Neumonitis por hipersensibilidad

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Neumonitis por 
hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad (NH) es un gru-
po de enfermedades que cursan con infl amación in-
tersticial y de la vía respiratoria periférica y es efecto 
de la inhalación repetida de antígenos orgánicos en 
personas ya sensibilizadas, cuyo curso clínico es varia-
ble, desde la remisión hasta la progresión a la fi brosis 
extensa.
En Nuevo México se ha calculado una incidencia 
anual de enfermedad pulmonar intersticial difusa de 
30/100 000 habitantes y cerca del 2% correspondió a 
NH; en países europeos se ha registrado una incidencia 
de 0.9/1 000 000 habitantes al año. Por su parte, en los 
sujetos con enfermedad pulmonar intersticial difusa, la 
prevalencia de la NH se ha notifi cado en 4 a 15%; en 
poblaciones en riesgo, por ejemplo granjeros y cuida-
dores de palomas, se ha publicado 1 a 20% y puede 
afectar a cualquier grupo de edad y género.
El mecanismo inicial para el desarrollo de NH es la 
exposición repetida a antígenos con un tamaño menor 
a 5 μm que precipitan la sensibilización de personas 
susceptibles; se han descrito múltiples antígenos 
(cuadros 26-1 y 26-2). La inhalación repetida de las 
partículas orgánicas activa una reacción infl amatoria 
de hipersensibilidad de tipos III y IV en el intersticio 
Cuadro 26―1. Antígenos relacionados con NH originados en hongos y bacterias
Enfermedad Antígeno Fuente
Pulmón de granjero Faeni rectivirgula Heno enmohecido
Neumonitis por humidifi cador, pulmón 
relacionado con aire acondicionado
Thermoactinomyces vulgaris,
Thermoactinomyces sacchari,
Thermoactinomyces candidus
Klebsiella oxytoca
Sistemas de aire contaminados 
Reservorios de agua
Bagazosis T. vulgaris Caña de azúcar enmohecida
Pulmón de los trabajadores del hongo T. sacchari Compuestos de hongos enmohecidos
Pulmón de los trabajadores del enoki Penicillium citrinum Compuestos de hongos enmohecidos
Pulmón de los trabajadores de la malta Aspergillus fumigatus, Aspergillus 
clavatus
Cebada enmohecida
Secuoiosis Alternaria spp., Pullaria pullulans Aserrín enmohecido
Pulmón del separador de corteza de arce Cryptostroma corticale Corteza de arce enmohecida
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 26)350
Cuadro 26―1. Antígenos relacionados con NH originados en hongos y bacterias (continuación)
Enfermedad Antígeno Fuente
Pulmón de lavadores de queso Penicillium casei, A. clavatus Queso enmohecido
Pulmón de los trabajadores de la madera Penicillium casei, A. clavatus Roble, cedro, caoba, pino y pulpa de 
abeto
Trabajadores de madera dura Paecilomyces Secado de madera al horno
Pulmón de los rebanadores de pimentón Mucor stolonifer Vainas de pimentón enmohecidas
Pulmón de los usuarios de saunas Aureobasidium spp Agua de saunas contaminada
NH familiar B. subtilis Paredes de madera
Pulmón de los recortadores de madera Rhizopus spp., Mucor spp. Recortadoras de madera contaminadas
Pulmón del preparador de abono T. vulgaris, Aspergillus Abono (composta)
Pulmón de baño en regadera Epicoccum nigrum Moho en baños no ventilados
Pulmón relacionado con hidromasajes Mycobacterium avium complex Moho en el techo de los baños de vapor
Pulmón de los productores de vino Botrytis cinerea Uvas enmohecidas
Pulmón de los leñadores Penicillium spp. Roble y arce
Pulmón de los techos de paja Saccharomonospora viridis Hierbas y hojas en descomposición
Pulmón de los cultivadores de tabaco Aspergillus spp. Plantas de tabaco
Pulmón de los cultivadores de papa Thermophilic actinomycetes, F. 
rectivirgula,
T. vulgaris, Aspergillus spp.
Papas contaminadas con heno 
enmohecido
Neumonitis del verano Trichosporon cutaneum Casas viejas contaminadas
Pulmón de la descomposición seca de 
madera
Merulius lacrymans Madera en descomposición
Neumonitis por esparto Aspergillus fumigatus, T. actinomyces Polvo de esparto
Pulmón de los operadores de maquinaria Mycobacterium immunogenum, 
Pseudomonas fl uorescens
Líquido de elaboración de metal pesado 
aereolizado
Cuadro 26―2. Proteínas animales relacionadas con NH
Enfermedad Antígeno Fuente
Pulmón de cuidadores de palomas Excretas, plumas y suero de aves Pericos, periquitos, palomas, gallinas, 
pavos
Pulmón de los usuarios de extracto de 
glándula pituitaria
Extracto de glándula pituitaria Proteínas de glándula pituitaria de ganado 
porcino y bovino
Pulmón de los productores de harina de 
pescado
Harina de pescado Polvo de harina de pescado
Por exposición a murciélagos Proteínas de murciélago Excretas de murciélago
Pulmón del peletero Polvo de la piel de animales Pieles de animales
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Neumonitis por hipersensibilidad 351
pulmonar, con un abundante infi ltrado linfoplasmocíti-
co, granulomas no bien formados y un gran infi ltrado 
linfoplasmocítico de la vía respiratoria periférica (bron-
quiolitis).
FORMAS CLÍNICAS
La presentación clínica varía en relación con la cantidad 
y tiempo de exposición al antígeno particular; de esta 
manera, la NH puede ser aguda, subaguda y crónica.
NH aguda: resulta de la inhalación de un antígeno 
en forma rápida a concentraciones altas. Los síntomas 
son de pronto inicio (horas) tras la exposición y se ca-
racterizan por fi ebre, escalofrío, cefalea y malestar ge-
neral; los pacientes tienen grados variables de disnea y 
tos no productiva y en la exploración física se identifi -
can a menudo taquipnea y estertores crepitantes inspi-
ratorios fi nos; asimismo, es frecuente documentar el 
inicio de los síntomas después de la exposición al antí-
geno causal y la mejoría de los síntomas cuando se 
evita el lugar de exposición. Sin embargo, en casos 
graves puede desarrollarse insufi ciencia respiratoria 
aguda y es difícil distinguir de la neumonía viral o bac-
teriana.
NH subaguda: es consecuencia de la exposición 
recurrente a menores concentraciones del antígeno y 
se establece en semanas a meses; muchas ocasiones, 
los síntomas están más atenuados que los referidos en 
la forma aguda y se caracterizan por disnea de esfuer-
zo progresiva y con frecuencia fi ebre.
NH crónica: es resultado de la exposición conti-
nua a concentraciones bajas de los antígenos o tam-
bién a los cuadros recurrente de las formas aguda y 
subaguda; esta presentación tiene un peor pronóstico 
debido a la presencia de fi brosis pulmonar progresiva 
que lleva a los pacientes al desarrollo de insufi ciencia 
respiratoria e hipertensión pulmonar y al fi nal a la 
muerte. Los mecanismos que favorecen la progresión a 
la fi brosis no se han comprendido; en pacientes con 
pulmón de granjero se han notifi cado enfi sema y obs-
trucción de la vía respiratoria y el síntoma principal ca-
racterístico es la disnea de esfuerzo progresiva, además 
de anorexia y pérdida de peso. En la exploración física 
se observan casi siempre taquipnea, acropaquias, es-
tertores crepitantes inspiratorios bilaterales y, menos a 
menudo, sibilancias; en los casos crónicos puede de-
tectarse reforzamiento del segundo ruido en foco pul-
monar y edema de miembros pélvicos debido a la 
presencia de hipertensión pulmonar.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
No existe una prueba diagnóstica específi ca; el inte-
rrogatorio en la búsqueda de antígenos de exposición, 
con una relación de causa y efecto de los síntomas, es 
la parte más importante en el diagnóstico de la NH.
Las pruebas de función pulmonar revelan muchas 
veces un patrón de restricción pulmonar y con menor 
frecuencia obstrucción pulmonar. Se observa en grado 
variable disminución de la difusión de monóxido de 
carbono y desaturación durante el ejercicio; en gene-
ral, las pruebas de función pulmonar son útiles para el 
seguimiento de la enfermedad pero no para el diag-
nóstico diferencial.
La determinación de precipitinas en suero, por lo 
regular anticuerpos del tipo IgG, puede ser de utilidad 
para demostrar que los pacientes pueden estar sensi-
bilizados a determinado antígeno, pese a lo cual éstas 
pueden ser positivas en 10 a 40% de la población en 
riesgo, sin el desarrollo de la enfermedad yuna prueba 
negativa no excluye la afección; las precipitinas tienen 
utilidad como una prueba complementaria en indivi-
duos con sospecha de NH.
Las pruebas de reto específi cas consisten en expo-
ner al individuo con sospecha de NH a un antígeno 
determinado hasta precipitar la aparición de síntomas 
respiratorios. Se han propuesto como la prueba de 
mayor utilidad diagnóstica, si bien aún carecen de uni-
formidad y no se conocen con precisión las variables y 
sus valores a considerar como una prueba positiva. En 
Cuadro 26―2. Proteínas animales relacionadas con NH (continuación)
Enfermedad Antígeno Fuente
Cuidador de animales, trabajadores de 
laboratorio, proteínas de insecto
Ratas, gerbillos Poteínas, orina, suero, piel
Pulmón del molinero Sitophilus granarius (gorgojo del trigo) Polvo de grano contaminado
Licoperdonosis Esporas de Lycoperdon Hongos del género Lycoperdon 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 26)352
estudios de investigación se ha descrito una especifi ci-
dad de 82 a 100% y una sensibilidad de 76 a 100%, 
aunque la utilidad clínica no se ha defi nido y por ahora 
es una prueba bajo investigación.
El lavado bronquioloalveolar en la NH aguda 
muestra incremento del porcentaje de linfocitos >30% 
y neutrófi los >20%; en la NH subaguda se identifi ca 
una mayor proporción de linfocitos >40% y las más de 
las veces supera el 50% y en la NH crónica el porcenta-
je de linfocitos suele ser <40%. El predominio de linfo-
citos tiene lugar a expensas de las células T, con un 
predominio de la subpoblación CD8+ (citotóxica/su-
presora); en etapas no activas de la NH, la celularidad 
del lavado puede ser normal. En pacientes con sospe-
cha clínica de NH y un estudio de tomografía torácica 
de alta resolución con características típicas de NH, 
una citología de lavado con predominio de linfocitos 
>30% es sufi ciente para establecer el diagnóstico.
La radiografía del tórax es de escasa utilidad en el 
diagnóstico de NH, incluso en las formas no crónicas, y 
puede ser normal en 10 a 20% de los casos. Por otro 
lado, la tomografía de alta resolución del tórax (TCAR) 
en la NH subaguda es de gran ayuda diagnóstica cuan-
do se reconocen nódulos centrolobulillares mal defi ni-
dos bilaterales y difusos en relación con grados variables 
de vidrio despulido y atenuación en mosaico en la fase 
espiratoria (fi gura 26-1). La aparición de estos datos ra-
diológicos distintivos es de gran utilidad en el diagnós-
tico diferencial de otras enfermedades intersticiales de 
evolución subaguda, con un sensibilidad de 78% y una 
especifi cidad de 89%.
En la NH crónica aún es posible observar los signos 
radiológicos distintivos, además de datos relacionados 
con fi brosis como bronquiectasias y bronquioloectasias 
por tracción, engrosamiento de los tabiques interlobuli-
llares e intralobulillares y engrosamiento del intersticio 
peribroncovascular. De forma típica se ven afectadas las 
regiones superiores de los pulmones, casi nunca con 
daño de las regiones inferiores, lo que hace posible de-
terminar el diagnóstico diferencial con otros patrones 
intersticiales con fi brosis de distribución basal, como la 
neumonía intersticial usual (NIU) y la neumonía intersti-
cial no específi ca (NINE); su sensibilidad es de 50% y la 
especifi cidad de 98% (fi gura 26-2). La presentación ra-
diológica de la NH es diversa y puede manifestarse 
como subaguda en 45%, crónica típica en 34%, crónica 
similar a NINE en 16% y crónica similar a NIU en 4%; 
cuando el estudio de TCAR carece de los signos distin-
tivos y la distribución de los hallazgos de fi brosis de 
predominio superior, es importante el estudio anato-
mopatológico de la biopsia pulmonar para establecer el 
diagnóstico defi nitivo.
La biopsia de pulmón está indicada ante sospecha 
de NH cuando el estudio de TCAR no revela los signos 
distintivos del trastorno; en la presentación aguda se 
observa una infi ltración intersticial por múltiples célu-
las infl amatorias (neutrófi los, linfocitos, células plasmá-
ticas y macrófagos) y en los espacios alveolares se 
puede encontrar exudado proteináceo amorfo, edema 
y hemorragia. En las presentaciones subaguda y cróni-
ca se reconoce como rasgo distintivo una neumonitis 
granulomatosa no caseifi cante intersticial de distribu-
ción bronquiolocéntrica (fi gura 26-3) y en la vía respi-
ratoria pequeña se identifi can agregados linfoides 
peribronquiales y menor hiperplasia de folículos linfoi-
des. En ocasiones pueden advertirse patrones de neu-
monía organizada y puede asimismo identifi carse un 
patrón predominante de NINE o NIU en relación con 
los rasgos distintivitos de la entidad.
Por último, los datos clínicos más signifi cativos 
para el diagnóstico de NH descritos son: a) anteceden-
tes de exposición a un antígeno reconocido como cau-
A
B
Figura 26―1. Imagen de una paciente con NH subaguda que 
muestra los datos distintivos radiológicos de la 
enfermedad. A) Tomografía de alta resolución del 
tórax, corte axial en fase inspiratoria de la carina 
principal que muestra la presencia de vidrio 
despulido bilateral difuso y nódulos mal defi nidos 
de distribución centrolobulillar. B) Corte axial en 
el mismo plano en fase espiratoria que revela un 
patrón de atenuación en mosaico debido a la 
presencia de atrapamiento aéreo por afectación 
de la vía respiratoria pequeña.
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Neumonitis por hipersensibilidad 353
sa de NH, b) precipitinas en suero positivas, c) episodios 
de síntomas recurrentes, d) estertores crepitantes, e) 
síntomas que se presentan cuatro a ocho horas des-
pués de la exposición a un antígeno reconocido y f) 
pérdida de peso; la presencia de estas seis variables se 
relaciona con NH en el 98% de los casos (si no se reco-
noce ninguno de estos signos no puede documentarse 
el diagnóstico de NH).
TRATAMIENTO
La parte más importante del tratamiento es la evita-
ción absoluta de la exposición a un antígeno determi-
nado; los corticosteroides sistémicos en dosis de 0.5 a 
1 mg/kg peso por seis a 12 meses son de utilidad en la 
NH subaguda y en la forma crónica la administración 
de corticosteroides sistémicos a largo plazo junto con 
un fármaco ahorrador de corticosteroides (azatioprina 
o ciclosporina) puede ser de utilidad. El suministro de
oxígeno está indicado en individuos con insufi ciencia
respiratoria crónica e hipertensión pulmonar; en pa-
cientes con enfermedad avanzada y fi brosis extensa
debe considerarse el trasplante de pulmón.
PRONÓSTICO
En pacientes con NH aguda y subaguda, el pronósti-
co es bueno cuando se diagnostica con oportunidad; 
la eliminación del antígeno causal y la prescripción 
de corticosteroides sistémicos promueve la remisión 
completa del padecimiento y por lo regular con re-
cuperación de la función pulmonar en su totalidad; 
no obstante, la exposición repetida al antígeno causal 
Figura 26―2. Imagen típica de neumonitis por hipersensibilidad 
crónica. A) Tomografía de alta resolución del tórax, 
corte axial de los grandes vasos que muestra 
bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción, 
engrosamiento septal y vidrio despulido. B) Corte 
axial de la confl uencia de las venas pulmonares 
que muestra discretos datos de afectación inter-
sticial menores a lo observado en la región supe-
rior. C) Corte axial en espiración en el plano de 
la imagen anterior que muestra un patrón de 
atenuación en mosaico por atrapamiento aéreo.
A B
Figura 26―3. Imagen de estudio morfológico que muestra los datos distintivos de la NH. A) Extenso infi ltrado por linfocitos peribronquiales. 
B) Granuloma no caseifi cante mal defi nido y extenso infi ltrado linfoplasmocítico en el intersticio pulmonar.
A
B
C
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 26)354
puede favorecer exacerbaciones y la progresión a la 
fi brosis pulmonar. En la NH crónica se ha registrado 
una mortalidad del 29% a cinco años del diagnósti-
co y los principales factores relacionados son:a) ex-
tensión de la fi brosis en la TCAR y el estudio de la 
morfología, b) patrón morfológico similar a NINE fi -
brótica y similar a NIU y c) desarrollo de hipertensión 
pulmonar.
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