiento con éter al 20%, ácido (pH 
de 1.0 durante 2 h) y al calor (60°C durante 1 h) y su infectivi-
dad puede conservarse por lo menos durante un mes después de 
desecarse y almacenarse a una temperatura de 25°C y con hume-
dad relativa de 42% o durante años a temperatura de −20°C. El 
virus se destruye con el autoclave (121°C durante 20 min), ebu-
llición en agua por 5 min, con calor seco (180°C por 1 h), por 
radiación ultravioleta (1 min a 1.1 watts), mediante el tratamiento 
con formalina (1:4 000 durante tres días a unatemperatura de 
37°C) o por el tratamiento con cloro (10 a 15 ppm durante 30 
min). Es necesario calentar el alimento a una temperatura >85°C 
durante un minuto y desinfectar las superfi cies con hipoclorito de 
sodio (dilución de blanqueador de cloro a 1:100) para inactivar al 
HAV. La resistencia relativa de este virus a los procedimientos de 
desinfección resalta la necesidad de precauciones adicionales para 
tratar a los pacientes con hepatitis y sus productos.
El HAV se identifi có inicialmente en heces y muestras de 
biopsias de hígado utilizando microscopia electrónica con téc-
nicas inmunológicas como sistema de detección (fi g. 35-1). Los 
análisis serológicos sensibles y la técnica de reacción en cadena 
de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) permiten la 
detección de HAV en las heces y otras muestras y determinar 
anticuerpos específi cos en suero.
Los linajes celulares de diversos primates respaldan el desa-
rrollo del HAV, aunque las cepas frescas de virus son difíciles de 
adaptarse y desarrollarse. Por lo general no se manifi estan efec-
tos citopáticos. Las mutaciones en el genoma viral se seleccionan 
durante la adaptación al cultivo de tejido.
FIGURA 35-1 Microfotografía electrónica de un virus de la hepatitis 
A de 27 nm agregado con anticuerpo (222 000 ×). Obsérvese la presen-
cia de un “halo” de anticuerpo alrededor de cada partícula. (Cortesía de 
DW Bradley, CL Hornbeck y JE Maynard.)
472 SECCIÓN IV Virología
CUADRO 35-1 Características de los virus de la hepatitis
Virus Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E
Familia Picornaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae No clasificada Hepeviridae
Género Hepatovirus Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus Hepevirus
Virión 27 nm, icosaédrico 42 nm, esférico 60 nm, esférico 35 nm, esférico 30-32 nm, icosaédrico
Envoltura No Sí (HbsAg) Sí Sí (HBsAg) No
Genoma ssRNA dsDNA ssRNA ssRNA ssRNA
Tamaño del genoma (kb) 7.5 3.2 9.4 1.7 7.2
Estabilidad Estable en calor y ácido Sensible al ácido Sensible al éter, sensible 
al ácido
Sensible al ácido Termoestable
Transmisión Fecal-oral Parenteral Parenteral Parenteral Fecal-oral
Prevalencia Alta Elevada Moderada Baja, regional Regional
Enfermedad fulminante Infrecuente Infrecuente Infrecuente Frecuente En embarazo
Enfermedad crónica Nunca Frecuente Frecuente Frecuente Nunca
Oncógeno No Sí Sí ? No 
CUADRO 35-2 Nomenclatura y defi niciones de virus, antígenos y anticuerpos de la hepatitis
Enfermedad Componente del sistema Defi nición 
Hepatitis A HAV
Anticuerpos contra HAV
Anticuerpos IgM contra 
HAV
Virus de la hepatitis A. Microorganismo causante de la hepatitis infecciosa. Un picornavirus, el 
prototipo del género Hepatovirus
Anticuerpo contra HAV. Detectable al inicio de los síntomas; persiste de por vida
Anticuerpos IgM contra HAV. Indica infección reciente con hepatitis A; positivo hasta 4 a 6 meses 
después de la infección
Hepatitis B HBV
HBsAg
HBeAg
HBcAg
Anticuerpos contra HBs
Anticuerpos contra HBe
Anticuerpos contra HBc
Anticuerpos IgM contra 
HBc
Virus de la hepatitis B. Microorganismo causante de la hepatitis sérica. Un hepadnavirus.
Antígeno de superficie B de la hepatitis; antígeno(s) de superficie de HBV detectable en gran 
cantidad en suero; varios subtipos identificados
Antígeno E de la hepatitis B. Se relaciona con la nucleocápside de HBV; indica replicación viral; 
circula como antígeno soluble en suero
Antígeno central de la hepatitis B
Anticuerpos contra HBsAg. Indica una infección previa con HBV e inmunidad al mismo; presencia 
de anticuerpo pasivo de HBIG, o respuesta inmunitaria de la vacuna HBV
Anticuerpos contra HBeAg. La presencia en el suero de portador de HBsAg indica un título más 
bajo de HBV
Anticuerpos contra HBcAg. Indica infección con HBV en algún momento previo indefinido
Anticuerpos IgM contra HBcAg. Indica infección reciente con HBV; positivo durante 4 a 6 meses 
después de la infección
Hepatitis C HCV
Anticuerpos contra HCV
Virus de la hepatitis C, un microorganismo causante frecuente de la hepatitis subsiguiente a 
transfusiones. Un flavivirus, género Hepacivirus
Anticuerpos contra HCV
Hepatitis D HDV
HDAg
Anticuerpos contra HDV
Virus de la hepatitis D. Microorganismo etiológico de la hepatitis delta; causa infección sólo en 
presencia de HBV
Antígeno delta (Ag delta). Detectable en la infección aguda inicial por HDV
Anticuerpos contra Ag delta (anti-delta). Indica infección previa o presente por HDV
Hepatitis E HEV Virus de la hepatitis E. Virus de la hepatitis transmitido por vía entérica. Produce grandes epidemias 
en Asia, norte y occidente de África y México; transmisión fecal-oral o en el agua. No clasificado
Inmunoglobulinas IG
HBIG
Inmunoglobulina USP. Contiene anticuerpos contra HAV; no anticuerpos con HBsAg, HCV o VIH
Inmunoglobulina de la hepatitis B. Contiene altos títulos de anticuerpos contra HBV
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 473
del marco y codifi ca el HBsAg principal, así como los polipépti-
dos que contienen además secuencias pre-S2 o pre-S1 y pre-S2. 
El gen C tiene dos codones de iniciación dentro del marco y co-
difi ca HBcAg más la proteína HBe, que es procesada para pro-
ducir HBe, la cual es procesada para producir HBeAg soluble.
Las partículas que contienen HBsAg son antigénicamente 
complejas. Cada una contiene un antígeno específi co de grupo, a, 
Hepatitis tipo B
El HBV se clasifi ca como un hepadnavirus (cuadro 35-3); desa-
rrolla infecciones crónicas, sobre todo en las personas infectadas 
durante la lactancia; es un factor importante para el desarrollo 
de una enfermedad hepática y el carcinoma hepatocelular en 
estos individuos.
A. Estructura y composición
El estudio con microscopia electrónica con suero positivo para 
HBsAg revela tres formas morfológicas (fi gs. 35-2 y 35-3A). La 
mayoría son partículas esféricas que miden 22 nm de diámetro 
(fi g. 35-3B). Estas partículas pequeñas están constituidas exclu-
sivamente por HBsAg, pues son formas tubulares o fi lamento-
sas que tienen el mismo diámetro pero que pueden tener una 
longitud de más de 200 nm, y se deben a la producción excesiva 
de HBsAg. Los viriones esféricos más grandes, de 42 nm (origi-
nalmente designados como partículas de Dane) se observan con 
menos frecuencia (fi g. 35-2). La superfi cie externa, o envoltura, 
contiene HBsAg y rodea un centro de nucleocápside interna 
de 27 nm que contiene HBcAg (fi g. 35-3C). La longitud varia-
ble de una región monocatenaria del genoma de DNA circular 
produce partículas genéticamente heterogéneas con una amplia 
gama de densidades fl otantes. 
El genoma viral (fi g. 35-4) consta de DNA circular parcial-
mente bicatenario de 3 200 bp de longitud. Las cepas de HBV 
diferentes comparten una homología de secuencia nucleotídica 
de 90 a 98%. La cadena negativa de longitud uniforme de DNA 
(cadena L o larga) es complementaria a todos los mRNA de 
HBV; la cadena positiva (cadena S o corta) es variable y tiene 
una longitud de unidad entre 50 y 80%.
Existen cuatro marcos de lectura abiertos que codifi can sie-
te polipéptidos. Éstos son las proteínas estructurales de la su-
perfi cie del virión y el núcleo, un transactivador transcripcional 
pequeño (X) y una proteína de polimerasa grande (P) que com-
prende DNA polimerasa, transcriptasa inversa y actividad de 
ribonucleasa H. El gen S tiene tres codones de iniciación dentro 
CUADRO 35-3 Propiedades importantes 
de los hepadnavirusa
Virión: Casi 42 nm de diámetro en general (nucleocápsides, 18 nm)
Genoma: Una molécula de DNA bicatenario, circular, de 3.2 kbp. En 
el virión, la cadena de DNA negativa tiene longitud completa y la 
cadena de DNA positiva está parcialmente completa. La brecha debe 
completarse al inicio del ciclo de replicación
Proteínas: Dos polipéptidos importantes (uno glucosilado) están 
presentes en HBsAg; un polipéptido está presente en HBcAg
Envoltura: Contiene HBsAg y lípido
Replicación: Por medio de una copia de RNA intermedio del genoma 
deDNA (HBcAg en el núcleo; HBsAg en el citoplasma). Tanto el virus 
maduro como las partículas esféricas de 22 nm constan de HBsAg 
secretado por la superficie celular
Características destacadas:
La familia está constituida por muchos tipos que infectan al ser 
humano y a los animales inferiores (p. ej., patos, ardillas, marmotas)
Causa hepatitis aguda y crónica, que a menudo avanza a los estados de 
portador permanentes y carcinoma hepatocelular
a Para HAV, véanse las propiedades de los picornavirus (cuadro 36-1); para HCV, véase la 
descripción de los fl avivirus (cuadro 38-1).
42 nm
15-25 nm
Virus incompleto
20x20-200 nm
Cadena L
Cadena S
5′
3′
3′
5′
DNA viral
3200 bp
Virión
Partículas
portadores
de HBsAg
en sangre
HBeAg
soluble
liberado del
centro
del virión
Centro del
virión con
HBcAg
28 nm
Centro del virión
Detergente
potente
Detergente
potente
Detergente
no iónico
B
A
FIGURA 35-2 Formas virales y subvirales de la hepatitis B. 
A: Representaciones esquemáticas de tres formas que contienen 
HBsAg que pueden identifi carse en el suero de portadores de HBV. 
La partícula de Dane esférica de 42 nm puede destruirse mediante 
detergentes no iónicos para liberar el centro de 28 nm que contienen 
el genoma de DNA viral parcialmente bicatenario. Un antígeno soluble, 
denominado HBeAg, puede liberarse de las partículas del centro 
mediante el tratamiento con un detergente potente. B: Microfotografía 
electrónica que muestra tres formas de portadores de HBsAg diferentes: 
partículas esféricas pleomórfi cas de 20 nm (A), formas fi lamentosas (B) 
y partículas de Dane esféricas de 42 nm, la forma infecciosa de HBV (C). 
(Cortesía de FB Hollinger.)
474 SECCIÓN IV Virología
porque los casos secundarios tienen el mismo subtipo que el caso 
índice.
La estabilidad de HBsAg no siempre coincide con la del 
compuesto infeccioso. Sin embargo, los dos son estables a una 
temperatura de −20°C durante más de 20 años y estables al con-
además de las dos porciones de subdeterminantes mutuamente 
exclusivas, d/y y w/r. Por consiguiente, se han observado cuatro 
fenotipos de HBsAg: adw, ayw, adr y ayr. En Estados Unidos, 
adw es el subtipo predominante. Estos biomarcadores espe-
cífi cos de virus son útiles en investigaciones epidemiológicas, 
A B C
Eco RI 
3182/1 
28
00
 
24
00
 
20
00
 
1600 DR1 
DR2 II 5′
I 
5′
1200 
800 
400 
Pre
-S1
 : 12
8 aa
 
3155
2848
3172
15
5
G
RE
833
16
21 137418
36
18
14
19
01
2357
2450
55 aa 
Pre-S2 
G
en S : 226 aa
RNA de 2.1 kb
R
egión P : 832 aa
Región X : 154 aa
G
en C
: 183 aa
R
N
A
 de 3.5 kb
Pre-C 
1934 
A A A A A A 
Ca
den
a –
Ca
den
a +
 S 
 prom 
prom 
Pre-C 
pro
m
 
In
te
ns
ifi
ca
do
r
X 
Pr
e-
S1
 
pr
om
 
18
20
17
90
Int 
FIGURA 35-3 A: Plasma humano no fraccionado positivo para HBsAg. Se muestran los fi lamentos, las partículas esféricas de 22 nm y algunos 
viriones de 42 nm (77 000 ×). B: HBsAg purifi cado (55 000 ×). (Cortesía de RM McCombs y JP Brunschwig.) C: HBcAg purifi cado de núcleos de hígado 
infectado (122 400 ×). El diámetro de las partículas del centro es de 22 nm. (Cortesía de HA Fields, GR Dreesman y G Cabral.)
FIGURA 35-4 Organización genética del genoma de HBV. Cuatro marcos de lectura abiertos que codifi can siete péptidos están señalados con 
fl echas grandes. Están marcadas las secuencias reguladoras (promotores [prom], los intensifi cadores [Int] y el elemento reactivo de glucocorticoide 
[GRE]). Sólo están representados los dos transcriptos principales (centro/pre-genoma y mRNA S). DR1 y DR2 son dos secuencias directamente 
repetidas de 11 bp en las extremidades 5′ del DNA de cadena negativa y positiva. (Reproducida con autorización de Buendia MD: Hepatitis B viruses 
and hepatocellular carcinoma. Adv Cancer Res 1992;59:167. Academic Press, Inc., 1992.)
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 475
Los centros experimentan gemación en las membranas pre-Golgi, 
adquiriendo envolturas que contienen HBsAg y pueden salir de la 
célula. Como alternativa, los centros pueden reimportarse hacia el 
núcleo e iniciar otra ronda de replicación en la misma célula.
Hepatitis tipo C
Los estudios clínicos y epidemiológicos y los experimentos de 
provocación cruzada en los chimpancés habían señalado que 
existían varios virus de la hepatitis no A, no B (NANB), los cua-
les, con base en análisis serológicos, no estaban relacionados con 
HAV o HBV. El principal virus se identifi có como el virus de 
la hepatitis C (HCV). Éste es un virus de RNA de tira positiva, 
clasifi cado bajo la familia Flaviviridae, género Hepacivirus. Con 
el análisis de la secuencia de RNA se pueden diferenciar varios 
virus en por lo menos seis genotipos principales y más de 100 
subtipos. Los genotipos difi eren entre sí en 25 a 35% al nivel del 
nucleótido; los subtipos difi eren entre sí en 15 a 25%. El genoma 
es de 9.4 kb de tamaño y codifi ca una proteína central, dos gluco-
proteínas de la envoltura y varias proteínas no estructurales (fi g. 
35-6). La expresión de clones de cDNA de HCV en levaduras 
dio por resultado el desarrollo de análisis serológicos para anti-
cuerpos contra HCV. La mayor parte de los casos de hepatitis de 
NANB consecutivas a transfusiones eran causados por HCV. 
gelamiento y descongelamiento repetidos. El virus también es es-
table a una temperatura de 37°C durante 60 min y se mantiene 
viable después de desecarse y almacenarse a 25°C por lo menos 
durante una semana. HBV (pero no HBsAg) es sensible a tempera-
turas más elevadas (100°C durante 1 min) o a periodos de incuba-
ción más prolongados (60°C durante 10 h). HBsAg se mantiene 
estable a un pH de 2.4 hasta por 6 h, pero se pierde la infectividad 
de HBV. El hipoclorito de sodio al 0.5% (p. ej., blanqueador de 
cloro a 1:10), destruye la antigenicidad luego de 3 min a concen-
traciones bajas de proteína, pero las muestras de suero no diluido 
necesitan concentraciones más altas (5%). HBsAg no se destruye 
con la radiación ultravioleta del plasma u otros hemoderivados y 
la infectividad viral también ofrece resistencia a tal tratamiento.
B. Replicación del virus de la hepatitis B
El virión infeccioso se adhiere a las células y pierde su envoltura 
(fi g. 35-5). En el núcleo, el genoma viral parcialmente bicatenario 
se convierte a DNA bicatenario circular cerrado en forma covalen-
te (cccDNA). El cccDNA sirve de molde para todos los transcrip-
tos virales, incluido el RNA de pregenoma de 3.5 kb. El RNA del 
pregenoma se encapsida con HBcAg recién sintetizado. Dentro de 
los núcleos, la polimerasa viral sintetiza mediante transcripción in-
versa una copia de DNA de tira negativa. La polimerasa comienza 
a sintetizar la tira de DNA positiva, pero no se concluye el proceso. 
Adherencia
Desenvoltura
Síntesis de DNA
de cadena positiva
Síntesis de DNA
de cadena
negativaRNA de 3.5 kb
Encapsidación
Traducción
Citoplasma
Transcripción AAA
AAA
AAA
(mRNA de 2.1, 2.4 y 3.5 kb)
Núcleo
cccDNA
Reparación de DNA del hospedador
Célula de
salida
Envoltura
adquirida
(pre-Golgi)
Ciclo de reentrada
FIGURA 35-5 Ciclo de replicación de HBV. La adherencia de HBV a un receptor en la superfi cie de los hepatocitos ocurre a través de una porción 
de la región pre-S de HBsAg. Después de la desenvoltura del virus, las enzimas celulares no identifi cadas convierten el DNA parcialmente bicatenario 
en DNA circular cerrado en forma covalente (ccc) que puede detectarse en el núcleo. El cccDNA sirve de plantilla para la producción de mARN de HBV 
y el pregenoma de RNA de 3.5 kb. El pregenoma sufre encapsidación por una señal de envoltura ubicada cerca del extremo 5′ del RNA en partículas 
del centro recién sintetizadas, donde sirve de plantilla para la transcriptasa inversa de HBV codifi cada dentro del gen de la polimerasa. Una actividad 
de ribonucleasa H de la polimerasa retira la plantilla de RNA a medida que se sintetiza el DNA de cadena negativa. La síntesis de DNA de cadena po-
sitiva no procede hasta su conclusióndentro del centro, lo que da por resultado productos intermedios replicativos que constan de DNA de cadena 
negativa de longitud completa más DNA de cadena positiva de longitud variable (20 a 80%). Las partículas de centro que contienen estos interme-
diarios replicativos de DNA experimentan brotes desde las membranas de pre-Golgi (adquiriendo HBsAg en el proceso) y pueden salir de la célula o 
volver a entrar en el ciclo de infección intracelular. (Reproducida con autorización de Butel JS, Lee TH, Slagle BL: Is the DNA repair system involved 
in hepatitis-B-virus-mediated hepatocellular carcinogenesis? Trends Microbiol 1996;4:119.)
476 SECCIÓN IV Virología
Nueva Delhi, cuando se presentaron 29 000 casos de hepatitis 
ictérica tras la contaminación del suministro de agua potable 
de la ciudad por aguas residuales. Las mujeres embarazadas 
pueden tener una tasa de mortalidad elevada (20%) si presen-
tan hepatitis fulminante. Se ha clonado el genoma viral y es 
un RNA de polaridad positiva, monocatenario de 7.2 kb. El 
virus se parece a los calicivirus pero se ha remplazado en una 
nueva familia de virus, Herpesviridae, del género Herpesvirus. 
Las cepas animales de HEV son frecuentes en todo el mundo. 
En Estados Unidos hay indicios de infecciones por HEV o si-
milares a HEV en roedores, cerdos, carneros y ganado bovino. 
Existe la posibilidad de que el virus se difunda de los animales 
al ser humano.
INFECCIONES POR EL VIRUS
DE LA HEPATITIS EN SERES HUMANOS
Anatomía patológica
El término hepatitis es un término general que signifi ca infl ama-
ción del hígado. En el examen microscópico hay una degene-
ración de la célula parenquimatosa en placas, con necrosis de he-
patocitos, una reacción infl amatoria lobular difusa y destrucción 
de los cordones de hepatocitos. Estos cambios parenquimatosos 
se acompañan de hiperplasia de células reticuloendoteliales (de 
Kupff er), infi ltración periportal por células mononucleares y de-
generación celular. A menudo se observan zonas circunscritas 
de necrosis. En una etapa más avanzada de la enfermedad hay 
una acumulación de macrófagos cerca de los hepatocitos en de-
generación. La conservación de la estructura reticular permite la 
regeneración del hepatocito de manera que con el tiempo puede 
recuperarse la estructura tan ordenada del lóbulo hepático. El 
tejido hepático lesionado suele restablecerse en un lapso de ocho 
a 12 semanas. 
Los portadores crónicos de HBsAg pueden presentar o no 
manifestaciones clínicas evidentes de enfermedad hepática. La 
hepatitis viral persistente (no resuelta), una enfermedad benig-
na leve que puede presentarse tras la hepatitis B aguda en 8 a 
10% de los pacientes adultos, se caracteriza por concentracio-
nes esporádicas anormales de aminotransferasa y hepatomega-
lia. En el examen histológico está conservada la estructura lo-
bular, observándose infl amación portal, hepatocitos hinchados 
y pálidos (disposición en empedrado) y fi brosis leve a nula. Esta 
lesión a menudo se observa en portadores asintomáticos, por 
lo general no evoluciona hacia la cirrosis y tiene un pronóstico 
favorable. 
Casi todas las nuevas infecciones por HCV son subclínicas. 
La mayor parte de los pacientes infectados con este virus (70 a 
90%) presenta hepatitis crónica y muchos corren el riesgo de 
evolucionar a hepatitis activa crónica y cirrosis (10 a 20%). En 
algunos países, como en Japón, la infección por HCV a menudo 
desencadena carcinoma hepatocelular. Casi 25 000 individuos 
fallecen cada año por hepatitis crónica y cirrosis en Estados Uni-
dos; la HCV al parecer contribuye de manera importante a esta 
mortalidad (alrededor de 40%). 
La HCV manifi esta diversidad genómica con diferentes ge-
notipos (clados) de predominio en diferentes partes del mundo. 
El virus experimenta una variación de la secuencia durante las 
infecciones crónicas. Esta población viral compleja en un hos-
pedador se designa como “cuasiespecie”. Tal diversidad genéti-
ca no se correlaciona con diferencias en la enfermedad clínica, 
aunque existen diferencias en la respuesta al tratamiento antiviral 
según el genotipo viral.
Hepatitis tipo D (hepatitis delta)
En algunas infecciones por HBV se detectan el antígeno del-
ta (Ag delta) y el anticuerpo delta (anti-delta). El antígeno se 
encuentra dentro de determinadas partículas de HBsAg. En la 
sangre, HDV (virus delta) contiene Ag delta (HDAg) rodeado 
por una envoltura de HBsAg. Tiene una partícula de 35 a 37 nm 
y una densidad fl otante de 1.24 a 1.25 g/ml en CsCl. El genoma 
de HDV consta de un RNA monocatenario, circular, de pola-
ridad negativa, de 1.7 kb de tamaño. Es el más pequeño de los 
microorganismos patógenos humanos conocido y se parece a 
los subvirus patógenos de plantas, es decir, viroides. No existe 
ninguna homología con respecto al genoma de HDV. La HDAg 
es la única proteína codifi cada por RNA de HDV y es diferente 
a los determinantes antigénicos de HBV. El HDV es un virus 
defectuoso que adquiere una cubierta de HBsAg para su trans-
misión. A menudo se relaciona con las formas más graves de 
hepatitis en los pacientes positivos para HBsAg. Se clasifi ca en 
el género Deltavirus, el cual no se asigna a ninguna familia de 
virus. 
Hepatitis tipo E
El virus de la hepatitis E (HEV) se transmite por vía entéri-
ca y se presenta en forma epidémica en los países en vías de 
desarrollo, donde los suministros de agua o alimentos a veces 
están contaminados por heces. Fue documentada inicialmente 
en muestras obtenidas durante el brote epidémico de 1955 en 
C E1 E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B
Estructural No estructural
5' UTR 3' UTR
HVR-1
NS4A 9.4 kb
FIGURA 35-6 Organización genética del genoma de HCV. El marco de lectura abierto individual es expresado como una poliproteína que se 
procesa; se muestran las posiciones de los dominios estructurales y no estructurales. HVR-1 representa la región muy variable de una glucoproteína 
de envoltura. (Redibujada con autorización de Chung RT, Liang TJ: Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma. En: Microbes and Malignancy: 
infection as a Cause of Human Cancers. Parsonnet J [editor]. Oxford University Press, 1999.)
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 477
Manifestaciones clínicas
En el cuadro 35-4 se resumen las manifestaciones clínicas de las 
infecciones por HAV, HBV y HCV. En los casos individuales no 
es posible establecer una diferenciación clínica fi able entre los 
casos causados por los virus de la hepatitis. 
Otras enfermedades virales que pueden presentarse como 
hepatitis son mononucleosis infecciosa, fi ebre amarilla, infec-
ción por citomegalovirus, herpes simple, rubéola y algunas in-
fecciones por enterovirus. En ocasiones se presenta hepatitis 
como una complicación de leptospirosis, sífi lis, tuberculosis, 
toxoplasmosis o amebiasis, todas las cuales son susceptibles 
a la farmacoterapia específi ca. Las causas no infecciosas son 
obstrucción biliar, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wil-
son, toxicidad de fármacos y reacciones de hipersensibilidad a 
fármacos.
En la hepatitis viral, la presencia de la ictericia suele ir precedi-
da de síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, anorexia 
La hepatitis activa crónica se caracteriza por una gama de 
cambios histológicos que van desde la infl amación y la necrosis 
hasta la destrucción de la estructura reticular normal con forma-
ción de puentes entre las tríadas portales o las venas hepáticas 
terminales. Se detecta HBV en 10 a 50% de estos pacientes. 
Algunas veces durante una hepatitis viral aguda, puede ocu-
rrir daño más considerable que impida la regeneración ordena-
da de las células hepáticas. Dicha necrosis hepatocelular fulmi-
nante o masiva se observa en 1 a 2% de los pacientes ictéricos 
con hepatitis B. Es 10 veces más frecuente en presencia de una 
infección concomitante por HDV que en ausencia de ésta. 
Ninguno de los virus de la hepatitis suele ser citopatógeno 
y se piensa que la lesión celular observada en la hepatitis es me-
diada por factoresinmunitarios.
Tanto HBV como HCV infl uyen de manera importante 
en el desarrollo de carcinoma hepatocelular que puede ocurrir 
muchos años (15 a 60) después del establecimiento de una in-
fección crónica.
CUADRO 35-4 Características epidemiológicas y manifestaciones clínicas de las hepatitis virales de tipos A, B y C
Características Hepatitis viral de tipo A Hepatitis viral de tipo B Hepatitis viral de tipo C
Periodo de incubación 10-50 días (promedio 25-30) 50-180 días (promedio, 60-90) 15-160 días (promedio, 50)
Principal distribución por edades Niños,a adultos jóvenes 15-29 años,b lactantes Adultosb
Frecuencia estacional Durante todo el año pero tiende 
a tener un máximo en el otoño
Durante todo el año Durante todo el año
Vía de infección De predominio fecal-oral De predominio parenteral De predominio parenteral
Presentación de virus
Sangre
Heces
Orina
Saliva, semen
2 semanas antes <1 semana 
después de la ictericia 
2 semanas antes a 2 semanas 
después de la ictericia
Infrecuente
Infrecuente (saliva)
Meses a años
Ausente
Ausente
A menudo presente
Meses a años
Probablemente ausente
Probablemente ausente
Presente (saliva)
Características clínicas y de laboratorio
Inicio
Fiebre >38°C
Duración de elevación de la 
aminotransferasa
Inmunoglobulinas 
(concentraciones de IgM)
Complicaciones
Tasa de mortalidad (casos ictéricos)
HBsAg
Súbito
Frecuente
1-3 semanas
Elevadas
Infrecuentes, no hay cronicidad
<0.5%
Ausentes
Insidioso
Menos frecuente
1-6+ meses
Normal a ligeramente elevadas
Cronicidad en 5-10% (95% de recién nacidos)
<1-2%
Presente
Insidiosa
Menos frecuente
1-6+ meses
Normal a ligeramente elevadas
Cronicidad en 70-90%
0.5-1%
Ausente
Inmunidad
Homólogos
Heterólogos
Duración 
Sí 
No
Probablemente de por vida
Sí 
No
Probablemente de por vida
Probablemente no
No
?
Inmunoglobulina intramuscular 
(IG, γ-globulina, ISG)
Previene por lo regular la ictericia Evita la ictericia sólo si la inmunoglobulina 
tiene una potencia suficiente contra HBV
?
a La hepatitis no ictérica es frecuente en los niños.
b En el grupo de edad de 15 a 29 años, las hepatitis B y C suelen relacionarse con toxicomanía o conducta sexual promiscua. Los pacientes con HBV o HCV relacionados con transfusiones 
por lo general tienen más de 29 años de edad. 
478 SECCIÓN IV Virología
de los casos y la supervivencia es infrecuente después de los 40 
años de edad. La enfermedad fulminante por HBV se relaciona 
con la infección por otros microorganismos, incluido HDV. En 
la mayor parte de los pacientes que sobreviven hay restableci-
miento completo del parénquima y función hepáticos. La en-
fermedad fulminante pocas veces se presenta en las infecciones 
por HAV o HCV.
La hepatitis C suele ser clínicamente leve y sólo se observa 
un incremento mínimo a moderado de las enzimas hepáticas. La 
hospitalización es poco común y la ictericia ocurre en menos de 
25% de los pacientes. Pese a las manifestaciones leves de la enfer-
medad, 70 a 90% de los casos presenta hepatopatía crónica. La 
mayor parte de los pacientes no presenta síntomas, pero la evo-
lución histológica suele revelar signos de hepatitis activa crónica, 
sobre todo en aquellos cuya enfermedad se adquiere después de 
una transfusión. Muchos pacientes (20 a 50%) presentan cirrosis 
e incremento del riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular 
(5 a 25%) decenios más tarde. Alrededor de 40% de los casos de 
hepatopatía crónica se relaciona con HCV, lo que resulta en 8 000 a 
10 000 decesos anuales en Estados Unidos. La hepatopatía en eta-
pa terminal relacionada con HCV es la indicación más frecuente 
para los trasplantes hepáticos en el adulto. 
Datos de laboratorio
La biopsia hepática permite establecer un diagnóstico histoló-
gico de la hepatitis. Las pruebas de función hepática anormales, 
como la alanina aminotransferasa (ALT) y la bilirrubina séricas 
complementan los datos clínicos, anatomopatológicos y epide-
miológicos.
y fi ebre leve. Puede aparecer ictericia a los pocos días del periodo 
prodrómico, pero es más frecuente la hepatitis anictérica. 
Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis viral 
(principalmente de tipo B) comprenden un pródromo transito-
rio parecido al de la enfermedad por el suero y que se manifi esta 
por fi ebre, exantema y poliartritis; vasculitis necrosante (poliar-
teritis nodular); y glomerulonefritis. Se ha observado que los 
complejos inmunitarios circulantes son causa de estos síndro-
mes. Las enfermedades relacionadas con infecciones crónicas 
por HCV son la crioglobulinemia mixta y la glomerulonefritis. 
Las manifestaciones extrahepáticas son poco comunes en las in-
fecciones por HAV. 
La hepatitis viral no complicada pocas veces persiste más de 
10 semanas sin mejoría. Se presentan recidivas en 5 a 20% de los 
casos y se manifi estan por anomalías de la función hepática con 
o sin recidivas de los síntomas. 
Cada tipo de hepatitis viral tiene un promedio de incuba-
ción diferente (cuadro 35-4). Sin embargo, hay un considerable 
empalme en el tiempo y el paciente puede no saber cuándo ocu-
rrió la exposición, de manera que el periodo de incubación no es 
muy útil para determinar la causa viral específi ca. 
La enfermedad por lo común es de inicio súbito en la infec-
ción por HAV (al cabo de 24 h), a diferencia del inicio más insi-
dioso en caso de las infecciones por HBV y HCV. En casi todos 
los pacientes con hepatitis A hay restablecimiento completo; no 
se ha observado la cronicidad (cuadro 35-5). La enfermedad es 
más grave en adultos que en niños, en quienes a menudo pasa 
inadvertida. Las recaídas de infección por HAV pueden presen-
tarse uno a cuatro meses después que se han resuelto los sínto-
mas iniciales. 
El pronóstico después de la infección por HBV es variable 
y fl uctúa desde el restablecimiento completo hasta evolución a 
hepatitis crónica y, en algunas ocasiones, el deceso por afección 
es fulminante. En los adultos, 65 a 80% de las infecciones pasan 
inadvertidas y 90 a 95% de todos los pacientes se restablecen por 
completo. En cambio, 80 a 95% de los lactantes y niños peque-
ños infectados por HBV se vuelven portadores crónicos (cuadro 
35-6) y su suero se mantiene positivo para HBsAg. La mayor par-
te de los individuos con infección crónica por HBV permanecen 
asintomáticos por muchos años; puede o no haber signos bioquí-
micos e histológicos de la hepatopatía. Los portadores crónicos 
tienen un riesgo elevado de desarrollar carcinoma hepatocelular.
La hepatitis fulminante a veces sobreviene durante una he-
patitis viral aguda, que se defi ne como una encefalopatía hepá-
tica en las primeras 8 h de iniciada la enfermedad en pacientes 
que no han tenido antes una hepatopatía. Es letal en 70 a 90% 
CUADRO 35-6 Transmisión del virus de la hepatitis B y gama de desenlaces de la infección 
Transmisióna
Vertical (Asia) Contacto (África) Parenteral, sexual
Edad en la que ocurre la infección Recién nacidos, lactantes Niños pequeños Adolescentes, adultos
Restablecimiento tras una infección aguda (%) 5 20 90-95
Evolución a la infección crónica (%) 95 80 5-10
Portadores crónicosb (% de población total) 10-20 10-20 0.5
a Transmisión vertical y relacionada con contactos en regiones endémicas; transmisión parenteral y sexual son los principales mecanismos de transmisión en las regiones no endémicas.
b Con riesgo elevado de presentar carcinoma hepatocelular. 
CUADRO 35-5 Desenlaces de la infección por el virus 
de la hepatitis Aa
Desenlace Niños Adultos
Infección no aparente (subclínica) 80-95% 10-25%
Enfermedad ictérica 5-20% 75-90%
Restablecimiento completo > 98% >98%
Enfermedad crónica Ninguna Ninguna
Tasa de mortalidad 0.1% 0.3-2.1%
a Adaptado con autorización de Hollinger FB, Ticehurst JR: Hepatitis A virus. En: Fields 
Virology, 3rd ed. Fields BN et al (editors). Lippincott-Raven, 1996.
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 479
HBsAg suele ser detectable dos a seis semanas antes de los sig-
nos clínicos y bioquímicosde hepatitis y persiste durante toda la 
evolución clínica de la enfermedad pero por lo común desapare-
ce hacia el sexto mes después de la exposición.
A menudo se detectan concentraciones altas de anticuerpos 
IgM específi cos contra HBc al inicio de la enfermedad clínica. 
Como este anticuerpo se dirige contra el componente central 
interno de 27 nm de HBV, su presencia en el suero indica repli-
cación viral. Los anticuerpos contra HBsAg se detectan inicial-
mente en un periodo variable tras la desaparición de HbsAg que 
se encuentra presente en concentraciones bajas. Antes que des-
aparezca HBsAg, HBeAg es remplazado por anticuerpos contra 
HBe, lo que señala el inicio de la resolución de la enfermedad. 
Las concentraciones de anticuerpos contra HBe a menudo ya no 
son detectables después de seis meses. 
Por defi nición, los portadores crónicos de HBV son aquellos 
en quienes HBsAg persiste por más de seis meses en la presencia de 
HBeAg o anticuerpos contra HBe. HBsAg puede persistir por años 
después de la pérdida de HBeAg. A diferencia de los títulos eleva-
dos de anticuerpos IgM específi cos contra HBc que se observan en 
la enfermedad aguda, se encuentran títulos bajos de anticuerpos 
IgM contra HBc en el suero de la mayoría de los portadores cróni-
cos de HBsAg. Por lo común son detectables pequeñas cantidades 
de DNA de HBV en el suero mientras haya HbsAg circulante.
Los métodos de detección más útiles son ELISA para antí-
genos y anticuerpos de HBV y PCR para DNA viral.
C. Hepatitis C
En la fi gura 35-9 se muestran las manifestaciones clínicas y sero-
lógicas relacionadas con las infecciones por HCV. La mayor par-
te de las infecciones primarias son asintomáticas o clínicamente 
leves (20 a 30% presenta ictericia y 10 a 20% sólo presenta sínto-
mas inespecífi cos como anorexia, malestar y dolor abdominal). 
Los análisis serológicos están disponibles para el diagnóstico de 
la infección por HCV. Los inmunoanálisis enzimáticos (EIA) 
detectan anticuerpos contra HCV pero no distinguen entre la 
infección aguda y la crónica o la que ya se resolvió (cuadro 35-7). 
Los anticuerpos contra HCV se pueden detectar en 50 a 70% de los 
pacientes al inicio de los síntomas, en tanto que en otros la apa-
rición de anticuerpos tarda tres a seis semanas. Los anticuerpos 
A. Hepatitis A
En la fi gura 35-7 se muestran los eventos clínicos, virológicos y sero-
lógicos que ocurren tras la exposición a HAV. Se han detectado par-
tículas virales mediante microscopia electrónica y técnicas inmuno-
lógicas en extractos fecales de pacientes con hepatitis A (fi g. 35-1). El 
virus aparece en las primeras etapas de la enfermedad y desaparece 
en las primeras dos semanas luego que comienza la ictericia. 
El HAV se detecta en hígado, heces, bilis y sangre de seres 
humanos con infección natural y en primates no humanos in-
fectados experimentalmente mediante inmunoanálisis, análisis 
de hibridación de ácido nucleico o PCR. Se detecta HAV en las 
heces desde casi dos semanas antes del inicio de la ictericia hasta 
dos semanas después. 
Los anticuerpos contra HAV aparecen en la fracción IgM 
durante la fase aguda, alcanzando un máximo unas dos semanas 
después de la elevación de las enzimas hepáticas (cuadro 35-7). 
Los anticuerpos IgM contra HAV por lo general disminuyen a 
concentraciones no detectables en los primeros tres a seis meses. 
Los anticuerpos IgG contra HAV aparecen poco después del ini-
cio de la enfermedad y persiste por decenios. Por consiguiente, la 
detección de anticuerpos IgM específi cos contra HAV en la san-
gre de un paciente con infección aguda confi rma el diagnóstico 
de hepatitis A. El enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) es 
el método ideal para determinar los anticuerpos contra HAV. 
B. Hepatitis B
En la fi gura 35-8 se ilustran los eventos clínicos y serológicos que 
ocurren tras la exposición a HBV y se resumen en el cuadro 35-8. 
La actividad de DNA polimerasa, DNA de HBV y HBeAg, que 
es representativa de la etapa virémica de la hepatitis B, ocurre en 
las primeras fases del periodo de incubación, al mismo tiempo 
o poco después de la aparición inicial de HBsAg. Las concen-
traciones elevadas de partículas de HBV pueden estar presentes 
en la sangre (hasta 1010 partículas/ml) durante la fase inicial de 
la infección; la transmisión infecciosa es máxima en esta etapa. 
CUADRO 35-7 Interpretación de biomarcadores
serológicos de HAV, HCV y HDV en pacientes
con hepatitis
Resultados de análisis Interpretación 
Anticuerpos IgM contra HAV Infección aguda por HAV
Positividad para anticuerpos IgM 
contra HAV
Infección previa por HAV
Positividad para anticuerpos contra 
HCV
Infección actual o previa por 
HCV
Positividad para anticuerpos contra 
HDV, positividad para HBsAg
Infección por HDV
Positividad para anticuerpos contra 
HDV, falta de respuesta para 
anticuerpos IgM contra HBc
Infección concomitante por 
HDV y HBV
Positividad para anticuerpos contra 
HDV, negatividad para anticuerpos 
IgM contra HBc
Sobreinfección de infección 
crónica por HBV con HDV
FIGURA 35-7 Fenómenos inmunitarios y biológicos relacionados 
con la infección humana por el virus de la hepatitis A. (Reproducida de 
Hollinger FB, Ticehurst JR: Hepatitis A virus. En: Fields Virology, 3rd ed. 
Fields BN et al [editors]. Lippincott-Raven, 1996. Modifi cada con auto-
rización de Hollinger FB, Dienstag JL: Hepatitis viruses. En: Manual of 
Clinical Microbiology, 4th ed. American Society for Microbiology, 1985.)
0 2 4 6
Semanas después de la exposición
8
IgG
IgM
Nivel de detección
C
on
ce
nt
ra
ci
ón
 r
el
at
iv
a 
de
 a
nt
ic
ue
rp
os
 c
on
tr
a 
H
A
V
10 12
Síntomas/ictericia
Aminotransferasas
Virus en heces
Virus en sangre
480 SECCIÓN IV Virología
cen de HBsAg detectable pero se puede identifi car DNA de HBV 
en hígado o muestras de suero. Estas infecciones concomitantes 
por HBV no reconocidas pueden tener importancia clínica.
D. Hepatitis D
En la fi gura 35-10 se muestran los patrones serológicos tras la 
infección por HDV, los cuales se enumeran en el cuadro 35-7. 
Como HDV depende de una infección concomitante por HBV, la 
infección aguda de tipo D se presenta como infección simultánea 
se dirigen contra el centro, la envoltura y las proteínas NS3 y NS4 
y tienden a mostrar títulos relativamente bajos. Los análisis a base 
de ácido nucleico (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa de 
transcripción inversa) detectan RNA de HCV en la circulación y 
son útiles para la vigilancia periódica de los pacientes que reciben 
tratamiento antiviral. Los análisis de ácido nucleico también se 
utilizan para la genotipifi cación de cepas de HCV. 
Las infecciones por HBV no detectables son poco comunes 
(alrededor de 33%) en pacientes con hepatopatía crónica por HCV. 
Las infecciones ocultas son aquellas en las que los pacientes care-
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Pruebas
diagnósticas importantes
Nivel de
detección
Meses después
de la exposición
ALT
Síntomas
Concentración
relativa de
reaccionantes
2
DNA polimerasa
Periodo
de incubación
Pródromo,
enfermedad aguda
Convalecencia
Temprana Tardía
Anticuerpos
contra HBc
Anticuerpos
contra HBs
Anticuerpos
contra HBe
HBsAg
HBeAg
Partículas de HBV
3 4 5 6 7 8
HBsAg
Anticuerpos IgG
contra HBc
Anticuerpos contra HBs
Anticuerpos IgM contra HBc
FIGURA 35-8 Manifestaciones clínicas y serológicas que se presentan en un paciente con infección aguda por el virus de la hepatitis B. Las pruebas 
diagnósticas frecuentes y su interpretación se presentan en el cuadro 35-8. (Reproducida con autorización de Hollinger FB, Dienstag JL, Murray PR: 
Hepatitis B and D viruses. En: Manual of Clinical Microbiology, 6th ed. American Society for Microbiology, 1995.)
CUADRO 35-8 Interpretación de los biomarcadores serológicos de HBV en pacientes con hepatitisa
Resultados del análisis
InterpretaciónHBsAg
Anticuerpos 
contra HBs
Anticuerpos 
contra HBc
Positivo Negativo Negativo Infección aguda inicial por HBV. Es necesaria la confirmaciónpara descartar la reactividad específica
Positivo (+) Positivo Infección por HBV, sea aguda o crónica. Diferenciar con Anticuerpos IgM contra HBc. Determinar el 
grado de actividad de replicación (infectividad) con HBeAg o DNA de HBV
Negativo Positivo Positivo Indica infección previa por HBV e inmunidad contra la hepatitis B
Negativo Negativo Positivo Las posibilidades son: infección por HBV en un pasado distante; portador de HBV “de bajo grado”; 
“oportunidad” entre la desaparición de HBsAg y la aparición de anticuerpos contra HBs; o reacción 
falsa positiva o inespecífica. Investigar con anticuerpos IgM contra HBc. Cuando están presentes, los 
anticuerpos contra HBe ayudan a validar la reactividad de anticuerpos contra HBc
Negativo Negativo Negativo Nunca infectado con HBV. Las posibilidades comprenden otro microorganismo infeccioso, lesión hepática 
tóxica, trastorno de inmunidad, enfermedad hereditaria del hígado o enfermedad de las vías biliares
Negativo Positivo Negativo Respuesta de tipo vacuna
a Modifi cado y reproducido con autorización de Hollinger FB: Hepatitis B virus. En: Fields Virology, 3rd ed. Fields BN et al (editors). Lippincott-Raven, 1996.
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 481
Hepatitis
aguda
Hepatitis
activa crónica
Eventos
SÍNTOMAS
Anticuerpos contra HCV
ALT
HCV
RNA
Meses // año
0 3 m 6 m 9 m 12 m 5 años 10 años 15 años 20 años 25 años
Cirrosis HCC
//
0 2 4 6 8 10 12 24 32
Semanas después de la exposición
ALT
ALT
ALT
HBsAg
HBsAg
HBsAg
HDV RNA
HDAg
HDAg
RNA de HDV
RNA de HDV
HDAg
Coinfección por HBV-HDV
HDV aguda, sobreinfección
HDV crónica, sobreinfección
IgM
IgG
IgG
IgM
Anti-HBc
Anti-HD
FIGURA 35-9 Manifestaciones clínicas y serológicas relacionadas con la infección por el virus de la hepatitis C. ALT, alanina aminotransferasa; 
HCC, carcinoma hepatocelular. (Reproducida con autorización de Garnier L, Inchauspé G, Trépo C: Hepatitis C virus. En: Clinical Virology, 2nd ed. 
Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG [editors]. ASM Press, 2002.)
FIGURA 35-10 Patrones serológicos de la hepatitis de tipo D tras la infección concomitante o sobreinfección de una persona con una infección 
por HBV. Arriba: Hepatitis B y hepatitis D agudas concomitantes. Centro: La hepatitis D aguda está superpuesta a una infección crónica por el virus 
de la hepatitis B. Abajo: Hepatitis D aguda que evoluciona a la hepatitis crónica, superpuesta a una infección crónica por el virus de la hepatitis B. 
(Reproducida con autorización de Purcell RH et al: Hepatitis. En: Diagnostic Procedures for Viral, Rickettsial and Chlamydial Infections, 6th ed. Schmidt 
NJ, Emmons RW [editors]. American Public Health Association, 1989.)
482 SECCIÓN IV Virología
base de interferón. El genotipo 3 muestra la tasa más elevada de 
eliminación espontánea en tanto que el genotipo 4 al parecer tie-
ne la máxima frecuencia de los que producen infección crónica 
después de la infección aguda. 
Se sabe poco sobre las respuestas inmunitarias del hospeda-
dor a HCV. La mayor parte de las infecciones agudas son asinto-
máticas o leves y las infecciones crónicas suelen evolucionar con 
lentitud y de manera insidiosa. Al parecer la respuesta inmuni-
taria es lenta en desarrollarse y relativamente débil, lo que refl eja 
el hecho de que HCV tiene mecanismos de evasión inmunitaria 
muy efi caces. 
Epidemiología
La fi gura 35-11 muestra las distribuciones globales de las infeccio-
nes por hepatitis A, B y C. Hay notables diferencias en las caracte-
rísticas epidemiológicas de estas infecciones (cuadro 35-4). 
En la actualidad, en Estados Unidos el riesgo de que estos 
virus se transmitan por transfusión está muy reducido y es re-
sultado de mejoría en las pruebas de detección sistemática y del 
establecimiento de poblaciones de donadores voluntarios. En 
1996 se calculaba que el riesgo de transmisión de HBV mediante 
transfusión sanguínea era 1:63 000 y para HCV 1:103 000.
A. Hepatitis A
El HAV prevalece en todo el mundo. Los brotes epidémicos de he-
patitis A son comunes en familias e instituciones, campos de 
ve rano, guarderías, unidades de cuidados intensivos neonatales y 
en tropas militares. El mecanismo de transmisión más probable en 
estas condiciones es la vía fecal-oral a través del contacto persona 
a persona estrecho. Las muestras de heces pueden ser contagiosas 
hasta dos semanas antes a dos semanas después del inicio de la 
ictericia. En condiciones sanitarias defi cientes y de hacinamiento 
las infecciones por HAV se presentan en una edad temprana; en 
estas circunstancias la mayoría de los niños se vuelve inmune ha-
cia los 10 años de edad. La enfermedad clínica es poco común en 
lactantes y niños; la enfermedad se manifi esta muy a menudo 
en niños y en adolescentes y las tasas más elevadas ocurren entre 
los cinco y 14 años de edad. La proporción de casos anictéricos a 
ictéricos en los adultos es de casi 1:3; en los niños, puede ser de 
hasta 12:1. Sin embargo, la excreción fecal del antígeno y RNA 
de HAV persiste por más tiempo en jóvenes que en adultos. 
La epidemia recidivante es una característica sobresalien-
te. Las epidemias explosivas súbitas de hepatitis de tipo A por 
lo general se deben a la contaminación fecal de una sola fuente 
(p. ej., agua potable, alimento o leche). El consumo de ostiones 
crudos o de almejas no cocidas en forma apropiada y obtenidas 
de agua contaminada con residuos también ha producido varios 
brotes epidémicos de hepatitis. El brote más extenso de este tipo 
ocurrió en Shanghai en 1988, cuando más de 300 000 casos de 
hepatitis A se atribuyeron a almejas no cocidas procedentes 
de aguas contaminadas. En Estados Unidos, en 1997 el origen de 
un brote epidémico transmitido por los alimentos en múltiples 
estados fue detectado en fresas congeladas. 
Otras fuentes identifi cadas de infección potencial son los 
primates no humanos. Ha habido más de 35 brotes epidémicos 
en los cuales los primates, por lo general chimpancés, han in-
fectado a seres humanos que tienen contacto estrecho con estos 
animales.
El HAV pocas veces es transmitido por el empleo de agu-
jas y jeringas contaminadas o a través de la administración de 
sangre. 
(infección concomitante) por HBV o como una sobreinfección 
en una persona con infección crónica por HBV. En el patrón de 
infección concomitante, se forman anticuerpos contra HDAg al 
fi nal de la fase aguda de la infección y puede tener un título bajo. 
Son preferibles los análisis de HDAg o de RNA de HDV en 
el suero o para anticuerpos IgM específi cos contra HDV. To-
dos los biomarcadores de la replicación de HDV desaparecen 
durante la convalecencia; incluso los anticuerpos contra HDV 
pueden desaparecer al cabo de meses a años. Sin embargo, la 
reinfección por HDV suele ocasionar una infección persistente 
por HDV (más de 70% de los casos). Las altas concentraciones 
de anticuerpos IgM e IgG contra HD persisten, lo mismo que las 
concentraciones de RNA de HDV y HDAg. Las sobreinfecciones 
por HDV pueden relacionarse con una hepatitis fulminante. 
Interacciones de virus y hospedador
Hoy en día hay datos indicativos de que existen cinco virus de la 
hepatitis: tipos A, B, C, D y E. Se considera que una sola infec-
ción con cualquiera de ellos confi ere una protección homóloga 
pero no heteróloga contra la recidiva de la infección. Una posi-
ble excepción es HCV, en la que puede ocurrir la reinfección.
La mayor parte de los casos de hepatitis de tipo A al parecer 
se presenta sin ictericia durante la infancia y hacia la edad adulta 
tardía hay una resistencia generalizada a la reinfección. Sin em-
bargo, estudios serológicos realizados en Estados Unidos y en 
varios países asiáticos indican que la incidencia de la infección 
ha disminuido como resultado de mejoras en las condiciones sa-
nitarias así como un aumento en el nivel de vida, junto con un 
uso más generalizado de la vacuna en algunos países. Se calcula 
que hasta 60 a 90% de los adultos jóvenes de ingresos medianos a 
altos en EstadosUnidos son susceptibles a la hepatitis de tipo A. 
La infección por HBV de un subtipo específi co, por ejem-
plo, HBsAg/adw, parece conferir inmunidad contra otros sub-
tipos de HBsAg, tal vez por su especifi cidad de grupo a común. 
Los mecanismos inmunopatógenos que producen la persisten-
cia viral y la lesión hepatocelular en la hepatitis de tipo B aún 
no se han dilucidado. Puesto que el virus no es citopático, se 
piensa que la lesión hepatocelular durante la enfermedad aguda 
representa un ataque inmunitario del hospedador contra los he-
patocitos infectados por HBV. 
Se ha propuesto que las respuestas del hospedador, tanto 
inmunitarias como genéticas, contribuyen a la frecuencia de la 
cronicidad de HBV en pacientes infectados durante la lactancia. 
Casi 95% de los recién nacidos infectados al nacer se vuelven 
portadores crónicos del virus, a menudo de por vida (cuadro 
35-6). Este riesgo disminuye en forma constante con el tiempo, 
de manera que el riesgo de que adultos infectados se vuelvan 
portadores disminuye a 10%. Es muy posible que el carcinoma 
hepatocelular se presente en adultos que experimentan infección 
por HBV en una edad muy temprana y se vuelven portadores. 
Por tanto, para que la vacunación tenga una efi cacia máxima 
contra el estado de portador, la cirrosis y el hepatoma, se debe 
llevar a cabo en la primera semana de vida. 
Los genotipos de HCV 1-4 son los tipos predominantes que 
circulan en los países occidentales y manifi estan algunas carac-
terísticas diferenciales. El genotipo 1 predomina en Norteamé-
rica, Japón y Europa occidental. Muestran la respuesta más de-
fi ciente al tratamiento con interferón y pueden tener un efecto 
más nocivo sobre la evolución del virus de la inmunodefi ciencia 
humana (VIH) de tipo 1 que otros genotipos de HCV. En cam-
bio, el HCV de genotipo 2 responde mejor a los tratamientos a 
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 483
HAV a hemofílicos a través de concentraciones de factores de la 
coagulación. Hay escasas pruebas de la transmisión del HAV por 
la exposición a la orina o a las secreciones nasofaríngeas de pacientes 
infectados. La hemodiálisis no es importante en la diseminación de 
las infecciones por hepatitis A en los pacientes o en el personal.
La hepatitis A relacionada con transfusiones es poco común 
porque la etapa virémica de la infección ocurre durante la fase 
prodrómica y tiene una duración breve, los títulos de anticuerpos 
del virus en sangre son bajos y no hay un estado de portador. Sin 
embargo, en un informe de 1996 se documentó la transmisión de 
Países/regiones con riesgo de infección moderado a altoA Fuente: OMS, 2001
Países/regiones con riesgo de infección moderado a alto B Fuente: OMS, 2001
FIGURA 35-11 Distribución global de los virus de la hepatitis que produjeron enfermedad humana en 2001. A: Virus de la hepatitis A. B: Virus de 
la hepatitis B. C: Virus de la hepatitis C. (Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2001.) (Continúa)
484 SECCIÓN IV Virología
No hay una tendencia estacional para la infección por HBV 
ni una predilección elevada para cualquier grupo de edad, aun-
que hay grupos de alto riesgo defi nidos como los usuarios de 
drogas parenterales, las personas internadas en centros sani-
tarios, personal sanitario, los pacientes que reciben múltiples 
transfusiones, los que reciben trasplantes de órganos, los en-
fermos en hemodiálisis y quienes los atienden, individuos muy 
promiscuos y lactantes recién nacidos de madres con hepatitis 
B. Desde que se instauró la detección sistemática obligatoria de 
donadores de sangre para HBsAg, se redujo de manera impor-
tante el número de casos de hepatitis relacionada con transfusio-
nes. Se han infectado las personas por jeringas, agujas o bisturíes 
esterilizados en forma inadecuada o incluso por el tatuaje o la 
penetración de las orejas. Se ha comunicado que el cociente esti-
mado de infecciones anictéricas a ictéricas es de hasta 4:1. 
Existen otros mecanismos de transmisión de la hepatitis B. 
Se puede detectar HBsAg en saliva, lavados nasofaríngeos, semen, 
líquido menstrual y secreciones vaginales, lo mismo que en la san-
gre. Ocurre la transmisión de portadores a contactos estrechos 
por la vía oral o por la exposición sexual u otro contacto íntimo. 
Hay pruebas sólidas de la transmisión de personas con casos leves 
y portadores de HBsAg a parejas de homosexuales y heterosexua-
les a largo plazo. No se ha documentado la transmisión por la vía 
fecal-oral. Si se toma en cuenta que puede haber más de 1 000 
millones de viriones por mililitro de sangre en un portador positi-
vo para HBeAg y que el virus es resistente al desecamiento, no es 
de sorprender que todos los líquidos corporales de los pacientes 
infectados por HBV puedan ser contagiosos. Las infecciones leves 
son frecuentes y estas infecciones no reconocidas representan el 
principal riesgo para el personal intrahospitalario.
En Estados Unidos, en la época previa a la vacuna, se pre-
sentaban alrededor de 271 000 infecciones por año. Desde el ad-
venimiento de las vacunas de la hepatitis A, las tasas de infección 
disminuyeron de manera espectacular a 3 500 casos en 2006. 
Los grupos que tienen más riesgo de adquirir hepatitis A 
son personas de países desarrollados que viajan a países en vías 
de desarrollo, varones que tienen relaciones sexuales con varo-
nes, usuarios de drogas inyectables y no inyectables, individuos 
con trastornos de los factores de la coagulación y personal que 
trabaja con primates no humanos. Los pacientes con hepatopa-
tía crónica tienen mayor riesgo de hepatitis fulminante si con-
traen una infección por hepatitis A. A estos grupos se les debe 
vacunar.
B. Hepatitis B 
El HBV tiene una distribución mundial. Los mecanismos de 
transmisión y la respuesta a la infección son variables y depen-
den de la edad en que ocurre la infección (cuadro 35-6). La 
mayoría de las personas infectadas durante la lactancia presenta 
infecciones crónicas. En la edad adulta son susceptibles a enfer-
medades hepáticas y tienen un alto riesgo de desarrollar carci-
noma hepatocelular. Hay más de 250 millones de portadores, de 
los cuales casi 1 millón vive en Estados Unidos; 25% de los por-
tadores presentan hepatitis crónica activa. En todo el mundo, 1 
millón de muertes al año se atribuyen a la hepatopatía relaciona-
da con HBV y al carcinoma hepatocelular.
Los principales mecanismos de transmisión de HBV durante 
la lactancia son de una madre infectada a su recién nacido duran-
te el parto y de un contacto doméstico infectado a un lactante. 
>10%
2.5-10%
1-2.5%
Prevalencia de la infección
Fuente: OMS, 2001
C
FIGURA 35-11 (Continuación) Distribución mundial de los virus de la hepatitis que produjeron enfermedad humana en 2001. A: Virus de la 
hepatitis A. B: Virus de la hepatitis B. C: Virus de la hepatitis C. (Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2001.)
CAPÍTULO 35 Virus de la hepatitis 485
El periodo de incubación promedio para HCV es de seis a 
siete semanas. El tiempo promedio desde la exposición hasta la 
seroconversión es de ocho a nueve semanas y casi 90% de los 
pacientes son positivos para anticuerpos contra HCV en los pri-
meros cinco meses.
D. Hepatitis D (virus delta)
El virus de la hepatitis D (HDV) se encuentra en todo el mundo 
pero con una distribución no uniforme. Su máxima prevalencia 
se ha comunicado en Italia, Medio Oriente, Asia Central, África 
Occidental y Sudamérica. El HDV infecta a todos los grupos de 
edad. Las personas que han recibido múltiples transfusiones, los 
toxicómanos de drogas intravenosas y sus contactos estrechos 
tienen un riesgo elevado.
Se considera que las vías primarias de transmisión son simi-
lares a las del HBV, aunque el HDV no parece ser una enferme-
dad de transmisión sexual. La infección depende de la replica-
ción del HDV, pues éste proporciona una envoltura de HBsAg 
para HDV. El periodo de incubación varía de dos a 12 semanas 
y es más breve en portadores de HBV que presentan