2017_NC_Hemorragias de primer, segundo y tercer trimestre de gestación_Reyes

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2017
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coursework.ucc.edu.co
N.° 13, diciembre de 2017
Doi: https://doi.org/10.16925/greylit.2111
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HEMORRAGIAS DE 
PRIMER, SEGUNDO 
Y TERCER 
TRIMESTRE DE 
GESTACIÓN 
Luz Ángela Reyes Ríos
Universidad Cooperativa de Colombia
Seccional Santa Marta
HEMORRAGIAS DE 
PRIMER, SEGUNDO 
Y TERCER 
TRIMESTRE DE 
GESTACIÓN 
Luz Ángela Reyes Ríos
Acerca de la Autora
Luz Ángela Reyes Ríos. Doctora en Ciencias de la 
Educación, profesora asociada a la Facultad de En-
fermería, Universidad Cooperativa de Colombia, 
seccional Santa Marta, Colombia. 
Correo electrónico: luz.reyes@campusucc.edu.co
Cómo citar este documento
Reyes-Ríos LA. Hemorragias de primer, segundo 
y tercer trimestre de gestación. (Documento de 
docencia N° 13). Bogotá: Ediciones Universidad 
Cooperativa de Colombia, 2017. Doi: https://doi.
org/10.16925/greylit.2111
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nd/4.0/
TABLA DE CONTENIDO
IntroduccIón 7
1. Hemorragias del primer trimestre de gestación 8
1.1 Hemorragias del primer trimestre de gestación 8
1.1.1 Aborto 8
1.1.2 Embarazo ectópico 9
1.1.3 Enfermedad trofoblástica 11
1.1.4 Cuidados de enfermería en las hemorragias 13
 de primer trimestre de gestación
Conclusiones de la unidad 13
Actividades de la unidad 13
2. Hemorragias de segundo y tercer trimestre de gestación 14
2.1. Hemorragias de la segunda y tercera mitad de la gestación 14
2.1.1 Tratamiento 15
2.1.2 Cuidados de enfermería 15
2.2. Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae 15
2.2.1 Factores de riesgo 16
2.3. Vasa previa 17 
Conclusiones de la unidad 18
Actividades de la unidad 18
3. Preguntas en relación con las hemorragias de primer, 20
segundo y tercer trimestre de gestación
Preguntas 20
Caso clínico 21
Conclusiones de la unidad 21
Actividad de la unidad 22
referencIas 22
ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURA
Figura 1. Hemorragias de primer trimestre 8
Figura 2. Ubicación del embarazo estópico 10
Figura 3. Mola hidatiforma 11
Figura 4. Imagen macroscópica que muestra 12
feto con presencia de tejido molar
Figura 5. Mola hidatifore completa 12
Figura 6. Placenta de inserción baja 14
Figura 7. Placenta marginal 14
Figura 8. Placenta oclusiva parcial 14
Figura 9. Placenta oclusiva total 14
Figura 10. Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae 16
Figura 11. Variantes de vasa previa tipo 1 17
Figura 12. Variantes de vasa previa tipo 2 12
Tabla 1. Características diferenciales entre mola completa y mola parcial 12
Tabla 2. Diferencias entre placenta y desprendimiento 17
prematuro de placenta normalmente inserta
HEMORRAGIAS DE PRIMER, 
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE 
DE GESTACIÓN 
Luz Ángela Reyes Ríos
13
Resumen
Esta nota de clase se desarrolla en tres unidades, y 
tiene como propósito facilitar el aprendizaje acer-
ca de las diferentes patologías hemorrágicas que 
se presentan según el periodo de gestación. La pri-
mera unidad está compuesta por las hemorragias 
del primer trimestre: aborto, mola hidatiforme y 
embarazo ectópico. En la segunda unidad, se expo-
nen las hemorragias del segundo y tercer trimestre: 
placenta previa, desprendimiento prematuro de 
placenta y vasa previa. Las dos primeras unidades 
están organizadas por contenidos teóricos y dibu-
jos ilustrativos que facilitarán la comprensión e in-
teriorización de estas patologías. Al finalizar, cada 
unidad tiene una evaluación. La tercera unidad 
es netamente evaluativa acerca de los contenidos 
desarrollados en las dos primeras unidades que 
consta de preguntas de selección múltiple y casos 
clínicos de enfermería. 
Palabras clave: aborto, embarazo ectópico, gesta-
ción, hemorragia, mola hidatiforme, trimestre.
Nota de clase · 7
IntroduccIón
El propósito de esta nota de clase es que el 
estudiante tenga conocimientos que le permi-
tan participar activamente en el desarrollo de 
su actividad académica. Luego podrá aplicar-
los en su práctica profesional y brindar cuida-
dos de enfermería coherentes según las nece-
sidades de la paciente gestante. 
En esta nota encontrará las diferentes pato-
logías que se presentan durante la gestación 
según el trimestre. En cada una de ellas se ex-
pondrán contenidos como: conceptos, signos 
y síntomas, tratamientos e intervenciones de 
enfermería. También hay ilustraciones para 
mayor comprensión de la temática expuesta, 
así como una evaluación al final de cada uni-
dad. 
8 · Serie documentos de docencia
1. HEMORRAGIAS DE PRIMER TRIMESTRE 
DE GESTACIÓN 
antes de la viabilidad del feto. Sin embargo, 
como la viabilidad extrauterina es un concep-
to cambiante que depende del progreso mé-
dico y tecnológico, varía entre las 20 y las 24 
semanas. Si no se conoce la edad gestacional, 
se acepta como aborto cuando el peso fetal es 
menor a 500 gramos [1].
 Entre los factores de riesgo para que 
se produzca el aborto están: malformaciones 
congénitas, edad avanzada, infecciones, ano-
malías uterinas (como incompetencia cervical 
y miomatosis), antecedentes de abortos pre-
vios, embarazos en presencia de dispositivo 
intrauterino (diu) y traumas; también existen 
factores ambientales como consumo de alu-
cinógenos, alcohol, medicamentos y tóxicos 
ambientales [1].
 Ante la presencia de sangrado vaginal, 
con o sin dolor abdominal, durante el primer 
trimestre de embarazo, se debe hacer un exa-
men físico detallado que incluya: la visualiza-
ción del cérvix con el espéculo para identificar 
el origen de la hemorragia, el tacto vaginal 
para verificar la condición del cérvix y la pal-
pación bimanual en búsqueda de masas ane-
xiales [2].
Es esencial tener claros los conceptos de los 
diferentes tipos de aborto. Para ello se consul-
tó lo escrito por Londoño [2] y Cortés [1]. 
Tipos de aborto.
•	 Amenaza de aborto: Presencia de sangra-
do vaginal con o sin dolor y sin cambios 
cervicales antes de la semana 20-24 de 
gestación. Se da en el 20% de los emba-
razos.
•	 Aborto incompleto: Expulsión parcial de 
la gestación, con retención de partes fe-
tales, membranas o placenta. Al examen 
Prefacio 
Esta unidad pretende resolver los siguientes 
interrogantes: ¿por qué es importante tener en 
cuenta las hemorragias de la primera mitad de 
gestación?, ¿para qué sirve identificar las carac-
terísticas del sangrado que se presenta en cada 
una de las entidades patológicas?, ¿los cuidados 
de enfermería serían iguales para todas las pa-
tologías que se presentan en este trimestre? 
1.1. HEMORRAGIAS DE PRIMER TRIMESTRE 
DE GESTACIÓN 
Según Hernán Cortés, el sangrado vaginal en 
el primer trimestre de la gestación es una si-
tuación frecuente que ocurre en el 15-25% de 
todos los embarazos [1], poniendo en riesgo la 
vida de la madre y del producto de la concep-
ción. Por lo tanto, es indispensable identificar 
la causa para actuar oportunamente en pro 
del bienestar para ella y para el producto de 
la concepción. En la figura 1, se muestran las 
hemorragias de primer trimestre.
FIGURA 1. Hemorragias de primer trimestre
Fuente: Elaboración propia
A continuación, se describen las patologíasque componen las hemorragias de primer tri-
mestre de gestación.
1.1.1 Aborto 
La Organización Mundial de la Salud (oms) [1] 
define el aborto como la pérdida del embarazo 
Nota de clase · 9
físico se encuentra el cérvix abierto, con 
sangrado activo y en ocasiones se palpan 
restos en el interior del útero.
•	 Aborto completo: Ocurre la expulsión to-
tal del producto de la concepción, se es-
tablece el diagnóstico ante la historia de 
un sangrado vaginal que ha disminuido o 
está ausente, y el examen físico demues-
tra un cuello cerrado. Es más probable que 
el aborto sea completo cuando ocurre an-
tes de la semana 12 de gestación.
•	 Aborto en curso, inminente o inevita- 
ble: Aborto que se encuentra en proceso, 
sea por ruptura de membranas o ante la 
presencia de un cuello abierto, sin expul-
sión aún del feto o embrión.
•	 Aborto espontáneo: Interrupción de un 
embarazo sin que medie una maniobra 
abortiva.
Sus causas, excepto cuando hay trauma-
tismos, no suelen ser evidentes y a me-
nudo tienen relación con problemas ge-
néticos del feto o trastornos hormonales, 
médicos o psicológicos de la madre.
•	 Aborto retenido: Se presenta la muerte fe-
tal o embrionaria y aún no se ha presenta-
do el sangrado. Cuando se retiene por más 
de cuatro semanas, se denomina aborto 
frustro.
•	 Aborto recurrente: Se define como la pér-
dida espontánea de dos o más embarazos 
intrauterinos de manera consecutiva y del 
mismo padre, se presenta en el 0,5-2%. 
•	 Aborto ilegal: Se considera aborto ilegal o 
clandestino cuando es realizado en contra 
de alguna de las leyes del país donde se 
practica.
•	 Aborto séptico: Aborto asociado a infec-
ción y complicado por fiebre, endometritis 
y parametritis. De igual manera, cuando 
se realiza instrumentación intrauterina 
sin las condiciones higiénicas adecuadas
•	 Interrupción Voluntaria del Embarazo 
(ive): Procedimiento en el que se busca 
terminar de manera consciente el emba-
razo en curso, evitando que algunas mu-
jeres incurran en abortos inseguros que 
pongan en grave peligro su vida y su esta-
do de salud.
 Mediante Sentencia C-355 del 10 de 
mayo de 2006, la Corte Constitucional de Co-
lombia declaró exequible el artículo 122 del 
Código Penal, definiendo que no se incurre 
en delito de aborto cuando, con la voluntad 
de la mujer, la interrupción del embarazo se 
produzca en los siguientes casos:
•	 Cuando la continuación del embarazo 
constituya peligro para la vida o la sa-
lud de la mujer, certificada por un mé-
dico.
•	 Cuando exista grave malformación del 
feto que haga inviable su vida, certifi-
cada por un médico.
•	 Cuando el embarazo sea resultado de 
una conducta, debidamente denuncia-
da, constitutiva de acceso carnal o acto 
sexual sin consentimiento, abusivo, o 
de inseminación artificial o de transfe-
rencia de óvulo fecundado no consen-
tidas, o de incesto [3].
1.1.2 Embarazo ectópico 
También puede llamarse embarazo tubárico o 
embarazo cervical. Este se presenta cuando la 
implantación del blastocito ocurre por fuera 
de la cavidad uterina y complica el 1,5-2% de 
los embarazos. Su localización más frecuente 
es en las trompas de Falopio, lo cual ocurre en 
el 98% de los casos. También puede suceder a 
nivel cervical, de ovario o en la cavidad pélvi-
ca y aun en vísceras abdominales [2].
10 · Serie documentos de docencia
FIGURA 2. Ubicación del embarazo ectópico
Fuente: http://www.imgrum.org/media/931107509561393154_403886727
Entre las causas del embarazo ectópico se en-
cuentran:
1. Defecto congénito en las trompas de Fa-
lopio.
2. Cicatrización después de una ruptura del 
apéndice.
3. Endometriosis.
4. Antecedentes de un embarazo ectópico.
5. Cicatrización a raíz de infecciones pasa-
das o cirugía de los órganos reproductivos.
6. Edad de la madre mayor a 35 años.
7. Quedar en embarazo durante uso del diu.
8. Haberse sometido a una cirugía para re-
vertir la ligadura de trompas con el fin de 
quedar en embarazo.
9. Haber tenido múltiples compañeros se-
xuales.
10. Algunos tratamientos para la fertilidad.
11. Tener las trompas ligadas (ligadura de 
trompas); más probable dos o más años 
después del procedimiento.
12. Un embarazo ectópico puede ocurrir in-
cluso si emplean anticonceptivos [4].
 Cuando se presenta el embarazo ec-
tópico, los síntomas son los mismos iniciales 
del embarazo, como sensibilidad mamaria o 
náuseas. Otros síntomas pueden ser: sangra-
do vaginal anormal, lumbago, cólico leve a un 
lado de la pelvis, amenorrea, dolor en la parte 
inferior del abdomen o en el área de la pelvis. 
Si se presenta ruptura, los síntomas pueden 
empeorar y producir desmayos o sensación de 
desmayo, presión intensa en el recto, presión 
arterial baja, dolor en el área de los hombros y 
dolor agudo, súbito e intenso en la parte infe-
rior del abdomen. 
 En las pruebas y exámenes para diag-
nosticar el embarazo ectópico, es cuando el 
nivel sanguíneo de la hormona gonadotro-
pina coriónica (gch) no está elevado. En un 
embarazo normal la gch aumenta un 53% 
Nota de clase · 11
en dos días, mientras que en el embarazo ec-
tópico este incremento es menor, pero tam-
bién puede permanecer estable o disminuir. 
En pacientes con cifras menores a 1.500 UI/L 
se realiza control en 48 horas y se repite eco-
grafía una vez los valores alcancen este nivel. 
Si la hormona gch va en descenso, se conti-
núa la cuantificación de la hormona hasta su 
desaparición [4].
 El embarazo ectópico es potencialmen-
te mortal y no es viable hasta el nacimiento (a 
término). Por lo tanto, el tratamiento consiste 
en extraer las células en desarrollo para sal-
var la vida de la madre. Si el área donde se de-
sarrolla el embarazo ectópico se rompe, puede 
llevar a que se presente sangrado y shock. El 
tratamiento para el shock incluye: transfusión 
sanguínea, líquidos por vía intravenosa, oxíge-
no, elevar los miembros inferiores; si hay una 
ruptura, se lleva a cabo una cirugía para dete-
ner la pérdida de sangre y extraer el producto 
de la concepción. En algunos casos, es posible 
que se tenga que extraer la trompa de Falopio.
 Si el embarazo ectópico no ha presen-
tado ruptura, el tratamiento incluye: cirugía, 
medicamento que termine el embarazo y vi-
gilancia cuidadosa. La probabilidad de un em-
barazo exitoso después de un embarazo ectó-
pico depende de la edad de la mujer y de si ya 
ha tenido hijos. 
 Un embarazo tubárico puede pre-
venirse para evitar afecciones que podrían 
ocasionar cicatrización en las trompas de Fa-
lopio. Se puede reducir el riesgo practicando 
relaciones sexuales con precaución, tomando 
medidas preventivas antes y durante el coito 
para evitar que se contraiga una infección, ob-
teniendo diagnóstico y tratamiento oportunos 
de todas las infecciones de transmisión sexual 
(its) y dejando de fumar [5].
1.1.3 Enfermedad trofoblástica 
Las enfermedades del trofoblasto incluyen va-
rias condiciones benignas o malignas, en las 
cuales existe degeneración del tejido derivado 
del corion con abundante producción de hCG, 
cuyo genoma es paterno, y que responden 
muy bien a la quimioterapia.
 La enfermedad trofoblástica gestacio-
nal agrupa diferentes entidades interrelacio-
nadas como: mola completa generalmente di-
ploide con origen cromosómico paterno; mola 
parcial generalmente triploide; tumor trofo-
blástico del lecho placentario; y coriocarcino-
ma, con tendencias variables a la invasión lo-
cal y a las metástasis, el denominador común 
es la hipersecreción de hCG. El coriocarcino-
ma es diploide y proviene de ambos progeni-
tores, excluyendo tal vez su origen directo en 
la mola completa. 
Entre los signos clínicos que presenta esta pa-
tología se encuentran: 
1. Oligometrorragia de color café oscuro
2. Altura de fondo uterino mayor a la espera-
da para la fecha
3. Concentración de hCG mayor a la espera-
da para la fecha
4. Náuseas y vómitos excesivos
5. Inexistencia de tonos cardiacos fetales [6]
FIGURA 3. Mola hidatiforme
Fuente: https://enfermeria.me/embarazos-de-alto-riesgo/12 · Serie documentos de docencia
 La mola hidatiforme completa tiene 
una composición cromosómica de 46, xx en 
el 90% de los casos y de 46, xy en el 10%. To-
dos los cromosomas son de origen paterno, 
ya que el óvulo estaba vacío y el espermato-
zoide duplica el material genético. El cuadro 
clínico clásico incluye sangrado vaginal (97%), 
anemia, crecimiento uterino exagerado (51%), 
toxemia (27%), hiperémesis, hipertiroidismo, 
quistes tecaluteínicos (50%) y niveles altos de 
gonadotropina coriónica.
 Cada vez, los diagnósticos son más tem-
pranos y se aprecian menos aquellos signos y 
síntomas clásicos. El riesgo de transformación 
maligna es significativo y está en alrededor del 
15-20% si no cursa con factores de riesgo.
FIGURA 5. Mola hidatiforme completa
Fuente: http://image.slidesharecdn.com/molahidatidiformemia-
120512115108-phpapp02/95/mola-hidatidiforme-mia-9-728.
jpg?cb=1336823634
En la tabla 1, se establecen las diferencias que 
existen entre mola completa y mola incom-
pleta. 
 La enfermedad trofoblástica gestacional 
es una complicación poco común de la gestación, 
con proliferación anormal del tejido trofoblás-
tico. Es una entidad maligna rara en la especie 
humana, que incluye un amplio espectro que va 
desde enfermedades benignas como la mola hi-
datiforme, hasta enfermedades malignas como 
el coriocarcinoma o mola invasora [5].
 En la mola hidatiforme parcial se pue-
de encontrar un feto, tejido embrionario o fetal 
identificable, o un saco amniótico. La hiper-
plasia trofoblástica es focal y no generaliza. 
El cariotipo típicamente es triploide (69 cro-
mosomas) 86% y 90% 69 xxx, 69 xxy, 69xyy, 
con un complemento haploide materno, pero 
habitualmente dos complementos haploides 
paternos. El feto de una mola parcial presen-
ta los estigmas de la triploide, malformaciones 
congénitas múltiples (sindactilia, hidrocefalia), 
restricción del crecimiento y no viabilidad [1].
FIGURA 4. Imagen macroscópica que muestra feto con 
presencia de tejido molar
Fuente: http://www.scielo.cl/fbpe/img/rchog/v75n2/fig11.2.jpg
Tabla 1. 
Características diferenciales entre mola completa y mola parcial
 Mola parcial Mola completa
Ploidía Triploide 69, xxy, 69, xxx, 69, xyy Diploide 46, xx, 46, xy
Origen Paterno-materno Paterno
Carácter Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades, no hay necrosis celular mesenquimal
Contorno redondo u ovoide, retraso de la maduración, 
necrosis irregular de las células mesenquimales duran-
te la formación de las cisternas
Trofoblasto Inmaduro y focal; hiperplasia leve a moderada, principal-mente sincitial.
Importante hiperplasia del citotrofoblasto y sincitial de 
distribución irregular
Nota de clase · 13
Ecografía Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos; cambios vasculares focales; saco gestacional aumentado Imagen en «panal de abejas» o en «nevada».
Secuelas malignas < 10% 15-20%
Tejido fetal Presente Ausente
Fuente: Elaboración propia
1.1.4 Cuidados de enfermería en las 
hemorragias de primer trimestre de 
gestación
Valoración obstétrica 
•	 Valorar características del sangrado vagi-
nal (cantidad, color, olor)
•	 Tomar e interpretar signos vitales
•	 Observar signos de choque 
•	 Brindar comodidad a la gestante
•	 Proporcionar apoyo emocional al paciente 
y a su familia
•	 Administración de medicamento según 
indicación médica
•	 Revisar e informar resultados de laborato-
rio y ecografía
•	 Verificar tipo de sangre y factor Rh
•	 Administración de líquidos según lo indi-
cado
•	 Brindar educación integral a la gestante y 
a su familia acerca de su patología
CONCLUSIONES DE LA UNIDAD 
Las hemorragias de primer trimestre son: el 
aborto, el embarazo ectópico y la mola hida-
tiforme. Todas se pueden presentar antes de 
las 20 semanas de gestación. Cada una tiene 
características propias, de lo cual dependerán 
los cuidados de enfermería que contribuirán a 
minimizar la morbilidad y mortalidad de la 
gestante y su producto de la concepción.
ACTIVIDADES DE LA UNIDAD 
A partir de la temática abordada, responder:
13. Con sus palabras construya un concepto 
de las hemorragias de primer trimestre de 
gestación.
14. Elabore un mapa mental de los diferentes 
aspectos que se trataron según la clasifi-
cación de las hemorragias de primer tri-
mestre.
15. Escriba dos cuidados de enfermería para 
una gestante que presenta embarazo ec-
tópico según lo desarrollado.
14 · Serie documentos de docencia
2. HEMORRAGIAS DE SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE 
DE GESTACIÓN 
FIGURA 7. Placenta marginal: cuando llega justo al borde del 
orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
aprende-sobre-la-placenta-previa.html
FIGURA 8. Placenta oclusiva parcial: el orificio cervical 
interno está cubierto de manera parcial por la placenta.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
aprende-sobre-la-placenta-previa.html
FIGURA 9. Placenta oclusiva total: cubre completamente el 
orificio cervical interno.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
aprende-sobre-la-placenta-previa.html
Prefacio 
En esta segunda unidad, se abordarán las he-
morragias que se presentan en el segundo y 
el tercer trimestre de gestación. Entre ellas se 
encuentran las siguientes patologías: placenta 
previa, desprendimiento prematuro de placen-
ta y vasa previa. El propósito de la unidad es la 
participación activa del estudiante en el desa-
rrollo de la clase, lo que lo hace partícipe de su 
propio aprendizaje y le permitirá aplicarlo en 
su práctica profesional.
2.1 HEMORRAGIAS DE SEGUNDO Y TERCER 
TRIMESTRE DE GESTACIÓN 
La hemorragia durante la segunda mitad de la 
gestación es aquella que se presenta antes del 
parto. Entre estas hemorragias está la placen-
ta previa, que Londoño et al. [2] definen como 
la implantación de la placenta en el segmen-
to uterino inferior, cubriendo el cérvix o cerca 
de él, y se puede anteponer por completo a la 
presentación fetal.
Según Cortés [1], Londoño [2] y Quintero [7], la 
placenta previa se clasifica según la inserción 
en el segmento uterino (ver figuras 5, 6, 7, y 8). 
FIGURA 6. Placenta de inserción baja: se presenta cuando el 
borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio 
cervical interno.
Fuente: http://medicinamnemotecnias.blogspot.com/2015/06/
aprende-sobre-la-placenta-previa.html
Nota de clase · 15
 Entre los factores de riesgo está que 
más del 80% de las placentas previas se pre-
senta en multíparas (mujeres que han dado 
a luz tres veces o más), con mayor inciden-
cia luego de los 35 años, en uno de cada 100 
pacientes. Las cicatrices uterinas elevan el 
riesgo, con una incidencia del 1,3% [2]. Otros 
factores de riesgo son embarazo múltiple, ta-
baquismo y curetaje [2].
 Ante cualquier episodio de sangrado 
se debe sospechar, y el diagnóstico se basa en 
manifestaciones clínicas y hallazgos ecográfi-
cos. El sangrado vaginal es espontáneo, indolo-
ro y sin causa aparente, aunque generalmente 
se debe a las contracciones de Braxton-Hicks 
o al inicio del trabajo de parto. El 35-40% de 
las pacientes puede cursar sin sangrado hasta 
el término y el 10% puede cursar con dolor por 
actividad uterina, lo cual dificulta el diagnós-
tico [8].
La ultrasonografía transvaginal permite rea-
lizar un diagnóstico más exacto, siendo una 
técnica segura, superior al abordaje abdomi-
nal, con un valor predictivo positivo y negati-
vo cercano al 100% [2].
2.1.1 Tratamiento 
Cuando el feto es pretérmino, si la hemorra-
gia no es activa ni profusa, se contemporiza la 
terminación de la gestación. En caso de dismi-
nuir el sangrado o que esté ausente, se puede 
plantear el tratamiento de forma ambulato-
ria, con garantía del acceso adecuado al ser-
vicio de emergencias obstétricas con unidad 
materna y neonatal. 
La cesárea es la opción en pacientes con feto 
a término y placenta previa con o sin sangra-
do activo, teniendo consideración especial con 
las placentas anteriorese histerotomía previa, 
ante el riesgo de acretismo placentario [2, 8].
2.1.2 Cuidados de enfermería 
1. Valorar características del sangrado
2. Monitoreo constante de signos vitales, in-
cluyendo frecuencia cardiaca fetal
3. Valoración de la actividad uterina
4. Explicar a la paciente la importancia de guar-
dar reposo absoluto en posición de decúbito 
lateral izquierdo.
5. Administración de medicamentos según 
indicación médica
6. Valorar la ingesta de líquidos ingeridos y 
su eliminación mediante balance de estos
7. Colocar a la paciente en reposo absoluto 
con vigilancia maternofetal estricta
8. Evitar las contracciones uterinas
9. Si no existe madurez pulmonar fetal, utili-
zar inductores para lograrlo
10. Si la paciente es multípara, aconsejar la 
esterilización quirúrgica en el acto opera-
torio (previa autorización de la paciente)
11. Proporcionar medios de recreación
12. Establecer empatía con la paciente
13. Apoyo emocional a la paciente y a sus fa-
miliares para aliviar sus temores
2.2 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE 
PLACENTA O ABRUPTIO PLACENTAE 
Se refiere a la separación completa o parcial 
de la placenta antes del nacimiento [8, 9]. La 
hemorragia se filtra entre las membranas y el 
útero, y sale por el cérvix hacia el exterior, o 
puede retenerse entre la placenta desprendi-
da y el útero dando origen a una hemorragia 
oculta [2]. 
16 · Serie documentos de docencia
 Se desconoce la causa específica del 
desprendimiento prematuro, pero se ha en-
contrado que está mediado por activación de 
la cascada de la inflamación, con producción 
de citoquinas que inducen la producción de 
metaloproteínas, ocasionando daño decidual 
y separación de la placenta [7]. 
2.2.1 Factores de riesgo 
1. Trauma abdominal/accidente. Se produce 
un cizallamiento de la placenta inelástica, 
debido a la contracción súbita de la pared 
uterina subyacente. El desprendimiento 
de la placenta en estos casos suele dar-
se en las primeras 24 horas tras el evento 
precipitante y tiende a ser grave [2].
2. Cocaína. Produce vasoconstricción, isque-
mia y alteración de la integridad vascular. 
Hasta un 10% de las mujeres consumido-
ras de cocaína en el tercer trimestre ten-
drá un desprendimiento de placenta.
3. Tabaco. Tiene también efectos vasocons-
trictores que causan hipoperfusión pla-
centaria, isquemia decidual, necrosis y 
hemorragia. El tabaquismo duplica el ries-
go de desprendimiento, y aumenta en un 
40% por cajetilla fumada al día. Es uno de 
los pocos factores de riesgo modificables. 
Además, la combinación de tabaquismo e 
hipertensión tiene un efecto sinérgico en 
el riesgo de desprendimiento.
4. Malformaciones uterinas (útero bicorne, 
sinequias uterinas, leiomiomas). Con-
forman sitios mecánica y biológicamente 
inestables para la implantación de la pla-
centa; el desprendimiento en estos sitios 
puede deberse a una decidualización in-
suficiente o a un cizallamiento excesivo. 
5. Sociodemográficos. Entre ellos: edad ma-
terna mayor a 35 años, multiparidad (tres 
hijos o más) y sexo fetal masculino [2, 8] 
FIGURA 10. Desprendimiento prematuro de placenta o abruptio placentae
Fuente: http://es.slideshare.net/uvirgendelrocio/desprendimiento-prematuro-de-placenta-normalmente-inserta-dppni
Nota de clase · 17
En las manifestaciones clínicas del desprendi-
miento prematuro, el diagnóstico es clínico y 
se encuentra la triada clásica:
1. Hemorragia. Se muestra en el 80-90% de 
los casos
2. Actividad uterina. Cuando el abruptio es 
severo, se presenta hipertonía uterina, con 
dolor a la palpación e incapacidad para 
discernir las partes fetales, lo cual se de-
nomina “útero leñoso”. Cuando se presen-
ta en la cara posterior del útero, la gestan-
te puede referir dolor lumbar.
3. Compromiso fetal. Se relaciona con el 
grado de separación de la placenta y va 
desde el estado fetal no satisfactorio hasta 
la muerte cuando la separación es mayor 
al 50% [2, 7].
El abruptio placentae se clasifica en:
1. Grado 0. Asintomático y casi siempre 
se diagnostica posparto
2. Grado I. Pacientes con solo hemorragia 
vaginal
3. Grado II. Hemorragia vaginal, hemato-
ma retroplacentario, sensibilidad ute-
rina (a veces sin hipertonía) y signos de 
sufrimiento fetal
4. Grado III. Hemorragia vaginal, hema-
toma retroplacentario, sensibilidad 
uterina (con o sin hipertonía), choque 
materno, muerte fetal y signos de coa-
gulopatía de consumo
Tabla 2. 
Diferencias entre placenta previa y desprendimiento 
prematuro de placenta normalmente inserta (dppni)
Placenta previa dppni
Inicio Insidioso Brusco
Hemorragia Externa Interna o mixta
Sangrado Rojo brillante Rojo oscuro
Hipertensión No Frecuente
Shock Ocasional Frecuente
Dolor No Sí
Útero Relajado
Hipertónico 
(“útero leñoso”)
Palpación fetal Normal Difícil
Contracciones Generalmente no
Sí o hipertonía 
uterina
Bienestar fetal Normal Alterado
Fuente: elaboración propia
2.3 VASA PREVIA 
La vasa previa es definida como vasos fetales 
que corren a través de las membranas fetales, 
sobre o cerca del orificio endocervical y sin la 
protección de la placenta o del cordón umbili-
cal [8, 9]. También se puede describir como una 
forma de inserción de los vasos del cordón lla-
mada velamentosa; es decir, aquella en la que 
los vasos umbilicales se encuentran en mem-
branas fetales del segmento uterino inferior y 
se superponen al cuello uterino. 
18 · Serie documentos de docencia
 Entre los factores de riesgo para la 
vasa previa están: gestaciones múltiples, ges-
taciones por fecundación in vitro y sobre todo 
anomalías placentarias como inserción vela-
mentosa del cordón o placenta de inserción 
baja. La incidencia aumenta hasta 1/50 casos 
cuando se combina una inserción velamento-
sa del cordón en una placenta de inserción 
baja o placenta bilobulada.
 La vasa previa puede no sospecharse 
sino hasta que sucede la ruptura de los va-
sos umbilicales. Cuando es hallada antes del 
trabajo de parto, el producto de la concepción 
tiene una mayor oportunidad de sobrevivir [7].
 La clínica consiste en la aparición de 
metrorragia de sangre roja tras la ruptura 
de membranas (espontánea o artificial), aso-
ciada a sospecha de sufrimiento fetal (registro 
cardiotocográfico patológico con deceleracio-
nes, bradicardia, patrón sinusoidal). La ruptu-
ra de una vasa previa es mortal para el feto 
si no se actúa inmediatamente. Cuando no se 
hace diagnóstico prenatal, la tasa de morta-
lidad es muy alta, entre 60 y 95%; en cambio, 
cuando se conoce con anterioridad, la tasa de 
sobrevida es mayor al 97% [2].
 El diagnóstico se realiza por ecogra-
fía Doppler color al observar los vasos que 
corren desprotegidos entre el cérvix y la pre-
sentación, y se sospecha en casos de placenta 
previa, embarazos por medio de reproducción 
asistida o en presencia de una placenta con 
lóbulos accesorios [7].
CONCLUSIONES DE LA UNIDAD 
En las hemorragias de segundo y tercer trimes-
tre de la gestación, se encuentra el despren-
dimiento prematuro de membranas, placenta 
previa y vasa previa, hemorragias que ponen 
en peligro la vida de la madre y del producto de 
la concepción, siendo estas las causas de ma-
yor morbilidad y mortalidad en la gestante. 
FIGURA 11. Variantes de vasa previa tipo 1: se debe a la 
inserción velamentosa del cordón umbilical
Fuente: https://www.researchgate.net/figure/228653356_fig1_
Figure-1-Illustration-of-vasa-praevia-type-1
FIGURA 12. Variante de vasa previa tipo 2: se produce 
cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una 
placenta bilobulada o succenturiata [8]
Fuente: https://www.researchgate.net/figure/228653356_fig2_
Figure-2-Illustration-of-a-vasa-praevia-type-2
Nota de clase · 19
ACTIVIDADES DE LA UNIDAD
1. Teniendo en cuenta sus conocimientos de 
los diferentes tipos de placenta, establezca 
dos diferencias significativas entre estas.
2. De acuerdo con la temática desarrollada 
en la unidad 2, elabore un mapa concep-
tual sobre los diferentes tipos de placenta.
3. Si a usted como estudiantede enfermería 
le llega una paciente a la consulta de Ur-
gencias y en la valoración física encuentra 
un útero leñoso sensible, con dificultad de 
apreciar partes fetales, relacionaría estos 
hallazgos con:
1. Placenta previa total
2. Placenta previa 
3. Desprendimiento prematuro de la pla-
centa 
4. Vasa previa
Respuesta: c. Desprendimiento prematuro de 
la placenta
Criterios de evaluación 
Se tendrá en cuenta la capacidad de análisis y 
redacción, así como el uso de fuentes sólidas 
consultadas.
20 · Serie documentos de docencia
3. PREGUNTAS EN RELACIÓN CON LAS HEMORRAGIAS DE 
PRIMER, SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE GESTACIÓN 
c. Rotura de vasa previa
d. Rotura de seno marginal de la placenta
Respuesta: b. Desprendimiento prematuro de 
placenta normoinserta
Teniendo en cuenta sus conocimientos, ¿cuál 
de las siguientes entidades no corresponde a 
una hemorragia de primer trimestre del em-
barazo?
a. Embarazo ectópico
b. Amenaza de aborto
c. Desprendimiento de la placenta
d. Mola hidatiforme
Respuesta: c. Desprendimiento de la placenta
¿Cómo se denomina el tipo de placenta que 
llega hasta el borde del orificio cervical inter-
no sin sobrepasarlo?
a. Placenta previa oclusiva parcial
b. Placenta previa oclusiva total
c. Placenta previa marginal
d. Placenta previa lateral o de inserción baja
Respuesta: c. Placenta previa marginal
En la mola hidatiforme, después de la evacua-
ción uterina, ¿cuál es el signo que más hace 
sospechar la persistencia de la enfermedad?
a. Dolor en el abdomen inferior
b. Metrorragia persistente
c. Aumento de la gonadotropina coriónica
Prefacio 
Este capítulo consolida una serie de interro-
gantes que lo llevarán a la reflexión y el análi-
sis sobre las hemorragias de primer, segundo 
y tercer trimestre de gestación. Se plantearán 
preguntas de selección múltiple y casos clíni-
cos para que escojan la mejor opción posible, 
teniendo en cuenta sus conocimientos y el 
análisis según el caso. 
PREGUNTAS
¿Cuál es la causa más frecuente de hemorra-
gia genital en una paciente primigesta cur-
sando el primer trimestre de embarazo?
1. Amenaza de aborto
2. Embarazo ectópico
3. Enfermedad trofoblástica
4. Hemorragia de implantación
Respuesta: a. Amenaza de aborto
Paciente multípara, embarazada de 37 sema-
nas, consulta por presentar dolor abdominal 
producto de una evidente hipertonía uterina. 
La paciente manifiesta que el evento empezó 
bruscamente y que se acompaña de escasa 
pérdida de sangre oscura y con coágulos por 
genitales. Menciona también estar en control 
con el ginecobstetra por alto riesgo por una 
hipertensión inducida por la gestación. Se 
constata feto vivo, con frecuencia cardiaca fe-
tal de 120 por minuto. ¿Cuál es el diagnóstico 
más probable?
a. Placenta previa sangrante 
b. Desprendimiento prematuro de placenta 
normoinserta
Nota de clase · 21
d. Subinvolución uterina
Respuesta: c. Aumento de la gonadotropina 
coriónica
Primigestante de 18 años que consulta por 
estar en embarazo consecuencia de una vio-
lación sexual. Ya realizó la debida denuncia 
ante la Fiscalía. ¿Mediante qué sentencia se 
le podría indicar el aborto sin incurrir en un 
delito según lo expresa el artículo 122 del Có-
digo Penal?
a. Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2008
b. Sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006
c. Sentencia C-245 del 20 de octubre de 2010
d. Sentencia C-245 del 20 de octubre del 2012
Respuesta: b. Sentencia C-355 del 10 de mayo 
de 2006
Gestante de 28 años acude a la consulta y 
manifiesta que se encuentra en embarazo. Al 
interrogatorio indica que tiene tres meses por 
fecha de su última menstruación (fum) y que 
presenta dolor tipo cólico. Al explorar sus geni-
tales, se observa presencia de sangrado genital 
sin cambios cervicales. Según los hallazgos en 
la valoración, ¿qué tipo de aborto está presen-
tando la paciente?
a. Amenaza de aborto
b. Aborto retenido
c. Aborto en curso
d. Aborto incompleto
Respuesta: a. Amenaza de aborto
CASO CLÍNICO 
En la sala de obstetricia de una clínica se 
encuentra gestante de 35 años de edad y 
36,4 semanas de gestación. Con ficha obsté-
trica: G5P1C2A1V3, presenta sangrado rojo 
brillante, irregular. A la valoración obstétrica 
que hace la enfermera, encuentra producto de 
la concepción vivo y se sospecha una placenta 
previa. La paciente manifiesta preocupación 
por el sangrado y por la evolución del bebé, 
y angustia por estar separada de su familia, 
además presenta anorexia y no quiere tener 
más hijos. Los diagnósticos de enfermería 
para esta paciente deben estar enfocados en 
(organícelos en orden de prioridad): 
1. Déficit de volumen de líquido relacionado 
con sangrado vaginal, e/p implantación 
placentaria anormal. 
2. Déficit de conocimientos sobre conducta 
ante su enfermedad, relacionado con la 
inexperiencia de este evento. 
3. Alteración de la nutrición: por defecto re-
lacionada con sentimientos de angustia 
por evolución de su bebé.
4. Alteración de los procesos familiares rela-
cionada con separación de su hogar.
5. Riesgo de lesión fetal relacionado con 
trastornos placentarios. 
6. Riesgo de infección relacionado con el 
sangrado vaginal. 
7. Conocimientos deficientes (prevención de 
posteriores gestaciones) relacionados con 
poca familiaridad con los recursos para 
obtener información, e/p verbalización de 
poco conocimiento sobre los métodos 
de planificación familiar.
CONCLUSIONES DE LA UNIDAD
Esta unidad se centró en el análisis y la re-
flexión de cada respuesta generada a partir de 
las diferentes preguntas objeto de estudio, las 
cuales le permitieron reforzar la competencia 
en la toma de decisiones según el caso. Tam-
bién, logró fortalecer el aprendizaje de las dos 
primeras unidades, en relación con las hemo-
rragias que se presentan durante la gestación.
22 · Serie documentos de docencia
ACTIVIDAD DE LA UNIDAD 
Según sus conocimientos adquiridos y el 
análisis que hizo de las hemorragias que se 
presentan durante el proceso de gestación, 
¿tiene algunas observaciones a las respuestas 
dadas en cada pregunta? 
referencIas
[1] Cortés HA, Gómez J de J, Gutiérrez JH. Obstetricia: aspectos claves. Medellín: Fondo Editorial cib; 2013. 
[2] Londoño J, Echavarría LG. Abruptio de placenta y placenta previa. En: Botero J, Jubiz A, Henao G. Obstetricia 
y ginecología. 9.a edición. Medellín: Fondo Editorial cib; 2015. 
[3] Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C-355, Por la cual se cuestiona la interrupción del embarazo 
como conducta punible, por cuanto dichas tipificaciones atentan gravemente contra la vida, la libertad; 
libre desarrollo de la personalidad; privacidad o intimidad; igualdad; integridad personal, la salud y la au-
tonomía reproductiva de la madre e igualmente viola la dignidad de la mujer y su libertad de conciencia 
[10 may 2006].
[4] Atacho Rojas F. Embarazo ectópico [internet]. 2006. Disponible en: http://medicablogs.diariomedico.com/
frankatacho/2006/11/14/embarazo-ectopico-3/
[5] Holloway Brena, Moredich Cheryl. Notas de ginecología y obstetricia. Segunda edición. McGraw Hill. 2012. 
P.56
[6] Botero J, Jubiz A, Henao G. Obstetricia y ginecología. Enfermedad trofoblástica gestacional. Medellín: Fon-
do Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas; 2015.
[7] Quintero J, Carlos A. Abruptio placentae: manejo. En: Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia 
y Ginecología. Obstetricia y ginecología. 2.a edición. Bogotá: Altavoz Editor; 2010. p. 393-397 
[8] Sarmiento Rodríguez A, Portilla DF, Maldonado Chaya I, Medina Restrepo M, Rueda Sáenz R, Cáceres Mileo 
R, et al. Ginecología y obstetricia. Bogotá: Editorial Médica Celsus; 2011.