PIEL, PELO Y UÑAS

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C A P Í T U L O 6 | Piel, pelo y uñas 173
En esta edición encontrarás un nuevo abordaje eficaz para la exploración de la piel, el 
pelo y las uñas, así como muchas tablas y fotografías recientes. Este abordaje abarca una 
anamnesis cuidadosa; la inspección y la palpación exhaustivas de las lesiones benignas 
y sospechosas para detectar los tres tipos de cánceres cutáneos principales: carcinoma 
basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma; las técnicas dirigidas para valorar los 
cambios  en el pelo y las uñas; el empleo preciso de la terminología para describir 
los hallazgos; y te familiarizará con la presentación visual de los trastornos cutáneos 
benignos y malignos más importantes y frecuentes. La información actualizada sobre la 
prevención del cáncer cutáneo y su detección se encuentra en la sección Promoción y 
asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones.
Piel, pelo y uñas
La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje 
y facilitar la comprensión de este capítulo:
■ Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición
■ Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 6, Piel)
■ Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/
espanol-Bickley_12e
Véase el capítulo 20, Adultos mayores, 
pp. 955-1008, para revisar los cambios 
cutáneos debidos al envejecimiento. 
Anatomía y fisiología
La piel mantiene al cuerpo en homeostasis a pesar de las agresiones diarias del ambiente. 
Se encarga de conservar los líquidos corporales, en tanto protege a los tejidos subya-
centes contra microorganismos, sustancias lesivas y radiación; regula la temperatura 
corporal y sintetiza vitamina D. Se consideran como anexos cutáneos el pelo, las uñas y 
las glándulas sebáceas y sudoríparas. La piel y sus apéndices presentan muchos cambios 
debidos al envejecimiento. 
Piel
La piel es el órgano aislado más pesado del cuerpo; constituye casi el 16% del peso cor-
poral y cubre aproximadamente 1.2-2.3 m2 de superficie. Contiene tres capas: epidermis, 
dermis y tejido subcutáneo.
La capa más superficial, la epidermis, es un epitelio avascular delgado y queratinizado 
constituido por dos estratos: uno externo, llamado escamoso o córneo, formado por célu-
las muertas queratinizadas, y uno celular interno, formado por los estratos basal y espi-
noso, también conocido como capa de Malpigio, donde se forman tanto la melanina como 
la queratina. La migración celular de la capa interna a la externa requiere aproximada-
mente un mes.
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ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
La epidermis depende de la dermis para su nutrición. Se trata de una capa subyacente, 
vascularizada y densa compuesta de fibras de colágeno elásticas interconectadas que 
contiene glándulas sebáceas y sudoríparas, folículos pilosos y la mayoría de las termina-
ciones de los nervios cutáneos (fig. 6-1). En la parte inferior, la dermis se combina con el 
tejido subcutáneo, graso o adiposo.
El color normal de la piel depende de la cantidad y el tipo de melanina, pero también 
tiene influencia de las estructuras vasculares subyacentes, la hemodinámica cambiante y 
las modificaciones en la concentración de caroteno y bilirrubina. La cantidad de melanina, 
un pigmento pardo, está determinada genéticamente y aumenta por la exposición a la luz 
solar. La hemoglobina en los eritrocitos transporta el oxígeno en forma de oxihemoglobina, 
un pigmento rojo brillante en las arterias y los capilares que causa enrojecimiento cutá-
neo. Después de pasar por el lecho capilar y liberar oxígeno en los tejidos, circula en las 
venas el pigmento azulado más oscuro, desoxihemoglobina. La dispersión de la luz a través 
de las capas superficiales opacas de la piel o los vasos sanguíneos también hace que 
las venas se vean más azules y menos rojas que en la sangre venosa circulante.
El caroteno, un pigmento amarillo, se encuentra en la grasa subcutánea y las zonas alta-
mente queratinizadas, como las palmas de las manos y las plantas de los pies. La bilirru-
bina, un pigmento amarillo-pardo, aumenta por la fragmentación del grupo hemo en 
los eritrocitos.
Pelo
Los adultos tienen dos tipos de pelo: el vello, que es corto, fino, poco visible y relativamente 
sin pigmento; y el pelo terminal, que es más grueso, rígido, visible y, por lo general, 
pigmentado. El cabello y las cejas son ejemplos de pelo terminal.
Tallo del pelo
Capa córnea
Capa celular
Glándula
sebácea
Músculo erector
del pelo
Glándula sudorípara
Folículo piloso
Vena
Nervio
Arteria
Conducto de una
glándula sudorípara
Epidermis
Dermis
Tejido subcutáneo
(adiposo)
Aponeurosis profunda
Músculo esquelético
Terminaciones
nerviosas aferentes
Lechos vasculares
capilar y linfático en
la dermis superficial
F I G U R A 6 - 1 . Anatomía de la piel.
La palidez indica anemia.
La ictericia o tinte amarillo de la piel 
se debe al aumento de la bilirrubina.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
La cianosis, un tinte azulado, puede 
indicar disminución del oxígeno en la 
sangre o del riego sanguíneo en res-
puesta a un ambiente frío.
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Piel, pelo y uñas 175
ANAMNESIS
Uñas
Las uñas protegen los extremos distales de los dedos de manos y pies. La placa ungueal, 
firme y rectangular, por lo general curva, obtiene su color rosado del lecho vascular de la 
uña a la que está adherida (figs. 6-2 y 6-3). Observa la semiluna blanquecina, o lúnula, y 
el borde libre de la placa ungueal. Casi el 25% de la placa ungueal, la raíz de la uña, está 
cubierta por el pliegue ungueal proximal. La cutícula se extiende desde el pliegue 
y funciona como un sello, protege de la humedad externa al espacio entre el pliegue y la 
placa. Los pliegues ungueales externos cubren los lados de la placa ungueal. Nota que el 
ángulo entre el pliegue proximal y la placa ungueal, de forma habitual, es menor de 180º.
Las uñas de las manos crecen 0.1 mm al día; las uñas de los pies lo hacen más lento.
Glándulas sebáceas y sudoríparas
Las glándulas sebáceas producen una sustancia grasosa que se secreta sobre la superficie 
de la piel a través de los folículos pilosos. Estas glándulas están presentes en todas las 
superficies cutáneas, excepto las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Las glándulas sudoríparas son de dos tipos: ecrinas y apocrinas. Las ecrinas están amplia-
mente distribuidas, se abren en la superficie cutánea y ayudan a regular la temperatura 
corporal mediante la producción de sudor. En contraste, las apocrinas están sobre todo 
en las regiones axilares y genitales, y suelen abrirse al interior de los folículos pilosos. 
La descomposición bacteriana del sudor apocrino es la causa del olor corporal del adulto.
Pliegue
ungueal lateral Lúnula
Pliegue ungueal
proximal
Placa
ungueal
CutículaBorde libre
F I G U R A 6 - 2 . Anatomía de la 
uña de un dedo.
Raíz de la uña
Pliegue ungueal
proximal
Placa ungueal
Corte transversal
de la placa ungueal Lecho
ungueal
Falange distal
F I G U R A 6 - 3 . Corte transversal 
de la uña de un dedo.
Manifestaciones frecuentes y preocupantes 
● Protuberancias
● Exantemas
● Pérdida de cabello o cambios ungueales
Protuberancias. Comienza por preguntar al paciente si está preocupado en 
cuanto a nuevos crecimientos o exantemas: “¿Ha notado algún cambio en su piel?… ¿su 
cabello?… ¿sus uñas?”, “¿ha presentado alguna erupción?… ¿úlceras?... ¿protuberancias?… 
¿comezón?”. Si el paciente comunica una nueva protuberancia, es importante indagar sus 
antecedentes personales y familiares de cáncer cutáneo. Observa tipo, localización y fecha 
de cualquier cáncer de piel anterior y pregunta en cuanto a la autoexploración cutánea 
regular y el empleo de protectores solares. También consulta: “¿Alguien en su 
familia ha sido objeto de extirpación de un cáncer cutáneo?En caso afirmativo, ¿quién?, 
¿sabe usted qué tipo de cáncer cutáneo, carcinoma de células basales, carcinoma de células 
escamosas o melanoma?”. Documenta la respuesta, incluso si el paciente no sabe de qué 
tipo se trató, y asesóralo en cuanto a la prevención del cáncer de piel.
Exantemas. Pregunta en cuanto a prurito, el síntoma más importante de esta 
valoración. ¿El exantema precede o es consecutivo al prurito? Para los pruriginosos, 
pregunta en cuanto a alergias estacionales con prurito y ojos llorosos, asma y dermatitis 
atópica, a menudo acompañadas por exantema en el interior de los codos y las rodillas 
durante la infancia. ¿El paciente puede dormir por la noche o lo despierta el prurito? Es 
importante determinar qué tipo de humidificante o producto de venta libre se aplica.
Véase la discusión sobre la prevención 
en la sección de “Promoción y 
asesoramiento sobre salud: evidencia 
y recomendaciones”, pp. 176-180.
Las causas de prurito generalizado sin 
exantema aparente incluyen piel seca, 
embrazo, uremia, ictericia, linfomas, 
leucemia, reacciones farmacológicas 
y, menos a menudo, policitemia vera y 
tiroidopatías.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Anamnesis
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PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
También pregunta en cuanto a piel seca, que puede causar prurito y exantema, en espe-
cial en niños con dermatitis atópica y en los adultos mayores, debido a la pérdida de la 
barrera natural de humedad en la epidermis.
Pérdida de cabello o cambios ungueales. Los pacientes a menudo 
informan de pérdida de pelo o cambios ungueales espontáneos. Para la pérdida del cabello, 
pregunta si hay adelgazamiento o descamación del pelo y, en tal caso, ¿en dónde? Si 
ocurre descamación, ¿se trata de pelo expulsado desde las raíces o roto en su cuerpo? 
Pregunta sobre las prácticas de cuidado del cabello, como la frecuencia de empleo de 
champú y el uso de tintes, relajantes químicos o aplicaciones con calor. Véase la tabla 6-11 
en las pp. 209-210 para revisar los patrones normales de pérdida del pelo en hombres 
y  mujeres y la forma adecuada de asesorarlos. Mantente al tanto de los cambios 
ungueales frecuentes, como la onicomicosis, la deformidad por tic y la melanoniquia, que 
se muestran en la tabla 6-12, en las pp. 211-212.
Alienta el empleo de hidratantes para 
reemplazar la capa de humedad per-
dida. Algunas marcas recomendadas 
incluso tienen protección solar.1,2
La causa más frecuente de adelgaza-
miento difuso del cabello son los 
patrones normales de pérdida de pelo. 
La descamación del pelo desde las raí-
ces es frecuente en el efluvio telógeno 
y la alopecia areata. Las roturas del 
pelo en el cuerpo sugieren daño oca-
sionado por los cuidados del pelo o la 
tiña de la cabeza.
Temas importantes para la promoción 
y el asesoramiento sobre salud
● Prevención del cáncer de piel
● Detección precoz del cáncer de piel
Prevención del cáncer de piel. Los médicos tienen una participación vital en 
la enseñanza de los pacientes para la prevención del cáncer cutáneo. Los cánceres de piel 
son los más frecuentes en los Estados Unidos; se calcula que afectan a uno de cada cinco 
estadounidenses durante su vida.3 Son causados por una combinación de predisposición 
genética y exposición a la radiación ultravioleta. Los individuos de piel clara son los que 
tienen el máximo riesgo. El cáncer de piel más frecuente es el carcinoma de células basales 
o basocelular, seguido por el carcinoma de células escamosas o espinocelular y el melanoma.
Melanoma. Aunque es el cáncer cutáneo menos frecuente, el melanoma es el 
más letal por su elevada tasa de metástasis y alta mortalidad en etapas avanzadas, que 
causa más del 70% de las muertes por la enfermedad.4 La incidencia del melanoma se ha 
más que duplicado en las últimas tres décadas, el incremento más rápido de cualquier 
tipo de cáncer.5 Hoy en día, el melanoma es el quinto cáncer diagnosticado con más 
frecuencia en los hombres y el séptimo en las mujeres. En los Estados Unidos, el riesgo de 
padecerlo a lo largo de toda la vida calculado en el 2014 era de 1 en 48 para los individuos 
de la población blanca (2%), 1 en 200 para los latinos, y 1 en 1 000 para los negros.6
Pregunta a los pacientes por los factores de riesgo de melanoma mencionados a conti-
nuación y usa la herramienta de valoración del riesgo de melanoma desarrollada por 
el National Cancer Institute (http://www.cancer.gov/melanomarisktool/), que permite 
valorar el riesgo a 5 años de presentar melanoma, con base en localización geográfica, 
sexo,  raza, edad, complexión, antecedentes de quemaduras con ampollas, número 
y tamaño de lunares, efélides (pecas) y daño solar. Es aplicable hasta los 70 años de edad, 
pero no se pretende su empleo para pacientes con antecedentes familiares de melanoma.
Para conocer más y ver ejemplos de 
los tipos de cáncer de piel, véanse las 
tablas en las pp. 197-203.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Promoción y asesoramiento 
sobre salud: evidencia 
y recomendaciones
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Piel, pelo y uñas 177
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
Evitar la radiación ultravioleta y las cabinas de bronceado. La expo-
sición solar en aumento a lo largo de la vida tiene correlación directa con un mayor riesgo 
de cáncer cutáneo. La exposición solar intermitente parece ser más dañina que la crónica.9 
La mejor defensa contra los cánceres cutáneos es evitar la exposición a la radiación ultra-
violeta, limitando el tiempo que se pasa bajo el sol, en especial durante el mediodía, 
utilizando protectores solares y ropa protectora contra el sol, como mangas largas y som-
breros con alas anchas. Recomienda a los pacientes evitar el bronceado intramuros, en 
especial a niños, adolescentes y adultos jóvenes. El empleo de cabinas de bronceado, 
sobre todo antes de los 35 años, aumenta hasta un 75% el riesgo de melanoma.
En el año 2009, la International Agency for Research on Cancer clasificó a los dispositivos 
de bronceado con emisión ultravioleta como “carcinogénicos para los seres humanos”.10 
Otras opciones para el bronceado incluyen productos o nebulizados para autoaplicación 
en conjunto con protectores solares. Los mensajes dirigidos a los pacientes en contextos 
de práctica de la atención clínica primaria han mostrado aumentar estas conductas de 
protección contra el sol.11,12 En la Preventive Services Task Force (USPSTF) de Estados 
Unidos se hizo una recomendación de grado B en respaldo del asesoramiento conductual 
para la disminución al mínimo de la exposición a la radiación ultravioleta en niños, ado-
lescentes y adultos jóvenes de 10-24 años de edad con piel clara, y citan evidencias 
insuficientes de grado I para aconsejar a los adultos mayores de 24 años, pero no se 
señalaron daños vinculados con esta recomendación.13
Empleo regular de protectores solares para prevención del cáncer 
cutáneo. Hay muchos mitos acerca de los protectores solares. Un estudio histórico 
realizado en el año 2011 mostró que la utilización regular de un protector solar dismi-
nuye la incidencia del melanoma.14 En este estudio, cuando los médicos alentaron con 
intensidad el empleo de protectores solares, los pacientes tuvieron más probabilidad de 
utilizarlos de forma regular y declinó la incidencia de este padecimiento.
Recomienda a los pacientes utilizar un factor de protección solar (SPF, de sun protective 
factor) de al menos 30 y una protección de amplio espectro (fig. 6-4). Para la exposición 
al agua, los pacientes deben emplear protectores solares resistentes a ella. Las nuevas 
guías de etiquetado de la U.S. Food and Drug Administration de 2011 facilitan la obser-
vación de estas características en todos los frascos de protectores solares. Se dispone de 
información gratuita acerca de la protección y el empleo apropiado de protectores solares 
de la American Academyof Dermatology (AAD) y de la Skin Cancer Foundation.15,16
Factores de riesgo de melanoma
● Antecedente personal o familiar de melanoma4,7-9
● ≥ 50 o más lunares comunes
● Lunares atípicos o grandes, en especial en presencia de displasia
● Cabello rojo o claro
● Manchas solares (máculas pardas adquiridas en zonas expuestas al sol)
● Efélides (máculas pardas heredadas)
● Radiación ultravioleta por exposición intensa al sol, lámparas solares o cabinas 
de bronceado
● Color claro de ojos o piel, en especial la que desarrolla efélides o se quema con facilidad
● Quemaduras graves con ampollas en la niñez
● Inmunosupresión debido a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 
o por quimioterapia
● Antecedente personal de cáncer cutáneo diferente al melanoma
Los signos de daño crónico solar 
incluyen numerosas manchas solares 
en los hombros y la parte alta de 
la espalda, muchos nevos melanocíti-
cos, elastosis solar (piel amarilla 
engrosada con protrusión, arrugas o 
surcos), cutis romboidalis nuchae (piel 
engrosada con consistencia de 
cuero en la cara posterior del cuello) 
y púrpura actínica. Véase la tabla 6-9, 
“Signos de daño solar”, p. 206. 
Protector solar
SPF 30
Amplio espectro
Resistente al agua Resistente al agua
Amplio espectro
SPF 30 o mayor
F I G U R A 6 - 4 . Recomienda el 
empleo de un protector solar de 
amplio espectro con SPF de 30.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
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Detección precoz del cáncer de piel. Aunque en la USPSTF se 
encontraron evidencias insuficientes (grado I) para recomendar la detección sistemática 
del cáncer cutáneo por los médicos de atención primaria, se recomienda a los clínicos 
“mantenerse alerta ante lesiones cutáneas con características malignas” durante la 
exploración física sistemática y en referencia a los criterios de ABCDE.17,18 En la American 
Cancer Society (ACS) y la AAD se recomendaron exploraciones de todo el cuerpo en 
los pacientes mayores de 50 años o de alto riesgo, ya que el melanoma puede presentarse 
en cualquier localización.15,19 Son de riesgo alto los pacientes con antecedentes personales 
o familiares de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma. Los individuos con 
exploración clínica de piel dentro de los 3 años previos al diagnóstico de melanoma 
presentaron tumores más delgados que quienes no fueron objeto de tal exploración.20 
Tanto los nevos nuevos como los cambiantes deben explorarse de manera exhaustiva, 
ya que al menos la mitad de los melanomas surgen de forma nueva a partir de melanocitos 
aislados más que de un nevo previo. También debes considerar la “detección oportunista” 
como parte de la exploración física completa de los pacientes con exposición significativa 
al sol y aquellos mayores de 50 años sin exploración previa de la piel o que viven solos.
Desde la revisión de la USPSTF, un estudio alemán con más de 350 000 pacientes 
informó que la detección de atención primaria en todo el cuerpo, con envío a derma-
tología ante lesiones preocupantes, disminuyó en más del 47% la mortalidad por 
melanoma.21 La supervivencia después de padecer este tipo de cáncer tiene una fuerte 
correlación con el grosor del tumor. En dos estudios adicionales se mostró que los pacien-
tes objeto de exploraciones cutáneas tenían más probabilidad de presentar melanomas 
más delgados.20,22
La detección del melanoma requiere práctica y conocimientos de cómo los nevos benignos 
cambian con el transcurso del tiempo, a menudo pasando de planos a elevados o 
con adquisición de pigmento pardo adicional. Los estudios han demostrado que incluso 
un entrenamiento clínico limitado constituye una diferencia en la detección: los pacien-
tes de los proveedores de atención primaria que dedicaron 1.5 h para concluir un tuto-
rial en línea mejoraron su precisión de diagnóstico. Estudios similares muestran que 
estos entrenamientos para los proveedores de atención médica dan como resultado 
la detección de melanomas más delgados en sus pacientes que en los de quienes no rea-
lizaron el tutorial.23-26
ABCDE de la detección del melanoma. Los clínicos deben aplicar el 
método ABCDE-EFG para la detección del melanoma en nevos (no se aplica a lesiones 
no melanocíticas, como la queratosis seborreica). La sensibilidad de esta herramienta 
para la detección de este cáncer es del 43-97% y su especificidad del 36-100%. La preci-
sión del diagnóstico depende de cuántos criterios se utilicen para definir la anomalía.27 
Si están presentes dos o más de estas características, debe considerarse una biopsia. 
La más sensible corresponde a su evolución (E) o cambio. Presta mucha atención a los 
nevos que cambiaron rápido, con base en evidencias objetivas.
Véanse las tablas 6-4 a 6-6, pp.197-
203, que muestran nevos ásperos, 
rosados y pardos, y sus símiles.
Regla ABCDE
Se ha utilizado el método ABCDE durante muchos años para enseñar a los clínicos y los 
pacientes acerca de las características que hacen sospechar de un melanoma. Si están presentes 
dos o más de estas características, el riesgo de un melanoma aumenta y debe considerarse una 
biopsia. Algunos autores han sugerido agregar EFG para ayudar a detectar los melanomas 
nodulares agresivos.
(continúa )
Revisa la regla ABCDE-EFG y las foto-
grafías en la tabla 6-6, pp. 200-203, 
donde se proporcionan identificado-
res adicionales útiles y comparaciones 
de lesiones pardas benignas con el 
melanoma.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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Piel, pelo y uñas 179
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
Regla ABCDE (continuación)
Melanoma Nevo benigno 
Asimetría
De un lado del lunar en 
comparación con el otro.
Borde con 
irregularidades
En especial si es 
desigual, con muescas 
o difuminado.
Color variable
Más de dos colores, en 
especial azul-negro, 
blanco (por pérdida de 
pigmento debido a regre-
sión) o rojo (reacción 
inflamatoria ante las 
células anómalas).
Diámetro > 6 mm
Aproximadamente del 
tamaño de una goma 
de lápiz.
(continúa )
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Con excepción de un color azul 
homogéneo en un nevo azul, los colo-
res azul o negro dentro de una lesión 
pigmentada más grande son espe-
cialmente preocupantes respecto del 
melanoma.
Los melanomas tempranos pueden 
ser menores de 6 mm de diámetro, 
mientras que muchas lesiones benig-
nas son mayores de 6 mm.
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180 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Técnicas de exploración
Regla ABCDE (continuación)
Melanoma Nevo benigno 
Evolución
Que cambia con rapidez 
de tamaño, síntomas o 
morfología.
● Elevado
● Firme a la palpación
● Creciente (de Growing), con crecimiento progresivo durante varias semanas
Detección de los pacientes: autoexploración cutánea. En la AAD y 
la ACS, con base en la opinión de expertos, se recomienda una autoexploración regular 
de la piel.15,28 Enseña a los pacientes con factores de riesgo de cáncer cutáneo y 
melanoma, en especial aquellos con historia de alta exposición al sol, antecedente 
personal o familiar de melanoma, 50 o más lunares y más de 5-10 lunares atípicos, a 
realizar una autoexploración cutánea regular. Los pacientes que exploran su piel 
con  frecuencia tienen más probabilidad de presentar melanomas más delgados, si 
se detectan.24,29 Instrúyelos sobre el aspecto de los diferentes tipos de cáncer cutáneo 
utilizando los excelentes recursos disponibles en Internet.15
Véanse las instrucciones de autoex-
ploración cutánea para los pacientes, 
pp. 187-188.
Aproximadamente la mitad de los 
melanomas son detectados de forma 
inicial por los pacientes o sus parejas.
Véanse las tablas 6-1 y 6-2 para ejem-
plos y descripciones de lesiones cutá-
neas primarias (pp. 191-195); la tabla 
6-3 para lesionesbenignas (p. 196); y 
las tablas 6-4 a 6-6 para lesiones áspe-
ras, rosadas y pardas, y sus símiles 
(pp. 197-203).
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
La evolución o cambio, constituye el 
más sensible de estos criterios. Un 
antecedente confiable de cambio 
puede llevar a la biopsia de una lesión 
de aspecto benigno.
Exploraciones cutáneas de todo el cuerpo 
e integradas
Realiza un examen cutáneo de todo el cuerpo en el contexto de la exploración física general. 
Algunos pacientes en riesgo de melanoma, en especial hombres mayores de 50 años, 
tal vez no soliciten este examen, por lo que la exploración física general es una oportu-
nidad importante para buscar melanomas y otros cánceres cutáneos, en especial en regiones 
corporales donde los pacientes tienen dificultad de observarlas, como la espalda y la cara 
posterior de las extremidades inferiores.
Haz una inspección y una palpación de toda lesión cutánea, enfocándote en las carac-
terísticas clave que ayudan a distinguir si son benignas o despiertan la sospecha de 
cáncer. ¿Son elevadas, planas o están llenas de líquido?, ¿son ásperas o lisas?, ¿qué hay 
de su color?, ¿es la lesión rosada o parda? Mide el tamaño, ¿está cambiando de dimen-
siones? Aprende a describir la lesión con precisión con el uso de la terminología que se 
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
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Piel, pelo y uñas 181
especifica a continuación. Los lunares cambiantes, el antecedente de cáncer cutáneo y 
otros factores de riesgo, justifican una exploración cutánea de todo el cuerpo.
Incluso durante las exploraciones sistemáticas, puedes intentar llevar a cabo un exa-
men cutáneo integral al revisar zonas expuestas al sol que ya se encuentran fácilmente 
accesibles.
■ Cuando explores la cabeza y el cuello, recuerda hacer una inspección cuidadosa en 
busca de cáncer cutáneo, así como de lesiones benignas frecuentes, como el acné, 
que se puede tornar cicatricial.
■ Busca en los brazos y las manos daños ocasionados por el sol, queratosis actínica y 
carcinoma espinocelular, así como hallazgos normales. Instruye al paciente acerca 
de estos hallazgos, tales como los lentigos solares y la queratosis seborreica.
■ Cuando auscultes los pulmones, retira la camisa o abre la bata del paciente y realiza 
una inspección completa de la espalda en busca de lunares normales frente a posi-
bles melanomas. Piensa acerca de este abordaje durante la exploración física. Señala 
cualquier lesión vascular o purpúrica, petequias o equimosis.
Integrar la exploración de la piel a la física general y en el registro sistemático de los 
hallazgos como parte de la redacción general, te ahorrará tiempo y contribuirá a una 
detección más temprana de los cánceres cutáneos, cuando son más fáciles de tratar. 
Implementa este abordaje de forma temprana en tu entrenamiento con cada paciente 
que explores, ya sea ambulatorio u hospitalizado. En lugar de documentar lo que no está 
presente en la piel, señala lo que se encuentra en ella. Ésta es la mejor forma de aprender 
a distinguir entre las lesiones cutáneas normales y las anómalas o los potenciales cánceres 
cutáneos. Recuerda que las enfermedades sistémicas también pueden conllevar hallaz-
gos cutáneos asociados.
Preparación para la exploración
Iluminación, equipo y dermatoscopia. Asegúrate de que haya una 
iluminación adecuada. Una buena iluminación ambiental sobre la cabeza o la natural 
proveniente de las ventanas suelen ser suficientes. Puedes desear agregar una fuente de 
luz intensa si el cuarto está oscuro.
También necesitarás una pequeña regla o cinta métrica; que a menudo se pueden 
obtener de paquetes que incluyen marcadores desechables. Además, una pequeña 
lupa te permite explorar las lesiones más estrechamente. Estas herramientas te ayu-
dan  a documentar las características importantes de las lesiones cutáneas, como 
tamaño, forma, color y textura.
La dermatoscopia es una práctica de consultorio cada vez más útil para decidir si una 
lesión melanocítica es benigna o maligna. Un dispositivo manual proporciona luz pola-
rizada o no polarizada para visualizar los patrones de pigmentación o las estructuras 
vasculares. Con el entrenamiento clínico adecuado, el empleo de la dermatoscopia 
mejora la sensibilidad y la especificidad en la diferenciación entre melanomas y lesio-
nes benignas.24,30
Véase la tabla 6-7, “Acné vulgar: lesio-
nes primarias y secundarias”, p. 204.
Véase la tabla 6-9, “Signos de daño 
solar”, p. 206.
Véanse los factores de riesgo del 
melanoma en la p. 177.
Véase la tabla 6-10, “Enfermedades sis-
témicas y hallazgos cutáneos relacio-
nados”, p. 207-208.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Véase la tabla 6-8, “Lesiones vascula-
res y purpúricas de la piel”, p. 205.
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TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
182 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
Vestimenta del paciente. Pide 
al paciente que se cambie, se ponga una 
bata con la abertura hacia atrás y se quite 
la ropa, excepto la interior (fig. 6-5). Éste 
es el primer requerimiento para llevar a 
cabo la  exploración de la piel. Pregunta 
si el paciente desea la presencia de algún 
acompañante, en especial cuando se prevé 
la exploración de la región genital.
Lavado de manos. Antes de empezar la exploración, lava tus manos de forma 
exhaustiva. Es importante que palpes las lesiones en cuanto a su textura, firmeza y 
presencia de escamas. Puesto que el lavado de manos frecuente aumenta el riesgo de 
dermatitis por contacto con irritantes, los dermatólogos recomiendan usar desinfectantes 
para las manos, que producen menos resequedad que el jabón y el agua. Explica que la 
limpieza de manos asegura una higiene y exploración óptimas. Es mejor restringir 
el empleo de guantes al contacto con heridas más que durante la exploración, de manera 
que el paciente se sienta aceptado. El poder del contacto humano profesional y amable 
durante la atención puede ser terapéutico, en especial para los pacientes con enfermedades 
que estigmatizan, como la psoriasis o la infección por VIH.
Exploración de la piel
Términos importantes para describir las lesiones cutáneas. Es 
importante utilizar la terminología específica para describir las lesiones cutáneas y 
los exantemas. Las buenas descripciones incluyen cada uno de los siguientes elementos: 
número, tamaño, color, forma, textura, lesión primaria, localización y configuración.
Por ejemplo, para la queratosis seborreica, explora y registra: “Múltiples placas verrugo-
sas de 5 mm a 2 cm, de bronceadas a pardas, ovales, sobre lesiones planas en la espalda y el 
abdomen, que siguen las líneas de tensión de la piel”. Nota la descripción de cada ele-
mento: número, múltiple; tamaño, de 5 mm a 2 cm; color, de bronceado a pardo; forma, 
oval; textura, verrugosa de cúpula plana; localización, en la espalda y el abdomen; y con-
figuración, que siguen las líneas de tensión de la piel.
F I G U R A 6 - 5 . La bata del paciente 
debe tener la abertura hacia atrás.
Descripción de los hallazgos cutáneos
● Lesión primaria. Plana o elevada.
● Plana. No puede palparse con los ojos cerrados.
● Mácula. Lesión plana y menor de 1 cm.
● Parche. Lesión plana mayor de 1 cm.
● Elevada. Se puede palpar la lesión con los ojos cerrados.
● Pápula. Lesión elevada, menor de 1 cm, sin líquido interno.
● Placa. Lesión elevada, mayor de 1 cm, sin líquido interno.
Véase la tabla 6-1, “Descripción de las 
lesiones cutáneas primarias: planas, 
elevadas y llenas de líquido”, pp. 191-
193; la tabla 6-2, “Lesiones primarias 
adicionales: pústulas, furúnculos, 
nódulos, quistes, ampollas y túneles”, 
pp. 194-195; y la tabla 6-3, “Excursión 
fotográfica de dermatología: lesiones 
benignas”, p. 196.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
(continúa )
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 C A P Í T U L O 6 |
 
Piel, pelo y uñas 183
Descripción de los hallazgos cutáneos (continuación )
● Vesícula.Lesión elevada, menor de 1 cm y llena de líquido.
● Bula. Lesión elevada, mayor de 1 cm y llena de líquido.
● Otras lesiones primarias incluyen erosiones, úlceras, nódulos, equimosis, petequias 
y púrpura palpable.
● Número. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples. En el último caso, registra la canti-
dad. También considera calcular el número total del tipo de lesiones que describes.
● Tamaño. Mide con una regla en milímetros o centímetros. Para las lesiones ovales, mide 
el eje longitudinal y después el perpendicular a éste.
● Forma. Algunas palabras que ayudan a la descripción son “circular”, “oval”, “anular” 
(como anillo con un hueco central), “numular” (como una moneda, sin hueco central) 
y “poligonal”.
● Color. Utiliza la imaginación y sé creativo. Utiliza una regla de colores, si es necesario. Hay 
muchos tonos de bronceado y pardo, pero inicia con bronceado, pardo claro y pardo oscuro, 
si tienes problemas.
● Utiliza el término “color piel” para describir una lesión con el mismo tono que la piel 
del paciente.
● Para las lesiones rojas o exantemas, blanquéalas presionando con firmeza utilizando 
tu dedo o una laminilla de vidrio, para ver si el color rojo se aclara de forma temporal 
y después se rellena.
● Textura. Palpa la lesión para determinar si es lisa, carnosa, verrugosa o con escamas (fina, 
queratósica o de escamas grasosas).
● Localización. Intenta ser tan específico como puedas. Para las lesiones únicas, mide su dis-
tancia respecto de otros puntos de referencia (p. ej., 1 cm por fuera de la comisura bucal 
izquierda).
● Configuración. Aunque no siempre es necesaria, la descripción de patrones con frecuencia 
es muy útil.
Para más información e ilustraciones adicionales sobre cada uno de estos elementos, dirígete 
al sitio de Internet LearnDerm, que es gratuito y muy útil.31
Algunos ejemplos son herpes zóster, 
con vesículas unilaterales y de distri-
bución en dermatomas; herpes simple, 
con vesículas agrupadas o pústulas 
sobre una base eritematosa; tiña del 
pie, con lesiones anulares; y dermatitis 
alérgica por contacto con hiedra vene-
nosa, con lesiones lineales.
Las lesiones que se blanquean son eri-
tematosas y sugieren inflamación. Las 
lesiones que no, como petequias, púr-
pura y estructuras vasculares (heman-
giomas capilares, malformaciones 
vasculares), no son eritematosas, sino 
más bien rojas, púrpura o violáceas. 
Véase la tabla 6-8, “Lesiones vascula-
res y purpúricas de la piel”, p. 205.
Las escamas pueden ser grasosas, 
como en la dermatitis seborreica o 
queratosis seborreica; secas y finas 
como en la tiña del pie; o duras y que-
ratósicas, como en la queratosis actí-
nica o el carcinoma espinocelular. 
Técnicas de exploración con el paciente sentado. Elige sólo una o 
dos posiciones para llevar a cabo la exploración completa de la piel corporal. El paciente 
puede colocarse en una posición sedente o en decúbito supino y, después, en decúbito 
prono. Planea la exploración de la piel siempre en el mismo orden, de manera que tengas 
menos probabilidades de pasar por alto alguna porción.
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Con el paciente sentado en la mesa de exploración, párate enfrente y ajusta la mesa a una 
altura cómoda. Inicia explorando el pelo y el cuero cabelludo (fig. 6-6). Separa por sec-
ciones el pelo para revisar el cuero cabelludo de un lado a otro. Tal vez necesites utili-
zar tus dedos o un aplicador con punta de algodón (“hisopo”) para separar el pelo y 
observar el cuero cabelludo (fig. 6-7). Registra la distribución, la textura y la cantidad del 
pelo. Recuerda hacer la inspección de los oídos.
Ahora haz la inspección de la cabeza y el cuello, incluida la frente; los ojos, abarcando 
párpados, conjuntivas, escleróticas, pestañas y cejas; la nariz, los carrillos, los labios, la 
cavidad bucal y el mentón; así como la cara anterior del cuello (figs. 6-8 a 6-10).
La alopecia o pérdida de cabello 
puede ser difusa, en parches o total. 
El patrón de pérdida de cabello 
masculino y femenino es normal 
con el envejecimiento. Se pueden 
perder parches focales de forma 
súbita en la alopecia areata. Deriva a 
un dermatólogo a los pacientes con 
alopecia cicatricial. 
Se observa cabello escaso en el hipo-
tiroidismo, y fino y sedoso en el 
hipertiroidismo. Véase la tabla 6-11, 
“Pérdida del cabello”, pp. 209-210.
F I G U R A 6 - 6 . Separa el pelo 
sobre el cuero cabelludo.
F I G U R A 6 - 7 . Utiliza los 
dedos o un aplicador con 
punta de algodón para visualizar 
mejor el cuero cabelludo.
Busca signos de carcinoma basocelular 
en la cara. Véase la tabla 6-5, “Lesiones 
rosadas: carcinoma basocelular y sus 
símiles”, pp. 198-199.
FIGURA 6-8. Inspección de 
la frente.
FIGURA 6-9. Inspección de 
cara, ojos y oídos.
FIGURA 6-10. Inspección 
de la cara anterior del 
cuello.
Retira la bata para observar cada zona. Pide permiso antes 
expresando: “me gustaría abrir la bata para observar su 
espalda ahora. ¿Está bien?” (fig. 6-11). Haz esto para cada 
una de las partes del cuerpo.
FIGURA 6-11. Inspección 
del dorso.
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Piel, pelo y uñas 187
F I G U R A 6 - 2 5 . Inspección del 
tórax.
F I G U R A 6 - 2 6 . Inspección de los 
muslos.
después, al tórax; el abdomen (fig. 6-25); las caras anteriores de los muslos (fig. 6-26) y las 
piernas, los pies y, de considerarse apropiado, los genitales. Como se señaló antes, pide permiso 
cuando desplaces la bata para exponer diferentes regiones y deja que el paciente se entere 
de qué regiones examinarás a continuación para que se sienta más participante.
Ahora, pide al paciente girar a la posición de decúbito prono, boca abajo. Revisa la cara 
posterior del cuero cabelludo y del cuello, la espalda, la cara posterior de los muslos, las pier-
nas, las plantas de los pies y las nalgas (si es apropiado).
Técnicas especiales
Instrucciones al paciente para la autoexploración de la piel. En 
la AAD se recomienda la autoexploración regular de la piel mediante el empleo de las 
técnicas que se ilustran. El paciente necesitará un espejo de una longitud correspondiente 
a la del cuerpo, uno de mano y un cuarto bien iluminado que proporcione privacidad. 
Enseña al paciente el método ABCDE-EFG de valoración de lunares. Ayúdale a identificar 
melanomas con fotografías de nevos benignos y malignos en sitios de Internet de fácil 
acceso, manuales o tablas, incluidos en este capítulo.
Revisa los criterios de ABCDE-EFG, 
pp. 178-180.
Instrucciones al paciente para 
la autoexploración de la piel
Examine su cuerpo de frente y espalda en 
un espejo y, después, sus costados derecho 
e izquierdo con los brazos levantados.
Flexione los codos y observe con cuidado 
los antebrazos, los huecos axilares y las pal-
mas de las manos.
(continúa )
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
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Piel, pelo y uñas 189
REGISTRO DE LOS HALLAZGOS
La mayor parte (97%) de la pérdida de cabello no es cicatricial, pero cualquier cicatriz, 
identificada por la presencia de puntos brillantes sin folículos pilosos a la revisión cer-
cana con una lente de aumento, debe llevar a la derivación a dermatología para una 
biopsia del cuero cabelludo.
Valoración del paciente confinado a la cama. Las personas que se 
encuentran en cama de forma permanente, en especial cuando están emaciadas, son de 
edad avanzada o presentan alguna alteración neurológica, son muy susceptibles al daño 
cutáneo y las úlceras. Las úlceras por presión son producto de la compresión continua que 
altera la irrigación sanguínea arteriolar y capilar de la piel, y favorece fuerzas de cizalla-
miento creadas por los movimientos corporales. Cuando una persona se desplaza 
en cama desde una posición parcialmentesentada, por ejemplo, o es arrastrada en lugar 
de elevada después de estar en decúbito supino, el movimiento abrupto puede distorsio-
nar los tejidos blandos de las nalgas y cerrar las arterias y las arteriolas. Además, la fric-
ción y la humedad adicionales aumentan el riesgo de abrasiones y úlceras.
Valora a todo paciente susceptible mediante la inspección cuidadosa de la piel que cubre 
al sacro, las nalgas y los trocánteres mayores, las rodillas y los talones. Gira al paciente 
sobre un costado para observar mejor la parte baja de la espalda y la región glútea.
Las posibles causas internas de una 
descamación difusa del cabello sin 
cicatrización en las mujeres jóvenes 
son anemia por deficiencia de hierro e 
hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Véase la tabla 6-13, “Úlceras por pre-
sión”, p. 213.
El enrojecimiento local de la piel 
indica una necrosis inminente, si bien 
algunas úlceras por presión profundas 
se desarrollan sin enrojecimiento pre-
vio. Haz una inspección de pérdidas 
de continuidad y úlceras cutáneas.
Para más detalles en cuanto a esta ter-
minología, véase “Técnicas de explo-
ración”, pp. 182-183.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Registro de los hallazgos
Observa que en un principio tal vez utilices oraciones completas para describir tus hallaz-
gos; más tarde usarás frases hechas. Los siguientes ejemplos contienen frases apropiadas 
para la mayoría de las notas escritas.
Como se señaló en la p. 182, utiliza términos específicos para describir las lesiones cutá-
neas y exantemas, incluyendo:
■ Número. Solitarias o múltiples; un estimado de la cifra total.
■ Tamaño. Medido en milímetros o centímetros.
■ Color. Incluye el eritema, si se blanquea o no, los hemangiomas capilares, semejantes 
a los angiomas y las malformaciones vasculares, petequias o púrpura.
■ Forma. Circular, oval, anular, numular o poligonal.
■ Textura. Lisa, carnosa, verrugosa, queratósica; grasosa si hay descamación.
■ Lesión primaria. Plana una mácula o parche; elevada, una pápula o placa; o llena de 
líquido; una vesícula o bula (también puede haber erosiones, úlceras, nódulos, equi-
mosis, petequias y púrpura palpable).
■ Localización. Incluida la distancia medida respecto de otros puntos de referencia 
anatómicos.
■ Configuración. Agrupadas, anulares, lineales.
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REGISTRO DE LOS HALLAZGOS
Registro de la exploración física de piel, 
pelo y uñas
“Piel tibia y seca. Uñas sin acropaquia o cianosis. Aproximadamente 20 máculas pardas 
redondas en la parte dorsal alta, el tórax y los brazos, todas simétricas en su pigmentación, 
ninguna de sospecha. No hay exantema, petequias o equimosis” .
O
“Notoria palidez facial y cianosis peribucal. Palmas frías y húmedas. Cianosis en los lechos 
ungueales de los dedos de pies y manos. Púrpura palpable cuantiosa en las piernas a ambos 
lados”.
O
“Placas verrugosas adheridas, dispersas en el dorso y el abdomen. Más de 30 máculas peque-
ñas, pardas, redondas, con pigmentación simétrica en el dorso, el tórax y los brazos. Una sola 
placa asimétrica de 1.2 × 1.6 cm, parda oscura y negra, con borde irregular eritematoso en el 
brazo izquierdo”.
O
“Plétora facial, piel ictérica. Muchas marañas de telangectasias en el tórax y el abdomen. Una 
sola pápula perlada de 5 mm con borde enrollado en el carrillo izquierdo a nivel del pómulo. 
Uñas con acropaquia, pero sin cianosis”.
Hay nevos y perfusión normales, sin 
exantemas o lesiones de sospecha.
Estos hallazgos sugieren cianosis cen-
tral y vasculitis.
Sugiere una queratosis seborreica 
normal y nevos benignos, pero tam-
bién un posible melanoma maligno.
Estos hallazgos sugieren una proba-
ble enfermedad hepática en etapa 
terminal y un carcinoma basocelular 
incidental.
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