CABEZA Y CUELLO

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C A P Í T U L O 7 | Cabeza y cuello 215
Muchas estructuras críticas, como los órganos sensoriales, los nervios craneales (NC) y 
los principales vasos sanguíneos se originan en la cabeza y el cuello. Para ayudar a los 
estudiantes a integrar el complejo conocimiento de la anatomía y la fisiología de esta 
región, junto con las destrezas de la exploración física, en este capítulo se sigue un for-
mato especial. Las secciones de Anamnesis y Promoción y asesoramiento sobre salud cubren 
los componentes de cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta como unidad, ya que los sínto-
mas de la cabeza y el cuello, así como las estrategias de prevención, a menudo están 
interconectados. Sin embargo, las secciones de Anatomía y fisiología, así como las Técnicas 
de exploración, se agrupan en cinco secciones combinadas por el estrecho vínculo entre 
las estructuras anatómicas, la función y las técnicas de exploración, en especial en lo que 
se refiere a los ojos (fig. 7-1).
Cabeza y cuello
La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje 
y facilitar la comprensión de este capítulo:
■ Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición
■ Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 7, Cabeza, ojos y oídos; vol. 8, Nariz, boca
y cuello)
■ Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/
espanol-Bickley_12e
F I G U R A 7 - 1 . Pon a prueba la 
compleja anatomía y fisiología de la 
visión.
Síntomas frecuentes o preocupantes
● Cefalea
● Cambios visuales: visión borrosa, pérdida de la agudeza visual, luces destellantes, moscas 
volantes (miodesopsias)
● Dolor, eritema o lagrimeo de los ojos
● Visión doble (diplopia)
● Pérdida auditiva, otalgia, zumbido de oídos (acúfenos)
● Mareo y vértigo
● Hemorragia nasal (epistaxis)
● Faringitis, ronquera
● Inflamación ganglionar
● Bocio
Muchas manifestaciones de la cabeza y el cuello representan procesos benignos habitua-
les, pero a veces son señal de un trastorno grave subyacente. Una atención cuidadosa en 
el interrogatorio y la exploración física, centrándose en las características y los hallazgos 
Anamnesis
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ANAMNESIS
que no siguen un patrón benigno habitual, con frecuencia permiten distinguir un tras-
torno frecuente de la cabeza y el cuello respecto de una enfermedad subyacente grave.
Cabeza
La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes en la práctica clínica, con una preva-
lencia del 30% de toda la vida en la población general.1,2 Entre sus tipos predomina la 
cefalea tensional, que afecta a la mitad de los individuos a lo largo de la vida.3 Las cefaleas 
por lo general se clasifican como primarias (sin una enfermedad subyacente identifi-
cada) o secundarias (con una enfermedad subyacente identificada). Sin embargo, toda 
cefalea justifica una valoración cuidadosa de causas secundarias que puedan poner 
en riesgo la vida, como la meningitis, la hemorragia subaracnoidea o una lesión pro-
liferativa. Obtén una descripción completa de toda cefalea y sus siete atributos (véase 
p. 79). ¿Es unilateral o bilateral?, ¿intensa, con inicio súbito, como un relámpago?, 
¿constante o pulsátil?, ¿continua o intermitente?, ¿incluye un aura?, ¿es “habitual” 
o conlleva algo diferente?
Busca signos importantes (“señales de alarma”) que informan de cefaleas que requieren 
investigación rápida.
Véanse las tablas 7-1 y 7-2, “Cefaleas 
primarias” y “Cefaleas secundarias y 
neuralgias craneales”, pp. 267-269.
Las cefaleas primarias incluyen a la 
migraña, la tensional, en brotes o his-
tamínica, y la crónica diaria; las cefa-
leas secundarias surgen por causas 
estructurales sistémicas o infecciosas 
subyacentes, como la meningitis o la 
hemorragia subaracnoidea, que pue-
den poner en riesgo la vida.4-6 
La International Classification of Head-
ache Disorders, ahora en su segunda 
versión, continúa evolucionando.5,7-9 
Ocurren cefaleas en "trueno" o "esta-
llido" (thunderclap), que alcanzan su 
máxima intensidad en minutos, en el 
70% de los pacientes con hemorragia 
subaracnoidea; a menudo son prece-
didas por una cefalea de escape centi-
nela, debida a la extravasación de 
sangre al espacio subaracnoideo.10
Signos precautorios de las cefaleas
● Progresivamente frecuentes o graves en un período de 3 meses
● De inicio súbito, como un “trueno/estallido” muy intenso o “la peor de la vida”
● De nuevo inicio después de los 50 años de edad
● Agravadas o aliviadas por un cambio de posición
● Precipitadas por la maniobra de Valsalva o el ejercicio
● Con síntomas vinculados de fiebre, sudores nocturnos o disminución de peso
● En presencia de cáncer, infección por VIH o embarazo
● Ante un traumatismo reciente de la cabeza
● Con un cambio del patrón respecto de crisis previas
● Con ausencia de una cefalea similar previa
● Con edema de papila, rigidez de cuello o déficits neurológicos focales vinculados
Los tres atributos más importantes de la cefalea son su intensidad, patrón cronológico y 
síntomas vinculados. ¿Es intensa y de inicio súbito?, ¿se intensifica durante varias horas?, 
¿es episódica?, ¿es crónica o recurrente?, ¿hay un cambio reciente en su patrón?, ¿recurre 
a la misma hora todos los días?, ¿qué otros síntomas coexisten?, ¿hay debilidad o entu-
mecimiento de un miembro superior o inferior?
Después de tu valoración habitual abierta, pide al paciente que señale la zona del dolor 
o malestar.
Si la cefalea es intensa y de inicio 
súbito, considera una hemorragia sub-
aracnoidea o meningitis.10
La migraña y la cefalea tensional son 
episódicas y tienden a alcanzar un 
máximo en varias horas. Las cefaleas 
nuevas y persistentes de intensidad 
progresiva hacen surgir preocupacio-
nes respecto de la posibilidad de 
tumores, abscesos o lesión proliferativa. 
La migraña y la cefalea en brotes son 
unilaterales.4,11 Las cefaleas tensionales 
suelen surgir en las regiones tempora-
les; las que son en brotes, pueden ser 
retroorbitarias.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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ANAMNESIS
Inquiere acerca de síntomas vinculados, como náuseas y vómitos.
¿Hay un pródromo de sensaciones inusuales, como euforia, deseo imperioso de alimen-
tos, fatiga o somnolencia?, ¿el paciente informa de un aura con síntomas neurológicos, 
como cambios de la visión, entumecimiento o debilidad?
Observa que, debido al mayor riesgo de ictus isquémico y enfermedad cardiovascular, 
la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a las mujeres con migraña 
mayores de 35 años, y a aquellas que presentan aura, evitar el empleo de anticonceptivos 
de estrógenos-progestágenos.12-15
Pregunta si la tos, los estornudos o el cambio de posición de la cabeza afectan a la cefalea. 
En este último caso, averigua si inclinarse hacia adelante o acostarse la aumenta.
¿Hay algún abuso de analgésicos, ergotamínicos o triptanos?
Inquiere acerca de la historia familiar.
Ojos
Inicia con preguntas abiertas como: “¿Cómo está su visión?”, “¿tiene algún problema con 
sus ojos?”. Si el paciente informa sobre un cambio de la visión, indaga los detalles 
relacionados.
■ ¿Empeora la visión durante el trabajo cercano o a distancia?
■ ¿Hay visión borrosa? En caso afirmativo, ¿es de inicio súbito o gradual? Cuando 
la pérdida visual es súbita y unilateral, ¿es dolorosa o indolora?
Las náuseas y vómitos son usuales 
en la migraña, pero también se pre-
sentan ante tumores cerebrales y en 
la hemorragia subaracnoidea.
Un 60-70% de los pacientes con 
migraña presentan un pródromo sin-
tomático. Casi el 33% experimenta un 
aura visual, como fotopsias a manera 
de chispas (destellos de luz), fortifica-
ciones (arcos de luz en vaivén) y escoto-
mas (zonas de pérdida visual con 
visión normal circundante).
Las maniobras de Valsalva y la inclina-
ción hacia adelante aumentanel dolor 
en la sinusitis aguda; esta maniobra y 
el decúbito dorsal incrementan el 
dolor de las lesiones proliferativas por 
cambios en la presión intracraneal.
Se diagnostica una cefalea por abuso 
de  medicamentos cuando se presenta 
por más de 15 días al mes por 3 meses y 
se revierte a menos de 15 días al mes al 
suspender el fármaco.16
Existe un componente hereditario 
en el 30-50% de los pacientes con 
migraña.11,17
La dificultad con la cercanía sugiere 
hiperopia (hipermetropía) o presbicia 
(vista cansada), y si ocurre a distancia, 
miopía (dificultad para ver de lejos).
Si la pérdida visual súbita es unilateral 
e indolora, considera una hemorra-
gia del vítreo por diabetes o trauma-
tismo, degeneración macular, 
desprendimiento de retina u oclusión de 
una vena retiniana o de la arteria central 
de la retina.
Si es dolorosa, sus causas suelen ubi-
carse en la córnea y la cámara anterior 
del ojo, como úlcera corneal, uveítis, 
hifema traumático y glaucoma agudo 
de ángulo cerrado.18-20 La neuritis 
óptica por esclerosis múltiple también 
puede ser dolorosa.21 Está justificado 
el envío inmediato al especialista.22,23
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■ ¿La pérdida visual es bilateral (la de tipo súbito es rara)? En caso afirmativo, ¿es 
dolorosa?
■ ¿El inicio de la pérdida visual bilateral es gradual?
■ La localización de la pérdida visual también puede ser útil. ¿La visión es borrosa 
en todo el campo o sólo en parte?
■ Si el defecto del campo visual es parcial. ¿Es central, periférico o unilateral?
■ ¿Hay manchas visuales o zonas donde el paciente no puede ver (escotomas)? En caso 
afirmativo, ¿se mueven en el campo visual con los cambios de dirección de la mirada 
o son fijas?
■ ¿Cruzan luces destellantes el campo visual? Las moscas volantes en el vítreo pueden 
acompañar a este síntoma.
■ ¿El paciente utiliza anteojos?
Indaga acerca de dolor, eritema en o alrededor de los ojos, o lagrimeo excesivo.
Investiga la visión doble o diplopia. Cuando se presente, averigua si las imágenes son de 
un lado a otro (diplopia horizontal) o una arriba de otra (diplopia vertical). ¿Persiste 
la diplopia con un ojo cerrado?, ¿qué ojo está afectado?
Un tipo de diplopia horizontal es fisiológico. Mantén un dedo recto aproximadamente a 
15 cm de distancia frente a tu cara, y un segundo dedo a la longitud del brazo. Cuando 
fijes la vista en cualquier dedo, la imagen del otro es doble. Se puede alentar a un paciente 
que nota este fenómeno en el sentido de que es normal.
Si es bilateral e indolora, considera 
etiologías vasculares, como la arteritis 
de células gigantes, o causas no fisioló-
gicas. Si es bilateral y dolorosa, consi-
dera exposiciones a sustancias 
químicas o radiación.
La pérdida de visión gradual suele 
surgir por cataratas o degeneración 
macular.
La pérdida de visión central es lenta 
en la catarata nuclear (p. 276) y la 
degeneración macular24 (p. 242); 
la periférica ocurre en el glaucoma 
avanzado de ángulo abierto (p. 270) y 
la unilateral en presencia de hemia-
nopsia y defectos cuadránticos (p. 273).
Las pequeñas manchas o bandas 
móviles sugieren moscas volantes en 
el vítreo; los defectos fijos o escotomas 
sugieren lesiones de la retina o las 
vías visuales.
Las luces destellantes con moscas 
volantes nuevas del vítreo sugieren 
desprendimiento del cuerpo vítreo 
respecto de la retina. Está indicada 
una consulta rápida al oftalmólogo.25
Se observa un ojo rojo indoloro en la 
hemorragia subconjuntival; un ojo rojo 
con sensación de arena en la conjunti-
vitis vírica. Se observa un ojo rojo 
doloroso en el hifema, la epiescleritis, 
el glaucoma agudo de ángulo cerrado, 
la queratitis herpética, la queratitis por 
cuerpo extraño, la queratitis micótica y 
la uveítis sarcoide.26,27 Véase la 
tabla 7-3, “Ojos rojos”, p. 270.
Se observa diplopia en las lesiones 
del tronco encefálico o el cerebelo, y 
con la debilidad o parálisis de uno o 
más músculos extraoculares, como 
en la diplopia horizontal por parálisis 
del NC III o VI, o la diplopia vertical por 
parálisis del NC III o IV. La diplopia 
uniocular, con el otro ojo cerrado, 
sugiere un problema en la córnea 
o el cristalino.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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ANAMNESIS
Oídos
Las preguntas iniciales son: “¿Cómo está su audición?”, “¿ha tenido algún problema con 
sus oídos?”. Si el paciente ha notado una pérdida auditiva, ¿afecta a uno o ambos oídos?, 
¿se inició de manera súbita o gradual?, ¿cuáles son los síntomas vinculados, si existen?
Distingue la pérdida de audición conductiva, que es producto de problemas en el oído 
externo o medio, de la pérdida de audición neurosensorial, resultante de problemas del 
oído interno, el nervio coclear o sus conexiones centrales en el encéfalo. Dos preguntas 
pueden ser útiles: ¿el paciente tiene una dificultad particular para comprender a 
las personas cuando hablan?, ¿qué sucede en un ambiente ruidoso?
Indaga los síntomas vinculados con la pérdida auditiva, como dolor ótico o vértigo, para 
ayudar a discernir entre las posibles causas. Pregunta en cuanto a medicamentos que 
pueden afectar la audición y la exposición sostenida a un ruido de tono elevado.
Las manifestaciones de otalgia o dolor en el oído son muy frecuentes. Pregunta acerca de 
fiebre, faringitis, tos o infección concomitante de las vías respiratorias altas asociadas; 
en caso de estar presentes, aumentan la probabilidad de una infección del oído.
Pregunta en cuanto a secreciones del oído, en especial si se vincula con dolor o trauma-
tismo. Suele ser normal la presencia de cerumen o detritos en su interior.
Los acúfenos son sonidos que se perciben sin estímulo externo, por lo general, con un tipo 
de timbre musical, de agua que corre o un rugido, en uno o ambos lados. Pueden acom-
pañar a la pérdida auditiva y a menudo no tienen explicación. En ocasiones hay ruidos 
de estallido que se originan en la articulación temporomandibular o pueden ser audibles 
los sonidos provenientes de los vasos sanguíneos del cuello.
El vértigo es la sensación de un movimiento rotativo real del paciente o su entorno,32 y 
señala sobre todo un problema en el laberinto del oído interno, lesiones periféricas del 
NC VIII o de sus vías centrales o núcleos cerebrales.
Las manifestaciones de acúfenos y mareos constituyen un reto, porque a menudo 
son  inespecíficas y sugieren un conjunto diverso de trastornos que van desde el 
vértigo hasta el presíncope, la debilidad, la inestabilidad y el desequilibrio. Acláralos 
indagando a qué se refiere el paciente por zumbido o acúfenos. Después pregunta: 
“¿Siente como si el cuarto circulase a su alrededor o se inclinase (vértigo)?, ¿empeo-
ran sus síntomas cuando mueve la cabeza? Entonces, ¿siente como que se va a caer 
o a desmayarse (presíncope)?... o ¿se siente inestable o que pierde el equilibrio 
(desequilibrio)?”.
La pérdida auditiva también puede 
ser congénita debido a mutaciones 
de un solo gen.28,29
Las personas con pérdida de audición 
neurosensorial tienen problemas para 
entender el discurso, se quejan a 
menudo de que los otros farfullan; el 
ambiente ruidoso empeora la audi-
ción. En la pérdida de audición conduc-
tiva, los ambientes ruidosos ayudan. 
Los medicamentos que afectan la 
audición incluyen aminoglucósidos, 
ácido acetilsalicílico, AINE, quinina y 
furosemida.
Ocurre dolor en el conducto auditivo 
externo en la otitis externa (inflama-
ción de dicho conducto) y más pro-
fundamente dentro del oído en la 
otitis media (infección del oído 
medio).30 El dolor en el oído también 
puede ser referido desde otras 
estructuras en la boca, la garganta o 
el cuello.
La otitis externa aguda y la otitis media 
aguda o crónica con perforación del 
tímpano suelen manifestarse con una 
secreción amarillo verdosa.
Los acúfenosson un síntoma que 
aumenta en frecuencia con la edad. 
Cuando están vinculados con la pér-
dida auditiva y el vértigo, debe sospe-
charse la enfermedad de Ménière.31
Véase la tabla 7-4, “Mareo y vértigo”, 
p. 271.
Véase la tabla 7-4, “Mareo y vértigo”, 
p. 271, para la discriminación de los 
síntomas y la evolución con el paso 
del tiempo.
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ANAMNESIS
Si hay un vértigo real, distingue entre las causas neurológicas periféricas y centrales (véase 
cap. 17, p. 722). Establece la evolución temporal de los síntomas. Verifica si hay náuseas, 
vómitos, visión doble o trastornos de la marcha acompañantes. Revisa los medicamentos 
del paciente. Procede con una exploración neurológica cuidadosa, centrada en la presen-
cia de nistagmo o signos neurológicos focales.
Nariz y senos paranasales
Por rinorrea se hace referencia a la secreción nasal, que a menudo se vincula con 
congestión, sensación de obstrucción o taponamiento, síntomas que a menudo se acom-
pañan de estornudos, lagrimeo y malestar faríngeo, así como prurito en oídos, nariz 
y garganta.33
¿Los síntomas se presentan cuando son frecuentes los resfriados y duran menos de siete 
días?, ¿durante la misma temporada cada año, cuando hay polen en el aire?, ¿se desenca-
denan por una exposición específica ambiental o a un animal?, ¿participan desencade-
nantes ambientales intramuros, como polvo o animales?
¿Qué remedios ha utilizado el paciente?, ¿durante cuánto tiempo?, ¿qué tan bien actúan?
¿La congestión nasal o sinusal es precedida por una infección vírica de las vías respirato-
rias  altas? ¿Hay secreción nasal purulenta, pérdida del olfato, dolor de dientes 
o facial, que empeoran al inclinarse hacia adelante, por la presión del oído, tos o fiebre?
Pregunta acerca de fármacos que pueden producir taponamiento nasal.
Consulta acerca de todos los medicamentos o fármacos que emplea, en particular 
anticonceptivos orales, reserpina, alcohol y cocaína.
¿Ocurre sólo congestión nasal unilateral?
La epistaxis es una hemorragia de las vías nasales. También puede originarse la pér-
dida sanguínea en los senos paranasales o la nasofaringe. Nota que la hemorragia de 
las estructuras nasales posteriores puede pasar a la garganta en lugar de salir por las 
narinas. Pide al paciente señalar el origen de la hemorragia. ¿Proviene de la nariz o 
se trata de una tos con sangre (hemoptisis) o un vómito con sangre (hematemesis)? Estos 
trastornos tienen causas muy diferentes.
El vértigo es un signo de enferme-
dad vestibular en general de causas 
periféricas en el oído interno, como 
vértigo posicional benigno, laberintitis, 
neuritis vestibular y enfermedad de 
Ménière. La ataxia, la diplopia y la 
disartria señalan causas neurológicas 
centrales en el cerebelo o el tronco 
encefálico, como una enfermedad 
vascular cerebral o un tumor de la 
fosa posterior; también considera la 
migraña.32 Sentir mareos, debilidad 
en las piernas o la cercanía de un 
desmayo señalan al presíncope, por 
arritmias, hipotensión ortostática o 
estimulación vasovagal. 
Las causas incluyen infecciones víricas, 
rinitis alérgica (“fiebre del heno”) 
y rinitis vasomotora. El prurito señala 
una causa alérgica.
El inicio estacional o ambiental por 
desencadenantes sugiere una rinitis 
alérgica.
La rinitis inducida por fármacos ocurre 
ante el empleo excesivo de descon-
gestivos tópicos o cocaína.
La sinusitis bacteriana aguda, ahora 
conocida como rinosinusitis, es poco 
probable hasta que los síntomas víri-
cos de infección de vías respiratorias 
altas persistan por más de 7 días; para 
hacer el diagnóstico deben estar pre-
sentes tanto la secreción purulenta 
como el dolor facial (sensibilidad y 
especificidad mayores del 50%).34-36
Considera una desviación del tabique 
nasal, un pólipo nasal, un cuerpo 
extraño, un granuloma de Wegener 
o un carcinoma.
Las causas locales de epistaxis inclu-
yen traumatismos (en especial por 
picarse la nariz), inflamación, rese-
cado y encostramiento de la mucosa 
nasal, tumores y cuerpos extraños.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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ANAMNESIS
¿La epistaxis es un problema recurrente?, ¿ha habido algún hematoma o hemorragia en 
otra parte del cuerpo?
Boca, garganta y cuello
El malestar de la garganta o faringitis es una manifestación frecuente, por lo general 
vinculada con una infección de vías respiratorias altas aguda. Sin embargo, en ocasiones 
el único síntoma es el malestar faríngeo.
Las reglas de predicción clínica de Centor para la faringitis estreptocócica y aquella por 
Fusobacterium necrophorum se utilizan para ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento 
de la infección bacteriana: antecedente febril, exudados amigdalinos, adenopatía cervical 
anterior hipersensible y ausencia de tos. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad 
de estas reglas son menores del 90%, lo que pone en duda su validez debido a la elevada 
tasa de empleo innecesario de antibióticos. Ahora, en las guías se recomiendan las prue-
bas rápidas de antígenos o un cultivo faríngeo para el diagnóstico y el tratamiento.37-39 
Una lengua dolorida o glositis puede ser ocasionada por lesiones locales, así como por 
enfermedades sistémicas. 
La hemorragia de encías, en especial cuando se cepillan los dientes, es un síntoma habi-
tual. Pregunta acerca de lesiones locales y cualquier tendencia a sangrar o presentar 
hematomas en otros sitios.
Por ronquera se hace referencia a un cambio en la calidad de la voz, descrita como ronca, 
áspera, estridente o de un tono menor al usual. Las causas van desde enfermedades de la 
laringe hasta lesiones de estructuras circundantes que hacen presión sobre los nervios larín-
geos.40 Pregunta por alergias ambientales, reflujo ácido, hábito tabáquico, uso de alcohol e 
inhalación de humos u otros irritantes. También averigua si habla mucho en el trabajo.
¿El problema es crónico, con duración de más de 2 semanas?, ¿hay uso prolongado de 
tabaco o alcohol, tos o hemoptisis, reducción de peso o dolor unilateral en la garganta? 
Pregunta por “nódulos crecidos” o “protuberancias en el cuello”, ya que los pacientes a 
menudo están más familiarizados con estos términos que con los de “ganglios linfáticos”.
Valora la función tiroidea e inquiere acerca de cualquier crecimiento de la glándula tiroi-
dea o bocio. Para ello, pregunta sobre intolerancia a la temperatura y sudoración. Algunas 
preguntas abiertas que sirven son: “¿Prefiere el clima frío o caluroso?”, “¿se viste con ropa 
más o menos fresca que otras personas?”, “¿qué hay de las cobijas?… ¿utiliza más o 
menos que otras personas en casa?”, “¿ha observado algún cambio en la textura de su 
piel?”, “¿suda más o menos que los demás?”, “¿alguna palpitación o cambio de peso nue-
vos?”. Recuerda que conforme las personas envejecen, sudan menos, tienen menos tole-
rancia al frío y tienden a preferir ambientes más cálidos.
Promoción de la salud 
Algunos factores que pueden contri-
buir a la epistaxis incluyen anticoagu-
lantes, AINE, malformaciones 
vasculares y coagulopatías.
Las anomalías incluyenlas úlceras afto-
sas (p. 298) y la lengua lisa y dolorida 
de la deficiencia nutricional (p. 297).
La hemorragia de las encías suele ser 
producto de la gingivitis (p. 295).
Si la ronquera es aguda, considera el 
abuso de la voz, la laringitis vírica 
aguda y un posible traumatismo 
del cuello.
Si la ronquera dura más de 2 semanas, 
envía al paciente a laringoscopia y 
considera hipotiroidismo, reflujo, 
nódulos en cuerdas vocales, cánceres 
de cabeza y cuello, incluidos tumores 
tiroideos y trastornos por enfermedad 
de Parkinson, esclerosis lateral amio-
trófica o miastenia grave.
La faringitis en general se acompaña 
de ganglios linfáticos crecidos e hiper-
sensibles.
Si hay bocio, la función tiroidea puedeestar aumentada, disminuida o ser 
normal; véase la tabla 7-27, p. 299.
Intolerancia al frío, aumento de peso, 
piel seca y disminución de la frecuen-
cia cardíaca indican hipotiroidismo; 
intolerancia al calor, disminución de 
peso, piel húmeda aterciopelada y 
palpitaciones señalan hipertiroidismo; 
véase la tabla 7-27, p. 299.
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PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
La visión y la audición, sentidos críticos para experimentar el mundo que nos rodea, son 
dos temas de especial importancia para la promoción de la salud y el asesoramiento. La 
salud bucal, a menudo pasada por alto, también merece atención clínica.
Pérdida de la visión. Se considera que alrededor de 14 millones de esta-
dounidenses mayores de 12 años presentan deterioro visual, definida por una agudeza de 
20/50 o mayor en el ojo con mejor función.41 Los trastornos de la visión en adultos 
jóvenes saludables suelen ser errores de refracción. Los adultos mayores presentan 
trastornos más graves, incluyendo cataratas, glaucoma y degeneración de la mácula, 
relacionados con la edad. La prevalencia del deterioro visual aumenta de forma notoria 
con la edad, del 5% en adultos de 40-49 años al 26% en los de 80 o mayores.42 En los 
adultos mayores, el deterioro visual se vincula con una disminución de la capacidad 
funcional, mala calidad de vida, aumento del riesgo de caídas y lesiones, y pérdida de la 
vida independiente. Sin embargo, la visión se puede corregir en alrededor del 80% de 
los  estadounidenses con alteraciones.41 Puesto que el inicio puede ser gradual, los 
afectados tal vez no estén al tanto de su deterioro visual. Aunque se reconoce que 
numerosos tratamientos pueden mejorar la agudeza visual, en el año 2009, el Preventive 
Services Task Force (USPSTF) de Estados Unidos encontró evidencias insuficientes 
para recomendar su detección en la consulta de atención primaria, a la que se asignó 
sólo una recomendación de grado I.43 En contraste, en la American Academy of 
Ophthalmology se aconseja realizar una exploración ocular médica amplia en todos los 
adultos cada 1-2 años, dependiendo de su edad y factores de riesgo, con inclusión de una 
detección formal de la agudeza visual y el glaucoma.44 La valoración de la visión es un 
componente estándar de la exploración física completa. Pregunta a los pacientes acerca 
de cualquier problema para el reconocimiento de las caras, la lectura o la realización de 
tareas regulares, y prueba su agudeza visual con una cartilla de Snellen o una tarjeta 
manual. Deriva a los pacientes con una agudeza de 20/50 o mayor, o una diferencia de una línea 
entre ambos ojos. Explora el cristalino y el fondo de ojo para detectar trastornos adicionales.
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es una de las principales causas de altera-
ción visual y ceguera en Estados Unidos; afecta a más de 2.5 millones de adultos, inclui-
dos alrededor del 2% de los mayores de 40 años.45,46 Más de la mitad no se ha percatado 
de que sufre la enfermedad. En el GPAA hay una pérdida gradual de la visión en el 
campo visual periférico, ocasionado por la pérdida de axones de neuronas ganglionares 
de la retina. La exploración de la retina revela palidez y aumento del tamaño de la exca-
vación de la papila óptica, que puede alcanzar más de la mitad de su diámetro. Los fac-
tores de riesgo incluyen edad de 65 años o mayor, ascendencia africana, diabetes, miopía 
Véase el capítulo 20, Adultos mayores, 
pp. 955-1008.
Véanse las técnicas para estudiar la 
agudeza visual y el uso de las cartillas 
de Snellen en la p. 232. 
Busca opacificación del cristalino 
(cataratas), moteado de la mácula, 
variaciones en la pigmentación de la 
retina, exudados o hemorragia subre-
tiniana (degeneración macular), y 
cambios en el color y el tamaño del 
disco óptico (glaucoma). Véanse las 
técnicas para probar la agudeza visual 
y sobre cómo utilizar las cartillas de 
Snellen en la p. 232.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Temas importantes para la promoción 
de la salud y el asesoramiento
● Pérdida de la visión: cataratas, degeneración macular, glaucoma
● Pérdida de la audición
● Salud bucal
Promoción y asesoramiento 
sobre salud: evidencia y 
recomendaciones
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Cabeza y cuello 223
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
e hipertensión ocular (presión intraocular [PIO] de 21 mm Hg o mayor). No todas las 
personas con GPAA presentan PIO elevada, y aquellas que sí, tal vez no sufran una alte-
ración visual. Es más, el diagnóstico del crecimiento de la papila óptica es variable, 
incluso entre expertos. No obstante, el glaucoma se puede tratar de manera exitosa 
con intervenciones médicas y quirúrgicas, a pesar de los posibles sucesos adversos resul-
tantes, como irritación ocular y cataratas. El USPSTF, durante el 2013, encontró evidencias 
insuficientes para que los médicos de atención primaria realicen la detección general 
del glaucoma, debido a las complejidades del diagnóstico y el tratamiento, por lo que se 
dio sólo una recomendación de grado I.46 No obstante, en la American Academy of 
Ophthalmology se recomienda hacer pruebas periódicas respecto del glaucoma, sobre 
todo en los pacientes de edad avanzada y con riesgo de padecerla.47
La luz ultravioleta (UV) puede dañar los ojos y causar cánceres cutáneos de párpados, 
incluidos los carcinomas basocelulares y espinocelulares, y el melanoma. Además, hay 
evidencias de que la luz UV tiene relación con la aparición de cataratas (la relación entre 
luz UV y el glaucoma es menos clara). Las acciones preventivas recomendadas incluyen 
utilizar protector o bloqueador solar en la cara y los párpados, y gafas para sol durante la 
exposición a la luz directa del astro.48
Pérdida de la audición. Más del 33% de los adultos mayores de 50 años, y el 
80% de los mayores de 80 años, presentan pérdida auditiva.42 Sin embargo, esta 
alteración, que a menudo contribuye al aislamiento emocional y el retiro social, con 
frecuencia no se detecta. A diferencia de los requisitos visuales para conducir un automóvil, 
no existe una obligación de pasar pruebas de audición, y muchos adultos mayores evitan 
los auxiliares auditivos. El USPSTF recomienda la detección de la pérdida auditiva en los 
adultos mayores de 50 años.42 La pérdida auditiva puede detectarse con precisión 
mediante varias pruebas: una de detección de un solo recurso, a saber, preguntar a los 
pacientes si tienen dificultad para oír; cuestionarios de reactivos múltiples, como el 
Hearing Handicap Inventory for the Elderly Screening Version49; audiómetros manuales, la 
“prueba del susurro” o la de fricción de dedos.42 El envejecimiento es el factor de riesgo 
más importante para la pérdida auditiva y la presbiacusia es la causa más frecuente 
relacionada con la edad, en la cual la degeneración de las células ciliadas del oído lleva a 
una pérdida auditiva progresiva, en particular para los sonidos de alta frecuencia. Otros 
factores de riesgo incluyen pérdida auditiva congénita familiar, sífilis, rubéola, meningitis, 
diabetes, infecciones recurrentes del oído interno, exposición a ototóxicos, empleo 
frecuente de audífonos y exposición a grados peligrosos de ruido en el trabajo, por diversión 
o en el campo de batalla. Los auxiliares auditivos pueden mejorar la audición y la calidad 
de vida, pero es más probable que sean utilizados por quienes informan sobre su pérdida 
auditiva que por los que son objeto de tal diagnóstico clínico. En consecuencia, en el 2012, 
el USPSTF concluyó que la evidencia para su detección en adultos de 50 años y mayores 
es insuficiente, por lo que se dio sólo una recomendación de grado I.50
Salud bucal. Los médicos deben participar de forma activa en la promoción de 
la salud bucal: hasta el 19% de los niños con 2-19 años presentan caries no tratadas y 
alrededordel 5% de los adultos de 40-59 años y el 25% de los mayores de 60 años de 
edad no tienen dientes en absoluto.51,52 Casi el 50% de los adultos mayores de 30 años 
muestran alguna forma de enfermedad periodontal, incluyendo un 8.5% con la forma 
grave.53 Los factores de riesgo para las afecciones periodontales incluyen bajos ingresos, 
sexo masculino, hábito tabáquico, diabetes y mala higiene bucal. Empieza con una 
exploración cuidadosa de la boca. Inspecciona la cavidad bucal en busca de dientes 
cariados o sueltos, inflamación de las encías (gingivitis) y signos de afección periodontal, 
como hemorragia, presencia de pus, retroceso de las encías y mal aliento. Observa las 
membranas mucosas, el paladar, el suelo de la boca y las superficies de la lengua, en 
busca de úlceras y leucoplasia, signos de alerta del cáncer bucal y la infección por VIH.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
224 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
Para mejorar la salud bucal, recomienda a los pacientes adoptar medidas de higiene diarias. 
El empleo de pastas dentales que contienen flúor disminuye las caries, y el cepillado 
aunado al uso de hilo dental retarda la enfermedad periodontal al retirar la placa bacte-
riana. Insiste a los pacientes obtener atención odontológica al menos cada año para recibir 
los beneficios de los cuidados preventivos más especializados, como el retiro de la placa, 
el alisado radicular y el fluoruro tópico.
Aborda el consumo de tabaco y la alimentación. Niños y adultos deben evitar la ingestión 
excesiva de alimentos ricos en almidones y azúcares refinadas (p. ej., sacarosa), que aumen-
tan la adhesión y colonización de bacterias cariogénicas. Insiste en que eviten los productos 
con tabaco y limiten su consumo de alcohol, para reducir el riesgo de cáncer bucal.
La saliva limpia y lubrica la boca. Muchos medicamentos disminuyen el flujo de la saliva, 
lo que aumenta el riesgo de caries dentales, mucositis y gingivopatías por xerostomía, en 
especial en los adultos mayores. Si no se pueden cambiar dichos fármacos, recomienda la 
ingestión de mayores cantidades de agua y el empleo de goma de mascar sin azúcar. Para 
quienes utilizan dentaduras postizas, recomienda su retiro y limpieza cada noche 
para disminuir la placa dentobacteriana y el riesgo de mal olor. El masaje regular de las 
encías alivia la sensibilidad y la presión por las dentaduras sobre el tejido blando subyacente.
Cáncer bucal. Se diagnosticaron más de 40 000 casos de cáncer de la cavidad 
bucal y la bucofaringe en el 2014, y ocurrieron más de 8 000 muertes por estas causas.54 
El tabaco y el alcohol contribuyen con el 75% de los cánceres de la cavidad bucal.55 
La infección de transmisión sexual por el virus del papiloma humano (VPH) que afecta 
a las amígdalas, la bucofaringe y la base de la lengua, constituye una causa de importan-
cia creciente de cánceres bucofaríngeos, pues contribuye con el 80-95% de los casos.56 
El riesgo de infecciones por VPH se vincula con la edad (prevalencia máxima en aquellos 
individuos de 30-34 y de 60-64 años de edad), de sexo masculino, con un mayor número 
de compañeros sexuales, conductas de sexo oral y tabaquismo de cigarrillos.57 
La prueba de detección primaria de estos cánceres es la exploración de la cavidad 
bucal; una estrategia preventiva crítica es la vacunación contra el VPH en los pacientes 
elegibles por su edad. Sin embargo, en el año 2014, el USPSTF concluyó que había 
evidencias insuficientes para hacer la detección sistemática en adultos asintomáticos 
(recomendación de grado I).50 En la American Dental Association se recomienda que 
los proveedores de atención médica estén al tanto de las lesiones potencialmente malig-
nas durante las exploraciones de la boca, en particular en pacientes que utilizan tabaco 
o consumen cantidades excesivas de alcohol.58
Anatomía, fisiología 
y técnicas de exploración
Cabeza
Anatomía y fisiología. Las regiones de la cabeza toman sus nombres de los 
huesos del cráneo subyacentes, por ejemplo, la frontal. Conocer esta anatomía ayuda a 
localizar y describir los hallazgos físicos (fig. 7-2).
Dos glándulas salivales pares yacen cerca de la mandíbula: las parótidas, superficiales y 
posteriores a la mandíbula (visibles y palpables cuando están aumentadas de tamaño), 
y las submandibulares, localizadas profundamente dentro de la mandíbula. Percibe esta 
última al comprimir tu lengua contra los incisivos inferiores. Su superficie lobulillar a 
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Cabeza y cuello 225
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
menudo puede percibirse contra el músculo tenso. Las aberturas de los conductos de las 
glándulas parótidas y submandibulares son visibles en la cavidad bucal (véase p. 254).
La arteria temporal superficial pasa de forma ascendente justo enfrente del oído, donde 
puede palparse con facilidad. En la mayoría de las personas, en especial las de com-
plexión delgada y con una edad avanzada, puede trazarse la trayectoria tortuosa de una 
de sus ramas a través de la frente.
Técnicas de exploración. Debido a que las anomalías debajo del cabello se 
pasan por alto con mucha facilidad, pregunta al paciente si ha notado alguna alteración 
en el cuero cabelludo o el cabello. Deben retirarse postizos y pelucas. Explora los 
siguientes aspectos.
Cabello. Nota su cantidad, distribución, textura y cualquier patrón de pérdida. 
Es posible observar escamas sueltas de caspa.
Cuero cabelludo. Divide el cabello en varios lugares y busca escamas, protu-
berancias, nevos u otras lesiones.
Vértice de la cabeza
Hueso parietal
Hueso 
temporal
Arteria 
temporal 
superficial
Hueso 
occipital
Porción mastoidea 
del hueso temporal
Apófisis mastoides
Apófisis estiloides
Glándula 
parótida
Conducto 
parotídeo
Glándula 
submandibular
Conducto
submandibular
Mandíbula
Maxilar 
Hueso
cigomático
Hueso nasal
Órbita
Hueso frontal
F I G U R A 7 - 2 . Anatomía de la cabeza.
Se observa pelo fino en el hipertiroi-
dismo y grueso en el hipotiroidismo. 
Los gránulos ovoides blancos pequeños 
que se adhieren a los cabellos pueden 
ser liendres (huevecillos de piojos).
Busca eritema y descamación, que 
pueden indicar dermatitis seborreica o 
psoriasis; tumores blandos, que pueden 
ser quistes sebáceos (lobanillos); y 
nevos pigmentados que sean preocu-
pantes en relación con el melanoma. 
Véase la tabla 6-6, “Lesiones pardas: 
melanomas y sus símiles”, pp. 200-203.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
226 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
Cráneo. Observa el tamaño y el contorno generales del cráneo. Señala cualquier 
deformidad, depresión, protuberancia o hipersensibilidad. Aprende a reconocer las 
irregularidades del cráneo normal, como aquellas cerca de las líneas de sutura entre 
los huesos parietal y occipital.
Cara. Observa la expresión y el contorno faciales del paciente. Busca asimetría, 
movimientos involuntarios, edema y tumoraciones.
Piel. Observa la piel de la cabeza y la cara, señalando su color, pigmentación, tex-
tura, grosor, distribución del vello y cualquier lesión.
Ojos
Anatomía y fisiología. Identifica las 
estructuras de la figura 7-3. Observa que el párpado 
superior cubre una porción del iris, pero por lo 
general la pupila no. La abertura entre los párpados 
se denomina hendidura palpebral. La esclera blanca 
puede parecer de un color algo gamuzado en su 
periferia. No lo confundas con el amarillo más 
intenso de la ictericia.
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente 
con dos componentes fácilmente visibles. La con-
juntiva bulbar cubre la mayor parte de la cara ante-
rior del globo ocular y se adhiere de forma laxa al 
tejido subyacente. Se une con la córnea enel limbo. 
La conjuntiva palpebral reviste los párpados. Las dos 
partes de la conjuntiva se funden en un fondo de 
saco que permite el movimiento del globo ocular.
Dentro de los párpados se encuentran tiras firmes 
de tejido conectivo denominadas placas tarsales 
(fig. 7-4), cada una con una hilera paralela de glán-
dulas de Meibomio, que se abren en su borde. 
El músculo elevador del párpado superior es inervado 
por el nervio motor ocular común (NC III). 
El músculo liso, inervado por el sistema nervioso 
simpático, también contribuye a la elevación del 
párpado.
Véase la tabla 7-5, “Caras patogno-
mónicas”, p. 272
El acné es frecuente en los adolescen-
tes. Puede aparecer hirsutismo (vello 
facial excesivo) en algunas mujeres con 
el síndrome de ovarios poliquísticos.
Canto externo
Párpado superior
Canto medialPupilaLimboIris
Párpado inferior
Esclera cubierta
por la conjuntiva
F I G U R A 7 - 3 . Anatomía del ojo.
Elevador del párpado superior
Conjuntiva
bulbar
Conjuntiva
palpebral
Córnea
Esclera
Pestaña
Glándula de
Meibomio
Placa
tarsal
Limbo
F I G U R A 7 - 4 . Corte sagital de la parte anterior del ojo.
Un cráneo aumentado de tamaño 
puede indicar hidrocefalia o enferme-
dad de Paget ósea. Pueden presen-
tarse hipersensibilidad palpable o 
desniveles óseos después de trauma-
tismos cefálicos.
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Cabeza y cuello 227
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Una película de líquido lagrimal protege a la conjun-
tiva y la córnea de secarse, inhibe la proliferación 
microbiana y proporciona una superficie óptica lisa 
para la córnea. Este líquido proviene de las glándu-
las de Meibomio, conjuntivales y lagrimal. La glán-
dula lagrimal yace en su mayoría dentro de la órbita 
ósea, por arriba y afuera del globo ocular (fig. 7-5). 
El líquido lagrimal se extiende en todo el ojo y drena 
en la parte interna a través de dos pequeños orificios 
llamados puntos lagrimales. Las lágrimas pasan des-
pués al saco lagrimal y a la nariz a través del conducto 
nasolagrimal. Es posible localizar este punto con 
facilidad sobre la pequeña elevación de la parte 
interna del párpado inferior. El saco lagrimal yace 
dentro de una pequeña depresión de la órbita ósea y 
no es visible.
El globo ocular es una estructura esférica que enfoca 
la luz sobre los elementos neurosensoriales de la 
retina. Los músculos del iris controlan el tamaño de 
la pupila. Los músculos del cuerpo ciliar controlan el 
grosor del cristalino y permiten al ojo enfocar obje-
tos cercanos o distantes.
Un líquido transparente llamado humor acuoso, que 
llena las cámaras anterior y posterior del ojo, es pro-
ducido por el cuerpo ciliar, circula desde la cámara 
posterior a través de la pupila hacia la cámara ante-
rior y drena al exterior a través del conducto de 
Schlemm. Este sistema circulatorio ayuda a controlar 
la presión intraocular (fig. 7-6).
Glándula lagrimal 
(dentro de la órbita ósea)
Puntos lagrimales
Canalículos
Saco lagrimal 
(dentro de la órbita ósea)
Conducto 
nasolagrimal
F I G U R A 7 - 5 . Glándula, saco y conducto lagrimales.
F I G U R A 7 - 6 . Circulación del humor acuoso.
La porción posterior del ojo que se observa a través del oftalmoscopio a menudo se 
denomina fondo de ojo (fig. 7-7). Sus estructuras incluyen retina, coroides, fóvea, mácula, 
papila óptica y vasos retinianos. El nervio óptico con sus vasos retinianos ingresa en 
la cara posterior del globo ocular, visible con un oftalmoscopio en la papila óptica. Por 
fuera y ligeramente debajo de la papila hay una pequeña depresión en la superficie de la 
retina que marca el punto de la visión central. Alrededor se encuentra una zona circular 
oscura llamada fóvea. La mácula casi circular rodea a la fóvea, pero no tiene bordes dis-
cernibles. Por lo general no es posible observar el cuerpo vítreo normal, una masa
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Campos visuales. Un campo visual 
es la superficie completa que se observa con el 
ojo cuando es dirigido a un punto central. Los 
campos se esquematizan de forma convencional 
en círculos, desde el punto de vista del paciente. 
El centro del círculo representa el  foco de la 
mirada. La circunferencia está a 90° de la línea 
de observación. Cada campo visual, señalado 
por zonas blancas en la figura 7-8, está divi-
dido en cuadrantes. Observa que los campos se 
extienden más lejos en los lados temporales. 
Los campos visuales por lo general están limi-
tados por las cejas, en la parte superior; los 
carrillos, en la inferior; y la nariz en la línea 
media. Una carencia de receptores retinianos 
en la papila óptica produce una mancha ciega 
oval en el campo de visión normal de cada ojo, 
15° en dirección temporal respecto de la línea 
de la mirada.
Cuando una persona utiliza ambos ojos, los 
dos campos visuales se superponen en una 
zona de visión binocular. La visión a los lados 
es monocular (fig. 7-9).
Fóvea
Mácula
Vena
Arteria
Excavación
fisiológica
Excavación fisiológica
en la papila óptica
Papila
óptica
Nervio
óptico
Arteria y vena
centrales de
la retina
Retina
EscleraMúsculo
extraocular
Cuerpo vítreo
Coroides
Iris
Pupila
Fóvea
F I G U R A 7 - 7 . Corte transversal del ojo derecho que muestra su fondo, como se 
observa con un oftalmoscopio.
Temporal
superior
Temporal
inferior
Nasal
inferior
Nasal
superior
Punto ciego 90°
Punto ciego
Campo visual
normal
F I G U R A 7 - 8 . Campos visuales de los ojos izquierdo y derecho.
Visión binocular
Visión monocular
F I G U R A 7 - 9 . Campo binocular por superposición de campos monoculares.
transparente de material gelatinoso que llena el globo ocular detrás del cristalino y 
ayuda a mantener su forma.
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Cabeza y cuello 229
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Vías visuales. Para percibir una imagen, la luz reflejada del sitio objetivo debe 
pasar a través de la pupila y enfocarse sobre los fotorreceptores de la retina. La imagen 
ahí proyectada está al revés y volteada de derecha a izquierda (fig. 7-10). Una imagen del 
campo visual nasal superior, por lo tanto, se proyecta al cuadrante temporal inferior de la 
retina.
Punto ciego
Centro de la mirada
Objeto observado
Imagen en la retina
Fóvea
Nervio ópticoA
A
O
F I G U R A 7 - 1 0 . Vía de la luz al interior del ojo.
Los impulsos nerviosos estimulados por la 
luz se conducen a través de la retina, el ner-
vio óptico (NC II) y la vía óptica a cada lado, 
y después, a través de una vía curva llamada 
radiación óptica para terminar en la corteza 
visual, una porción del lóbulo occipital.
Reacciones pupilares. El tamaño de la 
pupila cambia en respuesta a la luz y al 
esfuerzo del enfoque sobre un objeto cercano.
Reacción a la luz. Un haz de luz diri-
gido sobre una retina causa la constricción 
pupilar en ese ojo, lo que se denomina reac-
ción directa a la luz, y en el contralateral, 
reacción consensual a la luz. Las vías sensoria-
les iniciales son similares a las descritas para 
la visión: retina, nervio óptico (NC II) y 
tracto óptico, que diverge en el mesencéfalo. 
Los impulsos detrás de los músculos cons-
trictores del iris de cada ojo se transmi-
ten a través del nervio motor ocular común, 
NC III (fig. 7-11).
Tracto óptico
A la corteza visual
Nervio motor
ocular común
Nervio óptico
Al iris
(reacción
consensual)
Luz
Al iris
(reacción directa)
Clave:
Azul––Sensorial
Rojo––Motor
F I G U R A 7 - 1 1 . Vías de la reacción a la luz.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Reacción cercana. En la reacción cercana, 
cuando unapersona desvía la mirada de un 
objeto lejano a uno cercano, las pupilas se con-
traen (fig. 7-12). Esta respuesta, a semejanza 
de la reacción a la luz, es mediada por el nervio 
motor ocular común (NC III). Son coinciden-
tes a esta constricción pupilar, pero no parte de 
ella, (1) la convergencia de los ojos, un movi-
miento del músculo recto interno; y (2) la aco-
modación, un aumento de la convexidad 
del cristalino causado por la contracción del 
músculo ciliar. En la acomodación, el cambio 
de forma del cristalino lleva los objetos cerca-
nos a foco, pero esto no es visible para el 
médico que realiza la exploración.
Inervación autonómica de los ojos. 
Las fibras que viajan dentro del nervio motor ocular 
común (NC III) y producen una constricción pupilar son 
parte del sistema nervioso parasimpático. El iris tam-
bién es inervado por fibras simpáticas, que cuando son 
estimuladas dilatan la pupila y elevan un poco el pár-
pado superior, como cuando se experimenta temor. La 
vía simpática se inicia en el hipotálamo y desciende a través 
del tronco encefálico y la médula cervical hacia el cuello. De 
ahí, sigue a la arteria carótida o sus ramas al interior de la 
órbita. Una lesión en cualquier punto de esta vía puede 
alterar los efectos simpáticos que dilatan la pupila 
(fig. 7-13).
F I G U R A 7 - 1 2 . Las pupilas se contraen cuando el foco se desvía 
hacia un objeto cercano.
Temporal 
Ojo
derecho
Ojo
izquierdo
Nasal Temporal Nasal
Nervio óptico
Quiasma óptico
Vía óptica
Radiación
óptica
Corteza
visual
Campos
visuales
F I G U R A 7 - 1 3 . Vías visuales de la retina a la corteza visual.
Estimulación autonómica
● Parasimpática. Constricción pupilar.
● Simpática. Dilatación pupilar y elevación del párpado 
superior (músculo palpebral superior).
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Cabeza y cuello 231
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Movimientos extraoculares. La acción coordinada de seis músculos, cuatro 
rectos y dos oblicuos, controla el ojo. Puedes probar la función de cada músculo y su 
inervación por el NC pidiendo al paciente que mueva el ojo en la dirección que con-
trola cada músculo. Hay seis direcciones cardinales, indicadas por las líneas en la figura 7-14. 
Cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, por ejemplo, el músculo recto infe-
rior derecho (NC III) es el principal encargado de mover el ojo derecho, en tanto el músculo 
oblicuo superior izquierdo (NC IV) es el principal encargado de mover el ojo izquierdo. 
Si uno de estos músculos se paraliza, el ojo se desviará de su posición normal en esa direc-
ción de la mirada, y los ojos ya no parecerán paralelos o conjugados.
Recto
superior (III)
Recto
externo (VI)
Recto
inferior (III)
Recto
superior (III)
Recto
externo
(VI)
Recto
inferior (III)
Oblicuo
inferior (IV)
Recto
interno (III)
Oblicuo
superior (III)
F I G U R A 7 - 1 4 . Direcciones cardinales de la mirada.
La lesión del NC IV (nervio troclear) por 
traumatismo cefálico, causas congé-
nitas o lesiones centrales, produce 
disfunción del músculo oblicuo 
mayor, lo que causa diplopia (visión 
doble). 
Técnicas de exploración
Aspectos importantes de la exploración
● Agudeza visual
● Campos visuales
● Conjuntiva y esclera
● Córnea, lente y pupila
● Movimientos extraoculares
● Fondo de ojo, que incluye: papila óptica y su excavación, retina y vasos retinianos
Agudeza visual. Para estudiar la agudeza de la visión central utiliza una cartilla 
de Snellen bien iluminada, de ser posible. Ubica al paciente a 6 m. Quienes utilizan 
anteojos diferentes a los de lectura deberán ponérselos. Pide al paciente cubrir un ojo 
con una tarjeta (para evitar que vea a través de los dedos) y que lea la línea de impresión 
más pequeña posible. La coacción para intentar alcanzar la siguiente línea puede mejorar 
el desempeño. Un paciente que no puede leer la letra más grande, debe acercarse a la 
cartilla; anota la distancia interpuesta. Determina la línea impresa más pequeña donde el 
paciente pueda identificar más de la mitad de las letras. Registra la agudeza visual desig-
nada a un lado de esa línea, con el uso de anteojos, si acaso. La agudeza visual se expresa 
con dos números (p. ej., 20/30): el primero indica la distancia (en pies) del paciente 
respecto de la cartilla, y el segundo, aquella a la que un paciente con ojo normal puede 
leer la línea de letras.59
Una visión de 20/200 indica que, a 
6 m, el paciente puede leer una letra 
impresa que una persona con visión 
normal lee a 60 metros. Mientras más 
grande es el segundo número, peor es 
la visión. “20/40 corregida” indica que 
el paciente podría leer la línea de 
20/40 con anteojos (una corrección).
La miopía (dificultad para ver de lejos) 
produce problemas de enfoque para 
la visión a distancia.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
El estudio de la visión cercana con una tarjeta manual puede ayudar a identificar la 
necesidad de anteojos para leer o bifocales en los pacientes mayores de 45 años. También 
se puede utilizar esta tarjeta para precisar la agudeza visual al lado de la cama. Sostenida a 
35 cm de los ojos del paciente, simula una cartilla de Snellen.
Si no cuentas con cartillas, detecta la agudeza visual con cualquier impreso disponible. Si 
los pacientes no pueden leer las letras más grandes, prueba su capacidad de contar 
tus dedos levantados y distinguir la luz (como la de una linterna) de la oscuridad.
Campos visuales por confrontación. La prueba de los campos visuales por 
confrontación es una técnica valiosa para la detección de las lesiones en las vías visuales 
anterior y posterior. En estudios recientes se recomienda combinar dos pruebas para 
alcanzar mejores resultados: la estática por movimiento de los dedos y la cinética del punto 
rojo.60,61 La sensibilidad y la especificidad de las dos pruebas cuando se realizan de forma 
rigurosa, en comparación con la perimetría automática, son del 78% y el 90%, en ese 
orden; la precisión diagnóstica mejora con una mayor densidad e intensidad de los defec-
tos de los campos visuales, de forma independiente del diagnóstico.60 No obstante, 
incluso los defectos relativamente densos de los cuadrantes o los campos visuales con 
hemianopsia pueden pasarse por alto en las pruebas de detección por confrontación. 
Es necesaria una prueba de perimetría automática formalizada, como la de campos visua-
les de Humphrey, realizada por un oftalmólogo para hacer un diagnóstico definitivo 
de los defectos de un campo visual.
Prueba estática mediante el 
movimiento de los dedos. 
Ponte a una distancia de casi 
la  longitud de tu miembro 
superior respecto del paciente. 
Cierra un ojo y haz  que 
el  paciente se cubra el ojo 
opuesto mientras observa tu 
ojo abierto. Así, por ejemplo, 
cuando el paciente se cubre el 
ojo izquierdo para estudiar 
el campo visual del ojo derecho, 
para simular  su campo de 
visión, debes cubrir tu ojo dere-
cho. Coloca tus manos separa-
das casi 60 cm, fuera de la vista 
del paciente, apenas a los 
lados de sus oídos (fig.7-15). 
La presbicia causa problemas de enfo-
que para la visión cercana, y se presenta 
en adultos maduros y mayores. Una 
persona con presbicia a menudo ve 
mejor cuando la tarjeta se encuentra 
más alejada.
En los Estados Unidos una persona 
suele considerarse legalmente ciega 
cuando su agudeza visual en el mejor 
ojo, corregida con anteojos, es de 
20/200 o menor. La ceguera legal 
también es producto de una restric-
ción del campo visual de 20° o menos 
en el ojo en mejor estado.
Deriva a los pacientes con sospecha 
de defectos de los campos visuales 
para una valoración de oftalmología. 
Las causas de defectos de la vía ante-
rior incluyen glaucoma, neuropatía 
óptica, neuritis óptica y glioma. Los 
defectos de la vía posterior incluyenictus y tumores del quiasma.62
F I G U R A 7 - 1 5 . Prueba estática por movimiento 
de los dedos.
F I G U R A 7 - 1 6 . Defectos de los 
campos visuales.
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Cabeza y cuello 233
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Mientras te encuentras en esta posición, mueve tus dedos y llévalos de forma lenta en 
dirección al centro de visión del paciente. Pídele que te informe tan pronto como 
observe el movimiento de tus dedos. Estudia cada hora (correspondiente a un reloj de 
pulsera) o al menos cada cuadrante. Inspecciona cada ojo de manera individual y regis-
tra la extensión de la vista en cada zona. Nota cualquier “corte de campo” anómalo 
(figs. 7-16 y 7-17).
Prueba cinética del punto rojo. Frente al paciente, desplaza un alfiler con cabeza roja 
de 5 mm hacia dentro desde el límite de cada cuadrante, por una línea que divida en dos 
los meridianos horizontal y vertical. Pide al paciente que te indique cuándo aparece 
por primera vez el color rojo del alfiler.
Posición y alineación de los ojos. Párate frente al paciente y valora la posi-
ción y la alineación de sus ojos. Si uno o ambos parecen protruir, valóralos desde arriba 
(véase p. 264).
Cejas. Revisa las cejas tomando nota de su abundancia, distribución y cualquier 
descamación de la piel subyacente.
Párpados. Señala la posición de los párpados en relación con los globos oculares. 
Inspecciona lo siguiente:
■ Ancho de las hendiduras palpebrales
■ Edema palpebral
■ Color de los párpados
■ Lesiones
■ Estado y dirección de las pestañas
Cubierto
DERECHAIZQUIERDA
DERECHAIZQUIERDA
F I G U R A 7 - 1 7 . Se puede 
establecer que hay una hemianopsia 
homónima izquierda.
Véase la tabla 7-6, “Defectos de los 
campos visuales”, p. 273.
Por ejemplo, cuando el paciente de 
manera repetida no ve tus dedos con 
el ojo izquierdo hasta que han cru-
zado la línea de la mirada, presenta 
una hemianopsia homónima izquierda. 
Se esquematiza desde el punto de 
visión del paciente.
Se presenta un aumento de la mancha 
ciega en condiciones que afectan al 
nervio óptico, como el glaucoma, 
la neuritis óptica y el papiledema.23
Las anomalías incluyen endotropía 
(estrabismo convergente) o exotro-
pía (estrabismo divergente) de los 
ojos, y también su protrusión anó-
mala en la enfermedad de Graves o los 
tumores oculares.
Ocurre descamación de las cejas en 
la dermatitis seborreica y su escasez 
externa en el hipotiroidismo.
Véase la tabla 7-7, “Variaciones y ano-
malías de los párpados”, p. 274. 
Se observan hendiduras palpebrales 
ascendentes en el síndrome de Down. 
Se presentan párpados con bordes 
inflamados y rojos en la blefaritis, a 
menudo con costras. 
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Cabeza y cuello 235
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Córnea y cristalino o lente. Bajo una iluminación oblicua, realiza una 
inspección de la córnea de cada ojo en busca de opacidades. Observa cualquier opa-
cidad del cristalino que pueda ser visible a través de la pupila.
Iris. Al mismo tiempo inspecciona el iris. Sus bordes deben estar bien definidos. 
Con la iluminación dirigida desde el lado temporal, busca una sombra creciente en el lado 
interno del iris (fig. 7-22). Debido a que el iris por lo general es bastante plano y forma 
un ángulo relativamente abierto con la córnea, esta iluminación no proyecta sombra.
Véase la tabla 7-9, “Opacidades de la 
córnea y el cristalino”, p. 276. 
F I G U R A 7 - 2 2 . Iluminación de cada ojo desde el lado externo para su inspección.
En ocasiones el iris se curva de forma 
inusual hacia adelante formando un 
ángulo muy estrecho con la córnea. 
La luz forma entonces una sombra 
creciente, como se muestra aquí. 
Este ángulo estrecho aumenta el 
riesgo de un glaucoma agudo de 
ángulo cerrado, un incremento súbito 
de la PIO cuando el drenaje del humor 
acuoso está bloqueado (véase el 
esquema superior izquierdo). 
En el glaucoma de ángulo abierto, la 
forma más frecuente del padeci-
miento, se conserva la relación espa-
cial normal entre el iris y la córnea, y el 
primero está iluminado por completo. 
Pupilas. Bajo una luz tenue, inspecciona el tamaño, la forma y la simetría de 
ambas pupilas. Mídelas con una tarjeta que muestre círculos blancos de diversos tamaños, 
como se muestra a continuación, y haz la prueba de reacción a la luz. Indica si las pupi-
las son grandes (> 5 mm), pequeñas (< 3 mm) o dispares (fig. 7-23).
1 2 3 4 5 6 7 mm
F I G U R A 7 - 2 3 . Tamaños pupilares.
Por miosis se hace referencia a la cons-
tricción de las pupilas y la dilatación 
se denomina midriasis. 
Se observa la anisocoria simple, una diferencia del diámetro de la pupila de 0.4 mm o 
mayor sin una causa patológica conocida; ocurre en casi el 35% de las personas sanas, y 
rara vez rebasa 1 mm.63 Se considera benigna cuando es igual bajo luz tenue y brillante, 
y hay una constricción brusca (reacción a la luz).
Reacción a la luz. Bajo una luz tenue, prueba la reacción pupilar a la luz. Pide al 
paciente dirigir la mirada a la distancia e incide una luz brillante de forma oblicua sobre 
una pupila a la vez. Tanto la mirada distante como la iluminación oblicua ayudan a evi-
tar una reacción cercana. Busca:
■ Reacción directa (constricción pupilar en el mismo ojo)
■ Reacción consensual (constricción pupilar en el ojo opuesto)
Compara la anisocoria benigna con el 
síndrome de Horner, la parálisis del ner-
vio motor ocular común y la pupila 
tónica. Véase la tabla 7-10, “Anomalías 
pupilares”, p. 277. 
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Siempre oscurece el cuarto y utiliza una luz brillante antes de decidir que una reacción a 
la luz sea anómala o esté ausente.
Reacción cercana. Si la reacción a la luz está alterada o es cuestionable, realiza la 
prueba de reacción cercana bajo luz tenue y normal. Hacer la prueba en un ojo a la vez 
facilita concentrarse en las respuestas pupilares sin la distracción de los movimientos 
extraoculares. Sostén tu dedo o un lápiz a casi 10 cm del ojo del paciente. Pídele que vea 
de forma alternativa hacia el objeto y a la distancia. Observa la constricción pupilar con el 
esfuerzo cercano y la convergencia de los ojos. El tercer componente de la reacción 
cercana, la acomodación del cristalino que lleva el objeto cercano a foco, no es visible.
Compara la reacción normal a la luz y la reacción cercana de la anisocoria benigna con 
las anomalías de constricción de la pupila tónica y la parálisis del nervio motor ocular 
común (NC III), así como las de la dilatación del síndrome de Horner y las pupilas de Argyll 
Robertson. 
Músculos extraoculares. Parado casi 60 cm enfrente del paciente, haz incidir 
una luz en sus ojos y pídele que dirija su mirada hacia ella. Lleva a cabo la inspección del 
reflejo luminoso en las córneas. Deben ser visibles en ubicación ligeramente nasal respecto 
del centro de la pupila (fig. 7-24).
La prueba de la reacción cercana es 
útil en el diagnóstico de las pupilas de 
Argyll Robertson y tónicas (de Adie) 
(véase p. 277). 
F I G U R A 7 - 2 4 . Inspección del reflejo de luz en las córneas.
La asimetría de los reflejos corneales 
indica una desviación de la alineación 
ocular normal. Un reflejo de luz en el 
lado temporal de una córnea, por 
ejemplo, indica una desviación nasal 
de ese ojo. 
Una prueba de cubierto-descubierto puede revelar un desequilibrio muscular ligero o latente 
que no sería posible observar de otra manera; esta técnica es muy útil en la exploración 
de los niños (véase p. 278).
Ahora valora los movimientos extraoculares y observa en busca de:
■ Movimientos conjugados normales de los ojos en cada dirección. Señala cualquier 
desviación de lo normal o miradadesconjugada.
■ Nistagmo, una oscilación rítmica y fina de los ojos. Unos cuantos movimientos de 
nistagmo con la mirada externa extrema son normales. Si observas lo anterior, dirije 
tu dedo al campo de la visión binocular y observa de nuevo.
■ Retraso palpebral, cuando los ojos se mueven de arriba abajo.
Véase la tabla 7-11, “Mirada desconju-
gada”, p. 278. 
Se observa un nistagmo sostenido 
dentro del campo de mirada binocular 
en trastornos congénitos, laberintitis, 
trastornos cerebelosos y toxicidad far-
macológica. Véase la tabla 17-7, “Nis-
tagmo”, p. 785-786. 
En el retraso palpebral del hipertiroi-
dismo se ve un borde de esclera 
por arriba del iris con la mirada des-
cendente. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Véase la tabla 7-10, “Anomalías pupi-
lares”, p. 277.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Finalmente, si no se ha estudiado aún la reacción cercana, revisa la convergencia. Pide 
al paciente que siga tu dedo o un lápiz conforme lo desplazas hacia el puente de la 
nariz. Los ojos convergentes por lo general siguen el objeto hasta una distancia 
de 5-8 cm de la nariz (fig. 7-29).
F I G U R A 7 - 2 9 . Prueba de convergencia. 
La convergencia es deficiente en el 
hipertiroidismo. 
Exploración oftalmoscó-
pica. En la atención de la salud gene-
ral, examina los ojos de tu paciente sin 
dilatar sus pupilas, ya que podrías ocul-
tar datos neurológicos importantes. Por 
lo tanto, su observación se limita a las 
estructuras posteriores de la retina. Para 
la revisión de estructuras más periféricas, 
valorar bien la mácula o investigar 
una pérdida visual no explicada, consi-
dera derivar al paciente a un oftalmó-
logo para su valoración, previa dilatación 
pupilar con gotas midriáticas.
En esta sección se describe cómo utilizar 
el oftalmoscopio tradicional (fig. 7-30). 
Es digno de mención que en algunos 
consultorios ahora se emplea un oftal-
moscopio PanOptic®, instrumento que permite a los médicos observar la retina incluso 
sin dilatar las pupilas. Proporciona una vista cinco veces mayor del fondo del ojo que 
el oftalmoscopio habitual, un campo de visión de 25°, y aumenta la distancia de explo-
ración entre el paciente y el clínico. Puesto que en la mayoría de los contextos clínicos 
aún se utiliza el oftalmoscopio tradicional, aquí se hace énfasis en éste.
Utilizar el oftalmoscopio para visualizar el fondo de ojo es una de las destrezas más reta-
doras de la exploración física y una de las más críticas cuando se valoran la cefalea y los 
cambios del estado mental. Con retroalimentación y una práctica apropiada de la técnica, 
se enfocarán el fondo, la papila óptica y los vasos retinianos. Si el paciente utiliza anteojos, 
debes retirarlos antes de realizar la exploración, a menos que presente una miopía notoria o 
un astigmatismo intenso, o si su error de refracción dificulta observar el fondo de ojo.
Revisa los componentes del oftalmoscopio que se muestran en la figura anterior y sigue 
los pasos para su empleo. Con compromiso y repetición, tus destrezas de exploración 
mejorarán con el transcurso del tiempo.
Las contraindicaciones del uso de 
gotas midriáticas incluyen (1) lesión 
cefálica y coma, ya que es indispensa-
ble la observación continua de las 
reacciones pupilares y (2) cual-
quier sospecha de glaucoma de 
ángulo cerrado. 
Apertura
Índice de
dioptrías
Disco de
la lente
F I G U R A 7 - 3 0 . Partes del 
oftalmoscopio.
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Cabeza y cuello 239
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Pasos para el empleo del oftalmoscopio
● Oscurece el cuarto. Enciende la luz del oftalmoscopio y gira la lente discal hasta que obser-
ves el haz redondo grande de luz blanca.* Dirige la luz al dorso de tu mano para verificar su 
tipo, la brillantez deseada y la carga eléctrica del oftalmoscopio.
● Gira el disco de la lente a la dioptría 0 (cero); la dioptría es una unidad de medida de la 
potencia de la lente para hacer converger o diverger la luz. Con esta dioptría, la lente no 
converge ni diverge la luz. Mantén tu dedo sobre el borde del disco de la lente, de manera 
que puedas girarlo para enfocar el cristalino cuando revises el fondo.
● Sujeta el oftalmoscopio en tu mano derecha y utiliza el ojo del mismo lado para examinar 
el ojo derecho del paciente; después utiliza tu mano y ojo izquierdos para examinar el ojo 
izquierdo del paciente. Lo anterior impide que choques con la nariz del paciente y te da más 
movilidad y un rango más cercano de visualización del fondo. Con la práctica te acostumbra-
rás al uso de tu ojo no dominante.
● Sostén el oftalmoscopio apoyado con firmeza contra la cara interna de su órbita ósea, con el 
mango inclinado casi 20° hacia afuera respecto de la vertical. Verifica para asegurarte de que 
puedes ver con claridad a través de la abertura. Instruye al paciente para mirar ligeramente hacia 
arriba y sobre tu hombro hasta un punto justo enfrente sobre la pared.
● Colócate casi a 40 cm del paciente y en un ángulo lateral a su línea de visión. Dirige el haz de 
luz sobre la pupila y observa su tinte naranja, el reflejo rojo. Observa cualquier opacidad que 
interrumpa el reflejo rojo.
Explorador en un ángulo de 15o respecto de la línea de visión del paciente para 
obtener el reflejo rojo.
● Ahora coloca el pulgar de tu otra mano sobre la ceja del paciente, lo que estabiliza la mano de 
exploración. Manteniendo el haz de luz enfocado sobre el reflejo rojo, muévelo con el oftal-
moscopio en un ángulo de 15º hacia la pupila, hasta que esté muy cerca, casi tocando las 
pestañas del paciente y el pulgar de tu otra mano.
● Trata de mantener ambos ojos abiertos y relajados, como si mirases a distancia, para 
ayudar a disminuir al mínimo cualquier nebulosidad fluctuante conforme tus ojos 
intentan acomodarse.
● Es posible que requieras disminuir la brillantez del haz de luz para hacer más cómoda 
la exploración al paciente, evitar la atetosis de la pupila (espasmo) y mejorar tus 
observaciones.
*Algunos médicos prefieren usar el haz de luz redondo grande para las pupilas grandes y el 
pequeño para las pequeñas. Otros haces rara vez son útiles. En ocasiones se utilizan el de hendi-
dura para valorar elevaciones o concavidades en la retina, el verde (o libre de rojo) para detectar 
pequeñas lesiones rojas y la rejilla para hacer mediciones. Ignora las últimas tres luces y practica 
con los haces redondos, grande o pequeño.
La ausencia de reflejo rojo sugiere una 
opacidad del cristalino (catarata) o, 
posiblemente, el vítreo (o incluso un 
ojo artificial). Menos a menudo, una 
retina desprendida o en los 
niños un retinoblastoma pueden 
obstaculizar este reflejo. 
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Ahora te encuentras listo para la inspección de la papila óptica y la retina. La primera 
es una estructura redonda de color amarillo-naranja a rosa cremoso con un borde 
neurorretiniano rosado y una depresión central, que a menudo requiere práctica para 
su localización. El oftalmoscopio aumenta el tamaño de la papila normal y la retina casi 
15 veces, y el iris normal, aproximadamente cuatro. La papila óptica en realidad mide 
alrededor de 1.5 mm. Sigue estos pasos para realizar este importante segmento de la 
exploración física.
Cuando el cristalino es extirpado 
mediante cirugía, se pierde su efecto 
de aumento. Las estructuras retinia-
nas se observan entonces mucho más 
pequeñas de lo habitual y puede 
haber una expansión más notoria 
del fondo. 
Pasos para la exploración de la papila óptica 
y la retina
Papila óptica
● Primero, localiza la papila óptica. Busca una estructura redonda, de coloramarillo-naranja, 
descrita antes, o sigue un vaso sanguíneo hacia el centro hasta que ingrese a la papila. El 
tamaño del vaso será de ayuda, pues se hace más grande en cada punto de ramificación, 
conforme se acerca a la papila.
Arteria
Vena
Papila óptica
Cúpula
fisiológica
Papila y fondo del ojo
● Ahora, enfoca la papila óptica de forma precisa mediante el ajuste de la lente del oftalmosco-
pio. Si tanto tú como el paciente no presentan errores de refracción, la retina debe entrar 
en foco a "0" (cero) dioptrías.
● Si las estructuras se ven borrosas, gira el disco de la lente hasta que encuentres el foco más 
nítido.
Por ejemplo, si el paciente presenta miopía, rota el disco de la lente en dirección con-
traria a las manecillas del reloj hasta las dioptrías negativas; en un paciente con hiperopia 
(hipermetropía), desplaza el disco en el sentido de dichas manecillas, hacia las dioptrías 
positivas. Puedes corregir tu propio error de refracción de la misma forma.
● Realiza la inspección de la papila óptica. Nota las siguientes características:
● La definición o claridad del contorno de la papila. La porción nasal del borde de la papila 
puede estar algo borrosa, un hallazgo normal.
● El color de la papila por lo general es de amarillo-naranja a rosado cremoso. Puede haber 
crecientes blancas o pigmentadas que rodean al disco, un hallazgo normal.
● El tamaño de la excavación fisiológica central, si está presente. Por lo general es de color 
blanco amarillento. El diámetro horizontal suele ser menor que la mitad del correspon-
diente de la papila.
● La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos en el fondo.
Ante un error de refracción, los rayos 
de luz de una distancia determinada 
no se centran en la retina. En la miopía 
se enfocan por delante de ella; en la 
hipermetropía, por detrás. Las estruc-
turas retinianas en un ojo con miopía 
parecen mayores de lo normal. 
Véase la tabla 7-12, “Variaciones nor-
males de la papila óptica”, p. 279, y la 
tabla 7-13, “Anomalías de la papila 
óptica”, p. 280. 
Una cúpula crecida sugiere un glau-
coma crónico de ángulo abierto. 
(continúa)
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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Cabeza y cuello 241
ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
Pasos para la exploración de la papila 
óptica y la retina (continuación)
Importancia de la detección del papiledema
El edema de la papila óptica y la protrusión anterior de su excavación fisiológica sugieren 
un papiledema (fig. 7-31), relacionado con un aumento de la presión intracraneal. La presión 
se transmite al nervio óptico y causa estasis del flujo axoplásmico, edema intraaxónico e hin-
chazón de la cabeza del nervio óptico. El papiledema indica trastornos graves del cerebro, 
como meningitis, hemorragia subaracnoidea, traumatismo y lesiones proliferativas, por lo que 
la detección de este importante trastorno es una prioridad durante las exploraciones del 
fondo de ojo (véase la técnica como se describe en la página anterior).
Realiza una inspección del fondo del ojo en cuanto a las pulsaciones venosas espontáneas, 
variaciones rítmicas del calibre de las venas retinianas conforme lo cruzan (más angostas 
durante la sístole; más amplias durante la diástole), presentes en el 90% de los pacientes 
normales.
Retina: arterias, venas, fóvea y mácula
● Inspecciona la retina, incluidas sus arterias y venas conforme se extienden a la periferia, 
cruces arteriovenosos, fóvea y mácula. Distingue las arterias de las venas de acuerdo con 
las características enumeradas a continuación.
Arterias Venas
Color Rojo claro Rojo oscuro 
Tamaño Más pequeñas (2/3-3/4 del 
diámetro de las venas)
Más grandes
Reflejo luminoso (reflexión) Brillante Poco notorio o ausente
F I G U R A 7 - 3 1 . Papiledema.
Ocurre una pérdida de las pulsaciones 
venosas espontáneas ante presiones 
intracraneales elevadas (mayores de 
190 mm H2O), que cambian el gra-
diente de presión entre el líquido 
cefalorraquídeo y el pulso intraocular 
en la papila óptica. Otras causas inclu-
yen glaucoma y oclusión de venas reti-
nianas.64,65 
1
4
2
5
3
Sequence of inspection
from disc to macula
Secuencia de inspección de 
la papila a la mácula (ojo 
izquierdo). 
Véanse las tablas 7-14 a 7-18 para 
información sobre arterias retinianas 
y cruces arteriovenosos, manchas y 
estrías en los fondos de ojo, retinopa-
tías normal, hipertensiva y diabética y 
las manchas de color claro. 
Nota las manchas algodonosas 
(fig. 7-32) irregulares que se ven en las 
retinopatías diabética e hipertensiva 
entre las 11 y 12 del reloj, ubicadas a 
1-2 diámetros de la papila. Cada una 
mide alrededor de 1/2 por 1/2 
diámetros de papila. 
F I G U R A 7 - 3 2 . Manchas 
algodonosas.
(continúa)
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
● Sigue los vasos hacia la periferia en cada dirección, 
observando sus tamaños relativos y las caracterís-
ticas de los cruces arteriovenosos. 
Identifica cualquier lesión de la retina circun-
dante y señala su tamaño, forma, color y distri-
bución. Conforme llevas a cabo la inspección de 
la retina, traslada tu cabeza y el instru-
mento como unidad, utilizando la pupila del 
paciente como un fulcro imaginario. Al principio 
puedes perder la observación de la retina porque 
la luz incide fuera de la pupila, pero mejorarás 
con la práctica.
Las lesiones de la retina pueden medirse en tér-
minos del número de “diámetros de la papila 
óptica”.
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ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN 
La degeneración macular es una causa 
importante de mala visión central en 
los adultos mayores; sus tipos son 
atrofia seca (más frecuente, pero menos 
grave) y atrofia exudativa húmeda o 
neovascular. Los detritos celulares, o 
drusas, pueden ser duros y bien defini-
dos, como se observa en la fig. 7-33, o 
blandos y confluentes con alteración 
de la pigmentación (véase p. 285). 
F I G U R A 7 - 3 3 . Drusas duras
(fotografía de Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye 
Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nd ed. 
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001.).
Las moscas volantes en el vítreo son 
puntos oscuros o tiras que se observan 
entre el fondo del ojo y el cristalino. 
Las cataratas son aumentos de densi-
dad en el cristalino (véase p. 276). 
Pasos para la exploración de la papila 
óptica y la retina (continuación)
● Realiza una inspección de la fóvea y la mácula circundante. Dirige tu haz de luz hacia afuera 
o pide al paciente que vea directamente hacia éste. En las personas jóvenes, el reflejo bri-
llante en el centro de la fóvea puede ayudar a orientarte; son frecuentes los reflejos lumino-
sos brillantes en la zona macular.
Papila
óptica
Mácula
Fóvea
Reflejo
de luz
Estructuras del fondo del ojo
● Haz una inspección de las estructuras antes mencionadas. Busca opacidades en el humor 
vítreo o el cristalino. Rota el disco de la lente de forma progresiva hasta dioptrías alrededor 
de +10 o +12, de manera que pueda enfocarse en las estructuras más anteriores del ojo.
Oídos
Anatomía y fisiología. El oído tiene tres compartimentos 
externo, medio e interno.
Oído externo. Abarca la oreja y el conducto auditivo. La 
primera está formada sobre todo por cartílago cubierto de piel y 
tiene una consistencia elástica firme. La curva prominente sobre el 
borde es el hélix. Hay otra prominencia curva paralela y anterior 
al hélix llamada antihélix. Por debajo se encuentra la proyección 
carnosa del lóbulo de la oreja. El conducto auditivo se abre detrás 
del trago, una protrusión nodular que señala hacia atrás a su 
entrada (fig. 7-34).
El conducto auditivo es curvo hacia el interior y con alrededor de 
24 mm de longitud. El 60% externo está rodeado por cartílago, 
segmento en el cual la piel presenta vellos y contiene glándulas 
que producen cerumen (cera). El 33% interno del conducto está 
rodeado