Psicoanálisis práctico para terapeutas y pacientes

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OwenRenik 
PSICOANALISI PRATICA 
PER TERAPEUTI 
E PAZIENTI 
� 
Raffaello Cortina Editore 
www.raffaelloc:ortina.it 
Titolo originale 
Practical Psychoanalysis /or Therapists and Patienls 
© 2006 Owen Renik 
Traduzione di 
Sean Mark, Pina Antinucci 
ISBN 978-88-60.30-14.3-7 
© 2007 Raffaello Cortina Editore 
Milano, via Rossini 4 
Prima edizione: 2007 
ÍNDICE
Capítulo  4
Los  peligros  de  la  neutralidad
Preguntas  útiles
Capítulo  8
Capítulo  l
Proceder  en  la  oscuridad
Capitolio5
Los  límites  de  la  autoconciencia
Capitolo9
Monitorear  los  beneficios  terapéuticos
Jugando  a  las  cartas  boca  arriba
Capitulo  2
Psicoanálisis  práctico
Capítulo  6
Representación  de  la  promulgación  de  educación
Capítulo  10
Quédate  en  lo  real
Capítulo  3
5
Síntomas  y  mejoría  sintomática.
¿Capítulo?
39
79
7
87
71
27
61
19
53
13
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Capítulo  14
Deseo  y  poder
Estrés  post  traumático
Capítulo  18
Capítulo  11
Pánico  y  sentimientos  de  alienación.
Capítulo  15
personas  importantes
Capítulo  19
fobias
Preocupaciones  versus  arrepentimientos
Capítulo  12
6
Cómo  salir  de  un  callejón  sin  salida
Capítulo  16
Conclusión
Edipo  revisitado
Capítulo  13
Pacientes  que  quieren  destruir  la  cura.
Capítulo  17
Índice
12  1
167
15  1
129
159
103
135
95
143
111
Machine Translated by Google
6lPSICOANÁLISIS	PRÁCTICOEl	término	psicoanálisis	práctico	parece	ahora	un	oxímoron,	ya	que	la	forma	en	que	se	articula	el	tratamiento	psicoanalítico	lo	hace	extremadamente	poco	práctico:	de	hecho,	no	satisface	las	necesidades	de	la	mayoría	de	los	pacientes	potenciales.	Es	comprensible	que	las 	personas 	que 	recurren	a 	profesionales 	de 	 la 	salud	mental 	quieran	una 	 terapia 	que	ofrezca	el	mayor	alivio	de	un	trastorno	emocional	en	el	menor	tiempo	posible.	Por	otro	lado, 	 el 	 psicoanálisis 	 clínico 	 se 	 propone 	 en 	 gran 	 medida 	 como 	 un 	 largo 	 viaje 	 de	autoconocimiento, 	 durante 	 el 	 cual 	 se 	 considera 	 contraproducente 	 preocuparse	excesivamente 	 por 	 la 	mejoría 	 sintomática. 	 "Conocernos" 	 es 	 el 	 objetivo 	 principal; 	 Los	beneficios	terapéuticos	son	de	importancia	secundaria	y,	en	todo	caso,	se	espera	que	se	produzcan	sólo	con	el	paso	del	tiempo.No	es 	sorprendente, 	por 	 tanto, 	que 	el 	público 	en 	general 	haya 	 llegado	a 	considerar 	el	psicoanálisis	como	una	práctica	esotérica	que	promueve	una	actitud	autorreferencial	de	escape	de	la	realidad,	más	que	como	un	método	de	tratamiento	capaz	de	ayudar	al	paciente	a	vivir	su	vida	de	una	manera	forma	más	satisfactoria.	Así	como	no	sorprende	que	en	todo	el	mundo	un	número	cada	vez	menor	de	pacientes	recurran	al	tratamiento	psicoanalítico,	y	que	entre	ellos	muchos	sean	aspirantes	a	psicoanalistas	o"compañeros	de	viaje"	que	tengan	interés	intelectual	en	esta	disciplina.	Por	lo	tanto,	con	razón,	el	psicoanálisis	clínico	se	ha	convertido	en	el	material	elegido	para	las	caricaturas	del	New	Yorker.Esta	lamentable	situación	resulta	irónica,	si	tenemos	en	cuenta	que	el	psicoanálisis	debe	su	origen	precisamente	a	su	eficacia	terapéutica.	En	el	curso	de	sus	investigaciones,	Breuer	y	Freud	encontraron	un	método	para	el 	 tratamiento	de	 los 	síntomas	histéricos	que	eran	notoriamente	difíciles	de	tratar	y,	aunque	Freud	era	un	escritor	de	considerable	encanto	y	creatividad.Psicoanálisis 	 práctico 	 para 	 terapeutas 	 y 	 pacientes, 	 que 	 llegó 	 a 	 formular 	 hipótesis	previsoras 	 sobre 	 la 	 cultura 	 y 	 la 	 sociedad, 	 así 	 como 	 sobre 	 la 	 psicología 	 individual, 	 al	principio 	 fueron 	 precisamente 	 los 	 extraordinarios 	 resultados 	 terapéuticos 	 que 	 obtuvo	junto	con	Breuer	los	que	atrajeron	la	atención	del	mundo.	a	él	él.	Resultados	terapéuticos	que,	entre	otras	cosas,	logró	obtener	con	bastante	rapidez,	en	marcado	contraste	con	las	expectativas	de	los	psicoanalistas	de	la	época.A	lo	largo	de	los	años,	el	psicoanálisis	se	ha	ido	alejando	progresivamente	de	su	proyecto	inicial	que	veía	la	mejora	sintomática	como	un	resultado	deseable	de	la	terapia,	mientras	se	ha 	 vuelto 	 cada 	 vez 	 con 	 mayor 	 interés 	 hacia 	 lo 	 que 	 es 	 un 	 objetivo 	 particular 	 y	específicamente 	 psicoanalítico: 	 obtener 	 insight, 	 "un 	 fin 	 en 	 sí 	mismo". 	 Al 	 hacerlo, 	 los	psicoanalistas	no	sólo	se	han	vuelto	irrelevantes	para	la	satisfacción	de	las	necesidades	de	la 	mayoría 	de 	 las 	personas 	 sino 	que, 	 como	han 	señalado 	muchos 	críticos, 	 incluso 	han	socavado	el	psicoanálisis	como	herramienta	de	investigación	científica. 	¿Cómo	se	puede	determinar	la	validez	del	insight?	La	comprensión	de	la	psicología	del	paciente,	lograda	con	la	colaboración	del	analista,	está	inevitablemente	influenciada	por	la	teoría	de	este	último.	
Por	lo	tanto,	a	menos	que	el	insight	sea	validado	a	través	de	su	correlación	con	la	mejoría	sintomática 	 (criterio 	 para 	 evaluar 	 resultados 	 sin 	 referencias 	 a 	 la 	 teoría), 	 terminamos	estableciendo	un	sistema	cerrado,	dentro	del	cual	el	éxito	de	un	análisis	clínico	consiste	precisamente	en	el	descubrimiento	por	parte	de	la	pareja	analítica	de	algo	cuya	existencia	ha	sido	asumida	a	priori	por	el	analista.El	psicoanálisis	no	práctico	es	también	psicoanálisis	no	científico.El	psicoanálisis	clínico	ha	perdido	su	valor	práctico,	pero	no	es	así	como	debería	ser.	Sin	embargo, 	 para 	 ofrecer 	 a 	 los 	 pacientes 	 un 	 psicoanálisis 	 práctico, 	 los 	 psicoanalistas 	 no	pueden	limitarse	a	realizar	un	tratamiento	basado	en	los	conocimientos	adquiridos.	Para	empezar,	no	pueden	atribuir	un	mérito	particular	a	ningún	conjunto	de	procedimientos:	el	uso	del	diván,	la	frecuencia	de	las	sesiones	o	incluso	el	método	de	libre	asociación.	Éstas	son	técnicas,	y	en	el	desarrollo	progresivo	de	cualquier	práctica	clínica	con	base	científica	las 	 técnicas 	pueden	cambiar, 	 incluso 	dramáticamente, 	con	 la 	acumulación	de 	evidencia	empírica;	Algunas	de	estas	técnicas	resultan	válidas	y	se	mantienen,	otras,	sin	embargo,	caen	en	desuso.	Por	ejemplo,	hace	sólo	doscientos	años	la	ciencia	médica	más	avanzada	afirmaba	que	la	sangría	con	sanguijuelas	o	 la	flebectomía	formaba	parte	de	un	método	eficaz	para	tratar	la	mayoría	de	las	enfermedades.	Casi	todos	los	pacientes	que	consultaron	a 	 un 	médico 	 fueron 	 sometidos 	 a 	 sangrías. 	 Ahora 	 sabemos 	 lo 	 bien 	 que 	 esta 	 técnica,	practicada	durante	siglos	por	los	mejores	8Psicoanálisis	prácticomédicos,	era	inútil	para	casi	todos	los	pacientes	y	en	muchos	casos	incluso	peligrosamente	perjudicial.Asimismo,	tenemos	pleno	derecho	a	esperar	que	las	técnicas	del	psicoanálisis	clínico	con	base	científica	sufran	modificaciones	con	el	paso	del	tiempo;	por	lo	tanto,	no	tiene	sentido	considerar	el	psicoanálisis	clínico	como	un	conjunto	particular	de	técnicas.	Tampoco	tiene	sentido	definirlo	como	un	conjunto	particular	de	teorías,	porque	éstas	también	cambiarán	con	el	progreso	de	la	ciencia.Incluso	 los 	conceptos	y 	principios 	psicoanalíticos 	 fundamentales 	deberían	estar 	sujetos	continuamente	a	revisión	crítica,	y	podemos	imaginar	fácilmente	que,	en	última	instancia,	muchos 	de 	ellos 	 se 	 considerarán 	gradualmente 	obsoletos. 	Esto 	es 	 lo 	que 	sucede 	en 	el	campo	de 	 la 	ciencia. 	El 	psicoanálisis 	práctico 	significa 	mantener 	una 	mente 	abierta 	en	relación	con	la	teoría,	no	atribuir	el	valor	de	un	axioma	a	nada;	y	significa	mantener	un	enfoque	experimental	hacia	la	técnica,	es	decir,	buscar	ese	método	de	trabajo	particular	que	con	ese	paciente	particular	permita	avanzar	hacia	los	objetivos	terapéuticos	deseados.Si 	 el 	 psicoanálisis 	 práctico 	 no 	 puede 	 definirse 	 en 	 términos 	 de 	 una 	 teoría 	 o 	 técnica	particular,	¿cómo	podemos	definirlo?	Una	definición	de	psicoanálisis	práctico	surge	a	partir	de	su	ámbito	investigativo	y	sus	objetivos.	Las	ciencias	suelen	clasificarse	según	el	campo	de	relevancia	y	las	ciencias	aplicadas	según	los	objetivos	que	persiguen	(por	ejemplo,	la	química 	estudia 	compuestosy 	 la 	 farmacéutica 	crea 	medicamentos 	útiles, 	 aplicando 	 los	conocimientos	químicos	adquiridos).	El	psicoanálisis	es	el	estudio	científico	de	la	mente	y	el 	 psicoanálisis 	 clínico 	 es 	 la 	 aplicación 	 de 	 la 	 ciencia 	 psicoanalítica 	 a 	 la 	 terapia. 	 El	psicoanálisis	práctico	es	un	tratamiento	destinado	a	ayudar	al	paciente	a	sufrir	menos	y	
estar	más	satisfecho	con	su	vida	diaria, 	gracias	a	una	mayor	comprensión	de	su	propio	funcionamiento 	mental. 	En 	otras 	palabras, 	 en 	un 	camino 	de 	psicoanálisis 	práctico 	 con	resultados	favorables	el	paciente	es	capaz	de	revisar	diversos	aspectos	de	la	forma	en	que	construye	la	realidad,	y	al	hacerlo	es	capaz	de	sentirse	mejor.Incluso	podríamos	adoptar	una	perspectiva	tradicional, 	siguiendo	los	pasos	de	Freud,	y	agregar 	que	el 	psicoanálisis 	práctico 	vuelve 	consciente 	el 	 inconsciente. 	Sin 	embargo, 	si	queremos	seguir 	adhiriéndonos	a 	esta	 formulación	teórica, 	debemos	estar	dispuestos	a	actualizar 	 nuestra 	 definición 	 de 	 "inconsciente". 	 Freud 	 argumentó 	 que 	 el 	 psicoanálisis	clínico 	 trae 	 a 	 la 	 conciencia 	 ciertos 	 pensamientos 	 que 	 tienen 	 el 	 potencial 	 de 	 volverse	conscientes,	pero	que	permanecen	inconscientes	porque	el	paciente	está	motivado	9Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	que	no	son	conscientes	de	ellos:	lo	que	Freud 	definió 	 como	pensamientos 	 reprimidos 	o 	 incluso 	el 	 inconsciente 	dinámico. 	Y 	es	cierto 	 que 	 el 	 éxito 	 del 	 psicoanálisis 	 práctico 	 suele 	 implicar 	 hasta 	 cierto 	punto 	que 	 el	paciente	sea	capaz	de	identificar	ideas,	sentimientos	y	recuerdos	que	previamente,	por	una	razón	u	otra,	mantenía	fuera	de	la	parte	consciente	de	su	mente.	Además,	una	parte	muy	significativa	de	lo	que	sucede	en	el	psicoanálisis	práctico	consiste	en	que	el	paciente	toma	conciencia 	 de 	 pensamientos 	 que 	 nunca 	 han 	 sido 	 reprimidos, 	 pensamientos 	 que	simplemente 	nunca 	 antes 	 había 	 tenido 	 la 	 oportunidad 	de 	pensar. 	 Estos 	 pensamientos	surgen	de	nuevas	perspectivas	proporcionadas	por	el	analista	-	explícita	o	implícitamente,	intencionalmente 	o 	no 	 - 	durante 	una 	exploración 	 íntima 	con 	el 	paciente, 	basada 	en 	el	compromiso	mutuo	de	investigar	las	dificultades	del	analizante.En 	 cada 	 grupo 	de 	 psicoanalistas 	 hay 	 algunos 	 que 	 tratan 	 a 	 los 	 pacientes 	 aplicando 	 el	psicoanálisis 	 práctico. 	 Estos 	 terapeutas 	 ayudan 	 a 	 sus 	 pacientes 	 a 	 lograr 	 beneficios	terapéuticos 	 lo 	más 	rápido 	posible. 	Los 	pacientes 	se 	sienten 	mejor, 	 su 	calidad 	de 	vida	mejora	y	este	cambio	es	perceptible	para	amigos	y	familiares.	Esta	es	la	razón	por	la	que	los	psicoanalistas	prácticos,	contrariamente	a	la	tendencia	general,	tienen	más	solicitudes	de	las	que	realmente	pueden	atender,	y	sus	consultorios	están	llenos	de	pacientes	que	no	son	ni	analistas	en	formación	ni	personas	infelices	a	las	que	se	les	anima	a	permanecer	durante	años 	y 	años 	en 	 tratamientos 	que 	no 	 les 	satisfacen. 	aportar 	alguna 	mejoría 	sintomática	significativa.Lamentablemente, 	 sin 	embargo, 	 los 	psicoanalistas 	prácticos 	no 	suelen 	anunciar 	 lo 	que	hacen	con	los	pacientes;	Sin	demasiada	fanfarria,	dejan	de	lado	muchas	teorías	y	técnicas	psicoanalíticas	tradicionales	y	tratan	de	poner	en	práctica	lo	que	funciona.	¡Mucho	mejor	para	ellos	y	sus	pacientes!	Desafortunadamente,	esto	no	se	aplica	a	los	psicoanalistas	en	general. 	Hay 	muchos 	médicos 	 a 	quienes 	 les 	 gustaría 	 aprender 	 cómo 	 llevar 	 a 	 cabo 	un	tratamiento	psicoanalítico	práctico	y	muchos	pacientes	a	quienes	les	gustaría	saber	cómo	reconocerlo.	Este	libro	está	dirigido	a	lectores	que	pertenecen	a	ambas	categorías.En 	 los 	 siguientes 	 capítulos 	 explicaré 	 cuáles 	 son, 	 en 	 mi 	 opinión, 	 los 	 principios	fundamentales	del	tratamiento	psicoanalítico	práctico.	recurriré	a	algún	tipo	de“registro	médico”	y	presentará	los	conceptos	a	través	de	ejemplos	clínicos	ilustrativos.	Esto	se	debe	a	dos	razones:	primero,	porque	encuentro	que	las	formulaciones	abstractas	de	la	teoría	y	la	técnica	psicoanalíticas	son,	en	sí	mismas,	difíciles	de	entender,	más	aún	cuando	
uno 	 intenta 	 aplicarlas 	 en 	 el 	 corazón 	 del 	 trabajo 	 con 	 pacientes; 	 segundo, 	 porque 	mis	propuestas	no	son	ba-loPsicoanálisis	prácticoMe	baso 	en 	 los 	resultados 	de 	 investigaciones 	empíricas 	sistemáticas 	y 	controladas 	 (en	psicoanálisis	no	existen	tales	propuestas,	ya	que	aún	no	se	han	desarrollado	métodos	de	investigación	adecuados)	y	me	gustaría	compartir	con	mis	lectores,	de	la	manera	más	clara	posible,	las	experiencias	clínicas	que	han	tenido.	me	permitió	llegar	a	mis	conclusiones.Este 	 libro 	no 	pretende 	 ser 	 un 	 texto 	 académico. 	No 	he 	presentado 	una 	 revisión 	de 	 la	literatura 	psicoanalítica, 	 señalando 	 las 	 ideas 	que 	 convergen 	 con 	 las 	mías 	o 	 las 	que 	 se	desvían	de	ellas.	No	es	necesaria	ninguna	formación	psicoanalítica	para	comprender	lo	que	he	escrito.Cuando	hablo	de	"analista",	no	me	refiero	a	alguien	que	haya	asistido	a	un	curso	oficial	de	formación 	 psicoanalítica, 	 sino 	 a 	 un 	 psicoterapeuta 	 que 	 tiene 	 conocimientos 	 sobre	psicoanálisis	-	y	dado	que	muchas	de	las	ideas	importantes	de	Freud	han	encontrado	desde	hace	tiempo	una	amplia	difusión	cultural, 	todos	los	psicoterapeutas	contemporáneos	de	orientación	algo	ecléctica	están	inevitablemente	"guiados"	por	el	psicoanálisis.	El	objetivo	que	me	propongo	es	discutir	de	forma	sencilla	lo	que,	según	mi	experiencia,	puede	ser	útil	tanto	para	el	analista	como	para	el	paciente,	cuando	juntos	colaboramos	para	mejorar	la	salud	de	este	último;	y	en	mi	opinión	la	mejor	manera	de	proceder	es	a	través	del	relato	de	una	serie	de	casos,	junto	con	la	propuesta	de	mis	pensamientos	y	sugerencias.
11	2SÍNTOMAS	Y	MEJORASÍNTOMASEl	tratamiento	de	un	paciente	no	puede	considerarse	exitoso	sin	saber	para	qué	se	quiere	tratar,	y	es	imposible	juzgar	el	progreso	de	un	tratamiento	a	menos	que	se	tenga	en	mente	el	resultado	deseado.	Por	tanto,	un	primer	paso	muy	importante	en	el	trabajo	psicoanalítico	consiste	en	llegar	junto	al	paciente	a	comprender	cuáles	son	sus	síntomas	y	en	qué	podría	consistir	una	mejoría	sintomática.Por	síntoma	me	refiero	a	un	aspecto	de	sí	mismo	que	el	paciente	necesita	cambiar,	ya	que	le	provoca	malestar.	Es	el	paciente	quien	decide	cuáles	son	sus	síntomas,	y	éste	es	un	punto	en	el	que	no	se	puede	enfatizar	lo	suficiente.	Ciertamente,	el	proceso	de	identificación	de	los	síntomas	se	produce	mediante	la	colaboración	entre	el	paciente	y	el	analista,	a	la	que	el	analista 	 contribuye 	 significativamente; 	 pero 	 es 	 el 	 paciente 	quien 	debe 	 tener 	 la 	 última	palabra,	ya	que	el	psicoanálisis	clínico	no	funciona	cuando	el	analizante	es	tratado	por	algo	que	él	mismo	no	considera	un	problema	-a	pesar	de	la	opinión	contraria	del	terapeuta-.	Los	estancamientos	analíticos	a	menudo	son	causados	por	los	intentos	del	analista	de	tratar	al	paciente	según	lo	que	cree	que	son	sus	síntomas,	sin	considerar	primero	cuidadosamente	la	opinión	del	paciente	sobre	el	asunto.	De	ello	se	deduce	que	analista	y	paciente	asumen	erróneamente 	 que 	 persiguen 	 un 	 objetivo 	 común, 	mientras 	 que 	 tienen 	 ideas 	 bastante	diferentes 	 sobre 	 los 	 síntomas 	y 	 la 	mejoría 	 sintomática. 	Durante 	 algún 	 tiempo 	 los 	dos	trabajan	con	objetivos,	en	realidad,	diferentes,	hasta	que	finalmente	la	falta	de	armonía	se	hace	sentir;	e	incluso	entonces	es	posible	que	no	se	den	cuenta	de	que	la	causa	fundamental	de	su	problema	es	una	falta	fundamental	de	consenso	sobre	los	objetivos	del	tratamiento.	El	viejo	chiste	de	la	bombilla	lo	dice	todo:	¿cuántos	psicoanalistas	hay?	13¿Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes?	¿Quiere	cambiar	una	bombilla?	¡Solo	uno,	pero	la	bombilla	debe	querer	cambiar!No	es	absolutamente	necesario	que	el 	paciente	acuda	al 	analista	con	una	idea	clara	de	cuáles	son	sus	síntomas	para	poder	curarse;	De	hecho,	muy	a	menudo	el	paciente	buscaayuda	sin	tener	una	noción	clara	de	cómo	debe	cambiar.	El	paciente	sólo	es	consciente	de	su 	malestar 	 y 	 quiere 	mejorar. 	 En 	 este 	 caso 	 es 	 de 	 primordial 	 importancia 	 aclarar 	 y	consensuar 	 cuáles 	 son 	 los 	 síntomas 	 del 	 paciente 	 y 	 en 	 qué 	 se 	 centraría 	 la 	 mejoría	sintomática.	A	menudo	no	es	fácil	completar	esta	tarea	y,	a	veces,	ese	trabajo,	por	sí	solo,	da	como	resultado	una	mejora	terapéutica	significativa.Por	ejemplo,	algunos	pacientes	reconocen	rápidamente	que	necesitan	ayuda,	pero	cuando	describen	sus	problemas,	siempre	parecen	tener	una	causa	externa:	cónyuges	antipáticos,	colegas	abusivos,	enfermedades	físicas	u	otras	circunstancias	fuera	de	su	control;	no	ven	nada	en	sí	mismos	que	pueda	ser	la	causa	de	su	malestar.	O	puede	ocurrir	exactamente	lo	contrario,	como	en	el	caso	de	algunos	pacientes	que	hacen	todo	lo	posible	para	encontrar	en	sí	mismos	rasgos	de	carácter	patológico,	para	trabajarlos	en	el	análisis,	porque	quieren	evitar	a	toda	costa	reconocer	que	su	malestar	surge	de	circunstancias	externas. 	parejas	abusivas	que	no	quieren	cambiar,	niños	en	dificultades	cuyo	sufrimiento	desean	minimizar	
u 	otras 	 circunstancias 	 cotidianas 	que 	 se 	 resisten 	 a 	 afrontar. 	 Cuando 	un 	paciente, 	 que	inicialmente	presenta	un	sufrimiento	basado	en	la	exteriorización	o	la	negación,	es	luego	capaz	de	aclararse	a	sí	mismo	cuáles	son	sus	síntomas,	este	reconocimiento,	en	sí	mismo,	puede 	 constituir 	 un 	 resultado 	 significativo 	 que 	 conlleve 	 un 	 importante 	 beneficio	terapéutico.Sucede,	a	veces,	que	un	paciente	no	sabe	realmente	en	qué	quiere	trabajar,	y	resolver	esa	duda	resulta	ser	todo	lo	que	necesitaba.	Un	ejemplo.ralphUna	noche, 	en 	una	 fiesta, 	conocí 	a 	un	amigo	que	 trabajaba 	como	gerente 	en	una	gran	empresa.	Dado	su	escepticismo	natural	ante	la	psicoterapia,	anunció	con	una	especie	de	risa	entrecortada	que	quería	contarme	una	historia	que	me	gustaría	escuchar.	Acababa	de	ofrecer	un	puesto	profesional	muy	bien	remunerado	a	un	hombre	llamado	Ralph,	a	quien	antes	conocía	bastante	bien	pero	14Síntomas 	 y 	mejoría 	 sintomática/ógica 	 que 	 no 	 había 	 visto 	 en 	 diez 	 años. 	Mi 	 amigo 	 se	sorprendió 	al 	ver 	cuánto 	había 	cambiado	Ralph. 	Diez 	años 	antes, 	nunca 	habría 	podido	asumir 	 responsabilidades 	 directivas 	 importantes; 	 siempre 	 había 	 sido 	 un 	 hombre	inteligente,	pero	terriblemente	deprimido	e	indeciso.Su	vida	personal	fue	desastrosa:	parecía	dominado	por	su	esposa	y	infeliz.	Pero	ahora	era	evidente	que	Ralph	tenía	buen	control	de	la	situación.	Ya	no	era	evasivo,	era	un	hombre	claro	y	directo.	Mientras	que	antes	era	exasperantemente	tímido	y	siempre	cambiaba	de	opinión,	ahora	parecía	apropiadamente	reflexivo	y	modesto,	pero	confiado.Mientras	los	dos	hombres	se	ponían	al	día	con	sus	asuntos	personales,	mi	amigo	notó	que	Ralph	hablaba	de	su	esposa	con	inconfundible	placer	y	afecto.Mi	amigo	quedó	tan	sorprendido	por	esta	transformación	obvia	que	se	sintió	impulsado	a	hablar 	 con 	 Ralph 	 al 	 respecto 	 y 	 preguntarle 	 cómo 	 había 	 sucedido. 	 “Tuve 	 una 	 gran	psicoterapia”,	respondió.	"Encontré	un	psiquiatra	que	me	ayudó	a	comprender	las	cosas	que	necesitaba	saber	sobre	mí	mismo."	Pensando	que	tal	vez	necesitaría	derivar	a	alguien	a	un	terapeuta	que	realmente	pudiera	ayudar	a	sus	pacientes,	mi	amigo	le	preguntó	a	Ralph	el	nombre	de	su	analista	y	se	sorprendió	al	Escuché	que	Ralph	había	sido	tratado	conmigo.	Naturalmente, 	 la 	coincidencia	fortuita	de	esta	historia	me	agradó	bastante. 	Pero	lo	que	encontré	de	particular	interés	fue	algo	que	Ralph	había	omitido:	¡la	muy	útil	psicoterapia	que	le	había	descrito	a	mi	amigo	sólo	había	durado	una	sesión!Lo 	 recordé 	muy 	bien. 	Cuando 	vino 	a 	mí, 	 tenía 	el 	mismo	aspecto 	que 	mi 	amigo 	había	descrito	antes, 	Ralph, 	de	diez	años, 	como	atormentado	y	tímido. 	Ralph	me	habló	de	su	malestar	general,	sus	problemas	en	el	trabajo,	sus	dificultades	matrimoniales,	su	miedo	a	ser 	un 	padre 	 inadecuado 	para 	 sus 	dos 	hijos 	y 	preocupaciones 	 relacionadas. 	Me 	 contó	brevemente 	su 	historia, 	esbozando	vacilantemente 	 lo 	que 	pensé 	que	podrían	ser 	 ideas	reveladoras	sobre	su	ambivalencia	hacia	un	padre	amoroso	pero	un	tanto	dictatorial,	su	identificación	conflictiva	con	una	madre	bastante	capaz	y	sus	ansiedades	acerca	de	una	hermana	menor	a	quien	amaba.Poco	después,	le	pregunté	a	Ralph	qué	quería	obtener	de	la	terapia.	Pensó	por	un	momento	y	 luego	me	respondió	de	una	manera	que	nunca	hubiera	esperado. 	Me	dijo	que	lo	que	
realmente	le	gustaría	es	sentirse	capaz	de	dedicar	un	año	a	estudiar	guitarra;	Al	parecer,	Ralph	era	un	guitarrista	con	bastante	talento	y	el	instrumento	era	una	verdadera	pasión	para	él.	Pudo	practicar	durante	horas,	15Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	sin	notar	el	paso	del	tiempo.	Tocaba	jazz	y	era	lo	suficientemente	bueno	como	para	actuar	en	veladas	de	música	improvisada	en	clubes;	pero	nunca	había	recibido	ninguna	formación	específica	y	sabía	que	su	nivel	de	competencia 	 musical 	 mejoraría 	 mucho 	 si 	 podía 	 pasar 	 un 	 año 	 estudiando 	 en 	 el	conservatorio. 	 Estaba 	 bastante 	 seguro 	 de 	 que 	 lo 	 aceptarían 	 en 	 una 	 buena 	 escuela 	 de	música.Ralph	no	sabía	adónde	lo	llevaría	este	camino;	Ciertamente	no	esperaba	poder	ganarse	la	vida	como	músico, 	pero	quería	profundizar	su	estudio	de	la	guitarra. 	Al	mismo	tiempo,	sabía 	que 	esto 	 significaría 	 renunciar 	a 	 sus 	 ingresos 	durante 	algún 	 tiempo. 	El 	modesto	salario	de	su	esposa	ciertamente	no	era	suficiente	para	mantener	a	la	familia,	que	tendría	que	vivir	de	sus	ahorros,	y	además	existía	una	posibilidad	muy	real	de	que	Ralph,	una	vez	que	volviera	al	mercado	laboral,	ya	no	pudiera	encontrar	otro	trabajo	como	un	gerente.	Ralph	se	sintió	desgarrado,	en	medio	de	un	dilema	insoluble:	no	quería	poner	a	su	esposa	e	hijos	en	tal	riesgo,	a	pesar	de	que	le	habían	asegurado	que	lo	apoyarían	si	necesitaba	dejar	de 	 trabajar 	durante 	un 	año; 	por 	otro 	 lado 	seguía 	preocupado, 	distraído 	y 	arrepentido,	porque	nada	en	su	vida	parecía	tener	valor	si	no	podía	seguir	su	sueño.Mientras 	 escuchaba 	 todo 	 esto, 	 tuve 	 la 	 impresión 	de 	que 	Ralph 	 en 	 realidad 	no 	 estaba	describiendo 	 la 	 difícil 	 decisión 	 que 	 enfrentaba, 	 sino 	 su 	 renuencia 	 a 	 implementar 	 una	decisión	que	ya	había	tomado.	Parecía	claro	que	no	podía	ser	feliz	sin	tocar	la	guitarra,	pero	que	no	podía	dedicarse	a	estudiar	el	instrumento	sin	poner	en	riesgo	a	su	mujer	y	a	sus	hijos, 	pidiéndoles 	que 	 toleraran	cierto 	sacrificio. 	Se 	 lo 	comuniqué	a 	Ralph	y 	estuvo	de	acuerdo	conmigo.Le	pregunté	si	se	sentía	con	derecho	a	hacer	lo	que	quería	hacer.	Pensó	durante	mucho	tiempo	antes 	de 	 responder 	y 	 finalmente 	dijo 	que 	no 	estaba 	seguro. 	Probablemente 	se	sentía	con	derecho;	pero,	en	cualquier	caso,	al	no	hacer	lo	que	quería,	hizo	a	todos,	incluido	él 	mismo,	tan	infelices	que, 	en	términos	prácticos, 	no	había	alternativa	satisfactoria. 	Se	sintió	incapaz	de	actuar.Observé 	que 	ciertamente 	había 	numerosos 	aspectos 	 relevantes 	que 	podían 	explorarse:	cómo 	 Ralph 	 en 	 realidad 	 parecía 	 pedirme 	 permiso 	 a 	 mí 	 o 	 a 	 otra 	 autoridad; 	 ciertas	dificultades 	 que 	 sentía 	 tener 	 para 	 equilibrar 	 su 	 propio 	 interés 	 con 	 su 	 sentido 	 de	responsabilidad 	 hacia 	 sus 	 seres 	 queridos; 	 el 	 significado 	 especial 	 que 	 atribuyó 	 a 	 la	creatividad	artística	sobre	 los	negocios, 	etc. 	Agregué	que	si 	estos	problemas	le 	estaban	dificultando	las	cosas	más	de	lo	necesario,	él	lo	sabía-16Nos	hubiera	sido	muy	útil 	 investigar	juntos	los	síntomas	y	la	mejoría	sintomática;	pero	también 	 le 	 recordé 	que 	era 	útil 	 tener 	presente 	que 	 la 	autoconciencia 	no 	cambiaría 	en	absoluto	ni	las	circunstancias	que	debía	gestionar	ni	la	necesidad	de	actuar,	de	una	forma	u	otra, 	sin	dejar	de	asumir	la	responsabilidad	de	sus	actos. 	En	última	instancia, 	el 	asunto	podría 	haberse 	 resuelto 	aceptandohacer 	 lo 	que 	consideraba 	más 	apropiado 	dadas 	 las	
circunstancias 	 -de 	una 	manera 	u 	otra- 	y 	 tolerando 	vivir 	 con 	 las 	 consecuencias 	de 	 sus	acciones,	que	no	todas	habrían	sido	favorables.Mientras 	 le 	 explicaba 	 mi 	 percepción 	 de 	 la 	 situación, 	 Ralph 	 continuó 	 asintiendo	pensativamente	en	señal	de	acuerdo	tácito.	Nuestra	sesión	estaba	llegando	a	su	fin	y	le	sugerí	que	concertara	otra	cita	para	seguir	reflexionando	y	decidir	cómo	quería	proceder,	y	Ralph	estuvo	de	acuerdo.	Sin	embargo,	al	día	siguiente	me	llamó	para	decirme	que	le	había	dado	mucho	en	qué	pensar	y	que	no	sentía	 la 	necesidad	de	hablar	más	de	ello 	en	ese	momento. 	 Sin 	 duda 	 me 	 llamaría 	 cuando 	 tuviera 	 ganas 	 de 	 hacerlo. 	 Me 	 agradeció	calurosamente	y	dijo	que	todavía	quería	mantenerse	en	contacto	conmigo.	Le	pedí	que	me	mantuviera	informado.Aproximadamente	un	mes	después,	Ralph	me	dejó	un	mensaje	en	el	que	me	anunciaba	que	había	reunido	el	coraje	para	empezar	a	aprender	a	tocar	la	guitarra	y	que	pensaba	que	las	cosas	saldrían	bien	de	todos	modos.	Durante	algunos	años	recibí	de	vez	en	cuando	notas	que	me	decían	que	todo	estaba	bien.	Finalmente	supe	que	había	vuelto	a	trabajar	y	seguía	jugando	con	mucho	gusto.	Después	de	un	tiempo,	no	volví	a	saber	nada	de	él,	por	lo	que	la	actualización	que	me	ofreció	mi	amigo	fue	muy	bienvenida.Una	forma	de	explicar	el	tratamiento	de	una	sola	sesión	sería	negar	que	Ralph	padeciera	algún	síntoma.	Se	podría	decir	que	nuestra	breve	exploración	de	sus	deseos	y	conflictos	le	ayudó	a	comprender	que	no	había	nada	en	sí	mismo	que	pudiera	cambiar	para	alterar	su	dilema:	simplemente	había	que	tomar	la	decisión,	por	difícil	que	fuera.	Otra	forma	de	ver	el	tratamiento 	de 	Ralph 	 sería 	decir 	 que 	había 	 logrado 	una 	percepción 	más 	 clara 	de 	 sus	síntomas: 	 la 	renuencia	a 	reconocer	 la 	necesidad	de	tomar	una	decisión	y	traducirla 	en	acción, 	 y 	 la 	 esperanza 	 poco 	 realista 	 de 	 que 	 pudiera, 	 de 	 alguna 	manera 	 , 	 cambiar 	 los	términos	del	conflicto	que	enfrentó.Creo 	que 	puedes 	 argumentar 	 a 	 favor 	de 	 ambos, 	 y 	no 	 estoy 	 seguro 	de 	que 	 realmente	importe	cuál	elijas.	El	punto	crucial	es	que	preguntarle	a	Ralph	qué	quería	realmente	del	análisis	-preguntarle	qué	síntomas	creía	que	padecía	y	de	qué	manera-	17El	psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	consistiría,	según	él,	en	que	la	mejora	real 	 de 	 estos 	 produzca 	 un 	 resultado 	 terapéutico 	 positivo. 	 Pasó 	 por 	 un 	 proceso 	 de	autoanálisis 	 (gran 	 parte 	 del 	 cual 	 lo 	 hizo 	 solo, 	 sin 	 mi 	 ayuda) 	 que 	 terminó 	 muy	favorablemente 	 para 	 él. 	 No 	 tiene 	 gran 	 importancia 	 si 	 Ralph 	 determinó 	 que 	 no 	 tenía	síntomas	o	si	llegó	a	comprender	cuáles	eran	y	pudo	manejarlos	con	éxito.	Es	importante	destacar	que	los	esfuerzos	combinados	de	Ralph	y	yo,	aunque	breves,	para	identificar	sus	síntomas	hicieron	posible	lo	que,	según	la	propia	definición	de	Ralph,	fue	una	psicoterapia	de	gran	éxito.La	curación	de	Ralph	también	ilustra	muy	claramente	algo	que	a	menudo	no	es	obvio,	pero	que, 	 sin 	 embargo, 	 siempre 	 ocurre. 	 En 	 todo 	 tratamiento 	 analítico 	 exitoso, 	 una 	 parte	importante 	 del 	 trabajo 	 lo 	 realiza 	 el 	 paciente 	 de 	 forma 	 independiente 	 y 	 nunca 	 puede	compartirse	con	el	analista.	Y	eso	es	mejor.	La	tarea	del	analista	no	es	mostrar	la	verdad	al	paciente,	sino	estimular	un	proceso	de	aprendizaje	por	parte	del	paciente,	gracias	al	cual	éste	puede	descubrir	su	propia	verdad	y	hacer	buen	uso	de	ella.
183PREGUNTAS	ÚTILESUna 	 vez 	 que 	 el 	 analista 	 y 	 el 	 paciente 	 están 	 de 	 acuerdo 	 sobre 	 los 	 síntomas, 	 pueden	embarcarse	en	una	exploración	encaminada	a	su	alivio.	Todo	psicoanálisis	clínico	es	una	investigación,	un	intento	de	responder	a	las	preguntas:	¿qué	hay,	en	la	forma	en	que	el	paciente 	 construye 	 su 	 experiencia, 	 que 	 le 	 causa 	 sufrimiento? 	 ¿Cuáles 	de 	 las 	hipótesis,	conclusiones	y 	expectativas 	del 	paciente	es 	necesario	revisar 	y 	corregir 	para	aliviar 	su	malestar?Sin	embargo,	el	análisis	clínico	no	es	sólo	una	investigación.	Una	vez	que	comprenda	la	naturaleza	del	problema,	estará	sólo	a	mitad	del	camino;	también	debe	proponerse	una	solución. 	 Debemos 	 ayudar 	 al 	 paciente 	 a 	 encontrar 	 nuevas 	 formas 	 de 	 funcionar 	 que	reemplacen	las	antiguas	y	disfuncionales.	La	tarea	del	analista	clínico	no	es	simplemente	descubrir	aspectos	problemáticos	de	la	vida	psicológica	del	paciente;	pero	también	es	el	de	poder	cambiar	estos	aspectos.En	la	práctica,	estas	dos	fases	del	trabajo	convergen.	Al	colaborar	con	un	paciente	en	la	realización	de	una	investigación	sobre	la	naturaleza	de	sus	problemas,	el	analista	comunica	su	propio	punto	de	vista,	que	es	diferente	del	del	paciente.	A	veces	propone	sus	ideas	de	manera	explícita; 	pero	incluso	cuando	se	 limita	a	hacer	preguntas, 	sus	preguntas	están	influenciadas	por	sus	 intereses	particulares	y 	sus	hipótesis. 	El 	paciente	puede	estar 	de	acuerdo 	 con 	 la 	 perspectiva 	 del 	 analista, 	 así 	 como 	 estar 	 en 	 desacuerdo 	 o 	 asumir 	 una	posición	de	incertidumbre.	En	cualquier	caso,	el	aporte	del	analista	tiene	como	objetivo	ayudar 	 al 	 paciente 	 a 	 ampliar 	 sus 	 reflexiones. 	 La 	 comparación 	 con 	 un 	 punto 	 de 	 vista	diferente	permite	al	paciente	considerar	alternativas	a	su	forma	habitual	de	pensar	y	ayuda	a	remediar	el	problema.	Cuando	el	analista	comunica	sus	opiniones	1	9El	psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	sobre	la	experiencia	del	paciente,	esto	a	menudo	tiene	un	efecto	que	es	tanto	investigativo	como	terapéutico.El 	 sentido 	 común, 	 por 	no 	mencionar 	 la 	modestia 	 razonable, 	 insta 	 al 	 analista 	 a 	 evitar	proponer	ideas	personales	demasiado	apresuradamente	al	paciente.	Sin	embargo,	desde	el	comienzo 	 del 	 trabajo 	 clínico, 	 existen 	 oportunidades 	 para 	 que 	 el 	 analista 	 ofrezca 	 su	contribución,	de	una	manera	respetuosa	y	fructífera,	especialmente	si	el	analista	presenta	sus 	 ideas 	 tal 	 como 	 son: 	 no 	 verdades 	 autorizadas 	 y 	 desinteresadas, 	 sino 	 puntos 	 de	referencia 	 inevitablemente 	 subjetivos. 	 opinión 	 sobre 	 los 	 temas 	 en 	 discusión. 	 Durante	nuestra	reunión	le	hice	numerosas	observaciones	a	Ralph	(ver	Capítulo	2),	que	reflejaban	claramente	mis	conclusiones,	basadas	en	mi	experiencia	personal.	Las	interacciones	entre	mi	manera	de	percibir	las	cosas	y	la	de	Ralph	tenían	para	él	una	función	clarificadora	e	incluso 	 terapéutica, 	 como 	 pudimos 	 comprobar. 	 Sin 	 embargo, 	 normalmente 	 los	entrelazamientos 	 fructíferos 	 entre 	 los 	puntos 	de 	vista 	del 	 analista 	y 	del 	paciente, 	 que	pueden	ocurrir 	al 	comienzo	del 	análisis, 	son	menos	decisivos	que	en	el 	 tratamiento	de	Ralph;	suelen	formar	parte	de	un	proceso	más	amplio,	encaminado	a	definir	los	síntomas	y	la 	mejoría 	 sintomática 	y 	 comenzar 	a 	delimitar 	 las 	áreas 	que 	es 	necesario 	explorar. 	El	siguiente	es	el	informe	de	la	primera	sesión	de	un	tratamiento	que	duró	varios	años.
SHEILASheila	me	consultó	porque	sus	terapias	anteriores	no	le	habían	ayudado.	En	el	transcurso	de	estas	terapias,	había	formado	relaciones	complejas	y	emocionalmente	intensas	con	el	terapeuta 	y 	había 	examinado 	estas 	 relaciones 	 cuidadosamente. 	 Sheila 	 sintió 	que 	había	aprendido	algunas	cosas	sobre	sí	misma,	pero	que	su	vida	no	había	mejorado.	Por	eso	le	pregunté	qué	aspectos	de	su	vida	quería	cambiar.	Sheila	no	estaba	segura:	no	estaba	segura	de	qué	estaba	buscando	en	tratamientos	anteriores	ni	qué	estaba	buscando	ahora.	Sabía	que	quería	ser	salvada,	pero	no	sabía	de	qué,	tal	vez	de	la	soledad.	Era	consciente	de	que	había	utilizado	la	terapia	para	tener	una	aventura	en	el	pasado,	pero	tristemente	tuvo	que	admitir	que	pagar	para	tener	una	aventura	no	es	una	buena	razón	para	estar	en	análisis.	Le	pregunté	cuál 	pensaba	que	sería	una	buena	razón	para	estar	en	análisis, 	pero	no	pudo	responder	a	esta	pregunta,	considerándolabastante	difícil.
20Preguntas	útilesSheila 	 se 	 interrogó 	 cuidadosamente 	 y 	 habló 	 de 	 su 	matrimonio 	 y 	 de 	 cómo 	 se 	 había	deteriorado.	Su	exmarido	vivía	por	debajo	de	sus	posibilidades,	era	un	hombre	deprimido	y	dependiente. 	Después	de	unos	años, 	se	cansó	de	cuidarlo. 	Ahora, 	a 	sus	cincuenta	años,	estaba	sola	y	quería	tener	más	relaciones	con	los	demás, 	pero	no	podía	señalar	qué	le	impedía	hacerlo.	Le	sugerí	a	Sheila	que	nuestra	primera	tarea	debería	ser	investigar	esa	misma	dificultad	que	tenía	para	saber	qué	aspectos	de	sí	misma	quería	cambiar	y	que	esto	podría	constituir	un	objetivo	razonable	para	su	terapia. 	Estuvo	de	acuerdo	en	que	éste	podría	ser	un	elemento	útil	en	el	que	centrarse.Sheila	pensó	en	lo	aislada	que	se	sentía.	Me	habló	de	una	mujer	asiática,	Suzanne,	en	quien	se 	 había 	 interesado 	 porque 	 quería 	 aprender 	 todo 	 sobre 	 su 	 cultura. 	 Poco 	 después 	 de	aprender	mucho	de	ella,	Sheila	perdió	interés	en	Suzanne	y	comenzó	a	pasar	menos	tiempo	con	su	amiga,	quien	estaba	herida	por	su	abstinencia	y	se	sentía	culpable	por	ello.	Luego	le	pregunté	si	creía	que	no	tenía	derecho	a	perseguir	sus	verdaderos	intereses.	¿Pensó	que	su	decisión	de	no	pasar	más	tiempo	con	Suzanne	por	deber	indicaba	que	ella	no	era	una	buena	persona? 	 Sheila 	 respondió 	 que 	 suponía 	 que 	 era 	 una 	mala 	 persona 	 por 	 no 	 estar 	más	disponible	para	su	amiga	y	se	sorprendió	de	que	yo	pareciera	cuestionar	su	suposición.Sheila	empezó	a	hablar	de	Carol,	con	quien	probablemente	tuvo	la	relación	más	importante	de	su	vida.	Sheila	pensó	que	él	también	se	estaba	distanciando	de	Carol,	ya	que	ella	había	planeado	mudarse	a	los	suburbios	de	la	ciudad	con	su	novio.	Sheila	sintió	que	no	estaba	siendo 	 amable 	 con 	 Carol, 	 ya 	 que 	 le 	molestaba 	 la 	 distancia 	 geográfica 	 creada 	 por 	 la	mudanza;	también	se	vio	afectada	por	la	dependencia	de	su	amiga	hacia	su	novio.	Siguió	expresando	su	idea	de	que	no	era	una	buena	persona,	porque	tenía	todo	ese	resentimiento	hacia	Carol.Habló 	 de 	 su 	 necesidad 	de 	 controlar 	 a 	 los 	 demás 	 y 	 señaló 	 que 	 con 	mucha 	 frecuencia	sermoneaba	a	Carol.Le	dije	a	Sheila	que	tal	vez	sería	útil	cuestionar	desde	un	punto	de	vista	pragmático	estas	actitudes	que	ella	misma	se	reprochaba.-	para	preguntar	si	estaban	contribuyendo	a	su	malestar	-	pero	no	estaba	seguro	de	haber	entendido 	completamente 	 cuál 	pensaba 	que 	era 	 la 	 cuestión 	moral. 	 Sheila 	 consideró 	 la	dimensión	moral	de	su	relación	con	Carol,	una	ex	prostituta	que	había	consumido	drogas	excesivamente	en	algunos	momentos	de	su	vida.	Sheila	se	tomó	muy	en	serio	su	situación.	A	Carol	a	veces	le	molestaba,	pero	también	lo	disfrutaba.	Me	pareció	que	en	realidad	hubo	un	buen	intercambio	entre	Sheila	y	Carol:	Sheila	2	1El 	Psicoanálisis 	Práctico 	para 	Terapeutas 	y 	Pacientes 	pudo	sentirse 	como	un 	asistente	importante	y	Carol	recibió	la	atención	que	necesitaba.	Le	dije	esto	a	Sheila	y	ella	respondió	diciéndome	que,	después	de	asistir	a	un	colegio	jesuita,	había	ingresado	en	un	convento	y	se	había	hecho	monja	en	una	orden	cuya	misión	era	cuidar	de	jóvenes	delincuentes.Luego,	Sheila	me	contó	por	qué	se	hizo	monja.	Era	la	mayor	de	seis	hermanos	y	sabía	que	no 	 quería 	 acabar 	 como 	 su 	 madre, 	 una 	 mujer 	 católica, 	 postrada 	 por 	 innumerables	embarazos,	ni	quería	someterse	a	la	ira	intimidante	de	su	padre,	que	era	un	matón,	pero	
también	un	hombre	fascinante.	Me	habló	extensamente	de	lo	atractivo	que	era	su	padre	y	también	de	sus	rabietas.Sin	embargo,	dijo,	no	se	sentía	una	buena	persona.	Discutió	con	los	automovilistas	que	le	cortaron 	 el 	 paso, 	 mostrando 	 agresivamente 	 una 	 actitud 	 desafiante 	 del 	 tipo 	 "no 	 me	molestes".	Se	sintió	incómodo	cuando	hizo	eso.	No	fue	un	comportamiento	adulto;	pensó	que	debería	haberse	comportado	de	manera	diferente.Le	pregunté	si	se	sentía	como	su	padre	cuando	perdía	los	estribos.Por 	 supuesto 	 que 	 sí, 	 respondió. 	 Observé 	 que 	 su 	 padre 	 aparentemente 	 tenía 	 algunos	aspectos 	negativos 	y 	otros 	positivos. 	Le 	dije 	que	pensaba	que	Sheila 	debería 	criticarse	cuando	imitaba	los	rasgos	negativos	de	su	padre,	pero	no	cuando	usaba	las	cosas	positivas	que	había	aprendido	de	él.Distinguir	unos	de	otros	implicó	un	importante	proceso	de	diferenciación,	ciertamente	no	siempre	fácil.Sheila 	estuvo	de	acuerdo	y 	se 	dio 	cuenta 	de	que	en	terapias 	anteriores 	siempre	había	estado	buscando	la	moralidad.	Mi	enfoque	parecía	diferente	al	de	sus	analistas	anteriores:	era 	práctico 	y 	directo. 	Pero	 tenía 	que	encontrar 	alguna	manera 	de 	sentirse 	una	buena	persona,	algo	que	no	había	podido	hacer	desde	que	abandonó	la	religión.Quería 	 una 	 cura 	 que 	 le 	 trajera 	 la 	 salvación; 	 quería 	 una 	 cura 	 que 	 la 	 hiciera 	 sentir	moralmente	bien.Dije	que	sentirse	moralmente	bien	parecía	una	meta	terapéutica	muy	razonable,	pero	que	no	podía	lograrse	mediante	el	juicio	autoritario	del	analista.	Tuve	la	impresión	de	que	eso	era	lo	que	buscaba	en	los	análisis	anteriores.	Sheila	confirmó	mi	impresión,	diciéndome	que	ella 	 siempre 	 empezó 	 así, 	 pero 	 terminó 	 viendo 	 las 	 debilidades 	 del 	 analista 	 y, 	 en 	 ese	momento, 	su	bendición	perdió	todo	significado	para	ella. 	Le	dije	que, 	obviamente, 	para	sentirse	cómoda,	ella	misma	tendría	que	convertirse	en	la	autoridad	que	buscaba;	no	había	otra 	 solución. 	 Si 	 había 	 algún 	 rasgo 	 de 	 su 	 carácter 	 que 	 consideraba 	 negativo, 	 debería	haberlo	cambiado;	y	si	decidiera	que	el	22Preguntas	útilessu	autocrítica	era	infundada,	debería	haber	descubierto	por	qué	sucedió	esto	y	haberlo	cambiado.	Sheila	pensó	unos	instantes	y	me	dijo	que	le	estaba	ofreciendo	una	manera	de	pensar	cómo	el	tratamiento	podría	salvarla	que	era	muy	diferente	a	la	anterior.	En	otras	terapias	había	confiado	en	el	hecho	de	que	sería	salvada	a	través	de	un	viaje	curativo	al	pasado,	con	la	guía	de	su	analista,	pero	esto	nunca	había	dado	resultados	positivos.Me	dijo	que,	en	lugar	de	invitarla	a	seguir	mi	ejemplo,	le	parecía	que	le	estaba	proponiendo	mis	ideas,	diferentes	a	las	de	ella,	para	que	ella	las	evaluara.	Lo	fundamental,	dijo	Sheila,	era	garantizar	que	no	terminaría	simplemente	aceptando	un	nuevo	dogma	que	yo	propuse.-	¡Ella	no	tenía	ningún	deseo	de	hacerse	monja	en	mi	iglesia!	Pensando	en	lo	sucedido	hasta	ese	momento, 	Sheila 	decidió	que	 la 	 idea	de	que, 	con	su	conducta	moralizadora, 	estaba	ganando	peso	le	era	de	gran	ayuda.En	ese	momento	su	pensamiento	se	dirigió	a	Luis	Buñuel	y	su	representación	de	la	Última	Cena	en	El	discreto	encanto	de	la	burguesía,	en	la	que	los	personajes	comen	en	el	baño	y	defecan	en	el	comedor,	y	se	rió	al	pensar	en	ello.	Le	propuse	que	tal	vez	la	escena	de	la	
película	de	Buñuel	era	tan	sugerente	precisamente	porque	mostraba	lo	absurdo	de	la	moral	adquirida, 	 poniéndola 	 patas 	 arriba. 	 Sheila 	 estuvo 	 de 	 acuerdo 	 conmigo 	 y 	 añadió 	 que	apreciaba	el	rechazo	de	Buñuel	a	la	ortodoxia	católica.Tuvo	la	impresión	de	que,	en	el	tratamiento,	no	intentaba	convertirla	en	seguidora	de	una	secta	y	le	hubiera	gustado	que	hubiera	sido	igual	en	tratamientos	anteriores.La	sesión	casi	había	terminado	y	Sheila	comentó	que	se	había	sentido	bien:	sentía	que	el	trabajo	se	había	hecho	para	ella, 	no	para	mí. 	Se	dio	cuenta	de	 lo 	condescendiente	que	siempre	había	sido	con	otros	analistas,	al	menos	al	principio,	antes	de	que	cayeran	de	su	pedestal.Si 	 bien 	 siempre 	 había 	 asumido 	 que 	 necesitaba 	 recibir 	 tratamiento 	 de 	 por 	 vida 	 para	remediar	sus	faltas	morales,	ahora	incluso	se	preguntaba	si	realmente	necesitaba	recibir	tratamiento	o	no.	Tal	vez	si	pensara	más	a	menudo	que	tiene	otra	opción,	no	se	enojaría	tanto	y	no	se	sentiría	como	una	persona	tan	malvada.	Sheila	comenzó	a	llorar,	sabiendo	que	en	ese	momento	se	sentía	más	cómoda	consigo	misma	que	en	mucho	tiempo.	Reflexionó	sobre 	 cómo 	 había 	 pasado 	muchos 	 años 	 de 	 su 	 vida 	 albergando 	 resentimiento 	 por 	 su	opresión. 	 Esto 	 la 	 habíallevado 	 a 	 volverse 	 rebelde 	 y 	 desobediente, 	 lo 	 que 	 la 	 había	convencido	cada	vez	más	de	que	era	una	mala	persona.	Siempre	había	estado	tratando	de	salir	de	prisión	enojado,	mientras	que	ahora	estaba	pensando	en	23Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	que	tal	vez	fue	ella	quien	construyó	esa	jaula,	adoptando	una	actitud	moralizante	consigo	misma.La	presentación	inicial	de	Sheila	y	la	forma	en	que	describió	los	motivos	que	la	impulsaron	a	buscar	tratamiento	ejemplifican	una	situación	clínica	muy	común,	en	la	que	el	paciente	llega	trayendo	consigo	su	malestar	y	su	necesidad	de	ayuda, 	a	pesar	de	no	tener	ideas	claras	sobre	cuáles	son	sus	síntomas	o	cuáles	son	sus	síntomas.	podría	ser	un	objetivo	de	tratamiento	razonable.	Sheila	pudo	decir	que	quería	ser	salvada	de	su	soledad,	cuya	causa	no	podía	aclarar, 	pero	no	pudo	identificar	aspectos	específicos	de	sí 	misma	que	quería	cambiar.	Como	le	dije	a	Sheila,	y	esto	tenía	sentido	para	ella,	lo	primero	que	debía	hacer	era	tratar	de	entender	por	qué	le	resultaba	tan	difícil	ser	más	claro	acerca	de	lo	que	sentía	que	estaba 	 mal 	 o 	 lo 	 que 	 esperaba 	 del 	 tratamiento. 	 Evidentemente 	 estaba 	 iniciando 	 una	exploración, 	 pero 	 partiendo 	 de 	 la 	 expresión 	 de 	mi 	 opinión 	 y 	 seguí 	 comunicando 	mis	creencias,	implícita	y	explícitamente,	a	lo	largo	de	la	entrevista.En	un	esfuerzo	por	ayudar	a	Sheila	a	identificar	más	claramente	sus	síntomas	y	su	posible	mejoría,	le	hice	una	serie	de	preguntas,	de	las	cuales	sólo	algunas	obtuvieron	respuesta.	También	hubo	varias	ocasiones	en	las	que	continué	nuestra	exploración	con	declaraciones	personales	mías,	por	ejemplo,	cuando	dije	que	ella	sólo	se	sentiría	bien	si	fuera	capaz	de	establecer	su	propia	autoridad,	en	lugar	de	buscar	la	aprobación	de	los	demás;	o	cuando	le	dije	que	debía	separar	los	aspectos	de	su	padre	que	quería	imitar	de	los	demás	que	no	quería 	 emular. 	 No 	 juzgué 	 a 	 Sheila, 	 pero 	 le 	 transmití 	 mis 	 opiniones, 	 basadas 	 en 	mi	experiencia	personal,	sobre	algunos	temas	que	ella	consideraba	importantes.	Para	Sheila	estaba	claro,	y	a	veces	incluso	era	sorprendente,	que	yo	veía	las	cosas	de	manera	diferente	a 	 ella, 	 como 	cuando 	 cuestioné 	 su 	 suposición 	de 	que 	debería 	 sentirse 	 culpable 	porque	pasaba	menos	tiempo	con	Suzanne.	Las	interacciones	entre	nuestros	diferentes	puntos	de	
vista 	 resultaron 	 extremadamente 	 productivas. 	 Al 	 final 	 de 	 la 	 sesión, 	 Sheila 	 había	identificado 	algo 	en 	 sí 	misma 	que 	 realmente 	quería 	 cambiar: 	 quería 	perder 	 su 	hábito	moralizador,	que	era	tan	limitante	y	autocastigador.	Y	había	desarrollado	una	idea	de	cómo	experimentaría	una	posible	mejoría	sintomática:	como	la	liberación	de	una	prisión	que	ella	misma	había 	creado. 	Sheila 	esperaba	sentirse 	más 	 libre 	y, 	por 	 tanto, 	menos 	enojada	y	menos	rebelde.	Empezó	a	tener	una	idea	más	clara	de	lo	que	no	funcionaba	y	de	lo	que	quería,	y	nuestro	trabajo	avanzó.Concepciones	tradicionales	de	la	técnica	del	análisis	clínico	urge-24Preguntas	útilesel	analista	debe	evitar	ser	demasiado	activo,	especialmente	al	comienzo	del	tratamiento,	en	particular 	 en 	 términos 	 en 	 que 	 este 	 ser 	 activo 	 implica 	 la 	 comunicación 	 por 	 parte 	 del	terapeuta	de	sus	ideas	personales.	Además,	centrarse	en	los	síntomas	y	en	su	mejora	se	considera	tradicionalmente	contraproducente,	ya	que	se	cree	que	estimula	al	paciente	a	intelectualizar, 	 distanciándolo 	 de 	 la 	 exploración 	 emocionalmente 	 significativa 	 de 	 la	relación	terapéutica,	incluido	el	análisis	de	transferencia.No	creo	que	nada	de	esto	sea	cierto	y	creo	que	mi	primera	conversación	con	Sheila	es	un	gran	ejemplo.	Buscar	activamente	claridad	con	ella	sobre	sus	síntomas	y	la	mejora	deseada	de	los	síntomas,	conmigo	compartiendo	mis	opiniones	que	parecían	relevantes,	no	distrajo	a 	 Sheila 	 de 	 explorar 	 la 	 influencia 	 de 	 sus 	 relaciones 	 pasadas 	 sobre 	 su 	 vida 	 actual. 	 Al	contrario, 	 la 	 llevó 	a 	reconocer 	 -y 	reconocer 	muy	rápidamente, 	considerando	todo- 	una	identificación	con	su	padre	de	la	que	antes	no	había	sido	consciente.	Además,	Sheila	pudo	empezar	a	ver	el	papel	que	desempeñaba	esta	temida	identificación	en	su	tendencia	a	la	autocrítica	severa.Esta	ni	siquiera	fue	una	línea	de	investigación	intelectual.	En	verdad,	despertó	en	ella	una	intensa	respuesta	emocional	como	no	había	sucedido	en	mucho	tiempo.	Sheila	comenzó	a	explorar	nuestra	relación	de	una	manera	emocionalmente	significativa, 	examinando	 los	conflictos	que	surgían	de	su	necesidad	de	someterse	a	mí,	tal	como	se	había	sometido	a	otros	en	el	pasado.	Estaba	plenamente	comprometida	con	el	análisis	de	transferencia	por	excelencia.Un	comentario	final	sobre	la	interacción	entre	analista	y	paciente	en	las	primeras	etapas	de	la 	terapia. 	La	forma	en	que	se	producen	las	 interacciones	establece, 	desde	el 	principio,	reglas 	del 	 juego	que	 influirán	decisivamente 	en 	 todo	el 	 trabajo 	posterior. 	Piense 	en 	 lo	confundida	y	perdida	que	Sheila	dijo	que	estaba	al	comienzo	de	la	sesión,	en	lo	tristemente	pasiva	que	estaba,	pero	también	en	lo	rápido	que	se	convirtió	en	una	participante	activa	en	la	exploración.	Inicialmente	vaga	y	poco	disponible,	al	final	de	la	sesión	pudo	articular	lo	que	apreciaba	en	mí	(le	parecía	que	ésta	era	su	sesión),	lo	que	la	intrigaba	pero	la	dejaba	un	poco	insegura	(mi	pragmatismo)	y	lo	que	La	preocupaba	(no	quería	que	la	engañaran	para	convertirse 	en 	mi 	seguidora). 	Propuso	estos 	aspectos 	de 	su 	experiencia 	de 	 la 	relación,	convirtiéndolos	así	en	puntos	para	analizar	juntos.Una	relación	verdaderamente	colaborativa,	con	paciente	y	analista	jugando	en	el	mismo	campo,	es	una	condición	sine	qua	non	para	un	tratamiento	analítico	eficaz.
25Psicoanálisis 	 práctico 	para 	 terapeutas 	 y 	pacientes 	 Sheila 	 y 	 yo 	pudimos 	 establecer 	 esa	relación	desde	el	principio.	¿Cómo	pudo	suceder	esto,	dado	el	comienzo	poco	prometedor	de	la	sesión?	Lo	esencial	fue	que	le	comuniqué	continuamente	a	Sheila	que	ella	definiría	el	objetivo	del 	tratamiento	y	determinaría	cuáles	eran	sus	síntomas	y	a	qué	aspiraríamos	como	mejoría	sintomática;	No	me	habría	posicionado	como	la	autoridad	que	establece	las	modalidades 	del 	 cambio. 	El 	paciente 	puede 	 sentir 	que 	 tiene 	una 	voz 	autorizada 	en 	 la	relación	terapéutica	sólo	si	el	analista	lo	invita	a	hacerlo.Además,	un	paciente	sólo	puede	ser	verdaderamente	sincero	en	el	tratamiento	analítico	si	el	analista	también	está	dispuesto	a	serlo.	Fue	muy	importante	que	le	explicara	a	Sheila	a	medida 	que 	avanzábamos, 	sin 	dudar 	en 	hacer 	explícito 	mi 	punto. 	La 	 forma	en	que 	un	paciente 	 se 	presenta 	durante 	el 	 tratamiento 	depende 	en 	gran 	medida 	del 	 contexto: 	 al	principio	Sheila	parecía	indefensa	y	confusa,	pero	al	final	se	reveló	aguda	y	agresiva.	La	transformación	tal	vez	no	habría	ocurrido	si	yo,	como	su	analista,	me	hubiera	dirigido	a	ella	de	una	manera	menos	activa	y	personalmente	directa	o	si	hubiera	esperado	que	ella	fuera	deferente	con	mi	profesionalismo.
264SEGUIR	LOS	BENEFICIOS	TERAPÉUTICOSEs 	 necesario 	 el 	 consenso 	 sobre 	 los 	 síntomas 	 y 	 la 	 mejoría 	 sintomática 	 para 	 que 	 el	tratamiento	avance	(ver	capítulo	3),	pero	la	forma	en	que	el	analista	y	el	paciente	formulan	inicialmente	sus	objetivos	no	debe	entenderse	en	un	sentido	absoluto,	establecido	de	una	vez	por	todas.	Si	una	exploración	analítica	es	productiva,	evoluciona	la	comprensión	de	la	naturaleza	de	los	síntomas	del	paciente;	y	esto	va	acompañado	de	una	evolución	paralela	en	la	comprensión	de	los	fines	terapéuticos.	Consideremos,	por	ejemplo,	un	hombre	que	intenta	aliviar	los	síntomas	de	ansiedad	persistentes.	Un	análisis	en	profundidad	revela	que	su 	 ansiedad 	 es 	 inevitable 	 porque 	 es 	 demasiado 	 exigente 	 consigo 	mismo 	 y, 	 por 	 tanto,	experimenta	un	miedo	perpetuo	al	fracaso.	Al	tomar	conciencia	de	esto,	el	paciente	cambia	su 	 perspectiva 	 sobre 	 sus 	 síntomas; 	 su 	 experienciaansiosa 	 ya 	 no 	 es 	 el 	 objeto 	 de 	 su	exploración, 	pero	ahora 	es 	su 	 tendencia 	a 	apuntar 	excesivamente 	alto 	 lo 	que	debe	ser	comprendido	y	cambiado.Incluso 	 cuando 	 la 	 definición 	de 	 los 	 síntomas 	del 	 paciente 	 evoluciona, 	 tal 	 como 	él 	 los	entiende,	la	mejoría	sintomática	sigue	siendo	el	criterio	de	validación	del	trabajo	analítico.	No	importa	cuán	convincentemente	los	insights	obtenidos	puedan	explicar	el	malestar	del	paciente,	sus	experiencias,	pasadas	y	presentes,	en	el	contexto	de	la	relación	terapéutica	y	fuera	de	este	contexto,	y	no	importa	cuán	profundamente	arraigada	esté	la	creencia	de	que	el	analista	y	el	paciente	tienen	la	validez	de	de	estas	ideas;	si	no	van	acompañados	de	una	mejoría	sintomática	demostrable, 	se	debe	cuestionar	su	validez. 	Aunque	el 	analista	y	el	paciente 	 están 	 convencidos 	 del 	 valor 	 de 	 lo 	 que 	 han 	 aprendido, 	 es 	 posible 	 que 	 estén	desviados;	o	al	menos	puede	que	necesiten	añadir	algo	importante	a	su	comprensión.
27Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	Dado	que	la	mejoría	sintomática	es	el	mejor 	 criterio 	 para 	 evaluar 	 el 	 resultado 	 del 	 trabajo 	 analítico, 	 las 	 observaciones	relacionadas	con	el 	progreso	realizado	hacia	dicha	mejora	deben	desempeñar	un	papel	importante	en	la	orientación	de	la	técnica	analítica.	Muchas	de	las	decisiones	tomadas	por	el 	 analista 	 - 	 qué 	 investigar, 	 cómo 	 intervenir 	 - 	 deben 	determinarse 	de 	 acuerdo 	 con 	 el	beneficio	terapéutico	que	el	paciente	puede	derivar	de	ellas.	El	siguiente	informe	clínico	ilustra	en	detalle	cómo	tener	en	cuenta	la	mejoría	sintomática	guía	las	decisiones	clínicas	del	analista.ELENAEllen	era	una	enfermera	de	cincuenta	y	tantos	años,	deprimida	porque	sentía	la	necesidad	de	tener	una	relación	satisfactoria	con	un	hombre,	pero	convencida	de	que	eso	nunca	sería	posible	para	ella.	Durante	los	últimos	quince	años	incluso	había	dejado	de	intentarlo;	pero	ahora,	a	medida	que	se	acercaba	su	quincuagésimo	cumpleaños,	sufría	el	vacío	total	que	parecía	ser	una	característica	permanente	de	su	vida	amorosa.Buscó	tratamiento	como	último	recurso, 	para	ver	si 	había	alguna	forma	de	cambiar	su	sombrío	panorama.Cuando	era	niña,	Ellen	nunca	se	había	sentido	cómoda	socializando	con	niños,	sintiéndose	poco	atractiva 	e 	 inepta. 	En	 la 	escuela 	secundaria 	nunca	había 	salido	con	chicos; 	En	su	último	año	de	enfermería,	a	la	edad	de	veintiún	años,	se	había	sentido	muy	atraída	por	Richard,	un	estudiante	de	secundaria	de	dieciséis	años	que	era	paciente	de	la	clínica	donde	ella 	 trabajaba. 	 El 	 hecho 	 de 	 que 	 se 	 sintiera 	 considerablemente 	mayor 	 que 	 Richard 	 le	permitió 	 sentirse 	 lo 	 suficientemente 	 segura 	 como 	 para 	 iniciar 	 una 	 relación 	 con 	 él.	Comenzaron	a	salir,	a	pesar	de	las	enérgicas	objeciones	de	sus	respectivas	familias.	Cuando	Richard	se	graduó	de	 la 	escuela 	secundaria, 	se 	casaron	y 	se 	mudaron	a 	San	Francisco,	donde	él	se	matriculó	en	la	universidad	y	ella	consiguió	un	trabajo	en	un	hospital.Ellen	encontró	hermoso	a	Richard.	Ella	sentía	que	estaba	totalmente	enamorada	de	él	y	que	él	también	la	amaba.	Sin	embargo,	se	dio	cuenta	de	que	Richard	aún	tenía	que	madurar.	Su	matrimonio	nunca	se	consumó.No	obstante,	Ellen	albergaba	fantasías	de	una	maravillosa	vida	futura	juntos:	Richard	se	convertiría	en	un	exitoso	hombre	de	negocios;	Tendrían	hijos	y	vivirían	en	una	casa	grande	en	un	bonito	barrio.	La	verdad	es	que	al	chico	no	le	fue	muy	bien	en	la	universidad:	no	tenía	suficiente	disciplina,	empezó	a	consumir	drogas	y	finalmente	la	abandonó.Monitorear	los	beneficios	terapéuticos	donados	a	estudios.	Cuando	él	le	pidió	el	divorcio	a	Ellen	cinco	años	después,	ella	aceptó	de	mala	gana.Ellen	se	avergonzaba	de	haber	sido	tan	poco	realista	con	Richard	y	esto	la	hacía	sentir	aún	más	insegura	de	sí	misma	como	mujer.Después	del	divorcio,	rara	vez	salía	con	hombres	y,	por	lo	tanto,	se	sintió	extremadamente	feliz	cuando	conoció	a	Paul,	quien	se	enamoró	perdidamente	de	ella	y	la	cortejó	sin	piedad.	Paul	era	un	amante	apasionado,	con	mucha	experiencia.	Fue	con	él	con	quien	Ellen	tuvo	su	primera	experiencia	sexual	satisfactoria.	Finalmente	empezaron	a	vivir	juntos.
Poco	a	poco,	las	tendencias	sexuales	sádicas	de	Paul,	que	siempre	habían	estado	presentes,	se 	 hicieron 	más 	 pronunciadas. 	 A 	 Ellen 	 no 	 le 	 gustaban 	 la 	 coerción 	 y 	 otros 	 juegos 	 de	dominación	y	sumisión	que	Paul	persistía	en	jugar,	pero	se	adaptó	y	llegó	a	creer	que	él	tenía 	 razón 	 cuando 	 la 	 acusaba 	de 	 estar 	 sexualmente 	 inhibida. 	 Cuando 	Paul 	 empezó 	 a	quedarse	hasta	altas	horas	de	la	noche, 	Ellen	ignoró	sus	sospechas	de	que	su	pareja	la	estaba	engañando. 	Una	noche, 	 trajo	a 	casa	una	amante	y	 le 	propuso	un	trío, 	que	Ellen	rechazó.	Estaba	muy	herida.	A	la	mañana	siguiente,	Paul	la	dejó.	Elena	quedó	devastada	y	posteriormente	no	volvió	a	tener	relaciones	con	hombres.Ellen	tenía	buenas	amistades	con	mujeres,	que	tendían	a	ser	cuidadosamente	elegidas	e	íntimas.	En	un	momento	dado,	desesperada	de	encontrar	alguna	vez	la	felicidad	con	un	hombre,	comenzó	una	relación	homosexual	con	un	amigo	al 	que	estaba	profundamente	apegada;	pero	no	funcionó.A	Ellen	le	gustaba	hacer	el	amor	con	los	hombres	y	no	podía	sacárselo	de	la	cabeza;	por	lo	tanto 	 la 	relación	homosexual 	volvió 	a 	ser 	sólo 	una 	amistad. 	A 	partir 	de 	entonces, 	 tras	algunos	escuálidos	romances	con	hombres	de	muy	corta	duración,	la	vida	sexual	de	Ellen	acabó 	 consistiendo 	 exclusivamente 	 en 	 la 	 masturbación. 	 Sus 	 fantasías 	 a 	 menudo	involucraban 	 a 	 hombres 	 que 	 conocía 	 y 	 que 	 no 	 estaban 	 disponibles, 	 de 	 quienes 	 se	encaprichaba 	 secreta 	 y 	 desesperadamente: 	 médicos 	 casados 	 o 	 maridos 	 de 	 otras	enfermeras.Ellen	creía	que	esta	terrible	imagen	de	sí	misma	surgía	de	las	incesantes	críticas	que	su	madre	le	había	dirigido	durante	su	infancia.Desde	sus	primeros	recuerdos,	su	madre	le	había	propuesto	una	imagen	ideal	de	la	hija	que	debería 	 haber 	 sido, 	 y 	 siempre 	 le 	 había 	 dejado 	 claro 	 cómo 	 sus 	 expectativas 	 se 	 veían	continuamente	defraudadas. 	Cuando	su	madre	estaba	en	su	 lecho	de	muerte	y	Ellen	 la	visitó	en	el	hospital	para	despedirse,	ella	volvió	la	cara	con	disgusto,	negándose	a	hablar	con	su	hija,	o	incluso	mirarla.Ellen	creía	que	su	padre	la	amaba,	pero	esto	era	más	una	suposición	de	su	parte	que	una	experiencia	real	de	ser	aceptada	y	apoyada	activamente.Psicoanálisis 	práctico 	para 	 terapeutas 	y 	pacientes 	a 	cargo	de	él. 	Su 	padre	nunca	había	intervenido	en	su	defensa	cuando	su	madre	la	gritaba	e	insultaba.	Pasó	mucho	tiempo	en	el	trabajo;	y	cuando	estaba	en	casa	tenía	tendencia	a	esconderse	detrás	del	periódico.Ellen	era	hija	única	y,	por	lo	tanto,	no	tenía	hermanos	con	quienes	compararse.	Aunque	pensaba	que	su	madre	era	egoísta	y	cruel,	llegó	a	la	conclusión	de	que	si	las	cosas	iban	tan	mal 	 entre 	ellas, 	 algo 	andaba 	mal 	 con 	ella 	 como	hija. 	En 	particular, 	 tenía 	un 	profundo	sentimiento	de	decepción	de	su	madre	por	su	feminidad:	Ellen	no	era	lo	suficientemente	bonita;	no	sabía	comportarse	correctamente;	era	agresiva,	hostil	y	su	comportamiento	no	era	ciertamente	el	de	una	dama:	tenía	que	tener	una	base	válida.	Después	de	todo,	a	pesar	de	todos	sus	defectos,	la	madre	era	una	mujer	madura:	se	había	casado	y	tenía	una	hija.	Ellen	se	sentía	 incapaz	de	hacer	 lo	mismo	y	creía	que	su	madre	tenía	razón	cuando	le	reprochaba	ser	inadecuada.Nuestro	trabajo	se	centró	en	intentar	comprender	las	razones	por	las	que	Ellen	no	pudo	liberarse	de	un	 juicio 	maternal 	 tan	negativo. 	Tuve	 la 	 impresión	de	que, 	a 	pesar 	de	 las	
considerables	críticas	a	su	madre,	Ellen	mantenía	de	ella	una	notable	y	pesada	idealización,	que	daba	credibilidad	a	las	acusaciones	con	las	que	la	había	bombardeado.	A	medida	que	examinamos	la	visión	que	Ellen	tenía	de	su	infancia,	se	hizo	cada	vez	más	clara	su	poderosa	motivación	para	evitar	tomar	conciencia	de	lo	que,	segúnsu	descripción,	parecía	ser	un	narcisismo	materno,	terriblemente	doloroso	de	reconocer.	Ellen	podía	tolerar	la	idea	de	que	su	madre	abusara	de	ella,	incluso	la	odiara;	pero	estas	percepciones	se	basaban	en	la	suposición 	 implícita 	de 	que 	 su 	madre 	 tenía 	un 	 fuerte 	apego 	a 	ella, 	 aunque 	con 	cierto	descuido. 	A	Ellen	 le 	resultó 	muchísimo	más	difícil 	contemplar 	 la 	posibilidad	de	que	su	madre,	en	su	mayor	parte,	simplemente	no	la	amaba	y	no	tenía	dificultad	en	anteponer	sus	propias	preocupaciones	egoístas	a	sus	necesidades.	n	el	tipo	de	cuidado	maternal,	por	no	mencionar	la	preocupación	por	el	bienestar	de	su	hija,	que	uno	esperaría	de	una	madre,	estaba	notoriamente	ausente	en	la	madre	de	Ellen.Para	salvaguardar	la	 idea	de	que	su	madre	estaba	apasionadamente	interesada	en	ella,	aunque 	de 	 forma	ambivalente, 	Ellen 	se 	vio 	obligada 	a 	encontrar 	algo 	de 	verdad 	en 	 la	imagen	de 	sí 	misma	que	veía 	reflejada	en	 los 	ojos 	de 	su 	madre; 	y 	el 	 resultado	 fue 	en	detrimento 	de 	 la 	 autoestima 	de 	Ellen. 	Nuestro 	 análisis 	 del 	 problema 	permitió 	 a 	Ellen	involucrarse 	en 	un 	duelo 	profundamente 	doloroso. 	Tuvo 	que 	abandonar 	 la 	 imagen 	de	madre 	 turbulenta 	y 	excéntrica, 	pero 	afectuosa 	y 	adorable. 	En 	su 	 lugar, 	Ellen 	 tuvo 	que	aceptar	que	tenía	30	años.Vigilar	los	beneficios	terapéuticos	que	la	madre	había	dejado	de	amarla.	Sin	embargo,	junto	con	la	pérdida,	Ellen	tuvo	la	oportunidad	de	construir	una	nueva	imagen	de	sí	misma,	más	positiva	y	liberadora.	Comenzó	a	salir	con	hombres	nuevamente	y	su	autoestima	aumentó.	Ya	no	rehuía	buscar	una	relación	con	un	hombre,	algo	que	deseaba	mucho.Estos	cambios	en	la	actitud	y	el	comportamiento	de	Ellen	con	respecto	a	los	hombres	y	los	encuentros	románticos	fueron	la	primera	evidencia	concreta	de	la	mejora	de	los	síntomas	que	observamos.Confirmaron 	 que 	 estábamos 	 en 	 el 	 camino 	 correcto 	 al 	 perseguir 	 la 	 idea 	 de 	 que 	 la	idealización	de	Ellen	de	su	madre	y	la	correspondiente	devaluación	de	sí	misma	le	hacían	difícil	desacreditar	las	críticas	de	su	madre.Ahora	que	Ellen	había	comenzado	a	salir	con	hombres	nuevamente,	surgió	la	oportunidad	de	identificar	muchas	de	las	formas	en	que	sus	expectativas	habituales	(suposiciones	sobre	quién	era	ella	y	cómo	la	veían	los	demás)	saboteaban	sus	relaciones	personales	con	los	hombres.	Ellen	también	estaba	plagada	de	dudas	en	su	relación	conmigo.	Le	preocupaba	que,	al	alentarla	a	sentirse	una	mujer	atractiva,	yo	me	guiara	más	por	mi	deseo	que	por	la	realidad	y	que	la	estuviera	engañando	con	halagos	que	me	hicieran	sentir	más	disponible	y	generosa, 	 pero 	 que 	 en 	 realidad 	 la 	 estaba 	 preparando 	 para 	 amarga 	 decepción.	Alternativamente,	si	permanecía	en	silencio	por	unos	momentos,	le	invadía	un	sentimiento	de	pánico,	temiendo	que	ya	no	estuviera	interesado	en	ella,	sino	que	hubiera	desaparecido,	como	su	padre	detrás	del	periódico.Finalmente,	Ellen	conoció	a	Howard,	un	hombre	sólido,	amable	y	sensible,	que	se	enamoró	de	ella	y	se	lo	dejó	claro.	En	este	punto,	el	trabajo	analítico	realizado	juntos	le	permitió	reconocer,	apreciar	y	corresponder	a	los	sentimientos	de	Howard.	Después	de	unos	meses,	
pasaban 	casi 	 todas 	 las 	noches 	 juntos. 	El 	matrimonio 	de 	Howard 	había 	 terminado 	mal	muchos	años	antes,	por	lo	que	era	comprensible	que	dudara	de	asumir	un	compromiso	formal;	pero	todo	parecía	indicar	que	pronto	habría	convivencia	y	finalmente	matrimonio.Entonces	se	manifestó	otra	mejoría	sintomática.	La	capacidad	de	Ellen	para	disfrutar	su	relación	con	un	hombre	y	evitar	sabotearla	con	su	inseguridad	y	expectativas	negativas	fue	un	logro	muy	reciente.	El	cambio	repentino	validó	el	trabajo	que	habíamos	hecho	juntos,	especialmente 	nuestro 	 análisis 	 de 	 las 	preocupaciones 	de 	Ellen 	 sobre 	mi 	 confiabilidad;	temía	que	yo	la	engañara	y	la	condujera	hacia	una	terrible	e	inevitable	decepción.Ellen	estaba	encantada	con	su	relación	con	Howard	y	estaba	extremadamente	agradecida	conmigo.	Después	de	dos	años	de	tratamiento,	so-3	1	se	estaba	haciendo	realidadUn	psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	que	ella	había	llegado	a	creer	que	era	imposible.	Le	costaba	creer	lo	que	le	estaba	pasando	y	ese	era	exactamente	el	problema.	A	pesar 	de	tener 	 todo	 lo 	que	siempre	había 	deseado, 	seguía 	atrapado	en	una	especie 	de	hipocondría.	Tenía	miedo	de	contraer	una	enfermedad	mortal	que	la	mataría	en	vísperas	del 	día 	de 	su 	mayor 	 felicidad. 	 Iba 	al 	médico 	con 	 frecuencia, 	 con 	ansiedades 	morbosas	provocadas 	por 	síntomas	relativamente 	 insignificantes. 	En	ocasiones 	 insistía 	en 	que	su	médico	le	recetara	pruebas	de	diagnóstico,	que	él	le	aseguró	que	no	eran	necesarias.Ellen	temía	que,	si	no	una	enfermedad	física,	algún	otro	tipo	de	catástrofe	le	impediría	ser	feliz.	Se	torturó	a	sí	mismo	con	preocupaciones	morbosas	acerca	de	Howard.	¿Por	qué	no	le	había	pedido	todavía	que	se	casara	con	ella?	Quizás	su	traumático	matrimonio	lo	había	dejado	 incapaz	de	comprometerse	con	una	relación	a 	 largo	plazo. 	Su 	amor	por 	ella 	se	estaba 	 enfriando. 	 Ellen 	 necesitaba 	 mucha 	 tranquilidad 	 debido 	 a 	 estas 	 fantasías	catastróficas.	Howard	estaba	dispuesto	a	consolarla	con	paciencia	y	amor;	pero	Ellen	nunca	podía 	 sentirse 	 tranquila 	 por 	 mucho 	 tiempo. 	 Sus 	 necesidades 	 -por 	 no 	 hablar 	 de 	 las	exigencias- 	 no 	 disminuyeron. 	 Existía 	 el 	 peligro 	 de 	 que, 	 si 	 este 	 problema 	 persistía, 	 la	ansiedad	de	Ellen	por	un	posible	fracaso	de	su	relación	con	Howard	se	convirtiera	en	una	profecía	autocumplida.El	malestar	de	Ellen	volvió	y	luego,	en	lugar	de	sentirse	mejor,	empezó	a	sentirse	peor.	Aparecieron	nuevos	síntomas	y,	en	mi	opinión,	esto	sólo	podía	significar	que	habíamos	ido	por	el	camino	equivocado	o	que	aún	quedaba	algo	más	por	aprender.La	pregunta	fue:	¿Por	qué	Ellen	no	podía	creer	en	su	buena	suerte?	Habíamos	descubierto	una	serie	de	razones	detrás	de	su	incapacidad	para	liberarse	del	juicio	crítico	de	su	madre,	y	este	trabajo	le	había	resultado	de	gran	ayuda	en	diversos	sentidos.	Pero	dijo	que	todavía	sentía 	que 	no 	merecía 	 ser 	 feliz 	 y 	 que 	 estaba 	 segura 	de 	que 	 algo 	 terrible 	 sucedería 	 y	arruinaría	todo.	Cuando	le	pregunté	qué	quería	decir	cuando	dijo	que	no	merecía	ser	feliz,	respondió	que	se	sentía	culpable;	pero	le	resulta	difícil	decir	específicamente	por	qué.Animé	a	Ellen	a	seguir	sus	asociaciones.	Pensó	en	lo	enojada	que	estaba	y	recordó	que	en	ocasiones	había	deseado	literalmente	la	muerte	de	su	madre.	Ellen	reflexionó:	de	alguna	manera	creía	que	ella	había	causado	el	cáncer	fatal	de	su	madre	y	tal	vez	por	eso	se	sentía	condenada 	 a 	 compartir 	 su 	 destino. 	 Para 	 mí 	 estas 	 declaraciones 	 me 	 parecieron	intelectualizantes	y	predecibles.	Ciertamente	los	recuerdos	de	Ellen	de	cuánto	odiaba	a	los	32
El 	 seguimiento 	 de 	 los 	 beneficios 	 terapéuticos 	 de 	 la 	madre, 	 incluso 	 hasta 	 el 	 punto 	 de	desearle	la	muerte,	era	genuino;	pero	la	afirmación	sobre	el	remordimiento	sonó	un	poco	hueca.	Después	de	todo,	Ellen	sabía	muy	bien	que	su	madre	había	sido	abusiva	y	que,	dadas	las	circunstancias,	la	furia	que	sentía	hacia	su	madre	era	justificable.	Me	pareció	que	estaba	haciendo 	psicología 	 cuando 	afirmó 	que 	ella 	provocó 	el 	 cáncer 	de 	 su 	madre. 	Ellen 	 fue	extremadamente	sincera,	pero	yo	tenía	mis	dudas.	En	mi	opinión,	la	conclusión	fue	que	la	supuesta	perspicacia	de	Ellen	no	hizo	nada	para	aliviar	sus	preocupaciones	infundadas	o	mejorar 	 su 	 urgente, 	 insaciable 	 y, 	 en 	 última 	 instancia, 	 contraproducente 	 necesidad 	 de	tranquilidad.Este	constituye	un	excelente	ejemplo	de	cómo	una	formulación,	que	bien	podría	haberme	sentido 	 obligado 	 a 	 respetar, 	 dada 	 la 	 fuerte 	 convicción 	 de 	 Ellen, 	 en 	 realidad 	 no 	 era	convincente,	ya	que	no	iba	acompañada	de	una	mejoría	sintomática.	Por	ello,	en	lugar	de	seguir	la	línea	de	investigación	propuesta	por	Ellen,	nuestro	trabajo	tomó	una	dirección	diferente.Empecéa	molestarme	con	ella;	La	encontré	quejándose,	lo	cual	era	inusual	en	mí,	ya	que	generalmente	yo	era	amigable	y	acogedor	con	sus	quejas,	incluso	cuando	eran	exageradas.	Al	principio	atribuí	mi	molestia	a	mi	psicología	personal,	a	la	frustración	que	sentía	al	ver	frustrados	mi	celo	terapéutico	y	mis	ambiciones	analíticas,	pero	luego	me	di	cuenta	de	que	había	algo	más.	Había	algo	muy	narcisista	en	el	sufrimiento	de	Ellen.	Habló	extensamente	sobre	lo	culpable	que	se	sentía,	pero	esencialmente	se	quejó	de	su	sentimiento	de	culpa.	Claramente	Ellen	sentía	lástima	de	sí	misma.	¿Qué	tan	culpable	se	siente	realmente	una	persona	si	siente	lástima	de	sí	misma	porque	se	siente	culpable?	Ellen	parecía	sentir	que	sus	sentimientos	de	culpa	eran	una	carga	inmerecida.Cuando	le	señalé	a	Ellen	que	ella	describía	sus	sentimientos	de	culpa,	pero	siempre	con	el	juicio	implícito	de	que	eran	inmerecidos, 	se	sintió	herida	y	se	enojó. 	Evidentemente	su	sentimiento	de	seguridad	y	comodidad	conmigo	había	sido	perturbado.	Ahora	bien,	muy	a	menudo	Ellen	comenzaba	las	sesiones	diciéndome	que	se	sentía	frágil	y	que	tenía	cierta	renuencia	a	hablar,	y	que	tenía	miedo	de	que	yo	la	criticara	y	me	advertía	que	no	fuera	demasiado	duro	con	ella. 	Ellen	me	comunicó	que	estar	conmigo	era	como	estar	con	su	madre,	quien	sufrió	durante	el	tratamiento	tal	como	sufrió	en	otros	aspectos	de	su	vida.	Al	mismo 	 tiempo, 	 Ellen 	 estaba 	 perpleja 	 por 	 su 	 percepción 	 de 	mí 	 como 	 abusivo 	 porque,	basándose	en	su	experiencia	pasada,	creía	que	yo	tenía	una	buena	disposición	hacia	ella.Durante 	estos 	acontecimientos, 	 reconocer 	el 	narcisismo	de 	Ellen 	me	 llevó 	a 	hacer 	una	observación	que	sirvió	de	corolario.	A	pesar	de	la	prote-33Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	se	sentía	constantemente	culpable,	Ellen	nunca	me	había	contado	nada	en	particular	por	lo	que	realmente	sintiera	remordimiento,	a	lo	que	pudiera	atribuir	al	menos	parcialmente	un	sentimiento	real	de	culpa.Ciertamente	era	consciente	de	que	sus	peticiones	de	tranquilidad	hacia	Howard	y	hacia	mí	no 	 eran 	 razonables, 	 pero, 	 dada 	 su 	 naturaleza 	 contraproducente, 	 era 	 probable 	 que	provocaran	ansiedad	en	lugar	de	sentimientos	de	culpa.	Pensé	sobre	todo	en	la	relación	de	Ellen 	 con 	 Richard: 	 el 	 matrimonio 	 había 	 sido 	 ciertamente 	 un 	 paso 	 extremadamente	contraproducente	para	ella;	¿Pero	no	había	sido	perjudicial	también	para	Richard?	Ellen	
había	empezado	a	salir	con	un	paciente	de	la	clínica	donde	trabajaba,	un	chico	mucho	más	joven	que	ella,	y	había	tenido	una	relación	con	él	que	no	había	funcionado.	Mirando	hacia	atrás,	¿no	cuestionó	la	moralidad	de	sus	acciones?	Ellen	había	hablado	extensamente	sobre	los	cinco	años	desperdiciados	de	su	vida	y	los	efectos	traumáticos	que	habían	tenido	en	ella;	pero	nunca	había	expresado	ninguna	curiosidad	por	saber	qué	había	sido	de	Richard,	y	mucho 	 menos 	 remordimiento 	 por 	 cómo 	 lo 	 había 	 involucrado 	 en 	 algo 	 que 	 lo 	 había	perjudicado.Compartí	estos	pensamientos	con	Ellen,	quien	inicialmente	tuvo	dificultades	para	entender	lo	que	le	estaba	diciendo.	Ella	afirmó	sentirse	muy	culpable	por	su	matrimonio,	pero	las	explicaciones 	 sobre 	 su 	 culpa 	 continuaron 	 llegando 	 a 	 la 	 conclusión 	 de 	 lo 	 ruinoso 	 y	destructivo	que	había	sido	el 	matrimonio	para	ella. 	Le	señalé	lo	difícil 	que	le	resultaba	pensar	en	lo	mal	que	se	había	portado	con	Richard.	Le	sugerí	que	su	continuo	sentimiento	de 	 no 	 merecer 	 ser 	 feliz 	 y 	 sus 	 desastrosas 	 expectativas 	 podrían 	 haber 	 surgido 	 del	conocimiento,	que	ella	era	reacia	a	afrontar,	de	que	en	realidad	había	hecho	algo	mal.	Si	bien	era	cierto	que	muchas	veces	en	su	vida	había	sido	víctima,	también	lo	era	que,	en	otras	ocasiones,	por	desesperación,	había	victimizado	a	otros.En	este	punto	del	tratamiento	introduje	una	línea	de	pensamiento	completamente	nueva,	que	se	me	ocurrió	como	algo	importante.	Surgió	de	mi	respuesta	a	las	preocupaciones	de	Ellen,	pero	no	era	algo	que	ella	hubiera	considerado.	Además,	mi	intervención,	además	de	tener 	 la 	 intención 	de 	ayudarla, 	 obviamente 	 también 	 fue 	una 	 crítica 	que 	expresaba 	mi	irritación 	 hacia 	 ella. 	 Por 	 supuesto, 	 la 	 intervención 	 del 	 analista 	 siempre 	 expresa 	 sus	motivaciones	personales,	a	menudo	inconscientemente.	No	obstante,	este	momento	en	el	trabajo	con	Ellen	representa	un	ejemplo	inusualmente	sorprendente	del	analista	haciendo	un	cambio	dramático	de	dirección	con	su	reacción	cargada	de	afecto	(ver	capítulo	10).	Me	di 	 cuenta 	 de 	 que 	mi 	 intervención 	 probablemente 	 provocaría 	 una 	 fuerte 	 reacción 	 del	paciente	y	que	también	existía	la	posibilidad	de	que	yo	34Monitorear	los	beneficios	terapéuticos	resultó	contraproducente, 	pero	al 	mismo	tiempo	sentí	que	valía	la	pena	correr	este	riesgo,	justificado	por	la	prolongada	falta	de	mejora	en	las	ansiedades	infundadas	y	destructivas	de	Ellen. 	Ante	la	persistencia	de	los	síntomas,	concluí	que	teníamos	que	buscar	algo	nuevo	y	diferente	para	agregar	a	lo	que	habíamos	entendido.Ellen	reaccionó	a 	mis 	palabras, 	sintiéndose	horrorizada	consigo	misma. 	Durante	varias	sesiones	consecutivas,	deploró	cómo	había	tratado	a	Richard,	se	reprendió	a	sí	mismo	y	habló	de	su	futuro	con	el	mayor	pesimismo:	era	verdaderamente	una	persona	terrible	y	no	merecía	ser	feliz.	Tuve	la	impresión	de	que	Ellen	se	flagelaba,	en	un	intento	de	obtener	mi	simpatía,	para	evitar	una	verdadera	autocrítica,	con	la	esperanza	de	que	yo	la	tranquilizara.	Le	dije	hacia	el	final	de	la	sesión	con	palabras	que	fueron	insoportables	para	ella	y	la	sesión	terminó	en	silencio.En	ese	momento, 	como	sucede	a	menudo,	estábamos	en	el 	mar:	tenía	una	idea	de	cuál	podría 	ser 	un 	camino 	rentable 	a 	 seguir 	y 	perseveré, 	pero 	con 	 temor 	porque 	no 	había	ninguna	mejoría	sintomática	suficiente	para	confirmar	la	validez	de	mi	enfoque.
En 	 la 	 siguiente 	 sesión, 	 Ellen 	 parecía 	 seria 	 y 	 pensativa 	 y 	 anunció 	 que 	 tenía 	 algo 	 que	confesarme,	algo	que	la	hacía	sentir	terrible	y	que,	de	hecho,	me	había	mentido.	Sabía	muy	bien 	 que 	 me 	 había 	 hecho 	 suponer 	 que 	 el 	 matrimonio 	 con 	 Richard 	 nunca 	 se 	 había	consumado,	debido	a	la	inmadurez	de	su	actuación	varonil.	No	era	cierto:	de	hecho	él	había	intentado	estar 	con	ella 	muchas	veces	al 	 inicio 	de	 la 	relación, 	pero	ella 	no	se 	 lo 	había	permitido.	Con	dolor	y	vacilación,	Ellen	me	habló	del	vaginismo	persistente,	que	finalmente	había	disuadido	a	Richard	de	cualquier	intento	de	tener	relaciones	sexuales	con	ella.	Sabía,	admitió,	que	el	dolor	y	la	frustración	de	Richard	habían	sido	factores	importantes	que	lo	llevaron	al	abuso	de	drogas	y	al	fracaso	universitario.	Ellen	comenzó	a	sollozar	y	me	dijo	que	Richard	había	empezado	a	andar	en	motocicleta	y	que	había	estado	involucrado	en	accidentes	muy	graves	un	par	de	veces.	Ella	había	sido	tan	egoísta	y	negativa	con	él.Ellen 	 pasó 	 un 	 par 	 de 	 semanas 	 reflexionando 	 sobre 	 cómo 	 había 	 sido 	 realmente 	 su	matrimonio.	Concluyó	que	ella	debía	haber	estado	en	un	estado	interno	muy	caótico	si	se	hubiera	sentido	cómoda	aprovechándose	de	Richard	de	esa	manera.	Él	era	sólo	un	niño	cuando	lo	conoció	y	debería	haberse	reprimido.	Se	estaba	ahogando,	pero	la	forma	en	que	había 	 intentado	salvarse 	ciertamente 	no	era 	 la 	correcta. 	Pensó	en	contactar 	a 	Richard,	pedirle 	 disculpas 	 y 	 saber 	 cómo 	 estaba; 	 pero 	decidió 	 que 	 lo 	más 	probable 	 era 	 que 	 le	molestara	más	que	ser	un	acto	amable	o	cortés.	Pensó	en	cómo	eran	35.Psicoanálisis	práctico	para	terapeutas	y	pacientes	Le	resultó	difícil	admitir	que	había	sido	egoísta, 	 hasta 	 el 	 punto 	de 	 ser 	destructiva, 	 con 	Richard 	 cuando 	 le 	 sugerí 	 esa 	 idea 	por	primera	vez.	Esa	idea	trajo	a	la	mente	de	Ellen	a	una	mujer,	a	quien	había	sido	muy	cercana	algunos	años	antes,	quien	finalmente	le	había	dicho	que	ya	no	podía	ser	su	amiga	porque	la	encontraba	demasiado	exigente.	Al	principio	Ellen	estaba	muy	herida	y	nopodía	entender	de 	qué	hablaba 	su 	amiga; 	pero	ahora 	 lo 	entendió. 	Ellen 	recordó	que	siempre	se 	había	sentido	con	derecho	a	la	simpatía	de	su	amiga	y	se	dio	cuenta	de	cuánta	atención	esperaba.Me 	 sorprendieron 	 estas 	 ideas 	 de 	 Ellen, 	 que 	 me 	 parecieron 	 muy 	 importantes 	 y	conmovedoras	y	que	condujeron	a	un	cambio	radical	en	su	percepción	de	sí	misma,	en	el	pasado 	y 	en 	el 	presente, 	que 	posteriormente 	exploró 	como	sentimientos 	que 	parecían	auténticos	y	profundos.	Sin	embargo,	aunque	me	sentí	alentado,	no	podía	estar	seguro	de	que	habíamos	dejado	atrás	los	problemas	de	una	vez	por	todas,	porque	no	había	evidencia	de	que	la	nueva	toma	de	conciencia	de	Ellen	hubiera	producido	alguna	mejora	sintomática	significativa.Mientras	continuaba	con	sus	dolorosas	reflexiones,	la	actitud	y	el	comportamiento	de	Ellen	hacia	Howard	cambiaron.	Empecé	a	ser	muy	consciente	de	su	amorosa	paciencia,฀lo	cual	agradece	y	le	preocupa	haber	abusado	de	él.	Más	a	menudo	ahora,	cuando	se	ponía	ansiosa, 	 se 	 daba 	 cuenta 	 por 	 sí 	 misma 	 de 	 que 	 estaba 	 luchando 	 con 	 preocupaciones	irracionales 	 y 	 trataba 	 de 	 dejarlas 	 a 	 un 	 lado, 	 en 	 lugar 	 de 	 pedirle 	 a 	 Howard 	 que 	 la	tranquilizara. 	 Al 	mismo 	 tiempo, 	 a 	medida 	 que 	 disminuyeron 	 las 	 cosas 	 a 	 las 	 que 	 ella	erróneamente	creía	que	tenía	derecho,	aumentó	lo	que,	en	cambio, 	era	legítimo	desear.	Reconoció	sus	inhibiciones	sexuales	y	las	cuestionó.	Por	iniciativa	de	ella,	ella	y	Howard	se	volvieron	más	aventureros	en	formas	que	ambos	disfrutaban.
Ahora	la	mejoría	sintomática	era	evidente,	confirmando	la	validez	de	la	fase	más	reciente	de	nuestro	trabajo	conjunto.A	medida	que	pasó	el	tiempo,	Ellen	mantuvo	la	capacidad	de	participar	más	pacíficamente	en	su	relación	con	Howard	y	los	dos	se	casaron.	La	susceptibilidad	de	Ellen	a	preocuparse	innecesariamente	no	desapareció	por	completo,	pero	continuó	contenida;	y	cuando	surgía	una 	 ansiedad 	 exagerada, 	 normalmente 	 podía 	manejarla 	 sola, 	 sin 	 tener 	 que 	 recurrir 	 a	Howard	o	a	los	médicos.	Finalmente,	Ellen	se	sintió	satisfecha	con	la	mejoría	sintomática	que	esperaba	lograr	y	finalizó	el	análisis.Las	concepciones	tradicionales	de	la	técnica	analítica	instan	específicamente	al	analista	a	no	seguir	el	camino	de	la	mejoría	sintomática	como	guía	de	la	técnica	a	adoptar,	ya	que	tienden	a	concebirEl	seguimiento	de	los	beneficios	terapéuticos	sitúa	al	analista	como	una	autoridad	en	el	proceso 	 clínico, 	 cuyo 	 conocimiento 	 ofrece 	 una 	 visión 	 de 	 los 	 acontecimientos 	 del	tratamiento	que	trasciende	el	juicio	del	paciente	sobre	su	propio	estado	de	bienestar.	Así,	por 	 ejemplo, 	 según 	 la 	 teoría 	 tradicional, 	 la 	 aparición 	 de 	 nuevos 	 síntomas 	 durante 	 el	tratamiento	es	un	signo	de	progreso,	ya	que	refleja	un	cambio	productivo	en	la	dinámica	de	la	vida	mental	del	paciente.	Mi	opinión	al	respecto	es	la	opuesta	a	la	visión	tradicional.	En	mi	opinión,	la	aparición	de	nuevos	síntomas	indica	que	algo	anda	mal.	Ciertamente,	a	veces	es	posible	hipotetizar	retrospectivamente	que	la	aparición	de	nuevos	síntomas	fue	parte	integral	de	una	tormenta	que	no	pudo	haberse	evitado.	(Es	posible	que	este	haya	sido	el	caso, 	por 	ejemplo, 	 en 	el 	 caso 	de 	Ellen). 	 Sin 	embargo, 	una 	disminución 	en 	el 	beneficio	terapéutico	para	el	paciente	indica	una	situación	que	necesita	ser	rectificada,	en	lugar	de	un	desarrollo 	 terapéutico 	deseable. 	 Si 	 el 	 analista 	no 	 se 	mantiene 	 informado 	del 	beneficio	terapéutico	registrado	por	el	paciente	y	si 	no	toma	decisiones	técnicas	basándose	en	el	hecho	de	que	se	ha	obtenido	una	mejoría 	sintomática, 	se 	expone	al 	riesgo	de	volverse	complaciente	con	su	situación.	trabajar.	Esto,	sin	embargo,	exime	al	terapeuta	de	cualquier	responsabilidad,	a	expensas	del	paciente.
37	5PROCEDER	EN	LA	OSCURIDADEl	beneficio	terapéutico	que	el	paciente	obtiene	del	tratamiento	analítico	es	el	resultado	de	un 	proceso 	de 	 aprendizaje. 	 Los 	 síntomas 	del 	 paciente 	 surgen 	de 	 ideas 	preconcebidas,	expectativas	y	formas	de	afrontamiento	desadaptativas.Cuando	el	análisis	clínico	tiene	éxito	es	porque	el	paciente	ha	aprendido	a	revisar	esos	preconceptos	y	expectativas,	y	a	desarrollar	nuevos	mecanismos	para	afrontarlos.Un	aspecto	del	proceso	de	aprendizaje	es	la	exploración	explícita,	realizada	en	colaboración	entre	el	paciente	y	el	analista.	Esto	quedó	ilustrado,	por	ejemplo,	en	el	tratamiento	de	Ellen	(ver	Capítulo	4),	cuando	juntos	examinamos	cómo	la	idealización	de	su	madre	perpetuaba	la	aceptación	de	sus	críticas;	o	cuando	investigamos	algunas	contradicciones	importantes	y	desconcertantes	respecto	de	sus	declarados	sentimientos	de	culpa.Al 	mismo 	 tiempo, 	 gran 	 parte 	 del 	 aprendizaje 	 que 	 produce 	 beneficios 	 terapéuticos 	 se	produce	a 	 través 	de 	 interacciones 	entre 	el 	paciente 	y 	el 	analista, 	 interacciones 	que 	no	necesariamente 	se 	verbalizan, 	ni 	siquiera 	se 	 identifican	conscientemente, 	pero	que, 	sin	embargo,	permiten	al	paciente	invalidar	viejas	preconcepciones	y	expectativas	y	afrontar	las 	 cosas. 	 diferente 	 que 	 en 	 el 	 pasado. 	 Alexander 	 y 	 French 	 acuñaron 	 el 	 útil 	 término	experiencia	emocional	correctiva	para	describir	este	tipo	de	interacciones.	Para	Ellen,	por	ejemplo,	fue	una	experiencia	emocional	correctiva	quejarse	con	resentimiento	de	la	forma	en	que	la	trataba	y	descubrir	que	yo,	a	diferencia	de	su	madre,	toleraba	sus	críticas	y	seguía	dándole	máxima	prioridad	a	su	bienestar.Las 	 teorías 	 tradicionales 	 del 	 proceso 	 psicoanalítico 	 desacreditan 	 las 	 experiencias	emocionales 	 correctivas 	 como 	 meras 	 "curas 	 de 	 transferencia" 	 o 	 "escapes 	 hacia 	 la	recuperación".	Según	las	teorías	psicoanalíticas	tradicionales,	39Psicoanálisis 	 práctico 	 para 	 terapeutas 	 y 	 pacientes 	 El 	 aprendizaje 	 psicoanalítico 	 válido	consiste 	 exclusivamente 	 en 	 la 	 adquisición 	 de 	 insights 	 formulados 	 verbalmente 	 por 	 el	paciente	y	el	analista	en	su	diálogo.	Por	otra	parte,	los	analistas	clínicos	experimentados	saben	muy	bien	que,	en	cualquier	tratamiento	analítico	exitoso,	muchos	de	los	factores	que	producen	mejoría	sintomática	no	se	identifican	conscientemente	y	nunca	se	discuten.	Es	bastante 	 común 	 que 	 las 	 llamadas 	 curas 	 de 	 transferencia, 	 o 	 fugas 	 hacia 	 la 	 curación,	perduren 	 en 	 el 	 tiempo 	 y 	 constituyan 	 una 	 parte 	 importante 	 del 	 beneficio 	 terapéutico	obtenido	del	análisis.	Considerando	todo	esto,	es	seguro	decir	que	el	tratamiento	analítico	exitoso	se	basa	en	una	secuencia	de	experiencias	emocionales	correctivas,	de	las	cuales	sólo	algunas	pueden	reconocerse	y	aún	menos	pueden	explorarse	explícitamente.Generalmente 	existe 	una 	 clara 	 superposición 	entre 	el 	 aprendizaje 	 explícito 	 e 	 implícito	durante	el	psicoanálisis	exitoso.	Un	componente	particular	de	la	exploración	explícita	que	el 	analista	y	el 	paciente	llevan	a	cabo	juntos	puede	funcionar	implícitamente	como	una	experiencia	emocional	correctiva	para	el	paciente;	digamos,	por	ejemplo,	que	el	analista	muestra 	un	 interés 	respetuoso	en 	 lo 	que 	el 	paciente 	piensa 	y 	siente, 	mientras 	que 	 las	figuras	significativas	de	su	pasado	estaban	desprovistos	de	él.	Al	mismo	tiempo,	cuando	analista 	 y 	 paciente 	 toman 	 conciencia 	 de 	 lo 	 que 	 ha 	 sido 	 una 	 experiencia 	 emocional	
correctiva	 implícita 	para	este 	último	y 	 la 	discuten	explícitamente, 	 la 	discusión	ayuda	a	ampliar	la	exploración	que	están	llevando	a	cabo	juntos.Entonces, 	en	términos	generales, 	no	es	muy	difícil 	saber	qué	debe	suceder	para	que	el	tratamiento	tenga	éxito.	El	problema,	sin	embargo,	es	que	saber	esto	en	términos	generales	no 	 lleva 	muy 	 lejos. 	 Para 	 que 	 el 	 tratamiento 	 tenga 	 éxito, 	 son 	 necesarias 	 experiencias	emocionales	correctivas	particulares.	¿Cómo	puede	el	analista	saber	específicamente	qué	necesita	ese	paciente	en	particular	para	obtener	un	beneficio	terapéutico?	A	medida	que