Valoración pediátrica desde la lactancia hasta la adolescencia

Vista previa del material en texto

C A P Í T U L O 18 | Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 799
Este capítulo se ocupa de la evaluación clínica pediátrica distinguiendo grupos por edad, 
empezando por los principios generales del desarrollo y los elementos clave de la pro-
moción de la salud. Se dedican apartados distintos a los recién nacidos, los lactantes, los 
niños pequeños y en edad escolar, y los adolescentes, y se proporciona información 
importante sobre el desarrollo, la anamnesis, la promoción y el asesoramiento sobre 
salud, y las técnicas de exploración para cada uno de estos grupos (figs. 18-1 a 18-3).
Valoración pediátrica: 
desde la lactancia 
hasta la adolescencia
Peter G. Szilagyi, MD, MPH
La serie de Bates ofrece estos recursos adicionales para reforzar el aprendizaje 
y facilitar la comprensión de este capítulo:
■ Bates. Guía de bolsillo de exploración física e historia clínica, 8.a edición
■ Bates. Guía visual para la exploración física (vol. 2, Evaluación de pies a cabeza: lactante;
vol. 3, Evaluación de pies a cabeza: niños)
■ Recursos en línea disponibles en thePoint para estudiantes y profesores: http://thepoint.lww.com/
espanol-Bickley_12e
F I G U R A 1 8 - 1 . Los lactantes 
tienen habilidades sorprendentes.
F I G U R A 1 8 - 2 . Un impulso hacia 
la independencia aparece en los niños 
de edad escolar. 
F I G U R A 1 8 - 3 . Las interacciones 
sociales se hacen importantes en la 
adolescencia.
Organización del capítulo
Principios generales del desarrollo infantil 
Promoción y asesoramiento sobre salud: conceptos clave 
Valoración del recién nacido 
Valoración del lactante 
Valoración de los niños pequeños y en edad escolar 
Valoración de los adolescentes 
Registro de los hallazgos
A menudo, el médico inexperto se siente intimidado a la hora de valorar a un lactante o un 
niño con algún tipo de trastorno, sobre todo bajo la mirada crítica de unos padres angustia-
dos. Aunque al inicio es complicado, lograrás disfrutar de casi todas las visitas pediátricas.
Repasa el capítulo 1, Fundamentos para la competencia clínica, para conocer los métodos 
y la secuencia de la exploración física y la anamnesis en los adultos. Esta secuencia debe 
modificarse tanto en los lactantes como en los niños en función de la edad y el bienestar 
infantil. Aplica las maniobras menos invasivas al principio y deja para el final aquellas que 
puedan resultar molestas. Así, por ejemplo, palpa al principio la cabeza y el cuello, ausculta 
el corazón y los pulmones, explora los oídos y la boca, y palpa el abdomen hacia el final. 
Si el niño refiere dolor en alguna zona, explora esta área al final.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
800 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PRINCIPIOS GENERALES DEL DESARROLLO INFANTIL 
El formato de la anamnesis es el mismo tanto para niños como para adultos. Aunque 
la secuencia de la exploración física puede variar, transforma tus observaciones clínicas 
al formato tradicional por escrito o al formato electrónico.
Principios generales 
del desarrollo infantil 
La infancia es un período de notable crecimiento físico, cognitivo y social, el mayor en 
la vida de una persona. En muy pocos años, un niño multiplica su tamaño 20 veces y 
adquiere un lenguaje y razonamiento sofisticados, elabora relaciones sociales comple-
jas y se transforma en un adulto maduro.
Entender el desarrollo físico, cognitivo y social normales de un niño facilita que la 
anamnesis y la exploración física sean eficaces, y es la base para distinguir entre las obser-
vaciones normales y las anómalas.
Cuatro principios del desarrollo infantil
1. El desarrollo infantil sigue un camino previsible.
2. El intervalo del desarrollo normal es amplio.
3. El desarrollo y la salud infantiles dependen de una serie de factores físicos, sociales, am-
bientales y relacionados con las enfermedades.
4. El grado de desarrollo del niño influye en cómo se realizan la anamnesis y la exploración física.1,2
■ Principio #1. El desarrollo infantil sigue un camino previsible gobernado por el cerebro 
en fase de maduración. Es posible medir los logros de cada edad y caracterizar 
el desarrollo como normal o anómalo. Puesto que la visita y la exploración física 
tienen lugar en un momento concreto, será necesario determinar en qué punto evo-
lutivo del desarrollo se sitúa el niño. Los logros se alcanzan en un orden previsible. 
No obtener los logros es una causa de preocupación.
■ Principio #2. El intervalo del desarrollo normal es amplio. Los niños maduran a veloci-
dades diferentes. El desarrollo físico, cognitivo y social de cada uno se sitúa en 
un amplio intervalo de desarrollo.
■ Principio #3. El desarrollo y la salud infantiles dependen de una serie de factores físicos, socia-
les, ambientales y relacionados con las enfermedades. Por ejemplo, los trastornos crónicos, 
los malos tratos infantiles y la pobreza pueden causar anomalías físicas visibles y modi-
ficar la velocidad y el curso del desarrollo. Además, los niños con discapacidades físicas 
o cognitivas no siguen la trayectoria evolutiva específica esperada para su edad (fig. 18-4).
■ Principio #4. El grado de desarrollo del niño influye en cómo se realizan la anamnesis y 
la exploración física. Por ejemplo, entrevistar a un niño de 5 años es muy distinto a 
F I G U R A 1 8 - 4 . El desarrollo 
infantil es influenciado por muchos 
factores.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 801
conversar con un adolescente. Tanto el orden como la pauta de exploración difieren 
de los del adulto. Deberás adaptar la exploración física al grado de desarrollo del 
niño, al mismo tiempo que tratas de averiguar el grado alcanzado por éste. Para llevar 
a cabo estas tareas es útil saber cuál es el desarrollo normal de un niño.
Promoción y asesoramiento 
sobre salud: conceptos clave 
Según Benjamin Franklin: “Una onza de prevención vale más que una libra de cura”. Este 
dicho resulta muy cierto para los niños y los adolescentes, porque la prevención y la 
promoción de la salud a una edad temprana pueden mejorar los resultados de salud 
durante muchas décadas. Los pediatras invierten mucho tiempo en las visitas y activida-
des de supervisión y promoción de la salud.
Diversas organizaciones nacionales e internacionales han emitido directrices para la 
promoción de la salud infantil.3-5 Los conceptos actuales sobre promoción de la salud 
abarcan no sólo la detección y la prevención de la enfermedad, sino también la promo-
ción activa del bienestar de los niños y de sus familias, que incluye la salud física, cogni-
tiva, emocional y social.
Cada interacción con un niño y su familia es una oportunidad para promover la 
salud. Desde la anamnesis a la exploración física, piensa en tus interacciones como una 
oportunidad para llevar a cabo dos tareas importantes: la detección de problemas clínicos 
y la promoción de la salud. Aprovecha la exploración para orientar el desarrollo infantil 
en función de la edad. Ofrece propuestas sobre lectura, conversación, música e incre-
menta al máximo las oportunidades para el desarrollo de la motricidad gruesa y fina. 
Asesora a los padres sobre las etapas venideras del desarrollo y sobre las estrategias para 
estimular el desarrollo de sus hijos. Los padres son los principales agentes de promoción 
de salud para sus hijos y a través de ellos se aplicarán tus consejos.
La American Academy of Pediatrics (AAP) publica recomendaciones para las visitas de 
supervisión de la salud y especifica los componentes fundamentales de éstas adaptados a 
la edad (véase www.healthychildren.org). Recuerda que los niños y los adolescentes con 
enfermedades crónicas o con una familia o circunstancias ambientales de alto riesgo posi-
blemente precisarán un mayor número de consultas y una promoción más intensiva de 
lasalud. A lo largo del capítulo se explican los temas y las estrategias fundamentales 
para la promoción de la salud, adaptados a los distintos grupos de edad.
Integra las explicaciones sobre tus observaciones de la exploración con la promoción 
de salud. Así, puedes asesorar sobre los cambios esperados en la maduración o sobre el 
modo en que las conductas médicas repercuten en la situación física (p. ej., el ejercicio 
puede reducir la presión arterial y la obesidad). Asegúrate de demostrar la relación exis-
tente entre hábitos de vida saludables y salud física. Por ejemplo, proporciona a los padres 
una copia del resultado del índice de masa corporal (IMC) de su hijo junto con la 
“prescripción” de una vida sana.
Las vacunas infantiles constituyen un pilar para la promoción de la salud y se han 
proclamado como el logro médico más importante de la salud pública en todo el 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
802 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
mundo. El calendario de vacunación infantil cambia cada año. Las actualizaciones para 
los Estados Unidos se publican y difunden en los sitios web de los Centers for Disease 
Control and Prevention (CDC) (véase www.cdc.gov) y en la AAP.6,7
Los métodos de detección se aplican a determinadas edades. Hay que determinar el 
crecimiento y los avances en el desarrollo a cualquier edad, la presión arterial a partir de 
los 3 años, y el IMC a partir de los 2 años, y hay que efectuar pruebas de visión y audición 
a determinadas edades, y pruebas de detección para la conducta y el estado mental. 
Cada vez más se utilizan los instrumentos de detección estandarizados para ayudar a los 
médicos a identificar las anomalías. Además, los procedimientos de detección recomen-
dados para todos los niños a ciertas edades o para pacientes de alto riesgo (dependiendo 
de la prueba) incluyen análisis de intoxicación por plomo, exposición a la tuberculosis, 
anemia, dislipidemia, infecciones urinarias y enfermedades de transmisión sexual. Las 
recomendaciones sobre la detección varían en los distintos países; las recomendaciones 
de la AAP están disponibles en el sitio web www.aap.org.
La orientación previa es un elemento fundamental de la visita pediátrica.4 Los aspec-
tos clave abarcan una amplia gama de temas, desde los médicos hasta el desarrollo, la 
socialización y la salud emocional.
Componentes fundamentales para la promoción 
de la salud pediátrica 
1. Obtención de los hitos del desarrollo pediátrico propios de la edad:
● Físico (maduración, crecimiento, pubertad)
● Motor (motricidad gruesa y fina)
● Cognitivo (logros del desarrollo, lenguaje, rendimiento escolar)
● Emocional (límites, estado de ánimo, temperamento, autoestima, autoeficacia, 
independencia)
● Social (competencia social, responsabilidad propia, integración en la familia 
y la comunidad, interacción con sus pares)
2. Visitas de supervisión de la salud:
● Evaluación periódica de la salud médica y bucal.
 ● Los niños con necesidades especiales de asistencia médica a menudo requieren visitas 
de supervisión de salud más frecuentes.
3. Integración de los datos de la exploración física, relacionar las observaciones con 
los temas de la promoción de la salud
4. Vacunas
5. Procedimientos de detección
6. Orientación previa:4,8
● Hábitos saludables
● Nutrición y alimentación saludable
● Seguridad y prevención de lesiones
● Actividad física
● Desarrollo sexual y sexualidad
● Autorresponsabilidad, eficacia y autoestima
● Relaciones familiares (interacciones, aspectos positivos, apoyo)
● Estrategias positivas de crianza
(continúa)
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 803
VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
El primer año de vida, es decir, la lactancia, se divide en el período neonatal (los prime-
ros 28 días) y el período posneonatal (de los 29 días al año).
Componentes fundamentales para la promoción 
de la salud pediátrica (continuación)
● Salud emocional y mental
● Salud bucal
● Identificación de las enfermedades
● Sueño
● Cuándo realizar la detección
● Prevención de las conductas de riesgo (p. ej., consumo de tabaco y drogas, sexo no 
seguro)
● Escuela y vocación
● Relaciones entre compañeros
● Interacciones sociales
7. Relación entre el profesional médico y el niño, el adolescente y la familia
Consejos para explorar al recién nacido
● Explora al recién nacido en presencia de sus padres.
● Envuelve y luego desnuda de forma gradual al recién nacido durante la exploración.
● Oscurece la habitación y mece al recién nacido para que abra los ojos.
● Si es posible, observa cómo come, sobre todo en caso de lactancia materna.
● Enseña a los padres cómo tranquilizar al lactante (p. ej., arropándolo).
● Observa los momentos de transición cuando el recién nacido se despierta e instruye 
a los padres sobre éstos.
● Secuencia característica de la exploración de un recién nacido:
● Observación cuidadosa antes ( y durante) la exploración
● Corazón
● Pulmones
● Cabeza, cuello y clavículas
● Oídos y boca
● Caderas
● Abdomen, aparato genitourinario
● Miembros inferiores, espalda
● Ojos, cuando se abran de forma espontánea o al final de la exploración
● Piel, a medida que se vaya explorando al recién nacido
● Sistema nervioso
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
804 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
La primera exploración pediátrica se rea-
liza justo después del parto y la llevan a 
cabo obstetras o pediatras. Por lo general se 
lleva a cabo una exploración pediátrica 
exhaustiva a las 24 h del parto (fig. 18-5). 
Las siguientes tienen lugar a intervalos 
regulares o cuando el lactante está enfermo. 
Las técnicas de evaluación para efectuar 
estas exploraciones se explican con mayor 
detalle en los apartados siguientes.
Si es posible, lleva a cabo la exploración física delante de los padres para que puedan 
estar a tu lado y formular preguntas. Los padres pueden hacer preguntas sobre el 
aspecto físico de su hijo recién nacido y podrás tranquilizarlos cuando observes que los 
signos son normales. Observa el vínculo parental con el recién nacido y refuerza las con-
ductas positivas de crianza. Si la madre tiene dudas sobre la lactancia y la técnica de 
alimentación, puedes observar cómo es el agarre del pezón y la succión del bebé. 
La lactancia materna es óptima desde el punto de vista fisiológico y psicológico, pero 
muchas madres necesitan ayuda y apoyo al principio. La detección temprana de dificul-
tades y la orientación previa pueden fomentar y sostener una lactancia materna sana. 
Ésta es una excelente oportunidad para educar a los padres acerca de su hijo y qué pue-
den esperar de él.
Los recién nacidos son más sensibles al cabo de 1 o 2 h después de haber comido, 
cuando no están totalmente saciados (en cuyo caso responden menos) ni demasiado 
hambrientos (y, a menudo, agitados). Empieza meciendo al recién nacido para que se 
encuentre cómodo. Luego, se le desviste según la etapa de la exploración para estimu-
larlo de forma gradual y despertarlo. Si el recién nacido se siente agitado, puedes uti-
lizar un chupón (chupete) o un biberón de leche artificial o maternizada (si no es 
amamantado) o permitirle que succione de tu dedo enguantado. Envuelve de nuevo 
al neonato para completar las partes de la exploración que necesitan que el paciente 
esté calmado.
Valoración inmediata al nacimiento
Examinar a los recién nacidos justo después de que hayan nacido es importante para 
conocer su estado general, el grado de desarrollo, las anomalías en el desarrollo gestacio-
nal y cualquier malformación congénita. La exploración puede revelar enfermedades de 
origen cardíaco, respiratorio y neurológico. Ausculta la cara anterior deltórax con el 
estetoscopio, palpa el abdomen e inspecciona cabeza, cara, cavidad bucal, miembros, 
genitales y perineo. Consulta el apartado “Evaluación del lactante” para saber cómo hacer una 
exploración física completa.
Puntuación de Apgar. Se trata de una evaluación del recién nacido justo 
después de nacer. Sus cinco elementos califican la recuperación neurológica del 
recién nacido del estrés del nacimiento y su adaptación inmediata a la vida 
extrauterina. Puntúa a cada recién nacido según el cuadro siguiente al cabo 
de 1 y 5 min tras el parto. La calificación se basa en una escala de 3 puntos (0, 1 o 2) 
para cada componente. La puntuación total puede variar entre 0 y 10. Puede seguirse 
puntuando en intervalos de 5 min hasta obtener un índice superior a 7. Si la puntuación 
de Apgar a los 5 min es de 8 o más, se procede a una exploración más completa.9
F I G U R A 1 8 - 5 . La exploración física 
inicia poco después del nacimiento.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 805
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
Edad gestacional y peso al nacer. Clasifica a los recién nacidos según 
la edad gestacional de madurez y el peso al nacer. Esta clasificación ayuda a predecir 
los problemas médicos y la morbilidad. Algunas recomendaciones de la práctica clínica 
van dirigidas a lactantes nacidos antes de determinada edad gestacional o con un peso al 
nacer situado por debajo de algunos parámetros.
La edad gestacional se basa en signos neuromusculares específicos y características físicas 
que cambian con la maduración durante la gestación. El sistema de puntuación de Ballard10 
calcula la edad gestacional con una precisión de 2 semanas, incluso entre los lactantes más 
prematuros. En la figura 18-6 se incluye un sistema completo de puntuación de Ballard 
con instrucciones para evaluar la madurez neuromuscular y física.
Sistema de puntuación de Apgar
Puntuación asignada
Signo clínico 0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente < 100 > 100
Esfuerzo respiratorio Ausente Lento e irregular Bueno, fuerte
Tono muscular Flácido Cierta flexión de los 
miembros superiores 
e inferiores
Movimiento activo
Irritabilidad reflejaa Sin respuesta Gesticulación Llanto vigoroso, estor-
nudo o tos
Color Azul, pálido Cuerpo rosado, miem-
bros azules
Rosa por todo el 
cuerpo
Después de 1 min A los 5 min
8-10 Normal 8-10 Normal
5-7
0-4
Cierta depresión del 
sistema nervioso
Depresión grave del 
sistema nervioso que 
obliga a la reanima-
ción inmediata
0-7 Alto riesgo de disfun-
ción ulterior del 
sistema nervioso 
central y de otros 
órganos
aReacción a la aspiración de las fosas nasales con una jeringa de bulbo.
Ejemplo del cálculo de la puntuación 
de Apgar para un recién nacido 
con hipoxia:
Frecuencia cardíaca = 110 [2]
Esfuerzo respiratorio = lento, 
irregular [1]
Tono muscular = cierta flexión 
de los miembros 
superiores/inferiores [1]
Irritabilidad refleja = gesticulación 
[1]
Color = azul, pálido [0]
Puntuación de Apgar = 5
Clasificación según edad gestacional y peso al nacer
Clasificación de edad gestacional Edad gestacional
● Prematuro ● < 34 semanas
● Prematuro tardío ● 34-36 semanas
● De término ● 37-42 semanas
● Posmaduro ● > 42 semanas
Clasificación de peso al nacer Peso 
● Peso extremadamente bajo al nacer ● < 1 000 g
● Peso muy bajo al nacer ● < 1 500 g
● Peso bajo al nacer ● < 2 500 g
● Peso normal al nacer ● ≥ 2 500 g
Los bebés prematuros corren el riesgo 
de sufrir complicaciones tanto a corto 
como a largo plazo (sobre todo 
respiratorias o cardiovasculares), así 
como secuelas a largo plazo (p. ej., 
neuroevolutivas).
Los bebés prematuros tardíos corren 
un riesgo considerable de sufrir 
complicaciones relacionadas con la 
prematuridad.
Los bebés posmaduros corren un 
mayor riesgo de mortalidad o 
morbilidad perinatal, como asfixia 
y broncoaspiración del meconio.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
806 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
Ángulo
poplíteo
−1
M
ad
ur
ez
 fí
sic
a
Piel
Ninguno
Aréola
completa,
brote de
5-10 mm
Testículos
descendentes,
pocas
rugosidades
–10
–5
0
5
10
15
20
20
25
30
35
40
45
50
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
Puntuación Semanas
Puntuación de
la madurez
Labios
mayores
cubren clítoris
 y labios
menores
Labios
mayores
grandes,
menores
pequeños
Labios mayores
y menores
igual de
prominentes
Clítoris
prominente,
labios menores
ensanchados
Clítoris
prominente,
labios menores
pequeños
Clítoris
prominente,
labios menores
pequeños
Testículos
péndulos,
rugosidades
profundas
Testículos
bajos, 
bastantes
rugosidades
Testículos en el
conducto
superior, pocas
rugosidades
Escroto vacío,
algunas
rugosidades
Escroto plano,
liso
Cartílago
grueso,
oreja rígida
Formado con
retroceso
firme e
instantáneo
Pabellón
auricular bien
incurvado,
blando pero
retroceso rápido
Pabellón
auricular
ligeramente
curvo, blando;
retroceso lento
Párpados
abiertos, 
pabellón
auricular plano
plegado
Párpados
fusionados
Laxos: –1
Tensos: –2
Aréola
elevada,
brote de
3-4 mm
Aréola
punteada,
brote de
1-2 mm
Aréola plana,
ningún brote
Apenas
preceptibleImperceptible
Fisurada,
arrugada
Fisuras
profundas,
ningún vaso
coriáceo
Zonas
fisuradas y
pálidas, muy
pocas venas
Descamación
superficial y/o
erupción,
pocas venas
Lisa, rosada,
venas visibles
Gelatinosa
roja
translúcida
Mayormente
ausente
Zonas
desnudasDisminuidoAbundanteEscaso
Surcos
en toda la
planta
Surcos
anteriores 2/3
Sólo surco
transversal
anterior
Pocas
marcas rojas
> 50 mm
sin surcos
Talón-dedo
40-50 mm: –1
< 40 mm: –2
Pegajosa,
friable y
transparente
Genitales
femeninos
Genitales
masculinos
Ojos/oídos
Mama
Cara
plantar
Lanugo
M
ad
ur
ez
 n
eu
ro
m
us
cu
lar
Nueva puntuación de Ballard para determinar la edad gestacional en semanas
< 90˚90˚100˚120˚140˚160˚180˚
90-110˚110-140˚140-180˚180º
0º30º45º60º90º> 90º
< 90º
543210
Talón-oreja
Signo de
la bufanda
Retroceso
del brazo
Ventana
cuadrada
(muñeca)
Postura
F I G U R A 1 8 - 6 . La suma de las puntuaciones de todos los ítems de madurez neuromuscular y física da una estimación de la 
edad gestacional en semanas, si se aplica la escala de evaluación de la madurez que figura en la parte inferior derecha de la figura 
(redibujado de: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991;119:417).
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 807
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
A continuación se muestra una clasificación útil, extraída de la edad gestacional y del 
peso al nacer sobre la curva de crecimiento intrauterino.
Clasificación de los recién nacidos
Categoría Abreviatura Percentil
Pequeño para la edad gestacional PEG < 10
Adecuado para la edad gestacional AEG 10-90
Grande para la edad gestacional GEG > 90
La figura 18-7 muestra las curvas de crecimiento intrauterino para los percentiles 10 y 
90, y esboza las categorías de madurez de los recién nacidos según la edad gestacional 
y el peso corporal.
25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
90%
10%
Pe
so
 a
l n
ac
er
 (k
g)
Semanas de gestación
Grande para la edad gestacional
Adecuado para
la edad gestacional
Pequeño para
la edad gestacional
Prematuro De término Posmaduro
A B
Curvas de crecimiento intrauterino
F I G U R A 1 8 - 7 . Grado de crecimiento intrauterino basado en el peso al nacer y 
en la edad gestacional de lactantes blancos nacidos vivos, de un parto único. El 
punto A representa a un lactante prematuro y el punto B a un lactante con un peso 
similar al nacer, que es maduro, pero PEG (adaptado de: Sweet YA. Classification of the low-birth-weightinfant. En: Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate, 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1986. Reproducido con 
autorización).
Los lactantes GEG pueden sufrir difi-
cultades durante el parto. Es el caso 
de los hijos de madres diabéticas que 
manifiestan anomalías metabólicas 
poco después del parto, además de 
malformaciones congénitas.
Una complicación frecuente entre los 
recién nacidos que son GEG es la hipo-
glucemia, que puede causar nervio-
sismo, irritabilidad, cianosis u otros 
problemas de salud.
Aunque no se observa etiología 
alguna para muchos de los lactantes 
PEG, entre las causas conocidas se 
incluyen factores fetales, placentarios 
y maternos. El tabaquismo materno se 
asocia con recién nacidos PEG.
Los tres lactantes que se muestran en la figura 18-8 nacieron a las 32 semanas de gesta-
ción y pesaron 600 g (PEG), 1 400 g (AEG) y 2 750 g (GEG). Cada una de estas categorías 
posee una tasa de mortalidad diferente que resulta máxima para los niños prematuros 
PEG y GEG, y mínima para los AEG nacidos de término.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Los lactantes AEG prematuros tienen 
mayor tendencia a sufrir síndrome de 
disnea, apnea, conducto arterial per-
sistente con cortocircuito de izquierda 
a derecha e infecciones. Los lactantes 
PEG y prematuros experimentan más 
a menudo asfixia, hipoglucemia e 
hipocalcemia. 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
808 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
F I G U R A 1 8 - 8 . Lactantes que son pequeño, adecuado y grande para la edad 
gestacional (reproducido con autorización de: Korones SB: High-Risk Newborn Infants: The Basis for Intensive Nursing Care, 
4th ed. St. Louis: CV Mosby; 1986).
Valoración varias horas 
después del nacimiento
Durante el primer día de vida hay que realizar una exploración completa de los recién naci-
dos. Espera hasta que hayan pasado 1 o 2 h después de haber comido, momento en 
que el recién nacido responde mejor, y pide a los padres que permanezcan en la habitación. 
Sigue la secuencia indicada en las pp. 803-807. Véanse las “Técnicas de exploración” (p. 813) 
para los detalles sobre cómo explorar a los recién nacidos y a los lactantes.
Observa al recién nacido desnudo. Anota el color, el tamaño, las proporciones corporales, 
el estado nutricional y la postura del recién nacido, así como sus respiraciones y los 
movimientos de la cabeza y de los miembros. La mayoría de los recién nacidos sanos, naci-
dos de término, adoptan una postura simétrica, con los miembros semiflexionados 
y los muslos parcialmente separados por las caderas.
Advierte la actividad motora espontánea del recién nacido, que alterna la flexión y la exten-
sión en los miembros superiores e inferiores. Los dedos de la mano suelen flexio-
narse  con  el puño cerrado, pero a veces se extienden con movimientos atetoides 
lentos. Observarás temblores breves del cuerpo y de los miembros durante el llanto enér-
gico e incluso en reposo.
Los estudios del Dr. T. Berry Brazelton y de otros autores han puesto de mani-
fiesto las múltiples capacidades de los recién nacidos, que se describen a continuación.11 
A los padres les maravillan estas acciones.
En la presentación de nalgas, las rodillas 
están flexionadas en el útero; en la pre-
sentación de nalgas puras, las rodillas 
están extendidas en el útero. En ambos 
casos, las caderas están flexionadas. 
Los temblores en reposo a los 
4 días del nacimiento señalan una 
enfermedad del sistema nervioso cen-
tral por diversas causas, desde asfixia 
hasta abstinencia de fármacos o drogas. 
Los movimientos asimétricos de los 
miembros superiores o inferiores hacen 
pensar en un déficit neurológico central 
o periférico, una lesión del parto (p. ej., 
fractura de clavícula o lesión del plexo 
braquial) o malformaciones congénitas. 
Los recién nacidos que no pueden 
llevar a cabo muchas de estas conduc-
tas quizá sufran un trastorno neuroló-
gico, una abstinencia de fármacos 
o drogas o una enfermedad grave 
como una infección. 
Qué puede hacer un recién nacido
Elementos básicos11
● Los recién nacidos pueden utilizar los cinco sentidos. Por ejemplo, prefieren mirar la cara 
humana y se voltean ante la voz de sus padres.
● Los recién nacidos son seres únicos. Hay grandes diferencias de temperamento, personali-
dad, conducta y aprendizaje.
● Los recién nacidos interactúan de forma dinámica con sus cuidadores. ¡Es una vía de doble 
sentido! 
(continúa)
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 809
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
VALORACIÓN DEL LACTANTE
Desarrollo
Desarrollo físico. La velocidad de crecimiento físico durante la lactancia es la 
más rápida de todas las edades.12 Al cumplir 1 año, el peso al nacer se habrá triplicado y 
la estatura se habrá incrementado en un 50% respecto del nacimiento.
Aun los recién nacidos poseen habilidades sorprendentes, como fijar y seguir las 
caras humanas. El desarrollo neurológico avanza desde el centro hasta la periferia. 
Por lo tanto, los recién nacidos aprenden a controlar la cabeza antes que el tronco y a 
utilizar los brazos y las piernas antes que las manos y los dedos (fig. 18-9).
La actividad, la exploración y la manipulación del entorno facilitan el aprendizaje. A los 
3 meses, el lactante alzará la cabeza y se tomará las manos. A los 6 meses, se dará la vuelta 
y tomará objetos, se girará al oír voces y probablemente se siente con ayuda. A medida 
que mejore la coordinación periférica, el pequeño cogerá objetos, los pasará de una mano 
a otra, gateará, se levantará apoyándose y jugará con los objetos golpeándolos y tomándo-
los. Un niño de 1 año puede ponerse en pie y llevarse cualquier cosa a la boca (fig. 18-10).13
Desarrollo cognitivo y del lenguaje. La exploración comporta un mayor 
conocimiento de lo propio y del entorno. Los lactantes aprenden a relacionar la causa con 
el efecto (p. ej., mover el sonajero produce un sonido), perciben la permanencia de los 
objetos y utilizan instrumentos. A los 9 meses, pueden reconocer como extraño al médico 
y son cautos al cooperar, buscan el consuelo de los padres durante la exploración y 
manipulan sin parar los objetos a su alcance (p. ej., su estetoscopio). El lenguaje avanza desde 
la emisión de arrullos a los 2 meses y balbuceos a los 6 meses hasta la pronunciación de una 
a tres palabras al cumplir el año.14
Desarrollo social y emocional. El conocimiento de lo propio y de la familia 
también va madurando. Las tareas sociales comprenden el vínculo afectivo, la adhesión a 
los cuidadores y la confianza en que los seres queridos atenderán sus necesidades 
(fig. 18-11). El temperamento varía mucho. Algunos lactantes son previsibles, flexibles y 
responden de manera positiva a los nuevos estímulos, mientras que otros lo son menos 
y reaccionan de manera intensa o negativa. Puesto que el entorno influye en el desarrollo 
social, observa la relación del lactante con sus cuidadores.
F I G U R A 1 8 - 9 . La sedestación 
es un hito del desarrollo de los 
lactantes.
F I G U R A 1 8 - 1 0 . Los niños, por 
lo general, dan sus primeros pasos 
después del año.
Qué puede hacer un recién nacido (continuación)
Ejemplos de conducta compleja del recién nacido
Habituación Capacidad del recién nacido para eliminar de manera selectiva 
y progresiva estímulos negativos (p. ej., un ruido repetitivo)
Apego Proceso recíproco y dinámico de interacción y vínculo 
con el cuidador
Autorregulación Capacidad para modular el grado de vigilia ante distintos 
estímulos (p. ej., capacidad para consolarse)
Percepción Capacidad para mirar las caras, darse la vuelta ante las 
voces, callarse con la música, seguir objetos coloreados, 
responder al tacto y reconocer olores familiares
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
810 B A T E S . G U Í A DE E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
Comienza la exploración con el niño sen-
tado o recostado sobre el regazo de uno de 
los padres (fig. 18-12). Si el lactante está 
cansado, hambriento o enfermo, pide al 
padre o a la madre que lo abrace contra su 
pecho. Procura tener cerca juguetes, una 
sábana o cualquier otro objeto conocido. 
Un niño hambriento quizá deba alimen-
tarse antes de continuar con la exploración.
La observación rigurosa de un lactante despierto sentado en el regazo de uno de sus 
padres puede revelar posibles anomalías como hipotonía o hipertonía, enfermedades 
en las que la coloración de la piel es anómala, como ictericia o cianosis, nerviosismo 
o problemas respiratorios.
Si no puedes distraer al lactante o 
hacer que un lactante despierto siga 
un objeto, su rostro o un ruido, piensa 
en un posible déficit visual o auditivo. 
Consejos para explorar a los lactantes
● Acércate de forma gradual con algún tipo de juguete u objeto que los distraiga.
● Realiza la mayor parte de la exploración con el lactante en el regazo de uno de los padres.
● Habla con suavidad al niño o imita sus sonidos para atraer su atención.
● Si el niño está irritado, cerciórate de que ha comido bien antes de continuar con la exploración.
● Pregunta al padre o a la madre por las cualidades del pequeño para obtener información útil 
sobre el desarrollo y la crianza parental.
● No esperes realizar una exploración de la cabeza a los pies siguiendo un orden concreto. 
Explora en función de lo que el niño te permita y deja la exploración de la boca y los oídos 
para el final.
Pautas generales
Para una exploración satisfactoria del lactante, recurre a métodos adecuados a su desarrollo, 
como la distracción y el juego. Como los lactantes suelen prestar atención sólo a una cosa 
a la vez, es bastante fácil distraer su atención de la exploración. Distrae al lactante con 
cualquier objeto que se mueva, con una luz que parpadee, jugando a esconderse tapándose 
la cara con las manos para hacerle reír, haciéndole cosquillas o con cualquier tipo de ruido.
Fija/sigue
Enfoca
Responde
a sonido
Hacer gorgoritos
Sonríe
Busca juguetes
Utiliza la cuchara
Manifiesta sus deseos
Come soloMira las caras
Chilla
Ríe
Imita los sonidos del lenguaje
Dice “mamá” y “papá” 2 palabras
3 palabras
Controla la cabeza
Toma el sonajero Gatea
Se da la vuelta Se sienta Se estira para ponerse de pie Camina
Físico
Al nacer 1 m 2 m 3 m 4 m 5 m 6 m 7 m 8 m 9 m 10 m 11 m 12 m
Logros del desarrollo durante la lactancia13
Cognitivo/
lingüístico
Social/
emocional
Imita actos
y juega “escondidas”
F I G U R A 1 8 - 1 1 . Logros del desarrollo durante la infancia.
F I G U R A 1 8 - 1 2 . Comienza la 
exploración mientras el niño continúa en 
el regazo de uno de los padres.
Muchas enfermedades neurológicas 
pueden diagnosticarse durante esta 
parte general de la exploración. Por 
ejemplo, puede detectarse hipotonía, 
enfermedades relacionadas con 
irritabilidad o signos de parálisis 
cerebral (véase la exploración 
neurológica a continuación). 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 811
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD
Observa la relación entre los padres y el recién nacido. Mantente atento al afecto que 
manifiestan los padres al hablar de su hijo. Observa el modo en el que el padre o 
la madre lo sostienen, mueven, visten o consuelan. Evalúa y comenta cualquier aspecto 
positivo de la relación, por ejemplo, el orgullo que manifiesta con su semblante la 
madre en la figura 18-13.
Los lactantes no suelen oponerse a que se les quite la ropa. Para mantener el entorno 
seco, lo mejor es dejar el pañal colocado durante la exploración. Retíralo sólo cuando 
explores los genitales, el recto y las caderas.
Cómo evaluar los hitos del 
desarrollo. Como quieres conocer el 
máximo rendimiento del lactante, lo mejor 
es evaluar los hitos al final de la entrevista, 
justo antes de la exploración. Este interludio 
de “diversión y juego” también fomenta 
la colaboración durante la exploración. Los 
médicos experimentados  saben relacionar 
la  evaluación del desarrollo con otros 
apartados. La  gráfica  de la página  810 
muestra algunos de los hitos físicos 
o  motores, cognitivos o  lingüísticos  y 
socioemocionales del primer año de vida. 
A modo de ejemplo, el niño de la figura 18-13 puede gritar y reírse además de interactuar 
con el examinador.
La AAP recomienda que los médicos recurran a una herramienta normalizada de 
detección del desarrollo para lactantes tan pequeños como de unos meses de edad.15 
Se han probado y validado numerosas herramientas de detección precoz del desarro-
llo en varias naciones. En general, éstas evalúan cinco dominios del desarrollo del 
lactante/niño: motricidad gruesa, motricidad fina, cognitivo (o resolución de proble-
mas), comunicación y personal/social. Se recomienda a los pediatras utilizar estos ins-
trumentos estandarizados de forma periódica durante las visitas de prevención debido 
a que se desempeñan mejor que la exploración clínica para identificar retrasos del 
desarrollo, que a menudo pueden ser sutiles y difíciles de determinar debido 
al amplio espectro del desarrollo normal de los niños. El empleo de estos instrumentos 
de detección precoz resulta práctico en contextos clínicos, y cuentan con una sensibi-
lidad y especificidad razonables para identificar los retrasos del desarrollo. Algunos 
instrumentos útiles para llevar a cabo la detección del desarrollo incluyen el Ages and 
Stages Questionnaire (ASQ), la Early Language Milestone Scale (ELM Scale-2), la Modified 
Checklist for Autism in Toddlers (MCHAT), y la Parents’ Evaluation of Developmental Status 
(PEDS). En combinación  con  tus datos en la anamnesis y la exploración física, 
los resultados de estas pruebas de detección pueden ayudar a determinar una estrategia 
adecuada de tratamiento.
Utiliza los instrumentos de detección adjuntos como complemento de una exploración 
completa del desarrollo. Si sospechas un retraso en la exploración general, hay que con-
tinuar el estudio. Si el lactante ha nacido de forma prematura, adapta los grados previsi-
bles del desarrollo a su edad gestacional hasta aproximadamente los 24 meses de vida.
Observar la comunicación del lactante 
con los padres puede revelar anoma-
lías como un retraso en el desarrollo, un 
retraso en el lenguaje, déficit de audi-
ción o un vínculo parental insuficiente. 
Asimismo, observar la relación entre 
los padres y el lactante puede mostrar 
patrones inadaptativos de crianza a 
causa de la depresión materna o de 
un apoyo social inadecuado. 
F I G U R A 1 8 - 1 3 . Los niños pueden 
divertirse durante la evaluación del 
desarrollo.
Muchos trastornos retrasan más de 
un hito. Las causas del retraso en el 
desarrollo se ignoran en la mayoría de 
los casos. Algunas causas conocidas 
son las anomalías en el desarrollo 
embrionario (p. ej., lesión prenatal); 
trastornos hereditarios y genéticos 
(p. ej., errores congénitos, anomalías 
genéticas); problemas ambientales y 
sociales (p. ej., estimulación insufi-
ciente); problemas durante el embarazo 
o perinatales (p. ej., insuficiencia pla-
centaria, prematuridad); enfermedades 
infantiles (p. ej., infecciones, trauma-
tismos, enfermedades crónicas). 
Si un lactante colaborador falla 
en algunas partes de un instrumento 
de detección estandarizado, es posible 
que sufra un retraso en el desarrollo 
y que requiera un análisis y una eva-
luación más precisos.
Un lactante o escolar cuyas habilida-
des del desarrollo se han estancado 
o están fuera de la secuencia nor-
mal puede tener autismo o parálisis 
cerebral.
Como un ejemplo, un lactante que 
nació 8 semanas de forma prematura, 
a las 32 semanas de gestación ten-
drá datos anómalos en las pruebas 
de desarrollo si los hitos esperados 
no se adaptana la prematurez. En 
una visita a los 12 meses de edad 
se esperaría que haya alcanzado los 
logros correspondientes a los 
10 meses de edad. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
812 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD: EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 
La AAP y el grupo Bright Futures4 recomiendan hacer consultas para la supervisión de la 
salud de los lactantes en los siguientes momentos: al nacer, a los 3-5 días de nacido, 
al mes y a los primeros 2, 4, 6, 9 y 12 meses de vida (fig. 18-14). Lo anterior repre-
senta el denominado calendario de periodicidad del lactante. Estas visitas permiten contestar 
a las preguntas de los padres, además de evaluar el crecimiento y desarrollo del lactante, 
efectuar una exploración física completa y ofrecer un asesoramiento previo. La orientación 
previa, propia de cada edad, comprende los hábitos y conductas saludables, la 
competencia social de los cuidadores, las relaciones familiares y las interacciones sociales.
Las visitas regulares proporcionan una oportunidad para trazar un curso del desarrollo 
saludable y exitoso. El que los lactantes se sientan cómodos durante las visitas 
refuerza  la calidad de la experiencia. Los padres por lo general son receptivos a 
las  sugerencias acerca de la promoción de la salud que pueden tener influencias 
muy importantes a largo plazo en el niño y su familia. Se necesitan habilidades avan-
zadas de entrevista conforme explicas a los padres las estrategias para optimizar 
la salud y el bienestar de sus hijos. Adapta el contenido al grado de desarrollo corres-
pondiente del lactante. Como un ejercicio revisa los componentes más importantes 
de una visita de supervisión de salud para un lactante de 6 meses.
F I G U R A 1 8 - 1 4 . Las visitas de 
supervisión de la salud regulares 
tienen diversos propósitos.
Componentes de la visita de supervisión de la salud de un lactante de 6 meses
Entrevista con los padres
● Aborda las preocupaciones y dudas 
de los padres.
● Ofrece consejo.
● Obtén los antecedentes sociales.
● Evalúa el desarrollo, la nutrición, el sueño, 
la seguridad, la salud bucal, las relaciones 
familiares y los aspectos comunitarios.
Evaluación del desarrollo
● Utiliza una herramienta normalizada para 
determinar los hitos del desarrollo.
● Examina los hitos según la anamnesis.
● Evalúa los hitos en la exploración.
Exploración física
● Efectúa una exploración cuidadosa, que 
incluya los parámetros del crecimiento 
y los percentiles para la edad.
Pruebas de detección
● Visión y audición (exploración), 
posiblemente hematócrito y plomo 
(en caso de alto riesgo), detección 
de los factores de riesgo social.
Vacunas
● Véase el calendario (en EE.UU., el sitio 
web de la AAP o los CDC).
Orientación previa
Hábitos y conductas saludables
● Prevención de lesiones y enfermedades: 
asientos para lactantes, andadores, venenos, 
exposición al tabaco.
● Nutrición: alimentación materna o con 
biberón, sólidos, limitar jugos (zumos), evitar 
ahogo, sobrealimentación.
● Salud bucal: ningún biberón en la cama, flúor, 
cepillado dental.
Relación paternofilial
● Fomentar su desarrollo (jugando, leyendo, 
escuchando música, hablando, etc.).
Relaciones familiares
● Tiempo para uno mismo; cuidadores o niñera.
Relación con la comunidad
● Atención y recursos infantiles.
Promoción y asesoramiento 
sobre salud: evidencia 
y recomendaciones 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 813
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Reconocimiento general y signos vitales
La medición del tamaño corporal y de los signos vitales es imprescindible. Las tablas en 
el sitio web de la Organización Mundial de la Salud (www.who.int) muestran pautas para 
presión arterial, talla, peso, IMC (a partir de los 2 años de edad) y perímetro cefálico. 
Compara los signos vitales o las proporciones corporales con las pautas específicas de 
cada edad, porque cambian mucho a medida que el niño crece. Algunos pediatras 
también examinan con regularidad el dolor con escalas normalizadas.
Crecimiento. La medición del crecimiento es uno de los indicadores más impor-
tantes de la salud de los lactantes. Toda desviación constituye una señal incipiente de 
un problema de fondo. Compara los parámetros del crecimiento con los valores norma-
les para la edad y el sexo, así como lecturas previas del mismo niño, para evaluar las 
tendencias. Confirma las anomalías en el crecimiento repitiendo la medición para tomar 
en cuenta un error potencial.
Mide con cuidado los parámetros de crecimiento empleando siempre la misma técnica y, 
si fuera posible, las mismas básculas para registrar la estatura y el peso.
Las herramientas más importantes para evaluar el crecimiento físico son las curvas 
de crecimiento, que publican el National Center for Health Statistics (www.cdc.gov/
nchsv)16 y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (www.who.int).17 Todas 
las gráficas contienen la estatura, el peso y el perímetro cefálico para la edad, con una sepa-
ración para niños de hasta 36 meses y otra para los de 2 a 18 años. También existen 
gráficas que representan el peso frente a la estatura o longitud y frente al IMC. Estas 
curvas de crecimiento tienen líneas de percentiles que indican el porcentaje  de 
niños sanos que se encuentran por encima o por debajo de la medición concreta en 
función de la edad cronológica. Hay curvas especiales de crecimiento para los niños 
prematuros que corrigen este resultado.
La AAP, el NIH y los CDC recomiendan que los médicos utilicen las curvas de creci-
miento de la OMS de 2006 para los niños de 0 a 23 meses de edad. Las curvas de los 
CDC deben utilizarse en Estados Unidos para evaluar a niños de 2 a 19 años.
Longitud. Para medir la longitud 
corporal de los niños menores de 2 años, 
se les coloca en decúbito supino sobre un 
estadímetro o una plataforma, como la que 
se ilustra en la figura 18-15. La medición 
directa del lactante con una cinta métrica 
resulta inexacta, salvo que el asistente 
sostenga al niño con las caderas y rodillas 
extendidas. Las curvas de velocidad de cre-
cimiento son útiles para los niños de mayor 
edad, sobre todo aquellos en quienes se 
sospechan trastornos endocrinos.
Las desviaciones en la medición por 
encima de dos valores estándar para 
la edad, por encima del percentil 95 
o debajo del percentil 5, indican la 
necesidad de una evaluación más 
detallada. Estas desviaciones pueden 
ser los primeros y únicos indicadores 
de enfermedad (véanse los ejemplos 
en las tablas del sitio web). 
Aunque muchos lactantes sanos 
cruzan los percentiles en las curvas 
de crecimiento, todo cambio repentino 
o significativo en éstas puede ser 
indicativo de una enfermedad 
sistémica en diferentes órganos, o la 
ganancia excesiva de peso inadecuada 
secundaria a la sobrealimentación. 
Las anomalías que pueden causar 
desviación de las pautas de creci-
miento normal incluyen las enferme-
dades crónicas o la prematuridad. 
También hay curvas de crecimiento 
para niños con enfermedades especí-
ficas como síndrome de Down o sín-
drome de Turner. 
F I G U R A 1 8 - 1 5 . La medición 
exacta de la talla requiere de asistencia 
cuidadosa.
La disminución de la velocidad de creci-
miento, ilustrada en un descenso 
del percentil de la talla en la curva de 
crecimiento, puede revelar un tras-
torno crónico. La comparación con los 
estándares es fundamental, porque 
la velocidad de crecimiento suele 
disminuir durante el segundo año 
con respecto al primero.
Las enfermedades crónicas causantes 
de reducción de la longitud o estatura 
son trastornos neurológicos, renales, 
cardíacos, gastrointestinales y endocri-
nos, así como la fibrosis quísitica.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Técnicas de exploración
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
814 B A T E S . G U Í A D E E X PL O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Peso. Pesa de forma directa a los pacientes con una balanza para lactantes. Se de-
ben pesar desnudos o sólo con un pañal.
Perímetro cefálico. El períme-
tro cefálico de los lactantes se mide durante 
los dos primeros años de vida, pero este 
valor resulta útil a cualquier edad con el ob-
jetivo de evaluar el crecimiento de la cabeza 
(fig. 18-16). El perímetro cefálico refleja 
la velocidad de crecimiento del cráneo y 
del cerebro.
Signos vitales
Presión arterial. Aunque obte-
ner valores exactos de presión arterial en 
los lactantes es difícil (fig. 18-17), este 
valor es importante en algunos pacientes 
de alto riesgo y debe tomarse de manera 
sistemática a partir de los 3 años. Tendrás 
que recurrir a tus habilidades para distraer 
o jugar con el bebé.
Una alternativa al empleo del manguito de presión arterial y la medida más sencilla de la 
presión arterial sistólica de los lactantes se obtiene con el método Doppler, que detecta las 
liberaciones del flujo sanguíneo arterial, las transforma en valores de presión sistólica y 
las transmite a un dispositivo de lectura digital.
La presión arterial sistólica aumenta de forma gradual durante la infancia. Así, la presión 
sistólica normal de los niños varones es de unos 70 mm Hg al nacer, 85 mm Hg al cabo 
de 1 mes y 90 mm Hg a los 6 meses (véase OMS o sitio web de los CDC).
El retraso del crecimiento es una ganan-
cia de peso insuficiente para la edad. 
Los indicadores típicos son: (a) creci-
miento inferior al percentil 5 para la 
edad; (b) caída superior a 2 cuartiles en 
6 meses, o (c) peso para la estatura infe-
rior al percentil 5. Las causas incluyen 
factores ambientales o psicosociales 
y trastornos digestivos, neurológicos, 
cardíacos, endocrinos, renales y otros.
F I G U R A 1 8 - 1 6 . El perímetro 
cefálico es una medida vital durante la 
primera infancia.
Un tamaño cefálico reducido puede ser 
debido al cierre prematuro de las sutu-
ras o a microcefalia, que puede ser 
familiar o consecuencia de diversas 
anomalías cromosómicas, infecciones 
congénitas, trastornos metabólicos 
maternos y lesiones neurológicas.
Una cabeza de tamaño inusualmente 
grande (percentil > 95 o 2 desviacio-
nes estándar por encima de la media) 
se denomina macrocefalia y puede 
obedecer a hidrocefalia, hematoma 
subdural o causas raras como un 
tumor cerebral o síndromes heredita-
rios. La megaloencefalia familiar 
(cabeza grande) es un trastorno fami-
liar benigno.
F I G U R A 1 8 - 1 7 . Se requiere 
práctica para medir con exactitud 
la presión arterial en la primera infancia.
Las causas de hipertensión sostenida 
en recién nacidos comprenden las enfer-
medades de la arteria renal (estenosis, 
trombosis), las malformaciones rena-
les congénitas y la coartación de aorta.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 815
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Pulso. La frecuencia cardíaca de los lactantes es más sensible a los efectos de las 
enfermedades, el ejercicio y las emociones que la de los adultos.
Aunque la taquicardia sinusal puede 
ser muy rápida, un pulso que sea 
demasiado rápido para contarlo 
(normalmente > 180/min) puede 
indicar taquicardia supraventricular 
paroxística (TSVP).
La bradicardia puede obedecer a 
ingestión de medicamentos, hipoxia, 
trastornos intracraneales o neurológi-
cos o, rara vez, arritmias cardíacas, por 
ejemplo, bloqueo cardíaco.
Frecuencias cardíacas desde el nacimiento hasta 1 año
Edad Frecuencia cardíaca media Intervalo
Al nacer-1 mes 140 90-190
1-6 meses 130 80-180
6-12 meses 115 75-155
Puedes tener dificultades para medir con exactitud la frecuencia del pulso si el niño 
está inquieto. Lo mejor es palpar las arterias femorales en la región inguinal o las 
braquiales en la fosa cubital o auscultar el corazón.
Frecuencia respiratoria. Como ocurre con la frecuencia cardíaca, la frecuen-
cia respiratoria de los lactantes varía más y es más sensible a la enfermedad, el ejercicio 
y las emociones que la de los adultos. El número de respiraciones por minuto del recién 
nacido oscila entre 30 y 60.
La frecuencia respiratoria varía mucho de un momento a otro en el período neonatal, 
con períodos alternantes de respiración rápida y lenta (denominada “respiración 
periódica”). La frecuencia respiratoria durante el sueño es la más fiable. Las frecuencias 
respiratorias durante el sueño activo, en comparación con el sueño tranquilo, pueden 
acelerarse hasta 10 resp/min. El patrón respiratorio debe observarse durante al menos 
60 seg para valorar tanto el patrón como la frecuencia. En la lactancia y la primera infan-
cia predomina la respiración diafragmática, con mínimos desplazamientos torácicos.
Los valores umbral aceptados de forma habitual para definir la taquipnea son: al 
nacer-2 meses: > 60 resp/min, y 2-12 meses: > 50 resp/min.
Temperatura. Como la 
fiebre es tan frecuente en lactan-
tes y niños, obtén la temperatura 
corporal exacta cuando sospe-
ches una infección. Los registros 
de la temperatura cutánea axilar, 
o con una cinta térmica, en lac-
tantes y niños son inexactos. Las 
temperaturas registradas en el 
conducto auditivo son exactas.
La temperatura rectal es la 
más exacta en los lactantes. 
La técnica para registrar la tempe-
ratura rectal es bastante simple. 
Se ilustra un método en la figura 18-18. Coloca al lactante en decúbito prono, sepárale 
las nalgas con el pulgar y el dedo índice de una mano e introduce con cuidado, con la 
Las frecuencias respiratorias dema-
siado rápidas y superficiales se dan 
entre neonatos con cardiopatías con-
génitas cianóticas y un cortocircuito de 
derecha a izquierda, así como acidosis 
metabólica. 
La fiebre puede elevar la frecuencia 
respiratoria de los lactantes hasta 
10 resp/min por cada grado. 
La taquipnea y el aumento del tra-
bajo respiratorio de un lactante cons-
tituyen signos de posible bronquitis 
o neumonía. 
La fiebre (> 38.0 °C) en lactantes de 
menos de 2-3 meses puede represen-
tar un signo de infección grave o enfer-
medad. Hay que evaluar con urgencia 
y minuciosidad a estos lactantes. 
F I G U R A 1 8 - 1 8 . Los termómetros rectales 
son los más exactos en el caso de los bebés.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Los lactantes febriles potencialmente 
enfermos de menos de 3 meses de 
edad pueden sufrir infección 
bacteriana grave, por lo que se les 
debe tomar la temperatura con un 
termómetro rectal.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
816 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
otra mano, un termómetro rectal bien lubricado hasta una profundidad de 2-3 cm. 
Mantén el termómetro durante al menos 2 min.
La temperatura corporal de los lactantes y de los niños es menos constante que la de los 
adultos. La temperatura rectal media es más elevada en la lactancia y primera infancia, 
en general, por encima de 37.2 °C hasta después de los 3 años. La temperatura corpo-
ral puede fluctuar hasta 1 °C en un mismo día, acercándose a 38.3 °C entre los niños 
sanos, sobre todo por la tarde y tras un ejercicio intenso.
Piel
Inspección. Examina con cuidado la piel del recién nacido o del lactante para reco-
nocer las marcas normales y las potencialmente anómalas. En las imágenes de las 
pp. 818-820 se indican las marcas normales. La piel del neonato posee una textura y 
aspecto característicos y singulares. La textura es suave y lisa, porque tiene menos grosor 
que la piel de los niños mayores. Un recién nacido sano pasa, en los primeros 10 min 
después de nacer, de una cianosis generalizada a un color rosado. La rubefacción eritema-
tosa de los lactantes de piel más clara, que otorga a la piel el aspecto de una “langosta 
hervida”, es frecuente en las primeras 8-24 h de vida; luego, predomina el color rosa pálido.
Los cambios vasomotores de ladermis y del tejido subcutáneo, en respuesta al enfria-
miento o a la exposición crónica al calor radiante, pueden producir un aspecto azulado, 
moteado y enrejado (piel marmórea) de la piel, sobre todo en el tronco y los miembros 
superiores e inferiores. Esta respuesta al frío dura varios meses entre los lactantes sanos. 
La acrocianosis, una coloración azulada en manos y pies tras la exposición al frío (véase 
p. 818), es muy frecuente entre los recién nacidos durante los primeros días y puede 
recidivar en las primeras fases de la lactancia. Algunos neonatos experimentan un cambio 
notable de color (discromía del arlequín) con cianosis pasajera de la mitad del cuerpo o de 
uno de los miembros, probablemente por inestabilidad vascular transitoria.
La cantidad de melanina en la piel del recién nacido varía e influye en la pigmentación. 
Los recién nacidos negros pueden tener al principio un color más claro, salvo en los lechos 
ungueales, los genitales y los pliegues de las orejas, que parecen oscuros al nacer. La 
pigmentación oscura o azulada en las nalgas y en la región lumbar baja es frecuente en los 
recién nacidos de origen africano, asiático y mediterráneo. Las manchas de estas zonas, 
antiguamente llamadas manchas mongólicas, se deben a la pigmentación de células situa-
das en las capas profundas del cutis; durante la infancia suelen desaparecer. Documenta 
estas áreas pigmentadas para no confundirlas después con equimosis.
Al nacer, se aprecia un pelo fino y suave llamado lanugo, que cubre todo el cuerpo y, en 
particular, los hombros y la espalda. Este pelo se descama en las primeras semanas. 
El  lanugo de los prematuros es prominente. El grosor del pelo del cuero cabelludo 
varía mucho entre los recién nacidos y no predice su futuro crecimiento. Todo el pelo 
La ansiedad puede elevar la tempera-
tura corporal de los niños. Si se cubre 
en exceso al pequeño, aumenta la 
temperatura de la piel pero no la tem-
peratura central.
La inestabilidad térmica de un recién 
nacido se debe a sepsis, alteraciones 
metabólicas u otros estados graves. 
Los lactantes de mayor edad casi 
nunca presentan inestabilidad térmica.
Algunos recién nacidos con policitemia 
tienen un aspecto “rubicundo”, de 
color rojizo. 
La piel marmórea llama la atención 
entre los prematuros y lactantes con 
hipotiroidismo congénito y síndrome de 
Down. Si la acrocianosis no desaparece 
al cabo de 8 h o tras calentar manos y 
pies, debe contemplarse la posibilidad 
de que se trate de una cardiopatía 
congénita cianótica. 
La cianosis central de un recién nacido 
o de un niño de cualquier edad obliga 
a sospechar una cardiopatía congé-
nita. El área más idónea para exami-
nar la cianosis central es la lengua y la 
mucosa bucal, no los lechos unguea-
les ni los miembros. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
Las lesiones pigmentadas de color 
marrón claro (< 1-2 cm al nacer) 
son manchas café con leche. 
Las lesiones aisladas carecen de 
relevancia, pero las lesiones múltiples 
con bordes lisos pueden indicar una 
neurofibromatosis (véase la tabla 8-2, 
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 817
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
original se desprende en los primeros meses y es sustituido por un pelo nuevo, a veces 
de un color distinto.
Inspecciona de cerca las lesiones más frecuentes de la piel de los recién nacidos. Al nacer, 
un manto de color blanco como el queso, que se denomina unto sebáceo (vernix caseosa) 
y  se compone de sebo y células epiteliales descamadas, cubre todo el cuerpo. Algu-
nos recién nacidos presentan edema en las manos, los pies, las piernas, el pubis o el sacro, 
que desaparece al cabo de unos días. La descamación superficial de la piel suele adver-
tirse entre 24 y 36 h después del parto, sobre todo en los nacidos después del término 
(> 40 semanas de gestación) y puede durar hasta 7-10 días.
Debes ser capaz de identificar cuatro trastornos cutáneos frecuentes en los recién 
nacidos: miliaria rubra, eritema tóxico, melanosis pustulosa y milio. Todos se ilustran 
en la p. 819. Ninguno reviste importancia clínica.
Nota cualquier signo de traumatismo durante el parto, así como el empleo de fórceps o 
de ventosas; estos signos desaparecen, pero exigen una exploración neurológica cuidadosa.
Ictericia. Examina y palpa atentamente la piel neonatal para evaluar el grado de 
ictericia. La ictericia “fisiológica” o normal, que ocurre en la mitad de todos los recién 
nacidos, aparece al segundo o tercer día, alcanza un máximo al quinto día y suele des-
aparecer en una semana, aunque puede persistir por más tiempo en los lactantes ama-
mantados. La ictericia suele reconocerse mejor con la luz natural que con la artificial. 
La ictericia neonatal parece progresar de la cabeza a los pies y es más intensa en la 
mitad superior del cuerpo y menos en los miembros inferiores.
Para detectar la ictericia, aplica presión en la piel (fig. 18-19) para “remover” el color 
rosado o café normal. Un “blanqueamiento” amarillento indica ictericia.
“Erupciones y lesiones cutáneas 
habituales en los recién nacidos 
y lactantes”, p. 911) 
F I G U R A 1 8 - 1 9 . Para diferenciar mejor la piel de color amarillo normal 
(izquierda) de la ictericia (derecha), presiona la piel para que desaparezca el color 
rosado o pardo normal (de: Fletcher M. Physical Diagnosis in Neonatology. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1998).
La descamación cutánea es normal 
en los nacidos de término, pero en 
raras ocasiones constituye un signo 
de insuficiencia circulatoria placen-
taria o de ictiosis congénita. 
El eritema tóxico y la melanosis pustu-
losa pueden mostrar un aspecto pare-
cido a la erupción vesicular patológica 
del herpes simple o a una dermoinfec-
ción por Staphylococcus aureus. 
Los mechones de pelo en la línea 
media sobre la región lumbosacra 
hacen pensar en una anomalía de 
la médula espinal. 
La ictericia que aparece en las prime-
ras 24 h desde el nacimiento proba-
blemente sea por una enfermedad 
hemolítica del recién nacido.
La ictericia que persiste más de 
2 o 3 semanas obliga a sospechar una 
obstrucción biliar o una enfermedad 
hepática.
Una causa frecuente de ictericia 
durante las primeras 2 semanas es la 
ictericia de la lactancia que por lo 
general remite a los 10 o 14 días de 
vida. La ictericia persistente requiere 
evaluación. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
818 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Marcas vasculares. La “mancha asalmonada” (también conocida como nevo 
simple, nevo telangiectásico o hemangioma capilar) es una marca vascular frecuente. Estas 
manchas planas, irregulares, de color rosa claro (véase p. 819) aparecen sobre todo en 
la nuca (“picadura de cigüeña”), los párpados superiores, la frente o el labio superior 
(“besos de ángel”). No se trata de nevos verdaderos, sino de capilares distendidos que 
suelen desaparecer antes de que el niño cumpla 1 año y sean cubiertos por el cabello.
Palpación. Palpa la piel del recién nacido o del lactante para evaluar el grado de 
hidratación o la turgencia cutánea. Pellizca un pliegue de piel adherida de manera laxa a 
la pared del abdomen entre el pulgar y el índice para determinar su consistencia. La piel de 
los lactantes y niños bien hidratados regresa a su posición normal inmediatamente des-
pués de soltarla. El retraso en el retorno es un fenómeno que se conoce como “persistencia 
del pliegue cutáneo” y suele darse entre niños con deshidratación importante.
Una lesión unilateral de color púrpura 
oscuro o nevo flámeo en la zona 
de distribución del ramo oftálmico del 
nervio trigémino puede constituir un 
signo del síndrome de Sturge-Weber, 
que se asocia con convulsiones, hemi-
paresia, glaucoma y retraso mental. 
El edema significativo de las manos y 
pies de las niñas recién nacidas puede 
indicar un síndromede Turner. Otras 
características como el cuello 
alado reforzarían este diagnóstico.
La deshidratación es un problema fre-
cuente en lactantes. Las causas habi-
tuales incluyen ingestión insuficiente 
o una pérdida excesiva de líquidos 
debida a diarrea.
Hallazgos cutáneos neonatales
Hallazgo/descripción Hallazgo/descripción
Estados habituales no patológicos
Acrocianosis
Esta coloración azulada suele aparecer en las palmas de las manos y las 
plantas de los pies. Las cardiopatías congénitas cianóticas pueden cursar 
con acrocianosis grave.
Ictericia
La ictericia fisiológica ocurre entre los primeros 2 y 5 días de vida y 
avanza desde la cabeza hasta los pies, y se vuelve generalizada. La icte-
ricia extrema puede ser indicativa de un proceso hemolítico o de una 
enfermedad biliar o hepática.
(continúa)
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 819
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Hallazgos cutáneos neonatales (continuación)
Hallazgo/descripción Hallazgo/descripción
Erupciones benignas frecuentes
Miliaria rubra
Vesículas dispersas sobre una base eritematosa, casi siempre en la cara y en 
el tronco, por obstrucción de los conductos de las glándulas sudoríparas; 
este trastorno desaparece de forma espontánea en unas semanas.
Eritema tóxico
Suele aparecer al segundo o tercer días de vida y se caracteriza por 
máculas eritematosas con vesículas centrales finísimas dispersas por 
todo el cuerpo. Parecen picaduras de pulga. Estas lesiones son de etiolo-
gía desconocida, pero desaparecen en la primera semana de vida.
Melanosis pustulosa
Se presenta con mayor frecuencia en los lactantes negros; la erupción 
aparece al nacer como pequeñas vesiculopústulas sobre una base 
macular parda y, a veces, dura varios meses.
Milio
Lesiones elevadas, blancas, lisas, del tamaño de una cabeza de alfiler, 
sin eritema circundante, sobre la nariz (como se muestra aquí), el mentón 
y la frente, que obedecen a la retención del sebo en los orificios de las 
glándulas sebáceas. Aunque a veces se observan al nacer, suelen manifes-
tarse en las primeras semanas y desaparecen al cabo de unas semanas.
Marcas de nacimiento benignas
Mancha palpebral
Esta marca desaparece, generalmente en el primer año de vida.
 
Mancha asalmonada
También conocida como “picadura de la cigüeña” o “beso de ángel”, 
esta mancha desaparece con el tiempo.
(continúa)
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
820 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Cabeza
Al nacer, la cabeza del recién nacido quizá te parezca bastante grande. La cabeza neonatal 
ocupa la cuarta parte de la longitud corporal y representa un tercio del peso; 
estas proporciones cambian al alcanzar la vida adulta, pues la cabeza da cuenta de una 
octava parte de la longitud corporal y aproximadamente una décima parte del peso.
Suturas y fontanelas. Las suturas son espacios de tejido membranoso que sepa-
ran los huesos craneales entre sí. Las áreas donde se reúnen las principales suturas en 
las porciones anterior y posterior del cráneo se conocen como fontanelas. Examina con 
cuidado las suturas y las fontanelas (fig. 18-20).
A la palpación, las suturas tienen aspecto de crestas y las fontanelas de concavidades 
blandas. La fontanela anterior tiene un diámetro al nacer de 4 a 6 cm y suele cerrarse entre 
los 2 y 26 meses de edad (el 90% lo hace entre los 7 y los 19 meses). La fontanela posterior 
mide 1-2 cm al nacer y suele cerrarse a los 2 meses.
Hallazgos cutáneos neonatales (continuación)
Hallazgo/descripción Hallazgo/descripción
Manchas café con leche
Estas lesiones pigmentadas de color marrón claro suelen mostrar bordes 
y tienen carácter uniforme. Ocurren en más del 10% de los lactantes 
negros. Si hay más de cinco manchas café con leche, se debe sopesar el 
diagnóstico de neurofibromatosis (véase la tabla 18-2, “Erupciones y lesio-
nes cutáneas habituales en los recién nacidos y lactantes”, p. 911).
Manchas mongólicas
Son más frecuentes en los recién nacidos de piel oscura. Conviene 
reconocerlas para no confundirlas con equimosis.
El aumento de tamaño de la fontanela 
posterior se observa en el hipotiroi-
dismo congénito.
El solapamiento de los huesos craneales 
por las suturas en el momento del naci-
miento, que se conoce como moldeado, 
se debe al paso de la cabeza por el canal 
del parto y desaparece en 2 días.
Una fontanela prominente y tensa se 
observa en los lactantes con aumento 
de la presión intracraneal, que puede 
obedecer a infecciones del sistema ner-
vioso central, enfermedades neoplási-
cas o hidrocefalia (obstrucción de la 
circulación del líquido cefalorraquídeo 
dentro de los ventrículos cerebrales; 
véase la tabla 18-5 “Anomalías de la 
cabeza”, p. 913).
El cierre prematuro de las fontanelas 
puede ser debido a microcefalia o cra-
neosinostosis o a alguna anomalía 
metabólica.
El retraso en el cierre de las fontanelas 
es habitualmente una variante normal, 
pero puede ser debido a hipotiroi-
dismo, megalocefalia, aumento de la 
presión intracraneal o raquitismo.
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 821
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Examina con cuidado la fontanela, porque su plenitud refleja la presión intracraneal. Lo 
mejor es palpar la fontanela mientras el lactante está tranquilo y sentado o se le sostiene 
en una posición erecta. Los pediatras experimentados suelen palpar las fontanelas al 
comenzar la exploración. La fontanela anterior de los lactantes sanos es blanda y plana. 
Si aumenta la presión intracraneal, la fontanela anterior protruye y asoma cuando el niño 
llora o vomita. Las pulsaciones de la fontanela reflejan el pulso periférico y son normales 
(los padres a menudo preguntan sobre ello). Aprende a palpar las fontanelas debido a 
que una fontanela protruida puede indicar aumento de la presión intracraneal y si 
está deprimida, deshidratación.
Inspecciona con cuidado las venas del cuero cabelludo para evaluar si están dilatadas.
Simetría craneal y perímetro cefá-
lico. Examina la simetría craneal (fig. 
18-21). Diversos trastornos producen asi-
metría; algunos son benignos, mientras que 
otros reflejan una patología subyacente.
Busca cualquier tumefacción asimétrica en 
la cabeza. El cuero cabelludo puede estar 
tumefacto por la región occipitoparietal, 
fenómeno denominado caput succedaneum, 
y se produce por la distensión capilar y la 
extravasación de sangre y líquidos por el 
efecto de ventosa de la rotura del saco amnió-
tico. Esta tumefacción típicamente atraviesa 
las líneas de sutura y remite en 1-2 días.
La cabeza de los prematuros después del parto es relativamente larga en su diámetro 
occipitofrontal y estrecha en su diámetro bitemporal (dolicocefalia). En general, la forma 
del cráneo se normaliza en 1-2 años.
Fontanela anterior
Fontanela posterior
Sutura lambdoidea
Sutura
sagital
Sutura
coronal
Sutura
metópica
F I G U R A 1 8 - 2 0 . Suturas y fontanelas.
Una fontanela anterior hundida 
puede constituir un signo de deshi-
dratación. 
La dilatación de las venas del cuero 
cabelludo indica una hipertensión 
intracraneal de tiempo atrás. 
F I G U R A 1 8 - 2 1 . Se deben valorar 
la forma del craneo y su simetría.
Un tipo frecuente de tumefacción 
localizada del cuero cabelludo es el 
cefalohematoma producido por una 
hemorragia subperióstica secundaria 
al traumatismo obstétrico. Esta tume-
facción no cruza las líneas de sutura y 
remite en 3 semanas. A medida que 
desaparece y se calcifica la hemorragia, 
puede quedar un ribete óseo palpable 
con un centro blando (véase la tabla 
18-5, “Anomalías de la cabeza”, p. 913). 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
822 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N FÍ S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Toma al lactante y examina la forma del cráneo por detrás. La asimetría de la bóveda cra-
neal (plagiocefalia) ocurre cuando el lactante se recuesta sobre uno de los lados, con lo 
que se aplana la región parietooccipital de la zona situada en declive y se produce 
una prominencia de la región frontal del otro lado. Esta asimetría desaparece a medida 
que el niño aumenta su actividad y pasa menos tiempo en una posición determinada; 
la simetría casi siempre se restaura. Curiosamente, la tendencia actual a que los niños 
duerman boca arriba, para reducir el riesgo del síndrome de la muerte súbita del lactante 
(SMSL), ha hecho que aparezcan más casos de plagiocefalia (fig. 18-22). Este trastorno 
puede evitarse mediante el reposicionamiento frecuente del niño (dando tiempo de “estar 
de panza” cuando el niño está despierto).
Mide el perímetro cefálico (p. 814) para detectar si el tamaño de la cabeza es inusual-
mente grande (macrocefalia) o pequeño (microcefalia), lo que podría indicar un trastorno 
subyacente que afecte al cerebro.
Palpa las líneas de sutura. Una cresta ósea elevada en una línea de sutura hace pensar en 
una craneosinostosis.
Palpa con cuidado el cráneo del lactante. Los huesos suelen notarse “blandos” o flexibles; 
por lo general, se endurecen conforme aumenta la edad gestacional.
Simetría facial. Examina la simetría facial de los lactantes. La postura intrauterina 
puede ocasionar asimetrías faciales pasajeras. Si se flexiona la cabeza sobre el esternón, 
el mentón podría acortarse (micrognatia). La presión del hombro sobre la mandíbula 
determina su desplazamiento lateral pasajero.
Explora la impresión general de la cara; ayuda compararla con la cara de los padres. 
La evaluación sistemática de un niño con una cara de aspecto anómalo permite reconocer 
síndromes concretos.18 El cuadro siguiente explica los pasos para evaluar las facies.
F I G U R A 1 8 - 2 2 . Una evaluación 
cuidadosa puede demostrar la 
plagiocefalia.
La plagiocefalia también puede 
deberse a algún tipo de patología, 
como la tortícolis causada por la lesión 
del músculo esternocleidomastoideo 
en el parto o por falta de estimulación 
del lactante. 
El cierre prematuro de las suturas cra-
neales produce craneosinostosis (p. 913) 
y una morfología anómala del cráneo. 
La sinostosis de la sutura sagital da 
lugar a una cabeza estrecha por falta de 
crecimiento de los huesos parietales. 
En la craneotabes, los huesos del 
cráneo tienen un aspecto flexible y elás-
tico. La craneotabes puede obedecer 
a una hipertensión intracraneal, por 
ejemplo, por hidrocefalia, alteraciones 
metabólicas, como raquitismo, e infec-
ciones tales como sífilis congénita. 
La micrognatia puede formar parte de 
un síndrome, como el de Pierre Robin. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
 C A P Í T U L O 18 |
 
Valoración pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia 823
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Signo de Chvostek. Percute la mejilla para observar si hay signo de Chvostek, que 
aparece en algunas alteraciones metabólicas y en ocasiones en lactantes sanos. Percute 
con la punta del dedo índice o del dedo medio la parte superior de la mejilla, justo por 
debajo del hueso cigomático delante del oído.
Ojos
Inspección. Los recién nacidos mantienen los ojos cerrados, salvo durante perío-
dos breves de vigilia. Si tratas de separar los párpados, se cerrarán aún con más fuerza. 
La luz brillante hace que los recién nacidos parpadeen, por lo que debe utilizarse una luz 
más tenue. Despierta con suavidad al recién nacido y sosténlo en posición sentada, y con 
frecuencia verás cómo abre los ojos.
Para explorar los ojos de los lactantes y los niños pequeños utiliza algunos trucos para 
que colaboren. Los juguetes pequeños de colores ayudan a fijar la vista.
Evaluación de un recién nacido o lactante 
con una posible facies anómala
Revisión cuidadosa de los antecedentes, en particular:
● Antecedentes familiares
● Embarazo
● Antecedentes perinatales
Registro de las anomalías en otros apartados de la exploración física, sobre todo:
● Crecimiento
● Desarrollo
● Otros rasgos somáticos dismórficos
Mediciones (y representación de percentiles), en particular:
● Perímetro cefálico
● Estatura
● Peso
Considerar los tres mecanismos de la dismorfogénesis facial:
● Deformaciones por constricciones intrauterinas
● Alteraciones por bandas amnióticas o anomalías del tejido fetal
● Malformaciones por alguna anomalía intrínseca de cara, cabeza o cerebro
Examen de los padres y los hermanos:
● La semejanza con uno de los padres puede resultar tranquilizadora (p. ej., cabeza 
grande), pero también puede ser una indicación de un trastorno familiar.
Trata de averiguar si los rasgos faciales encajan dentro de un síndrome conocido, 
comparándolos con:
● Referencias (incluidas medidas) e imágenes de los síndromes
● Cuadros/bases de datos con las combinaciones de rasgos
En la mayoría de los síndromes 
genéticos y del desarrollo que 
producen facies anómalas también 
se observan otras alteraciones. 
Un lactante con hipertiroidismo 
congénito puede presentar rasgos 
faciales bastos y otras facies anómalas. 
Véase la tabla 18-6, “Facies diagnósti-
cas en la lactancia y la infancia”, 
pp. 914-915. 
Un niño con una forma o longitud 
anómalos de la fisura palpebral (véase 
la tabla 18-6, “Facies diagnósticas 
en la lactancia y la infancia”, pp. 914-
915):
Con inclinación hacia arriba 
(síndrome de Down)
Con inclinación hacia abajo 
(síndrome de Noonan)
Corta (efectos del alcohol en el feto)
Un signo de Chvostek positivo pro-
duce una gesticulación facial moti-
vada por contracciones repetidas de 
los músculos de la cara. El signo 
de Chvostek se advierte en casos de 
tetania hipocalcémica, tétanos y tetania 
por hiperventilación. 
Un recién nacido que realmente no 
pueda abrir un ojo (ni siquiera cuando 
está despierto y alerta) puede estar 
sufriendo ptosis congénita. Las causas 
son traumatismos en el parto, paráli-
sis del NC III y problemas mecánicos. 
Las hemorragias subconjuntivales son 
frecuentes en neonatos nacidos por 
parto vaginal. 
EJEMPLOS DE ANOMALÍAS
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
824 B A T E S . G U Í A D E E X P L O R A C I Ó N F Í S I C A E H I S T O R I A C L Í N I C A
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Los lactantes pueden mirarte a la 
cara y seguir una luz brillante si 
logra captarlos durante un 
período de alerta. Algunos recién 
nacidos pueden seguir el rostro y 
girar la cabeza 90° hacia cada 
lado. Examina los movimientos 
oculares. Mantenlo erguido, soste-
niendo su cabeza. Gira con lenti-
tud con el lactante en brazos en 
una dirección. Esto por lo general 
hace que el lactante abra los ojos, 
lo que te permite examinar la 
esclerótica, la pupila, el iris y 
los  movimientos extraoculares 
(fig. 18-23). Los ojos del lactante 
miran en la dirección en la que tú 
giras. Si dejas de moverse, los ojos se moverán en dirección contraria después de algunos 
movimientos nistágmicos.
Durante los primeros 10 días de vida, los ojos pueden quedarse fijos en una dirección si 
se gira la cabeza sin mover el cuerpo (reflejo en ojos de muñeca).
Durante los primeros meses de vida, algunos lactantes presentan una desviación cru-
zada intermitente de los ojos (conocida como estrabismo convergente alternante e inter-
mitente o esotropía) o una desviación lateral (estrabismo divergente alternante intermitente 
o exotropía).
Observa en busca de anomalías o problemas congénitos en las escleróticas y las pupi-
las. Las hemorragias subconjuntivales de los recién nacidos son frecuentes. Los ojos 
de muchos recién nacidos presentan edema a causa del parto.
Observa las reacciones pupilares por la respuesta a la luz o tapando cada ojo con la 
mano y destapándolo después. Aunque exista cierta asimetría inicial en el tamaño de 
las pupilas, con el tiempo deben tener un mismo tamaño y responder del mismo modo