CIRUGIA DE TORAX

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CIRUGIA DE TORAX 
TORACOTOMIA 
Una incisión de toracot.Omía siempre está restringida a ambos lados por la presencia de una 
costilla, y esto limita el grado de exposición que puede obtenerse, aun utilizando un retractor cos­
tal. Consecuentemente, la incisión debe realizarse con precision en relación a la región pectoral que 
Fig. l. Se inciden la piel y los músculos que cubren 
a la costilla seleccionada, de forma tal, que esté ex­
puesta. La hemostasis debe ser meticulosa. Se corta el 
periostio de la costilla a todo lo largo y se diseca del 
hueso subyacente. 
Fif. 2. Una vez que se ha liberado una pequeña por­
c.ión de costilla del periostio, se inserta una legra debajo 
de la costilla. Pasando la legra con cuidado a lo largo de 
la costilla se logra quitar la cubierta del periostio a 
lo largo hasta la unión costocondral. 
se va a explorar y esto sólo puede realizarse con el auxilio de una radiografía que precisa la región 
a operar. Se puede realizar la toracotornía simple incidiendo a través de los músculos intercostales, 
pero sólo se obtiene una exposición limitada y es difícil su sutura. Se logra una mejor exposición por 
la resección subperióstica de una costilla. Es posible localizar la costilla indicada para hacer la re­
sección, palpando primero la última costilla y contando hacia atrás hasta palpar la costilla indicada. 
Si la piel de la costilla a resecar es raspada en su superficie cutánea, la identificación se facilita des­
pués que el paciente ha sido cubierto con las compresas de campo. 
Capa perlo1tial 
de la costilla 
Fig. 3. Después se corta la costilla en cada extremo 
y se extrae de su periostio. 
Periostio 
y pleura 
Pulmón 
Fig. 4. Se abren el periostio y la pleura con tijeras, 
cuidando de no dañar el tejido pulmonar subyacente. 
Fig. S. La incisión de toracotomía se mantiene abier­
ta por medio de un rectractor de costillas. 
PuJ.m6n 
CERRADO QUIRÚRGICO 
Antes que la incisión de toracotomía pueda ser cerrada es esencial eliminar el neumotó­
rax quirúrgico por medio de un tubo de drenaje intrapleural conectado a un sello de agua. 
Del paciente � 
Fig. 6. Con el pecho aún abierto se realiza una pe­
queña incisión en lo alt-0 de su pared, ya sea en uno 
o dos espacios intercostales, enfrente o por detrás de la
incisión de toracotom1a. Se insertan un par de pinzas
de Kocher dentro de la incisión cutánea y s� intrOdu­
cen en el grueso de la pared torácica (6.1). Se abren
las quijadas de las pinzas y se t-Oma el tubo de hule
de drenaje, sacándolo a través del grosor de la pared
torácica y de la piel. El extremo del tubo que perma­
nece en la cavidad pleural, debe tener boca de tetera y
un orificio de un solo lado (6.1 a), el cual debe ser
colocado dentro de la cavidad pleural (6.2). Posterior­
mente es fijado el tubo de drenaje a la piel mediante
una sutura de jareta, evitando penetrar o atravesar éste
en cualquier forma, ya que esto puede producir un
escape de aire.
MANEJO DEL DRENADO DEL TÓRAX 
Botella cenada 
con o.gua 
r;:f.:::=::::::i-�Al succlonador 
Botella succlon:ldora 
limltante 
Fig. 7. El exb:emo libre del tubo de drenaje se fija 
al sello de agua, éste a su vez es conectado a un suc­
cionador mecánico. Para evitar la succión excesiva, se 
puede interponer una botella linutante de succión entre 
el sello de agua y el succionador. 
· La pleura y la capa perióstica deben ser cerradas con una sutura continua para producir un
sello a prueba de aire. Las capas musculares superfidales se cierran con sutura continua o con 
puntos separados. Una vez que el cierre a prueba de aire ha sido obtemdo, se succionará el aire de 
la cavidad pleural, esto se indica por un burbujeo del tubo de vidrio bajo la superficie del agua, las 
burbujas continuarán saliendo hasta que se haya eliminado el neumotórax quirúrgico y los pulmo­
nes estén totalmente expandidos. 
En esta etapa se elevará el nivel del agua en el tubo de vidrio, indicando una presión nega­
tiva dentro de la cavidad pleural, este nivel subirá y bajará .ligeramente durante la inspiración y la 
espiración. Una vez que la presión negath a se ha obtenido en forma satisfactoria con una mínima 
variación respiratoria, el tubo de drenaje se extrae bajo tracción, la pequeña incisión en la piel se cíe-
rra mediante una sutura simple, la que en la mayoría de los casos ya habrá sido insertada en la piel, 
pero sin anudar. 
Si se considera que es necesario una mayor aspiración torácica, el tubo de drenaje del tórax 
se desconecta del sello de agua, ocluyéndolo previamente con una pinza de llave (gate-clamp) re­
forzada, mediante un doblez del tubo y asegurándolo con cinta adhesiva. Esta oclusión debe ser 
absoluta, ya que si el tórax se abre súbitamente, en forma tal que la cavidad pleural entre en con­
tacto con el medio ambiente, sobrevendrá un neumotórax masivo que será fatal. El tubo ocluido es 
posteriormente fijado al cuerpo en forma tal que no pueda ser descolocado o interferido. Si el tó­
rax requiere de una aspiración mayor, el tubo de drenaje se debe reconectar al sello de agua; antes 
de retirar la pinza de llave y la cinta adhesiva. Este método de drenaje con sello de agua también 
extraerá cualquier líquido que se haya acwnulado en la cavidad pleural. 
OBSTRUCCION ESOFAGICA 
La obstrucción esofágica en el perro es causada comúnmente al tragar el animal un hueso de 
forma irregular. Posteriormente el hueso se atora, ya sea en el sitio donde el esófago corre al lado 
derecno cerca del arco aórtico o con más frecuencia en el punto en que el órgano penetra al diafrag­
ma. En la mayoría de los casos es posible extraer el hueso mediante la utilización del esofagoscopio 
y unas pinzas de cocodrilo. En los casos en que el hueso ha permanecido in situ durante varios días 
Compresa 
quhúrg:lca 
Rama YaUral del 
nerrio Yago 
Izquierdo 
Rama dorsal del nervio 
vago Izquierdo 
Fig. 8. Después de la toracotomía, el pulm6n es sua­
vemente atraído hacia el hilio y se aísla del campo ope­
ratorio. El hueso es visible a través de la pared esofá­
gica, así como también las ramas ventral y dorsal del 
nervio vago izquierdo que corren arriba y abajo del ese> 
fago cuando éste penetra al hiato esofágico del diagrama. 
Fig. 9. Se abre el esófago cuidadosamente para evitar 
dañar las ramas del vago y se extrae el hueso que 
obstruye por medio de unas pinzas. 
y que sus proyecciones agudas han lastimado la membrana mucosa, puede resultar peligroso inten­
tar la extracción forzada con el esofagoscopio, esto debido al riesgo de desgarro de la pared esofá­
gica. En estos casos es común extraer el hueso mediante la esofagotomía transtorácica, cortando la 
costilla quinta izquierda para llegar al arco aórtico y la octava costilla izquierda para llegar al esófa­
go inmediatamente enfrente al diafragma. 
Se debe poner especial atención en proteger a la cavidad pleural de contaminaciones, aislándo­
la muy bien, ya que el hueso está frecuentemente en un estado avanzado de putrefacción y el esó­
fago también contiene ingesta descompuesta. Se debe enfatizar que la hemorragia de la pared eso­
fágica debe ser controlada antes de iniciar el cierre. 
El esófago está vastamente irrigado por la arteria broncoesofágica, por lo que si se corta 
una rama grande puede sobrevenir una hemorragia fatal, en especial si esto ocurre en una área 
donde la necrosis compresiva ha destruido ampliamente la pared elástica y retráctil de la arteria. 
CIERRE DEL ESÓFAGO 
A diferencia con el intestino, el esófago no está cubierto de una capa de membrana serosa 
y por tanto, el cierre quirúrgico debe ser particularmente completo. Esto se realiza a menudo con 
difjcultad debido a las áreas desvitalizadas de tejido, causadas por necrosis compresiva local de 
los bordes agudos del hueso obstructivo. 
Sursei.e continuo en la 
membrana mueos& 
Fig. 10. La membrana mucosa se cierra con puntos 
continuos. El catgut crómico fino es un material ade­
cuado; pero el autor tiene preferencia por el hilo de 
lino fino. 
Puntos separadosen las 
capas musculares 
Fig. 11. Las capas musculares del esófago se cierran 
con una hilera única de puntbs separados. Al terminar, 
se comprueba que no hayan quedado compresas en la 
cavidad pleural. En el tórax se coloca un dren y se rea­
liza la sutura rutinaria de la toracotomía. 
OBSTRUCCION DEL ESOFAGO POR ANILLO VASCULAR 
La obstrucción del esófago también puede ser causada por el desarrollo de una anomalía de 
los grandes vasos del tórax. Esta condición produce síntomas clínicos cuando el cachorro afectado 
se desteta y se le da alimento sólido. Este alimento sólo puede pasar difícilmente a través del anillo 
vascular, quedando retenida la mayor parte dentro del esófago, anterior al anillo vascular, en donde 
causa una gruesa dilatación. Por consiguiente, la mayor parte de este alimento retenido es regurgi­
tada, aunque esto es frecuentemente confundido por vómito por el dueño del cachorro. La presencia 
de una obstrucción por anillo vascular da una imagen característica en la radiografía y a menos 
que la dilatación esofágica sea muy severa, en la mayoría de los casos el anillo vascular es suscep­
tible a ser seccionado quirúrgicamente. 
Subclavia 
Arteria 
pulmonar 
3er. arco izquierdo 
de la carótida 
4o. arco 
izquierdo 
Subclavia 
izquierda 
So. arco l:iquierdo 
forma.ndo el 
dueto anmal 
Fig. 12. Un, diagrama simplificado del arco aórtico 
normal muestra que el cayado de la aorta se forma 
del cuarto arco aórtico embrionario izquierdo, y la ar­
tería pulmonar se forma del sexto arco aórtico embrio­
nario, el cual durante la vida intrauterina mantiene 
una conexión manifiesta con el cuarto arco aórtico iz­
quierdo para poder librar los pulmones. Este vaso el 
conducto arterial, se cierra rápidamente en el animal 
recién nacido, pero persiste toda la vida como liga­
mento fibroso arterioso. 
Dobu uco aórtico 
Fig. 14. Menos frecuentemente, pueden persistir los dos 
cuartos arcos aórticos primitivos. 
Origen altero.arivo 
de la ,ubclavia 
lzqu.!ttda 
Fig. 13. El punto de partida más común del patrón 
normal incluye la conversión del cuarto arco aórtico 
derecho en la aorta defínitiv;,., mientras que el ductus 
arteriosu.s se pone en contacto con esta aorta derecha 
( dextroaorta) utilizando los restos del cuarto arco aórti­
co derecho. Una vez que cierra el conducto arterial 
y se contrae, el esófago queda atrapado en un anillo 
vascular integrado por la base del corazón, la dextro­
aorta y el ligamento arterioso. 
Arteria subclavia 
derecha surgiendo 
dittallnente 
Fig. 15. La arteria subclavia derecha puede surgir de 
la raíz distal en lugar de la proximal y dar lugar a la 
obstrucción esofágica. 
Aorta parcialmente oscurecida poi 
el esófago 
Subclavia 
izquierda 
Dilatación 
sigmoidea 
del esófago 
Ligamento 
arterial 
Subclavia 
Vena Arco aórtico ... ,Jt:::�¡;;¡¡¡¡¡ 
azygos 
Atdo 
derecho 
Aorta derecha 
Ligamento 
arterioso 
Arteria 
pulmonar 
esofágica Fig. 17. Esófago extraído para mostrar el anillo vascu­
lar completo. 
Fig. 16. Una toracotomia izquierda a nivel de la cuar• 
ta costilla expondra el anillo vascular (Fig. 17). Des­
pués de extraer suavemente el lóbulo apical izquierdo 
se rompe la pleura mediastinica con cuidado para evi• 
t.ar daños al conducto torácico adyacente, y el anillo 
vascular puede ser identificado en el borde posterior 
de la dilatación esofágica. El ligamento arterioso se 
libera del esófago mediante disección roma y se liga 
cerca de sus conexiones aórtica y pulmonar antes de 
cortarlo. El esófago debe liberarse por disección roma 
y ser dilatado por medio de una sonda que se inaoduoe 
por vía oral. La sonda es conducida con cuidado a 
través del área obstruida, asegurándose que el sido de 
la obstrucción esté bien dilatado. 
LOBECTOMIA 
La lobectomfa está indicada para la extirpación de condiciones de enfermedad que se limi­
tan a una área discreta de tejido pulmonar, como broncoectasia temprana o una neoplasia temprar 
na localizada, o en casos de traumatismos que comprenden una amplia laceración de tejido pulmo­
nar. La intervención se lleva a cabo en dos etapas separadas. En la primera etapa se debe identificar 
y ligar el aporte sanguíneo del lóbulo pulmonar afectado. La segunda etapa comprende la excisión 
del lóbulo por la sección transversal del bronquio y el cierre quinírgico del muñón bronquial. 
En el perro todos los lóbulos del puhnón están separados por fisuras marcadas, aparte del 
lóbulo apical izquierdo y del lóbulo cardiaco que se fusionan a una distancia transversa de aproxi­
madamente 1 plg (2.5 cm) del límite vertebral a la fisura entre los dos lóbulos. Los vasos pulmo­
nares más importantes siguen la distribución del árbol bronquial, y consecuentemente se reconocen 
por la indentificación previa de los bronquios que abastece el lóbulo enfermo o traumatizado. 
Se lleva a cabo el cierre normal del tórax, pero como la mayoría de las lobectomías van se­
guidas de una ligera expansión pleural, es frecuente drenar el tórax y dejar adosado el tubo de dre­
naje al cuerpo por medio de un vendaje como se describió previamente. Pueden llevarse a cabo as­
piraciones subsecuentes, y en la mayoría de los casos se puede extraer el tubo del tórax en 48 horas. 
ETAPA I 
Gasa 
quirúrgica-4ll!!lil';q,...; 
Rama de la 
arteria 
pulmonar 
ETAPA 11 
Pinza curva para ligadura 
Fig. 20. Una vez que el bronquio está libre de los 
vasos sanguíneos que lo acompañan, se ocluye con un 
clamp CRUSHING (aplastante o que macera) que se 
coloca cerca del parénquima pulmonar y lo más lejos 
posible de la unión con el bronquio principal. Luego se 
insertan dos puntos permanentes de nylon monofílico 
en la pared del bronquio, lo más cerca posible a la 
unión con el bronquio principal, utilizando una aguja 
de cuerpo redondo. 
J 
Fig. 18. La· arteria y vena pulmonares se disecan por 
disección roma, recordando que los principales vasos 
del árbol pulmonar poseen una delgada pared y pueden 
desgarrarse fácilmente, por lo que deben ser manejados 
con mucho cuidado. Se pasan dos ligaduras alrededor 
de cada vaso. 
;,¡ 
Fig. 19. El vaso se corta después ·entre las Hgaduras 
Lóbulo pulmonar 
que •e va " extirpar 
Nótese que el 
tejido no ha sido 
comprimido 
Pinza coloca.a alred�or 
del bronquio 
Extremo bronquial después de la 
amputación del lóbulo pulmon.a:r 
Debe recordarse que si se presenta un colapso en el muñón bronquial, el quinto día postoperatorio 
es el más crítico y una disnea en aumento durante este tiempo puede indicar un escape bronquial. 
En algunos casos éste se sellará espontáneamente, siempre y cuando se pueda aplicar una aspiración 
continua al tórax, pero en la mayoría de los casos se requiere volver a suturar el muñón bronquial. 
Fig. 21. El lóbulo es amputado incidiendo el bronquio 
entre los dos puntos pennanente·s y el clamp aplastante 
con un cuchillo filoso, teniendo mucho cuidado de no 
dañar la pared bronquial, ya que los anillos cartilagi• 
nosos son muy susceptibles a sufrir una necrosis, la 
que traerá como resultado una escarificación del muñón 
bronquial con el resultante neumotórax. El muñón bron• 
quial abierto se aspira para extraer toda la sangre y moco, 
y se cierra por meclio de una serie de puntos de nylon 
monofilico colocados cuidadosamente; los que no son 
anudados hasta tener la certeza que no existe escape 
bronquial de aire. 
Todas las sunuas c:olocadaa y 
anudadas en el muñón bronquial 
,;,..:..;;..--- Muñón bronquial 
después de la sutura 
El espacio que queda después de la lobectom.ía se oblitera principalmente por una expans1on 
de los lóbulos pulmonares adyacentes, lo que con frecuencia se acompaña de una elevación del dia• 
fragma del lado afectado, siempre y cuando se logre una reexpansión adecuada del pulmón. La de­
formidad resultante casi será obliterada. 
FiJ. Z2.. INSTRUMENTOS 
1. Retractor de costillas
2. Periostomo costal
3. Raspador de costillas
4. Costótomo