3 -ANEMIA EN GESTACION E ISOINMUNIZACION RH DR FERNANDINI_2

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ANEMIA EN GESTANTE
Dr. Jorge Fernandini Artola
Medico Asistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra 
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica
SIGUIENTEEXIT
ANEMIA EN GESTANTES
• Se define la anemia durante la gestación como el hallazgo, de una hemoglobina menor de 
12 gr/dl o un hematocrito inferior a 36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 
gr/dl en la segunda mitad del embarazo. 
GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 2010. CAPITULO 26 .PAG 164
ANEMIA EN GESTANTES
• Valores de Hb o Hto por debajo del quinto percentil distribución de
hemoglobina o hematocrito en una población de referencia sana basada
en la etapa del embarazo.
ACOG recomienda la definición de 
centro de control y prevención de 
enfermedades.
ANEMIA EN GESTANTES
WILLIAMS OBSTETRICS 24TH EDITION MC GRAW HILL EDUCATION CHAPTER 56 HEMATOLOGICAL DISORDERS
ANEMIA EN GESTANTES
CLASIFICACION:
I TRIMESTRE
Hb 11g/dL
Hto de 33%
II TRIMESTRE
Hb 10.5 g/dL
Hto de 32 %
III TRIMESTRE
Hb 11g/dL
Hto de 33%
ANEMIA EN GESTANTES
ANEMIA EN GESTANTES
•CAUSAS
ANEMIA EN GESTANTES
•CAUSAS
ANEMIA EN GESTANTES
1. DURANTE LA GESTACION HAY UNA EXPANSION DE VOLUMEN 
SANGUINEO (VOLUMEN PLASMATICO) EN APROXIMADAMENTE 50% 
(1000 ML)
2. AUMENTO DE LA MASA ERITROCITARIA EN APROXIMANDAMENTE 25% 
(300 ML).
La mayor expansión en el plasma normalmente se refleja por la disminución de los 
niveles de hemoglobina y Hto.
ANEMIA EN GESTANTES
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
La cantidad total de hierro en el organismo está determinada por la ingesta, la pérdida y de
almacenamiento .
Hay aproximadamente 2,3 g de hierro total corporal en las mujeres. las reservas de hierro
adicionales durante el embarazo (aproximadamente 1 g) apoyan esta masa aumentada de
glóbulos rojos, el feto y la placenta, y la pérdida de sangre anticipada que acompaña a un
parto vaginal
• Necesidad materna de hierro promedia cerca de 1000 mg.
• 300 mg para el feto y la placenta
• 500 mg para la expansión de la masa de hemoglobina materna
• 200 mg más, los cuales se eliminan por el intestino, la orina y la
piel.
WILLIAMS OBSTETRICS 24TH EDITION MC GRAW HILL EDUCATION CHAPTER 56 HEMATOLOGICAL DISORDERS
ANEMIA EN GESTANTES
DIAGNOSTICO
• La deficiencia de hierro puede ser definida como valores anormales en los resultados de 
pruebas bioquímicas, aumentos en las concentraciones de hemoglobina de más de 1 g / dl 
después de tratamiento con hierro, o las reservas de hierro de la médula ósea ausentes 
según lo determinado por una prueba de hierro médula ósea
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
• Independientemente del estado de anemia , la suplementación oral diaria con 30 a 60 mg
de hierro elemental y 400 mg de ácido fólico se recomienda en el embarazo
Peña- Rosas, 2012 ; Organización Mundial de la Salud , 2012 
• La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se ha asociado con un 
mayor riesgo de bajo peso al nacer, parto prematuro y la mortalidad perinatal. 
Además, puede haber una asociación entre la anemia por deficiencia de hierro 
materna y la depresión posparto, con pobres resultados en las pruebas de 
rendimiento psicomotor y mental en los hijos
ANEMIA EN GESTANTES
EFECTOS SOBRE LA GESTACION
• Klebanoff et al. (1991) estudiaron cerca de 27 000 mujeres y encontraron un AUMENTO LEVE DEL
RIESGO DE PARTO PREMATURO CON ANEMIA DURANTE EL SEGUNDO
TRIMESTRE.
• Ren et al. (2007) encontraron que una CONCENTRACIÓN BAJA DE HEMOGLOBINA EN EL
PRIMER TRIMESTRE AUMENTABA EL RIESGO DE BAJO PESO AL NACER, PARTO
PREMATURO Y LACTANTES PEQUEÑOS PARA SU EDAD GESTACIONAL.
• En un estudio de Tanzania, Kidanto et al. (2009) informaron que la incidencia de PARTO PREMATURO
Y BAJO PESO AL NACER AUMENTABA CONFORME LO HACÍA LA INTENSIDAD
DE LA ANEMIA. Sin embargo, ellos no tomaron en cuenta las causas de esta última, diagnosticada en
casi 80% de su población obstétrica.
• Kadyrov et al. (1998) han proporcionado pruebas de que la anemia materna INFLUYE SOBRE LA
VASCULARIZACIÓN PLACENTARIA AL ALTERAR LA ANGIOGÉNESIS DURANTE
ETAPAS TEMPRANAS DEL EMBARAZO.
WILLIAMS OBSTETRICS 24TH EDITION MC GRAW HILL EDUCATION CHAPTER 56 HEMATOLOGICAL DISORDERS
ISOINMUNIZACION RH
Dr. Jorge Fernandini Artola
Medico Asistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra 
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica
SIGUIENTEEXIT
ISOINMUNIZACION
• Formación de anticuerpos en la embarazada, 
contra un antígeno de la membrana de los 
globulos rojos fetales, como respuesta a una 
sensibilización previa.
• Puede ocasionar a diferentes grados de pasaje 
transplacentario de estos anticuerpos maternos a 
la circulacion fetal.
• Dependiendo del tipo y la cantidad de Ac puede 
ocasionar enfermedad hemolítica fetal o neonatal
GENERALIDADES
• Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de 
sangre : 
• A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos : A , B , AB, 
O.
• El Rh es una proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos .
• Así como también: 
• Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.
TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL 
SISTEMA AB0 Y Rh
• En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A 
(A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.
• Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0
TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y 
Rh
• En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes 
de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e
• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas 
Rh(+)
• Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D:
defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)
PADRE MADRE
D D d d
Dd Dd Dd Dd
PADRE HOMOCIGOTO
PADRE MADRE
D d d d
Dd dd Dd dd
PADRE HETEROCIGOTO
Frecuencia Rh negativo
• Caucasicos 15 – 16%
• Americanos 8%
• Africanos 4%
• Asiáticos 1 – 2%
• INMP 0.21% (*)
(*) Isoinmunización Rh: Fx de riesgo y Principales 
complicaciones INMP 2001-03. Tesis Titulo Lic.Obstetricia. 
Gallo Rodriguez
INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA 
MATERNOFETAL
Se presenta cuando la 
madre Rh(-) y el padre Rh 
(+) conciben un feto Rh (+)
Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%
Hijos Rh (+)
Otros Anticuerpos
Bases para el diagnóstico:
• Negatividad Rh materna y presencia de anticuerpos en la 
prueba indirecta de Coombs
• Producto previo con enfermedad hemolitica neonatal
• Datos postnatales de la sangre del cordon fetal positividad Rh 
y anemia (Hb <10mg)
Isoinmunización
• La isoinmunización ocurre por un episodio de 
sensibilización previa:
1. Después de una hemorragia fetomaterna durante el parto 
o pre-parto (17% de probabilidad) 
2. Transfusión de sangre y hemoderivados
3. Procedimientos invasivos intrauterinos
4. Intercambio de agujas
5. Transplante de organos
Factores predisponentes para hemorragia 
fetomaterna:
1. Aborto espontaneo o inducido
2. Amniocentesis
3. Traumatismos abdominales
4. Placenta previa
5. DPPNI
6. Muerte fetal
7. Embarazo multiple
8. Extirpacion manual de placenta
9. Cesarea
http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.uclm.es/AB/enfermeria/revista/numero 8/educma20.jpg&imgrefurl=http://www.uclm.es/AB/enfermeria/revista/numero 8/educmat8.htm&usg=__ATSybw5myURQYH4NP7R7IJ6i1I0=&h=499&w=696&sz=30&hl=es&start=1&tbnid=-9UZItLc8bTAnM:&tbnh=100&tbnw=139&prev=/images?q=hemorragia+embarazo&gbv=2&hl=es
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HEMORRAGIA 
TRANSPLACENTARIA
• Mayor con laedad gestacional
• <1ml 5-15% 2o. Trimestre
• 45% 3er. Trimestre
• Dx: Test Kleihauer tinción de eritrocitos fetales en 
sangre materna
ISOINMUNIZACION.
•
Los eritrocitos fetales 
acceden al torrente sanguíneo 
materno.
El sistema inmune materno 
trata las células fetales como 
sustancias extrañas, y forma 
Acs anti-Rh(D)
No sensibilización
previa
Feto no afectado
en 1er embarazo
Pm: no pasan barrera placentaria
dependen dosis transf desde el feto
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
IgM
ISOINMUNIZACION
• Embarazo posterior con feto Rh(+)
síntesis de IgG (menor Pm)
atraviesan la barrera placentaria
( >16º semana de gestación)
reacción contra los Ag Rh(D) y
destrucción de eritrocitos fetales
Sensibilización
precoz
EHP
ENFERMEDAD 
HEMOLITICA PERINATAL 
Expresión clínica variable
Anemia
Destrucción de los
glóbulos rojos
Hidropesía Ictericia
Destrucción masiva de
hematíes fetales
(anemia grave)
Hb Bilirrubina
Después
del parto
Ictericia severa
(hepatomegalia)
- insuf. cardiaca fetal
-SIRS
-colapso circulatorio
Kernícterus
convulsiones
-daño cerebral
-sordera
-muerte (10%)
Distintos grados de
enfermedad hemolítica
Muerte fetal y
aborto en el 2º
trimestre
Diagnóstico.
CONTROL PRENATAL
• Solicitar Grupo sanguineo, Rh y Coombs 
indirecto(*) a todas las gestantes
• Si Gestante Rh negativa solicitar Coombs indirecto 
cada trimestre (10 / 24 y 34-36 sem)
• Si Coombs indirecto + : solicitar doppler de ACM 
(VPS) seriado (mensual, quincenal)
(*) Permite detectar anticuerpos irregulares
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA
ENFERMEDAD Rh?
• 1º Identificar la isoinmunización materna 
• Métodos de aglutinación inmunológica
• Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno
(Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-))
• Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes 
fetales
•Detección Ac maternos
Ecografía 2D
• Los hallazgos ecográficos que sugieren anemia severa son:
• Hepatoesplenomegalia
• Ascitis
• Derrame pericardico
• Derrame pleural
• Hydrops
• Cardiomegalia
• Edema TCSC
• Edema Placenta
• Polihidramnios
• Vv.Umbilical >6mm φ
Flujometria doppler
• Indices de resistencia o 
impedancia (IR, IP) 
normales
• Aumento de la velocidad de 
flujo en
• VCI
• Aorta torácica descendente
• Carótida común
• Arteria Cerebral Media
Técnica de medición ACM
(1) El feto necesita estar en periodo de reposo (sin respirar ni 
moviéndose).
(2) Se identifica el polígono de Willis con color Doppler.
(3) Se hace un aumento del área de la ACM, de modo que ocupe mas del 
50% de la pantalla. 
(4) La ACM debe ser visualizada en toda su longitud
(5) El volumen de muestra (1 mm) se ubica inmediatamente despues del 
origen de la ACM de la carotida interna (1–2 mm).
Técnica de medición ACM
(6) El ángulo entre la dirección del flujo sanguíneo y el haz de 
ultrasonido debe ser lo mas cercano posible a cero. No se debe utilizar 
el corrector de ángulo.
(7) Las ondas (entre 15 y 30) deben ser similares entre si. Se mide el PSV 
mas alto.
(8) Repita los pasos antes señalados tres veces
PVS - ACM
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•
•
•
111 fetos con riesgo de anemia
Hb se determinó en cordocentesis
VS-ACM medida previamente
Objetivo: cut-off para sensibilidad
100%
1.50 MoM VS-ACM y 0.65 MoM Hb
12% Falsos positivos
www.medicinafetalbarcelona.org/doce
ncia
http://www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Volume 355:156-64 July 13, 2006
•
•
•
•
Estudio prospectivo multicéntrico
internacional
Isoinmunizaciones con titulos ≥ 1:64
Comparación Doppler y espectofotometría
LA En 165 fetos: 74 con anemia severa (< 5
SD)
www.medicinafetalbarcelona.org/doce
ncia
Sensibilidad Falsos (+) Exactitud
Doppler 88 18 85
Espectofotometría 76 23 76
http://www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
LLiimmiittaacciioonneess::
-- aauummeennttoo ddee llooss FFPP ddeessppuueess ddee llaass 3355 sseemm.. ((ZZiimmmmeerrmmaann,,0022))
-- ppoosstt--ttrraannssffuussiioonnaall ((SScchheeiieerr,, 0066))
BJOG 2009Nov;116:1558
•
•
23 estudios ACM en 2000-2008
En 14, cut-off ACM: 1.5 MoM
para detección anemia severa (<0.55 MoM / >-5 SD)
www.medicinafetalbarcelona.org/doce
ncia
Sensibilidad Falsos Positivos
75% (195/264) 13% (82/707)
http://www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
http://content.nejm.org/content/vol342/issue1/images/large/02t3.jpeg
http://content.nejm.org/content/vol342/issue1/images/large/02t3.jpeg
MANEJO
• Clasificar a la paciente si es de alto o bajo riesgo de 
enfermedad hemolítica neonatal
PACIENTE DE BAJO RIESGO
• Títulos bajos (<1:16)
PACIENTE DE ALTO RIESGO
• Títulos altos (>1:16)
• Antecedente de:
• Obito x Isoinm
• Hydrops previo
• Transfusion intrauterina
• Anti-Kell
• Anti Rhc
MANEJO: BAJO RIESGO
• Manejo x Obstetricia general
• Determinación del Rh fetal (en sangre materna II 
Trim)
• Coombs Ind seriado (10, 17, 24, 29 y 34 sem) Si 
titulacion > 1:16 pasa a alto riesgo
• Valorar Doppler de ACM
• Conducta obstetrica habitual
MANEJO: ALTO RIESGO
• Evaluación x hematología y especialista en Medicina 
Fetal
• Objetivo: Identificación precoz de la anemia fetal 
moderada-severa
• Genotipado fetal RHD (II Trim)
• Coombs indirecto ( Si supera 1:16 los títulos siguientes 
no se utilizaran para las decisiones clínicas)
• Ecografía Doppler seriada ( a partir de 16 semanas)
MANEJO: ALTO RIESGO
• Cordocentesis
Indicada entre las 20 y 30-32 semanas
Cuando VPS-ACM > 1.5 MOM
O con feto hidrópico
Objetivo confirmar anemia fetal y proceder a transfusión 
intrauterina
MANEJO: ALTO RIESGO
MANEJO: ALTO RIESGO
MANEJO: ALTO RIESGO
CUANTO TRANSFUNDIR
www.perinatology.com/protocols/rhc.htm
CUANTO TRANSFUNDIR
MANEJO: ALTO RIESGO
• SEGUIMIENTO POST TRANSFUSION
MANEJO: ALTO RIESGO
• FINALIZACION DE LA GESTACION
• MOMENTO:
• En fetos transfundidos: 32 a 34 semanas(*)
• En fetos no transfundidos: > 36 semanas
• VIA DEL PARTO:
• Si anemia leve-moderada: VAGINAL
• Si anemia severa: CESAREA
(*) 2 semanas después de la última transfusión por los riesgos 
Inherentes a los procedimientos invasivos repetidos
PREVENCION
• Administración de GAMMAGLOBULINA ANTI-D
• Una dosis de 300 ugr
• Primeras 72 hrs de evento sensibilizante (incluido el 
parto, aborto, dpp, proced invasivo)
• Durante el embarazo : a las 28 semanas (independiente 
del Rh de la pareja)
• No se administra si se ha determinado Rh fetal o si la 
paciente esta sensibilizada
INSTITUTO NACIONAL 
MATERNO PERINATAL
Dr. Jorge Fernandini Artola
Medico Asistente del INMP
Urólogo y Gineco-Obstetra 
Docente de la UNMSM
Maestría en Salud Publica
jfernandiniartola@yahoo.com
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