sesion20110325

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ESTHER LESTHER LESTHER LESTHER LÓÓÓÓPEZ DEL CERROPEZ DEL CERROPEZ DEL CERROPEZ DEL CERRO
R1 GINECOLOGR1 GINECOLOGR1 GINECOLOGR1 GINECOLOGÍÍÍÍA Y OBSTETRICIAA Y OBSTETRICIAA Y OBSTETRICIAA Y OBSTETRICIA
MUERTE FETAL INTRAÚTERO
DE UN GEMELO
EMBARAZO MÚLTIPLE
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
� PREVALENCIA: 1-2%
� INCIDENCIA:
� MONOCORIAL: 3 – 4/1000 nacimientos.
Elevada morbimortalidad asociada.Elevada morbimortalidad asociada.Elevada morbimortalidad asociada.Elevada morbimortalidad asociada.
o Prematuridad.
o Morbilidad neurológica.
o CIR.
� BICORIAL: 15 – 20/1000 nacimientos.
o Uso de TRA. Uso de TRA. Uso de TRA. Uso de TRA. 
o Edad materna. 
o Raza y área geográfica. 
o Historia familiar y paridad.
o IMC y fumadora.
DETERMINACIÓN DE LA 
ZIGOSIDAD Y CORIONICIDAD
DETERMINACIÓN 
ECOGRÁFICA
� MONOCORIAL: BICORIAL:
SIGNO “T” SIGNO LAMBDA
DETERMINACIÓN ECOGRÁFICA
� MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA
MANEJO DE GESTACIÓN NO COMPLICADA
� Ecografía primer trimestre.
� Ecografía 2º trimestre + longitud cervical por ETV.
MONOCORIAL: Eco /3sem
MNE >32+ perfil biofísico 
semanal.
BICORIAL: Eco /4sem
ACOG: MNE no son efectivos.
� Valorar corticoides para maduración pulmonar.
COMPLICACIONES ASOCIADAS 
AL EMBARAZO MÚLTIPLE
� Prematuridad.
� Discordancia en el crecimiento.
� Muerte fetal intraútero.
� Síndrome de transfusión feto-fetal.
� Secuencia TRAP.
PRINCIPALES COMPLICACIONES
1.1.1.1. SSSSÍÍÍÍNDROME DE TRANSFUSINDROME DE TRANSFUSINDROME DE TRANSFUSINDROME DE TRANSFUSIÓÓÓÓN FETON FETON FETON FETO----FETALFETALFETALFETAL
� 10-15% gestaciones monocoriales.
� Transfusión crónica de un feto a otro a través de 
comunicaciones vasculares placentarias.
� Sin tto: mortalidad 80-100%.
� Secuelas neurológicas: 40-60%.
� Clasificación Quintero.
� Tto:
� Ablación láser.
� Amniodrenaje.
SECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOS----OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS
DONANTEDONANTEDONANTEDONANTE RECEPTORRECEPTORRECEPTORRECEPTOR
• Oligoamnios: 
columna máx < 2cm
• Vejiga colapsada
• Polihidramnios: 
columna máx >8cm
• Vejiga distendida
SECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOS----OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS
DONANTEDONANTEDONANTEDONANTE RECEPTORRECEPTORRECEPTORRECEPTOR
• Oligoamnios: 
columna máx < 2cm
• Vejiga colapsada
• Polihidramnios: 
columna máx >8cm
• Vejiga distendida
PRINCIPALES COMPLICACIONES
2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRAÚÚÚÚTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVO
Incidencia: 10-15%.
Etiología: reparto asimétrico de la placenta.
Diferencia PFE ≥ 15%
PFE del feto con retraso <P10.
CLASIFICACIÓN
TIPO I: Doppler AU normal.
TIPO II
TIPO III
PRINCIPALES COMPLICACIONES
2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRAÚÚÚÚTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVO
Incidencia: 10-15%.
Etiología: reparto asimétrico de la placenta.
Diferencia PFE > 25%
PFE del feto con retraso <P10.
CLASIFICACIÓN
TIPO I: Doppler AU normal.
TIPO II: Flujo umbilical ausente o reverso.
TIPO III
PRINCIPALES COMPLICACIONES
2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRAÚÚÚÚTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVO
Incidencia: 10-15%.
Etiología: reparto asimétrico de la placenta.
Diferencia PFE > 25%
PFE del feto con retraso <P10.
CLASIFICACIÓN
TIPO I: Doppler AU normal.
TIPO II: Flujo umbilical ausente o reverso.
TIPO III: Flujo ausente o reverso de forma intermitente AU.
MUERTE FETAL INTRAÚTERO 
DE UN GEMELO
INTRODUCCIÓN
� INCIDENCIA: 0.5 – 6.8%
Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple gestation. 
Obstetrical and Gynecological Survey, 2004.
Fichera, A. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies 
complicated by single intrauterine death. European J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.
� ETIOLOGÍA:
� Causas fetales:
� Infecciones.
� Causas genéticas y malformaciones.
� Alteraciones cordón.
� Causas placentarias:
� Insuficiencia placentaria (STFF, CIR).
� Causas maternas:
� EHE, diabetes, trombofilias, abruptio…
� Desconocida.
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. 
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
INTRODUCCIÓN
� MATERNAS: FÍSICAS Y PSÍQUICAS.
� PRINCIPALES RIESGOS FETALES:
� SECUELAS NEUROLÓGICAS.
o 18% Monocoriónicos [95% IC 11 - 26].
o 1% Bicoriónicos [95% IC 0 - 7].
� PREMATURIDAD.
o 68% Monocoriónicos [95% IC 56 - 78].
o 57% Bicoriónicos [95% IC 34 - 77].
� MUERTE INTRAÚTERO.
o 12% Monocoriónicos [95% IC 7 - 11].
o 4% Bicoriónicos [95% IC 2 - 7].
Fichera, A. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies 
complicated by single intrauterine death. European J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006
MORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTEMORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTEMORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTEMORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTE
RIESGO MORTALIDADRIESGO MORTALIDADRIESGO MORTALIDADRIESGO MORTALIDAD
� < semana 24:
� MONOCORIAL: 3 – 9%
� BICORIAL: 5%
� ≥ semana 24:
� MONOCORIAL: 12 – 30%
� BICORIAL: 4%
OR muerte intraútero gemelos monocoriónicos 6.04 [IC 95%, 1.84-19.87].
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006.
SUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTESUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTESUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTESUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTE
� MONOCORIAL: 83%
� BICORIAL: 100%
Fichera, A. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies 
complicated by single intrauterine death. European J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.
LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO 
SUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGÚÚÚÚN CORIONICIDADN CORIONICIDADN CORIONICIDADN CORIONICIDAD
PREVALENCIA LESIPREVALENCIA LESIPREVALENCIA LESIPREVALENCIA LESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICAGICAGICAGICA
•MONOCORIAL: 18 – 30%.
•BICORIAL: 1%.
OR alteraciones neurológicas monocoriónicos 4.07 [IC 95%, 1.32-12.51].
Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006.
PREVALENCIA PARPREVALENCIA PARPREVALENCIA PARPREVALENCIA PARÁÁÁÁLISIS CEREBRALLISIS CEREBRALLISIS CEREBRALLISIS CEREBRAL
•MONOCORIAL: 114/1000. 
•BICORIAL: 45/1000.
Glinianaia S. Fetal or infant death in twin pregnancy:
neurodevelopmental consequence for the survivor. BMJ 2002; 86.
LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO 
SUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGÚÚÚÚN MOMENTO MUERTEN MOMENTO MUERTEN MOMENTO MUERTEN MOMENTO MUERTE
ALTERACIONES NEUROLALTERACIONES NEUROLALTERACIONES NEUROLALTERACIONES NEUROLÓÓÓÓGICAS:GICAS:GICAS:GICAS:
< SEMANA 28: 3.6%
> SEMANA 28: 20%
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
OR PAROR PAROR PAROR PARÁÁÁÁLISIS CEREBRAL:LISIS CEREBRAL:LISIS CEREBRAL:LISIS CEREBRAL:
< SEMANA 20: 2.65 [IC 95%, 0.78-8.98]
> SEMANA 20: 4.25 [IC 95%, 1.0-35.6] 
Taylor CL. The risk of cerebral palsy in survivors of multiple pregnancies 
with cofetal loss or death. Am J Obstet Gynecol 2009
LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICAEN EL GEMELO SUPERVIVIENTE
� ETIOLOGETIOLOGETIOLOGETIOLOGÍÍÍÍAAAA: 
� Liberación sustancias tromboplásticas CID
� Exanguinotx Hipovolemia Hipoperfusión Daño tisular 
Hipotensión Isquemia Acidosis
• TIPOSTIPOSTIPOSTIPOS:
1. Lesiones hipóxico-isquémicas sustancia blanca.
2. Lesiones hemorrágicas.
3. Alteraciones neurosensoriales (auditivas, visuales…).
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTE
� ETIOLOGETIOLOGETIOLOGETIOLOGÍÍÍÍAAAA: 
� Liberación sustancias tromboplásticas CID
� Exanguinotx Hipovolemia Hipoperfusión Daño tisular 
Hipotensión Isquemia Acidosis
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
• TIPOSTIPOSTIPOSTIPOS:
1. Lesiones hipóxico-isquémicas sustancia blanca.
2. Lesiones hemorrágicas.
3. Alteraciones neurosensoriales (auditivas, visuales…).
LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTE
� ETIOLOGETIOLOGETIOLOGETIOLOGÍÍÍÍAAAA: 
� Liberación sustancias tromboplásticas CID
� Exanguinotx Hipovolemia Hipoperfusión Daño tisular 
Hipotensión Isquemia Acidosis
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
• TIPOSTIPOSTIPOSTIPOS:
1. Lesiones hipóxico-isquémicas sustancia blanca.
2. Lesiones hemorrágicas.
3. Alteraciones neurosensoriales (auditivas, visuales…).
DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓSTICO PRENATAL LESISTICO PRENATAL LESISTICO PRENATAL LESISTICO PRENATAL LESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICAGICAGICAGICA
� ECOGRÁFICO:
� Posibilidad diagnóstico ecográfico precoz.
� Periodo de latencia.
� Buena concordancia clínica.
Simonazzi G. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in the surviving fetus after the death of a 
monochorionic cotwin. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 517-521.
� Alteraciones ecográficas en 46% casos.
Jelin, AC. Intracraneal magnetic resonance imaging findings in the surviving fetus
after spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 2008
� RMN:
� Herramienta válida en evaluación del daño cerebral.
� Mayor sensibilidad en detección de lesiones isquémicas.
� Menos operador dependiente.
� 2 semanas tras la muerte fetal.
Jelin, AC. Intracraneal magnetic resonance imaging findings in the surviving fetus
after spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 2008
RMN
MANEJO CLÍNICO
MANEJO CLÍNICO
GESTACIGESTACIGESTACIGESTACIÓÓÓÓN BICORIALN BICORIALN BICORIALN BICORIAL
�< 24 SEMANAS: Manejo expectante.
�> 24 SEMANAS:
� Conducta conservadora.
� Controles semanales.
� Parto ~ 37-38semanas.
� Parto vaginal no contraindicado.
� Cesárea si indicación obstétrica.
PRINCIPAL RIESGO: PRINCIPAL RIESGO: PRINCIPAL RIESGO: PRINCIPAL RIESGO: 
PREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDAD
SEGUIMIENTO
1. ECOGRAFÍA
o Crecimiento fetal.
o Índice de LA.
o Signos daño neurológico.
2. FLUXOMETRÍA DOPPLER
3. MNE
4. CORTICOTERAPIA
5. CONTROLES ANALÍTICOS
o Coagulación (Fibrinógeno, TP, TTPA, dímero-D).
o Recuento de plaquetas.
o Test de Coombs.
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
MANEJO CLÍNICO
GESTACIGESTACIGESTACIGESTACIÓÓÓÓN MONOCORIALN MONOCORIALN MONOCORIALN MONOCORIAL
� < 24 SEMANAS:
Actitud expectante VS ILE.
� 24 - 32 SEMANAS: Actitud expectante.
� > 32-34 SEMANAS: Extracción fetal inmediata.
PRINCIPALES RIESGOS: PRINCIPALES RIESGOS: PRINCIPALES RIESGOS: PRINCIPALES RIESGOS: 
PREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDAD
MORTALIDADMORTALIDADMORTALIDADMORTALIDAD
SECUELAS SECUELAS SECUELAS SECUELAS 
NEUROLNEUROLNEUROLNEUROLÓÓÓÓGICASGICASGICASGICAS
SEGUIMIENTO
1. ECOGRAFÍA
o Crecimiento fetal.
o Índice de LA.
o Signos daño neurológico.
2. FLUXOMETRÍA DOPPLER
o PSV-ACM (Detección anemia).
3. RMN CEREBRAL
o Tras muerte fetal y a las 2-3semanas.
4. TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO
5. MNE
6. CORTICOTERAPIA
7. CONTROLES ANALÍTICOS
o Coagulación (Fibrinógeno, TP, TTPA, dímero-D).
o Recuento de plaquetas.
o Test de Coombs.
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. 
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
POST-PARTO
� Estudio AP placenta.
� ↑ Riesgo depresión postparto: apoyo psicológico.
� Ofrecer necropsia feto +.
� Seguimiento pediátrico del RN vivo.
o Ecografía y RMN craneal.
� Monitorización materna:
o Si Rh (-): Test de Kleihauer
Gamma-globulina anti-D
Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.
Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.
PREVENCIÓN
� “Un acercamiento preventivo en las gestaciones 
monocoriales podría ser el parto prematuro”.
Barigye, O. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despite 
intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS Med 2005.
� “Incluso la vigilancia más estrecha no puede evitar 
una muerte fetal intraútero durante la gestación”.
Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple gestation. 
Obstetrical and Gynecological Survey, 2004.
BIBLIOGRAFÍA
� Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Manegement of
monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline nº 51.
� Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos Asistenciales en 
Obstetricia. Embarazo múltiple. 2004.
� Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Documentos de consenso. 
Embarazo múltiple. 1999.
� González Valerio, R. Gestación gemelar con feto muerto intraútero en el 
segundo trimestre. Prog Obstet Ginecol. 2009; 52 (7): 411-5.
� Vendemmia, M. Intrauterine death in multiple gestation. Obstetric case 
reports.
� Lawrence D. Antenatal fetal assessment: multifetal gestation-an overview. 
Seminars in Perinatology, 2008.
� Jane Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple 
gestation. Obstetrical and Ginecological Survey, 2004 vol. 59 (4): 285-296.
� Howard K. Kaufman. Natural history of twin gestation complicated by in utero 
fetal demise: associations of chorionicity, prematurity and maternal morbidity. 
Fetal Diagn Ther 2003; 18: 442- 446.
� Karageyim Karsidag A.Y. Brain damage to the survivor within 30 min of co-
twin demise in monochorionic twins. Fetal Diagn Ther 2005; 20: 91-95.
� Nakata M. A case of monochorionic twin pregnancy complicated with 
intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood 
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� Simoes, MD. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic –
diamniotic twins. Americal Journal Of Obstet Gynecol, 2006
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pregnancies. American College Obstet Gynecol, 2002, vol 99 (5).
� Barigye, O. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins 
despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS Med 2005; 2 
(6): e172.
� Jelin, AC. Intracraneal magnetic resonance imaging findings in the surviving 
fetus after spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 
2008; 199: 398.e1-398.e5.
� Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. Seminars in fetal 
and neonatal medicine, 2010.
� Santacruz Martín, B. Muerte fetal intraútero de un gemelo. Gestación gemelar; 
manejo y tratamiento.
� Fichera, A. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in 
twin pregnancies complicated by single intrauterine death. European J Obstet 
Gynecol Reprod Biol, 2009.
� Daniilidis, A. D-dimer levels followingsingle twin death: a case report and 
review of literature. European J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.
� Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic 
review. BJOG 2006; 113: 992-998.
� Glinianaia S. Fetal or infant death in twin pregnancy: neurodevelopmental 
consequence for the survivor. BMJ 2002; 86.
� Taylor CL. The risk of cerebral palsy in survivors of multiple pregnancies with 
cofetal loss or death. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 41.e1-6.
� Simonazzi G. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in the 
surviving fetus after the death of a monochorionic cotwin. Ultrasound Obstet 
Gynecol 2006; 27: 517-521.
MUCHAS GRACIAS