Ano, recto y próstata

Vista previa del material en texto

C A P Í T U L O 15 | Ano, recto y próstata 607
El colon sigmoideo termina en el recto, que se apoya contra el sacro y el cóccix y después 
se funde con un segmento corto, el conducto anal (fig. 15-1). El recto se extiende desde 
la unión rectosigmoidea, por delante de la vértebra S3, hasta la unión anorrectal al nivel 
de la punta del cóccix. El margen externo del conducto anal no está bien delimitado, pero 
Ano, recto 
y próstata 
La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje 
y facilitar la comprensión de este capítulo:
■ Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición
■ Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 14, Genitales masculinos, recto, ano y próstata;
vol. 15, Genitales femeninos, ano y recto)
■ Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/
espanol-Bickley_12e
Anatomía y fisiología
Válvula de Houston
Fondo de saco
peritoneal
Recto
Próstata
Unión anorrectal
Conducto anal
Uretra
Vejiga
Vesícula seminal
F I G U R A 1 5 - 1 . Proyección sagital de ano y recto.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
608 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
su aspecto húmedo y sin vello suele diferenciarlo de la piel perianal circundante. El tono 
muscular voluntario del esfínter anal externo e involuntario del esfínter anal interno por lo 
general mantiene cerrado el conducto anal. El esfínter anal interno es una prolongación 
de la túnica muscular de la pared rectal.
Observa con cuidado el ángulo del conducto anal, que sigue una línea aproximada entre 
el ano y el ombligo. A diferencia del recto, el conducto está inervado de forma abundante 
por nervios sensitivos somáticos y, si se introduce un dedo o un instrumento mal diri-
gido, se producirá dolor.
Una línea con forma de sierra que indica la transición de piel a mucosa delimita el con-
ducto anal del recto (fig. 15-2). Esta unión anorrectal, a menudo denominada línea pectínea 
o dentada, también es el límite entre las inervaciones somática y visceral. Se observa con 
facilidad en la anoscopia o en la exploración endoscópica, pero no puede palparse.
Válvula de Houston
Recto
Unión anorrectal
Esfínter anal interno Esfínter anal externo 
Conducto anal
Surco medio
Lóbulo lateral
Próstata 
Músculo elevador del ano
F I G U R A 1 5 - 2 . Vista coronal de ano y recto que muestra la pared anterior.
En el hombre, la glándula prostática rodea la uretra y se ubica adyacente al exterior de la 
vejiga. La glándula prostática es pequeña durante la infancia, pero su tamaño se quintuplica 
entre la pubertad y los 20 años de edad. El volumen de la próstata continúa aumentando 
a medida que se torna hiperplásica (p. 623). Los lóbulos laterales derecho e izquierdo se 
apoyan en la pared anterior del recto, donde se palpan como una estructura redonda, con 
forma de corazón y de alrededor de 2.5 cm de longitud. Están separados por un surco medio 
poco profundo, también palpable. Nota que las áreas anterior y central de la próstata no 
pueden explorarse. Las vesículas seminales, con forma de orejas de conejo situadas por 
encima de la próstata, por lo general tampoco se pueden palpar.
En la mujer, el cuello uterino suele palparse a través de la pared anterior del recto.
La pared rectal contiene tres pliegues internos, conocidos como válvulas de Houston. La 
más baja a veces puede palparse, por lo general en el lado izquierdo. Casi todo el recto 
accesible al tacto carece de superficie peritoneal, excepto la parte anterior, la cual 
puede alcanzarse con la punta del dedo.
Puede haber dolor a la palpación 
por inflamación del peritoneo o pre-
sencia de nódulos si hay metástasis 
peritoneales. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
ANAMNESIS
 C A P Í T U L O 15 |
 
Ano, recto y próstata 609
En otros capítulos se han tratado muchos síntomas relacionados con la región anorrec-
tal y la próstata. Para resumir de forma breve, se debe preguntar si se ha presentado algún 
cambio en los hábitos intestinales, el tamaño o el calibre de las heces; diarrea o estreñi-
miento; o cualquier color anómalo de las evacuaciones. Véase la revisión de estos sínto-
mas en las pp. 459-460, así como el interrogatorio sobre la presencia de sangre en las heces, 
que va desde las deposiciones negras (melena) hasta las deposiciones rojas (hematoque-
cia) y la emisión de sangre roja por el recto (rectorragia). Pregunta también por la aparición 
de moco.
■ No olvides que debe preguntarse acerca de los antecedentes personales y familiares 
de pólipos en el colon o de cáncer colorrectal. ¿Hay antecedentes de EII?
■ ¿Siente dolor al defecar?, ¿prurito?, ¿presenta dolor intenso en el ano o en el recto?, 
¿hay alguna secreción mucopurulenta o sangrado?, ¿alguna ulceración?, ¿ el paciente 
practica el coito anal?
■ ¿Hay antecedentes de verrugas o fisuras anales?
Anamnesis
Signos y síntomas frecuentes o preocupantes
● Cambios en los hábitos intestinales
● Sangre en las heces
● Dolor con la defecación; rectorragia o sensibilidad
● Verrugas o fisuras anales
● Disminución en la fuerza del chorro urinario
● Ardor al orinar 
● Sangre en la orina 
Véase la tabla 11-4, “Estreñimiento”, 
p. 494, y la tabla 11-5, “Heces negras 
y sanguinolentas”, p. 495. 
Los cambios en el calibre de las heces, 
en particular las deposiciones finas 
como un lápiz, pueden advertir sobre 
cáncer de colon. La sangre en las heces 
puede provenir de pólipos, carcinoma, 
sangrado gastrointestinal o hemorroi-
des; el moco podría acompañar al ade-
noma velloso, las infecciones 
intestinales, la enfermedad inflamato-
ria intestinal (EII) o el síndrome de 
colon irritable (SCI). 
Las respuestas afirmativas a estas pre-
guntas indican mayor riesgo de cán-
cer colorrectal y la necesidad de 
ampliar los estudios (véase el capí-
tulo 11, “Recomendaciones para la 
detección sistemática”, pp. 468-470). 
La proctitis puede manifestarse con 
dolor anorrectal, prurito, tenesmo, 
secreción o sangrado proveniente de 
una infección o un absceso rectal. Las 
causas incluyen gonorrea, clamidia, 
linfogranuloma venéreo, coito anal 
receptivo, ulceraciones por herpes 
simple y chancro de sífilis primaria 
(véase la tabla 13-1, “Enfermedades 
de transmisión sexual de genitales 
masculinos”, p. 557). El prurito en 
pacientes más jóvenes puede 
deberse a oxiuros. 
Las verrugas genitales pueden origi-
narse por virus del papiloma humano 
(VPH) o tratarse de un condiloma plano 
de la sífilis secundaria. Las fisuras ana-
les aparecen en la proctitis y la enfer-
medad de Crohn. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
610 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
■ En los hombres, revisa el patrón miccional (p. 462). ¿Tiene el paciente alguna difi-
cultad para empezar a orinar o para contener el chorro de orina?, ¿el chorro es débil?, 
¿orina con frecuencia, en particular por la noche?, ¿hay sangre en el semen o la orina, 
o dolor durante la eyaculación? 
■ Además, ¿en los hombres ha ocurrido un inicio súbito de síntomas de irritación de 
las vías urinarias (polaquiuria, urgencia, dolor o ardor al orinar), lumbalgia, dolor 
en la región perineal, malestar general, fiebre o escalofríos?
Estos síntomas genitourinarios sugie-
ren hiperplasia prostática benigna 
(HPB) o cáncer de próstata, en especial 
en hombres mayores de 70 años.1 
La escala de síntomas de la American 
Urological Association (AUA) ayuda a 
cuantificar la gravedad de la HPB y es 
una guía para tomar decisiones tera-
péuticas. Véase la tabla 15-1, “Índice de 
síntomas de la hiperplasia prostática 
benigna de la American Urological 
Association”, p. 620. 
Estos síntomas indican una posible 
prostatitis aguda. 
Promoción y asesoramiento 
sobre salud: evidencia 
 y recomendacionesTemas importantes para la promoción 
y el asesoramiento sobre salud
● Prevención y detección del cáncer de próstata
● Prevención y detección del cáncer colorrectal
● Asesoramiento sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS)
Prevención y detección del cáncer de próstata. El cáncer de 
próstata es el carcinoma no cutáneo que se diagnostica con mayor frecuencia en Estados 
Unidos y constituye la segunda causa de muerte por cáncer en hombres (fig. 15-3).3 
La aparición de la prueba de detección del antígeno prostático específico (APE) al final 
de la década  de 1980 se ha relacionado de manera considerable con un mayor 
número de hombres diagnosticados con cáncer de próstata: para el año 2000, casi el 
60% de los estadounidenses se habían realizado la detección del APE,4 y el riesgo en 
el curso de la vida de recibir el diagnóstico de cáncer de próstata aumentó del 9% 
en 19855 al 15% en 2011.6 Sin embargo, el riesgo de muerte por este diagnóstico a lo 
largo de la vida se ha mantenido en alrededor del 3%.6 La figura 15-4 muestra la 
incidencia de cáncer de acuerdo con la edad y las tasas de mortalidad con base en los 
datos del Surveillance Epidemiology, and End Results (SEER)6 del National Cancer 
Institute.6
Factores de riesgo. Los principales para el cáncer de próstata son edad, pro-
cedencia étnica y antecedentes familiares. Algunas pautas sugieren enfocarse en lo 
hombres con riesgo alto para la detección temprana.7,8
F I G U R A 1 5 - 3 . Conversa sobre 
la detección del cáncer de próstata.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
 C A P Í T U L O 15 |
 
Ano, recto y próstata 611
Año
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
250
200
150
100
50
0
Ta
sa
 p
or
 10
0 0
00
 h
om
br
es
Incidencia Mortalidad
F I G U R A 1 5 - 4 . Tasas de incidencia y mortalidad por grupos de edad del cáncer 
de próstata en Estados Unidos de 1975 a 2012.
Factores de riesgo para el cáncer de próstata
● Edad. Este cáncer es infrecuente antes de los 40 años de edad; sin embargo, las tasas 
de incidencia comienzan a incrementarse de forma rápida después de los 50 años.6 
La edad promedio de diagnóstico es de 66 años.
● Procedencia étnica. La población negra tienen las tasas más altas de incidencia y mortali-
dad por cáncer de próstata en Estados Unidos e incluso se encuentran entre las mayores 
en el mundo.6,9 En comparación con la población de hombres blancos, un porcentaje más 
alto de hombres negros se diagnostica con cáncer de próstata antes de los 50 años de edad; 
tienen, además, mayor probabilidad de acudir en un estado avanzado de cáncer, incluso 
después de conseguir el acceso a los servicios de atención médica.10,11
● Antecedentes familiares. La genética parece tener una participación importante en el riesgo 
de padecer cáncer de próstata. Para los hombres con un familiar en primer grado afectado, 
a saber, padre o un hermano, el riesgo de desarrollar cáncer de próstata aumenta dos veces; 
para aquellos con dos o tres familiares en primer grado afectados, el riesgo aumenta 
5-11 veces.12 Las mutaciones de BRCA1 y BRCA2 también parecen agregar un mayor riesgo 
de padecer cáncer de próstata.13
● Otros factores de riesgo. Aunque los datos son menos convincentes, otros factores de 
riesgo potenciales incluyen la exposición al Agente Naranja entre los veteranos de Vietnam, 
las dietas con gran contenido de grasa animal, la obesidad y el hábito tabáquico.14-16 Sin 
embargo, la HPB, una manifestación frecuente en hombres de edad avanzada, no es un 
factor de riesgo para el cáncer de próstata.
Prevención. La prevención primaria tiene como objetivo reducir la carga de la 
enfermedad mediante intervenciones que previenen la aparición del cáncer. No hay prue-
bas convincentes de que cualquier modificación en el estilo de vida, como el consumo de 
dietas con abundantes frutas y verduras o aumentar la actividad física, pueda prevenir el 
cáncer de próstata. Algunos estudios grandes han evaluado la quimioprevención (dar un 
medicamento o suplemento dietético) para prevenir la generación de este padecimiento. 
Los fármacos finasterida y dutasterida, inhibidores de la 5α-reductasa (5-ARI), impiden 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
612 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
la conversión de testosterona a la más potente dihidrotestosterona, reducen el tejido pros-
tático y se utilizan para tratar a los hombres con HPB.1 Debido a que las hormonas mascu-
linas se asocian con cáncer de próstata, el tratamiento con 5-ARI se ha considerado 
como quimioprofilaxia para el cáncer. Los estudios clínicos controlados aleatorizados han 
demostrado que tomar estos medicamentos disminuye el riesgo de cáncer de próstata 
en casi el 25%, una disminución absoluta de alrededor de cinco puntos porcentuales.17,18 
Sin embargo, estos fármacos también se relacionaron con un mayor riesgo de padecer 
cánceres de próstata más agresivos. Como consecuencia, la Food and Drug Administration 
de Estados Unidos ha emitido normas contra la comercialización de estos medicamentos 
para prevenir el cáncer.19 Un extenso estudio clínico aleatorizado, controlado con placebo, 
del antioxidante vitamina E y el micronutriente selenio no pudo demostrar que estos com-
puestos protejan frente al cáncer de próstata.20 De hecho, los hombres que toman vita-
mina E tienen un riesgo ligeramente aumentado de generar este tipo de cáncer.21
Detección precoz del cáncer de próstata. Otra estrategia clave para 
reducir el agobio de la enfermedad es la detección oportuna, también conocida como pre-
vención secundaria. La detección oportuna del cáncer de próstata significa ofrecer pruebas 
diagnósticas, como la cuantificación de APE o el tacto rectal (TR), a los hombres sin signos 
o síntomas de cáncer de próstata. Si el APE está fuera del rango normal (por lo gene-
ral una concentración > 4.0 ng/mL) o el TR es anómalo (debido a un nódulo palpable, un 
área de induración o asimetría), entonces los pacientes se derivan para que se realice el 
estudio diagnóstico convencional (la biopsia de próstata). De modo ideal, la detección 
temprana permite encontrar a los cánceres en una etapa incipiente, de manera que se 
puedan ofrecer tratamientos curativos intensivos, como cirugía o radiación. Sin embargo, 
las pruebas de detección temprana del cáncer de próstata no son muy precisas, por lo 
que los programas de detección oportuna han generado controversia.
Pruebas de detección precoz del cáncer de próstata: 
antígeno prostático específico y tacto rectal
Antígeno prostático específico. El APE es una glicoproteína que producen las células epiteliales 
de la próstata, cuyos valores pueden aumentar por cáncer, pero también por HPB, infecciones 
prostáticas o por eyaculación; por lo tanto, los resultados pueden ser falsos positivos. Casi 12 
de cada 100 hombres tienen análisis de detección de APE con resultados mayores de 4 ng/mL, 
pero sólo el 30% de ellos tendrá cáncer de próstata en la biopsia (el valor predictivo positivo).7 
En general, al utilizar un valor de referencia para APE de 4 ng/mL para definir los resultados 
anómalos, sólo se detecta el 21% de este tipo de cáncer (sensibilidad), aunque corresponden al 
51% de los cánceres agresivos, con base en el aspecto microscópico de las células cancerosas. 
La especificidad asociada es del 91%, que es la proporción de hombres sin cáncer de próstata 
con una prueba normal. Se han propuesto numerosas modificaciones al APE para aumentar su 
precisión, incluida la medición de cambios a lo largo del tiempo (velocidad), la proporción del 
APE que no está unida a proteína (libre) y la densidad del APE (con base en el volumen de la 
próstata), así como el ajuste del límite de alteración, con base en la edad del paciente o la pro-
cedencia étnica. No obstante, ninguna de estas modificaciones ha demostrado mejorar los 
resultadosy las guías publicadas no las recomiendan.
Tacto rectal. Con éste se buscan anomalías palpables como nódulos, endurecimientoss o asi-
metrías en las áreas periféricas posteriores y laterales de la glándula prostática más cercanas 
al dedo examinador; el TR no puede detectar cánceres en las regiones anterior y central de la 
glándula; su sensibilidad es del 59% y su especificidad del 94%.22 Se estima que el 28% de los 
hombres con datos anómalos del TR tendrán cáncer de próstata en la biopsia (valor predictivo 
positivo). Sin embargo, la mayoría de los cánceres de esta glándula detectados durante el TR 
ya se ha extendido más allá de la próstata, lo cual los hace muy difíciles de curar.23 Asimismo, 
el TR no produce datos muy reproducibles (calificación kappa baja); incluso los urólogos tie-
nen dificultades para ponerse de acuerdo entre sí sobre si un TR es o no anómalo.24
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
 C A P Í T U L O 15 |
 
Ano, recto y próstata 613
Evidencia sobre la detección precoz. La detección precoz del cáncer de prósta-
ta ha sido muy controvertida. Algunas organizaciones de profesionales comenzaron a 
recomendar la detección sistemática con el APE a principios de la década de 1990,25,26 
aunque, como lo señaló el Preventive Services Task Force (USPSTF) de Estados Unidos, 
no hay suficientes pruebas de que la detección sistemática reduzca la mortalidad por 
cáncer de próstata.27
La prueba más sólida que apoya la detección precoz proviene de estudios que distribu-
yeron de forma aleatorizada a los sujetos para aplicar o no este procedimiento; después 
se hizo el seguimiento de estos grupos durante muchos años para saber si la detección 
disminuye la mortalidad por cáncer de próstata. Se realizaron dos estudios importantes: 
el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)28 y el Prostate, Lung 
Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO),29 para evaluar la eficacia de 
la detección sistemática. Sin embargo, los resultados del estudio, informados por primera 
vez en el 2009, tuvieron datos contradictorios.
El ERSPC, que asignó de forma aleatorizada a más de 160 000 hombres de 55-69 años 
de edad en siete países europeos para recibir la prueba de detección del APE sola 
cada 2-4 años o ninguna prueba de detección, encontró que la prueba redujo un 20% 
la mortalidad por cáncer de próstata.28 Sin embargo, la disminución del riesgo absoluto 
fue de 0.7 por 1 000, es decir, 1 400 hombres necesitaron las pruebas de detección dos 
veces en 9 años (y haber detectado 48 cánceres) para prevenir una muerte por cáncer 
de próstata. Una actualización reciente después de 13 años de seguimiento informó 
que el número de hombres que requieren una evaluación y la cantidad de cánceres que 
deben detectarse para prevenir una muerte por cáncer de próstata habían disminuido 
a 800 y 27, respectivamente.30 Sin embargo, el grupo de detección del ERSPC también 
tuvo un riesgo mayor del 70% de recibir el diagnóstico de dicho cáncer. Esto es preocu-
pante porque la evidencia sugiere que el 42-66% de los cánceres que se detectan 
mediante APE se sobrediagnostican, lo cual significa que nunca tendrán el problema 
el resto de su vida.31 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer identificado 
durante la detección sistemática reciben tratamiento quirúrgico o con radiación;32 esto 
con frecuencia provoca complicaciones, como disfunción eréctil, incontinencia urinaria y 
problemas intestinales que afectan de manera adversa la calidad de vida.33
La PLCO asignó de forma aleatorizada a más de 75 000 hombres estadounidenses 
de 50-74 años para la detección sistemática tanto con APE como con TR o a un grupo con-
trol sin pruebas de detección.29 Este estudio encontró que no hay ningún beneficio en la 
supervivencia para la detección después de 13 años de seguimiento, aunque el grupo con 
pruebas de detección tuvo un riesgo aumentado del 12% para el diagnóstico de cáncer.34 
Sin embargo, la validez de los resultados de la PLCO se ha puesto en duda porque 
muchos de los pacientes reclutados ya habían sido examinados antes de que comenzara 
el estudio, una proporción sustancial de los hombres en el grupo de controles también 
tuvieron una evaluación durante el estudio, y se realizó biopsia sólo en una fracción del 
grupo de hombres con resultados anómalos en las pruebas con APE.35
Pautas de detección precoz de las principales organizaciones. Las principa-
les organizaciones profesionales, incluyendo la USPSTF,33 la American Cancer Society 
(ACS)7 y la AUA,8 publicaron pautas en los últimos años que se resumen más adelante. 
El USPSTF emitió una calificación de grado D para la detección precoz del cáncer de 
próstata, con recomendación de no realizarla en hombres asintomáticos sin importar su 
edad, procedencia étnica o antecedentes familiares. El USPSTF llegó a la conclusión de 
que los daños por la detección superan los beneficios. Las otras organizaciones alientan 
a los prestadores de servicios de salud a dirigir la detección por el riesgo promedio del 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
614 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
paciente a partir de los 50 o 55 años de edad. Se indica que los prestadores del ser-
vicio deben apoyar la toma de decisiones compartida, porque las decisiones sobre 
detección del cáncer son muy sensibles a las preferencias del paciente con respecto al 
beneficio potencial y los daños de la detección sistemática. Si el paciente está de acuer-
do con el proceso de detección, se recomienda la prueba de APE cada 1 o 2 años; el TR se 
considera opcional. Los médicos deben dejar de ofrecer la detección cuando los pacientes 
alcanzan la edad de 70 años, o cuando su esperanza de vida es menor de 10 años. Es posible 
ofrecer la detección a los 40 o 45 años de edad en los hombres con alto riesgo de cáncer 
(de población negra y aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata).
Pautas para la detección precoz del cáncer de próstata
American Urological 
Association8 American Cancer Society7
United States Preventive 
Services Task Force33
Tomar la decisión 
compartida 
Sí Sí (si es necesario, se solicita ayuda para 
la toma de decisión) 
Sí (cuando el paciente solicita 
la  detección)
Edad para empezar a 
ofrecer la detección 
Riesgo medio 
Alto riesgo
40 años 
40 años
50 años 
40-45 años
Ninguna recomendación
Edad para dejar de 
ofrecer la detección 
Esperanza de vida < 10 años Esperanza de vida < 10 años Ninguna recomendación
Estudios de detección APE
TR (opcional)
APE
TR (opcional)
Ninguna recomendación
Frecuencia de la 
prueba de detección 
Cada año Cada año (cada 2 años cuando el APE es 
< 2.5 ng/mL) 
Ninguna recomendación
Criterios de referencia 
para la biopsia
APE ≥ 4 ng/mL 
Datos anómalos del TR
Evaluación del riesgo individualizado 
para valores de APE de 2.5-4 ng/mL 
Ninguna recomendación
Abreviaturas: APE, antígeno prostático específico; TR, tacto rectal.
Toma de decisiones compartida. Ayudar a los pacientes a tomar decisiones infor-
madas sobre la detección puede ser un desafío debido al tiempo limitado del prestador 
de servicios de salud para conversar acerca de estos asuntos. La ACS recomienda como 
estrategia utilizar los apoyos para la toma de decisiones sobre detección del cáncer de 
próstata, que pueden proporcionarse con antelación a la consulta clínica.7 Los apoyos 
para tomar decisiones son herramientas educativas que proporcionan hechos sobre el 
cáncer de próstata, revisan las opciones para la detección precoz y el tratamiento, ex-
plican el significado del valor de los resultados para el paciente y orientan acerca de la 
detección con un profesional de la salud. Los estudios han demostrado que el empleo de 
apoyos para la toma de decisiones aumenta el conocimiento de la enfermedad, reduce la 
incertidumbre sobre la toma de decisionese incrementa el compromiso en este proceso, 
aunque el efecto sobre la obtención de la prueba ha sido variable.36 A continuación, 
se puede consultar una lista de los apoyos disponibles en Internet para decidir sobre 
la detección sistemática de cáncer de próstata. Cuando los prestadores de servicios de 
salud hablan con los pacientes acerca de este problema de salud, el American College 
of Physicians recomienda esclarecer las preferencias del paciente y documentarlas en 
el registro clínico.37
Recursos para la información sobre el cáncer de próstata. Es necesario alentar 
a los hombres a aprovechar los diversos recursos disponibles que pueden ayudarles a 
tomar decisiones sobre la detección del cáncer de próstata.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
 C A P Í T U L O 15 |
 
Ano, recto y próstata 615
Prevención y detección del cáncer colorrectal. En el año 2008, 
tanto el USPSTF como un grupo de colaboración multiorganizacional, conformado por 
el ACS Colorectal Cancer Advisory Group, el U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal 
Cancer y el American College of Radiology Colon Cancer Committee, actualizaron las 
directrices para la detección precoz del cáncer colorrectal.38,39 Estas directrices se 
revisan en el capítulo 11, Abdomen, (pp. 469-470), pero a continuación se ofrece un 
breve resumen.
■ Ofrece a los pacientes con un riesgo promedio de cáncer colorrectal una gama de opciones 
de estudios de detección que inicien a los 50 años de edad. Pruebas de detección cada año 
con pruebas de sangre oculta en heces de alta sensibilidad (que incluyan aquellas 
que utilizan guayacol y pruebas de inmunoquímica fecal), colonoscopia cada 
10 años, o sigmoidoscopia cada 5 años (la cual puede combinarse con pruebas de 
sangre oculta en heces de alta sensibilidad cada 3 años). El grupo multiorganizacional 
además comparte las opciones de enema de bario con doble contraste o la colono-
grafía mediante tomografía computarizada cada 5 años y las pruebas periódicas de 
ADN fecal.39 Las pautas recomiendan no realizar las pruebas de detección con prue-
bas de sangre oculta en heces seguidas por el TR. La detección sistemática debe 
continuarse hasta los 75 años de edad.
■ Identificar a las personas con un riesgo alto, con base en antecedentes personales de 
neoplasia colorrectal, o enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución; o 
antecedentes familiares de neoplasia colorrectal, incluidos los síndromes heredita-
rios. Estos pacientes requerirán pruebas de detección intensivas y estudios de super-
visión con colonoscopia; la detección sistemática comenzará a temprana edad y se 
repetirá a intervalos más cortos que para aquellos con riesgo promedio.
Asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual. El 
coito anal coloca tanto a hombres como a mujeres en riesgo de abrasiones perianales y 
rectales, y de transmisión de la infección por el VIH y otras ETS. Las medidas de 
protección incluyen abstenerse de conductas de alto riesgo (pp. 547-550), el empleo 
de preservativos, la vacunación contra hepatitis B y VPH, y una buena higiene.
Apoyos para la toma de decisiones sobre la detección 
precoz del cáncer de próstata
● Pruebas para el cáncer de próstata (Testing for Prostate Cancer, American Cancer Society), 
2010: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@editorial/documents/ 
document/acspc-024618.pdf
● Detección de cáncer de próstata: Take Time to Decide, Centers for Disease Control and Pre-
vention 2013 (véanse también los sitios en la red para pacientes de la población negra y lati-
noamericanos): http://www.cdc.gov/cancer/prostate/basic_info/infographic.htm
● Detección de cáncer de próstata: Should you get a PSA test?, Mayo Clinic:
 http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prostate-cancer/in-depth/prostate-cancer/
art-20048087
● PROSDEX: A PSA Decision Aid, University of Cardiff:
 http://prosdex.cf.ac.uk/index_content.htm
● Decision Aid Tool: Cancer Screening with PSA Testing, American Society of Clinical 
Oncology: http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/psa_pco_decision_
aid_71612.pdf
Todos los sitios de la red se consultaron el 24 de febrero de 2015.
Véase también una revisión más 
amplia de estas directrices en el 
capítulo 11, Abdomen, pp. 469-470. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
616 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Para muchos pacientes y profesionales de la salud, el tacto rectal no es una parte agrada-
ble de la exploración física. Aunque puede causar molestias al paciente, rara vez causará 
dolor. Puede omitirse el TR en los adolescentes que no tengan alguna molestia relevante. 
En los hombres adultos de mediana edad o en los mayores es importante para la eva-
luación de síntomas relacionados y puede ser parte de la detección precoz del cáncer de 
próstata. Asegúrate de explicar al paciente lo que puede sentir, incluso presión, posible 
incomodidad y un suave movimiento lento de tu dedo explorador.
Exploración en hombres
Posición del paciente. Elegir cualquiera de las posiciones apropiadas para 
realizar la exploración, con la colaboración del paciente cuando se requiera. Casi siempre, 
la posición en decúbito lateral (fig. 15-5) resulta eficaz y ofrece una buena visualización 
de las regiones perianal y sacrococcígea. Algunos médicos piden al paciente que, al 
estar de pie, se incline hacia delante con la parte superior del cuerpo apoyada sobre la 
camilla y las caderas flexionadas, aunque esta posición puede parecer menos digna. En 
cualquier posición, el dedo explorador no puede alcanzar la longitud completa del recto.
Técnicas de exploración
F I G U R A 1 5 - 5 . Posición del paciente sobre el costado izquierdo.
Pide al paciente que se recueste sobre el lado izquierdo con las nalgas cerca del borde de 
la cama de exploración próximo al examinador. Al flexionar las caderas y las rodillas, 
sobre todo de la pierna situada arriba, se estabiliza la posición y mejora la visibilidad. 
Cubre de forma adecuada al paciente con sábanas y regula la luz para tener la mejor visión 
de las regiones perirrectal y anal. Colócate unos guantes y separa las nalgas del paciente.
■ Inspecciona las regiones sacrococcígea y perianal para buscar masas, úlceras, inflama-
ción, exantema o excoriaciones. Es normal que la piel perianal del adulto esté 
más pigmentada y sea algo más áspera que la piel que cubre las nalgas. Se palpa 
cualquier zona anómala, percibiendo si hay masas o puntos dolorosos.
Si hay sospechas de cáncer colorrec-
tal, considera la realización de una 
endoscopia baja. 
Las lesiones anales y perianales inclu-
yen hemorroides, verrugas venéreas, 
herpes, chancro sifilítico y carcinoma. 
Una grieta lineal o un desgarro indi-
can una fisura anal producida por 
heces voluminosas y duras, EII o una 
ETS. Es importante preguntar si hay 
prurito anal cuando se observa piel 
perianal tumefacta, engrosada y con 
fisuras y excoriaciones. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 15 |
 
Ano, recto y próstata 617
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
■ Exploración del ano y el recto. Se lubrica el dedo índice enguantado; se explica al 
paciente lo que se realizará, así como que la exploración quizá le provoque una 
sensación urgente de defecar, pero que eso no ocurrirá. Se le pide que puje como si 
fuera a defecar. Inspecciona el ano y busca cualquier lesión.
■ Palpación del conducto anal. Cuando el paciente puje, se coloca la yema del dedo 
enguantado y lubricado sobre el ano (fig. 15-6A). Conforme se relaja el esfínter, se 
introduce con delicadeza la punta del dedo en el conducto anal, en dirección 
al ombligo (fig. 15-6B). Si el esfínter se aprieta, se hace una pausa y se tranqui-
liza al paciente. Después de un momento, cuando el esfínter se relaje, se continúa.
Una masa dolorosa, purulenta 
y eritematosa, con fiebre o escalofríos,indica un absceso anal. Los abscesos 
que se tunelizan hasta la superficie 
cutánea desde el ano o el recto pueden 
formar una fístula anorrectal obstruida 
o que exuda. La fístula puede exudar 
sangre, pus o moco fecal. Considera 
una anoscopia o una sigmoidoscopia 
para una mejor visualización. 
A B 
F I G U R A 1 5 - 6 . Exploración delicada del conducto anal.
A veces, un dolor intenso impide la entrada y la exploración interna. No debe apli-
carse fuerza. En vez de ello, se colocan los dedos a ambos lados del ano, se abre con 
cuidado el orificio y se pide al paciente que puje. 
Si es posible proseguir sin provocar un malestar excesivo del paciente, observa:
■ Tono del esfínter anal. Por lo general, los músculos del esfínter anal se cierran de 
manera ajustada alrededor del dedo. El tono, en reposo inicial, refleja la integridad 
del esfínter anal interno. Para comprobar el tono del esfínter externo, pide al pa-
ciente que trate de comprimir el dedo explorador con los músculos rectales.
■ Dolor durante la exploración, si es que lo hay.
■ Induración.
■ Irregularidades o nódulos.
■ Palpación del revestimiento rectal. Inserta el dedo en el recto hasta donde sea posible. 
Gira la mano en el sentido de las agujas del reloj palpando la mayor cantidad 
posible del revestimiento rectal del lado derecho del paciente, y luego en sentido 
contrario para palpar la región posterior e izquierda (fig. 15-7).
Busca alguna lesión, como una fisura 
anal, que pueda explicar el dolor. 
Un esfínter apretado puede deberse a 
ansiedad, inflamación o cicatrización. 
El esfínter laxo se observa en algunas 
enfermedades neurológicas, como las 
lesiones medulares en S2-S4, y es un 
signo de posibles cambios en el esfín-
ter urinario y el músculo detrusor. Con-
sidera evaluar la sensación perianal. 
Las causas de una induración pueden 
ser inflamación, cicatrización o cáncer. 
Véase la tabla 15-2, “Anomalías del 
ano, la piel circundante y el recto”, 
pp. 621-622. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
618 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Se busca cualquier nódulo, 
irregularidad o induración. 
Para llegar a una posible 
lesión, se separa el dedo de la 
superficie rectal, se pide al 
paciente que puje y se palpa 
otra vez.
■ Palpación de la próstata. 
Se gira la mano en sen-
tido contrario a las agu-
jas del reloj hasta que el 
dedo explorador llegue a 
la cara posterior de la 
glándula prostática 
(fig. 15-9). Si el examina-
dor se aleja un poco del 
paciente, podrá palpar 
esta zona con mayor faci-
lidad. Explica al paciente 
que al revisar esta parte de 
la próstata quizá sienta 
ganas de orinar.
Haz un barrido meticuloso con el dedo sobre la 
glándula prostática, identificando los lóbulos late-
rales y el surco medio entre ellos (fig. 15-10). 
Se  registra el tamaño, la forma, la movilidad y 
la consistencia de la glándula, y se localiza cualquier 
nódulo o zona dolorosa. La próstata normal tiene 
una consistencia gomosa, sin dolor a la palpación 
y sin evidencia de estar fija a los tejidos subyacentes.
Si es posible, se extiende el dedo por encima de la 
próstata hasta la región de las vesículas seminales 
y la cavidad peritoneal, y se abarca la pared ante-
rior. Nota cualquier nódulo o zona dolorosa a la 
palpación.
Retira con cuidado el dedo explorador y limpia el 
ano o proporciona al paciente un pañuelo de 
papel para que lo haga. Observa el aspecto 
de la materia fecal sobre el guante.
F I G U R A 1 5 - 7 . Palpación del revestimiento 
rectal.
Busca masas con bordes irregulares 
indicadoras de cáncer rectal (fig. 15-8). 
F I G U R A 1 5 - 8 . Cáncer rectal.
F I G U R A 1 5 - 9 . Palpación de la próstata.
F I G U R A 1 5 - 1 0 . Palpación 
de los lóbulos y el surco 
medial de la próstata.
Véase la tabla 15-3, “Anomalías de la 
próstata”, p. 623. 
Los hallazgos incluyen una “placa” de 
metástasis peritoneales (véase p. 615) 
o dolor a la palpación de la inflamación 
peritoneal. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 15 |
 
Ano, recto y próstata 619
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS
Exploración en mujeres
El recto suele explorarse después de los genitales, mientras la paciente se encuentra en 
posición de litotomía. Esta posición facilita el tacto bimanual y el reconocimiento de 
una posible masa anexial o pélvica, la evaluación de la integridad de la pared rectovaginal 
y puede ayudar a palpar un cáncer en la parte alta del recto.
Si sólo se necesita explorar el recto, la posición lateral es adecuada y ofrece una visión 
mucho mejor de las regiones perianal y sacrococcígea. Se aplican las mismas técnicas 
que para los pacientes masculinos. Recuerda que el cuello uterino se palpa con facilidad 
a través de la pared rectal anterior. A veces, también se palpa un útero en retroversión. 
No se debe confundir alguna de estas estructuras, ni tampoco un tampón vaginal, 
con una masa sospechosa.
Registro de los hallazgos
Recuerda que al principio pueden utilizarse oraciones completas para describir los 
hallazgos, y que más adelante utilizarás frases hechas.
Registro de la exploración física de ano, 
recto y próstata
“Sin lesiones ni fisuras perirrectales. Tono del esfínter externo conservado. Ampolla rectal sin 
masas. Próstata lisa y sin dolor, con surco medio palpable (o, si se trata de una mujer, cuello 
uterino sin dolor). Heces marrones y prueba de sangre oculta en heces negativa”.
O
“Área perirrectal inflamada, sin ulceraciones, verrugas ni secreción. No puede explorarse el 
esfínter externo, la ampolla rectal ni la próstata, debido a espasmo del esfínter rectal e infla-
mación e hipersensibilidad del conducto anal”.
O
“Sin lesiones ni fisuras perirrectales. Tono del esfínter externo conservado. Ampolla rectal 
sin masas. Lóbulo prostático lateral izquierdo con un nódulo indurado de 1 × 1 cm; lóbulo 
lateral derecho liso; surco medio borrado. Heces marrones y prueba de sangre oculta en heces 
negativa”.
Estos datos hacen pensar en una 
proctitis de causa infecciosa. 
Estos datos indican un cáncer de 
próstata. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
	Botón1: