Apnea del sueño y enfermedades cardiovasculares

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75 Apnea del sueño y enfermedades 
cardiovasculares
Virend K. Somers
Fisiología del sueño normal, 1703 
Trastornos del sueño, 1703 
Cribado y diagnóstico de los trastornos 
del sueño, 1706
Tratamiento de la apnea 
del sueño, 1707
Perspectivas futuras, 1708 
Bibliografía, 1708
F ISIO LO G IA DEL SU ENO N O R M A L
El sueño, que habitualmente representa un tercio de nuestra vida, es 
un proceso fisiológico complejo y dinámico.1 El sueño de movimientos 
oculares rápidos (REM) comprende aproximadamente el 25% del sueño 
nocturno. Es un estado tónico jalonado de períodos de actividad fásica, 
durante los cuales las funciones cardíaca y autónoma son irregulares.2 
La termorregulación se ve disminuida y aumentan la presión arterial, 
la frecuencia cardíaca y el impulso nervioso simpático. El sueño de 
movimientos oculares no rápidos (NREM) supone aproximadamente 
el 75% del sueño. Durante el sueño NREM, en contraste con lo que 
sucede en el REM, la regulación cardíaca y autónoma es estable. La 
actividad nerviosa simpática disminuye y predomina el tono para- 
simpático, lo que reduce el punto de ajuste de los barorreceptores 
arteriales, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el gasto cardíaco 
y las resistencias vasculares sistém icas. Debido al predominio del 
tono nervioso parasimpático, no es infrecuente que individuos sanos 
presenten bradicardia sinusal, arritmia sinusal intensa, pausas sinusales 
o bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grado de tipo I. Así, 
con respecto a la función cardíaca, la mayor parte del sueño resulta 
tranquila, siendo la excepción los cambios dinámicos del sueño fásico 
REM.
TRASTO RNO S DEL SU EÑO
Los dos principales trastornos del sueño con un efecto reconocido en las 
funciones y enfermedades cardiovasculares son la apnea obstructiva del 
sueño (AOS) y la apnea central del sueño (ACS).
A pnea obstructiva del sueño
Definición y fisio logía
La AOS es un trastorno respiratorio que ocurre durante el sueño. Su 
rasgo principal es la oclusión de las vías respiratorias superiores, que 
produce el cese parcial o completo del flujo aéreo. Esto provoca hipoxia y 
esfuerzos ventilatorios enérgicos, seguidos de un despertar transitorio y la 
restauración de la permeabilidad de las vías respiratorias y el flujo aéreo. 
Esta secuencia de acontecimientos puede repetirse cientos de veces cada 
noche. En los individuos sintomáticos esta afección se llama síndrome de 
apnea obstructiva del sueño.
Una apnea obstructiva se define como la ausencia de flujo aéreo al 
m enos durante 10 s en presencia de esfuerzos ventilatorios activos, 
reflejados en movimientos toracoabdominales. La hipopnea obstructiva 
se define como una disminución de más del 50% de los movimientos 
toracoabdominales, durante al menos 10 s, asociada a una disminución 
de más del 4% en la saturación de oxígeno. El índice de apnea-hipopnea 
(IAH) es el promedio de episodios de apnea e hipopnea por hora de 
sueño, y es el parámetro más utilizado para describir la gravedad de la 
AOS, que se diagnostica cuando el IAH es igual o mayor a 5 y se considera 
grave cuando este índice es igual o mayor a 30. Sin embargo, estos son 
umbrales arbitrarios creados por el consenso de expertos. En el contexto 
de las enfermedades cardiovasculares y la estimación de sus riesgos,3,4 es 
razonable mantener umbrales de IAH bajos, puesto que los resultados 
cardiovasculares con importancia clínica se asocian con un IAH de solo
5 acontecimientos por hora.2
Los mecanismos de la AOS se relacionan con la estructura y función de la 
musculatura faríngea y el estado del sistema nervioso central durante el 
sueño.3,5 La permeabilidad de la vías respiratorias superiores viene deter­
minada por el tono de los músculos dilatador y abductor de la faringe,
que compiten contra las presiones negativas faríngeas transmurales que 
se generan durante la inspiración. La posición de decúbito supino favorece 
la obstrucción de las vías respiratorias debido al desplazamiento posterior 
de lengua, paladar blando y mandíbula. Las personas con micrognatia, 
retrognatia, hipertrofia amigdalina, macroglosia o acromegalia presentan 
una predisposición especial a la AOS. Del mismo modo, los cambios en la 
actividad del sistema nervioso central durante el sueño, en particular durante 
el sueño REM, disminuyen la actividad diafragmática (es decir, el estímulo 
ventilatorio) y el tono muscular faríngeo, desestabilizando las vías respira­
torias y favoreciendo el colapso de las mismas. Los medicamentos sedantes 
e hipnóticos o el alcohol exacerban estos efectos y aumentan el riesgo de 
apnea obstructiva. Las apneas terminan con un despertar transitorio a un 
estado de sueño más ligero, que puede demostrarse mediante registros 
electroencefalográficos pero que es posible que no provoquen un despertar 
subjetivo o una situación consciente. Los quimiorreceptores, activados por 
la hipoxemia y la hipercapnia producidas por la apnea, desencadenan una 
hiperventilación postapneica, que contribuye al despertar.
M ecan ism os fisiopato lógicos que vinculan la apnea 
obstructiva del sueño con la enferm edad cardiovascular
Los sujetos con AOS presentan una sensibilidad aumentada de los 
quimiorreceptores periféricos, lo que produce una respuesta ventilatoria 
aumentada a la hipoxemia durante el sueño y la vigilia.3 La activación 
de los quimiorreceptores estimula también los estímulos simpáticos a 
los vasos de los músculos esqueléticos, lo que produce una vasocons­
tricción periférica. Durante las apneas, conforme empeora la hipoxemia, 
aumenta de forma marcada la actividad simpática periférica y la presión 
arterial sube de forma brusca.2 Las extrasístoles ventriculares se pueden 
asociar a desaturaciones graves de oxígeno. En algunos sujetos, el exceso 
de actividad simpática periférica puede acompañarse de activación 
parasimpática cardíaca, ocasionándose vasoconstricción periférica y 
bradicardia (es decir, el «reflejo de inmersión» homeostático que dis­
minuye de forma sim ultánea la demanda m iocárdica de oxígeno y 
aumenta la perfusión cerebral y cardíaca).2,3 Incluso durante los períodos 
de vigilia diurna, los individuos con AOS presentan de forma persis­
tente una actividad simpática elevada, en parte debido a la activación 
quimiorrefleja tónica.
Estos mecanismos pueden manifestarse clínicamente por la ausencia 
del descenso normal nocturno de la presión arterial, la hipertensión 
resistente a fármacos (v. capítulos 43 y 44), las taquicardias automáticas 
producidas por la actividad simpática y las bradicardias nocturnas 
intensas producidas por la actividad vagal sobre el corazón. Aumen­
tan algunas arritmias nocturnas frecuentes, tales como una arritmia 
sinusal pronunciada y bloqueo auriculoventricular de segundo grado 
(tipo Mobitz I), y pueden aparecer de forma transitoria anomalías de 
conducción de mayor grado, como pausas sinusales largas y bloqueo 
auriculoventricular avanzado (v. capítulos 34 y 37).2-4 La actividad sim­
pática elevada de forma crónica produce frecuencias cardíacas elevadas 
en reposo, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y 
aumento en la variabilidad de la presión arterial. Cuando se combina 
con una cardiopatía estructural o insuficiencia cardíaca, puede tener 
implicaciones pronosticas.
Los esfuerzos inspiratorios contra unas vías respiratorias colapsadas duran­
te una apnea obstructiva generan presiones intratorácicas negativas eleva­
das, que implican por sí mismas efectos cardíacos estructurales y hemodi­
námicos agudos.3 4,6 Mientras que las presiones inspiratorias normales son 
aproximadamente de -8 cmH20 , los individuos con AOS generan presiones 
intratorácicas de -3 0 cmH20 o menores. Esto aumenta el retorno venoso
2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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hacia el lado derecho del corazón, produceinterdependencia ventricular 
y disminuye la distensibilidad y el llenado del ventrículo izquierdo, con 
la consiguiente disminución del gasto cardíaco. Junto con la actividad 
simpática periférica aumentada, estos cambios incrementan de forma 
directa la poscarga cardíaca y afectan negativamente a la función sistóli­
ca del ventrículo izquierdo. Asimismo, se produce una disfunción diastólica 
aguda y un aum ento de la presión transmural de la aurícula izquierda, 
que puede causar la distensión de la aurícula o de las venas pulmonares. 
Esto se refleja en el aum ento del volumen auricular, aumentos en los 
niveles del péptido natriurético auricular y en la aparición de nicturia, un 
síntoma frecuente en sujetos con AOS. Las fluctuaciones en la presión 
intratorácica causan una disfunción diastólica crónica y dilatación de la 
aurícula,7 ambas asociadas a la AOS con independencia de la obesidad 
y la hipertensión. Estos cambios, ju n to con las oscilaciones en el tono 
simpático y parasimpático, promueven la aparición de fibrilación auricular 
durante el sueño.8 La AOS tam bién se acompaña de la liberación de 
mediadores neurohormonales cruciales en la patología cardíaca y vascular.3 
Los sujetos con AOS presentan una producción elevada de endotelina, un 
vasoconstrictor potente, así como una función endotelial alterada, y todo 
ello afecta al tono vascular. La AOS también se asocia con inflamación 
sistémica y vascular,9 lo que produce la progresión de la ateroesclerosis. 
Quizá por su acción sobre la actividad simpática o por la falta de sueño, la 
AOS puede aumentar la resistencia a la insulina y, en consecuencia, elevar 
el riesgo cardiovascular por efecto del síndrome metabólico10 y mediante 
múltiples mecanismos. Por último, la AOS se asocia con niveles elevados 
de leptina, una hormona segregada por los adipocitos que tam bién se 
asocia a episodios cardiovasculares.9
extensa, el IAH se correlacionó de forma independiente y directa con el 
desarrollo de hipertensión a lo largo de un período de 4 años.3 Recientes 
datos de observación registrados en España confirmaron que el incre­
mento de la gravedad de la AOS va acompañado de mayor desarrollo 
de hipertensión de nuevo desarrollo e indican que la CPAP disminuye el 
riesgo de hipertensión.12 Sin embargo, un ensayo aleatorizado multicén- 
trico español sobre CPAP en pacientes no soñolientos solo mostró cierta 
tendencia a la reducción de la hipertensión de nuevo desarrollo o episodios 
cardiovasculares en el grupo tra tado con CPAP.13 Destaca el hecho de 
que los análisis a poste rio ri de estos datos indican que la CPAP puede 
reducir la hipertensión o los episodios cardiovasculares en personas que 
la utilizan durante 4 h por noche o más. La AOS también puede ser un 
factor de riesgo para la fibrilación auricular de nuevo comienzo. En 3.542 
personas observadas durante una media de aproximadamente 5 años 
tras una polisomnografía diagnóstica, los adultos no ancianos (menores 
de 65 años) con AOS (IAH = 5) tenían mayor probabilidad de presentar 
fibrilación auricular que los que no padecían AOS (fig . 75-1). La gravedad 
de la desaturación nocturna de oxígeno se asoció a la magnitud de este 
riesgo, independientem ente de otros factores de riesgo de fib rilación 
auricular, como obesidad, hipertensión e insuficiencia cardíaca.14 La AOS 
afecta hasta al 50% de los pacientes que necesitan cardioversión por 
fibrilación auricular, y los casos no tratados presentan mayor probabilidad 
de recidiva de la fibrilación tras cardioversión,3 e incluso tras ablación con 
catéter.15 Hay una evidencia creciente que implica a la apnea obstructiva 
en el proceso fis iopatológ ico y las complicaciones de la m iocardiopa­
tía h ipertró fica .16 Los pacientes con esta afectación y apnea del sueño
Asociaciones e indicadores de la apnea obstructiva 
del sueño y la enferm edad cardiovascular
Desconocem os la prevalencia real de AOS en la p ob lac ión puesto que 
en la m ayoría de personas con AOS no se rea liza p o lisom no gra fía y 
permanecen s in d iagnosticar. Estudios poblacionales calculan que 1 de 
cada 5 adu ltos de m ed iana edad de países occidentales con u n índice 
de masa corpora l (IMC) de 25 a 28 k g /m 2 sufren AOS, y que 1 de cada 
20 presentan síntomas de AOS. La AOS presenta una estrecha asociación 
con la obesidad, y existe u na relación directa entre el IMC y e l IAH.3 La 
AOS se halla presente en más del 40% de las personas con un IMC de 30 
y resulta especialmente frecuente en sujetos con u n EMC de 40. También 
se asocia a m ú ltip le s trasto rnos m etabólicos, in c lu yen d o la obesidad 
a bdom ina l, la d iabetes y la d is lip id em ia , y t iene una a lta prevalencia 
en pacientes afectados p o r s índrom e m e tab ó lico .10 D ada su supues­
ta in flue n c ia en la p red isposic ión y exacerbación de la resistencia a la 
in su lin a ,10,11 cabe la p o s ib ilid a d de que la AOS co n tribu ya a l proceso 
fis iopatológ ico que subyace al sín­
d rom e metabólico. En realidad, u n 
reciente ensayo cruzado a lea to r i­
zado dob le ciego, con tro lado con 
placebo, comparó los resultados de 
3 meses de tra tam iento con presión 
positiva continua en las vías resp i­
ratorias (CPAP) y 3 meses de CPAP 
s im ulada. La CPAP redu jo la p re ­
s ió n a rte r ia l, lo s tr ig lic é r id o s , la 
g luco h em og lo b in a y el co lestero l 
to ta l y de lip o p ro te ín a s de ba ja 
densidad, además de la frecuencia 
del síndrom e m etabólico.10
TABLA 75-1 Prevalencia estimada de la apnea obstructiva 
del sueño en pacientes con enfermedades cardiovasculares
I ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PREVALENCIA (% ) I
Hipertensión 50
Enfermedad arterial coronaria 33
Síndrome coronario agudo 50
Infarto de miocardio 60
Insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica 30-40
Accidente cerebrovascular agudo 50
Fibrilación auricular con necesidad 
de cardioversión
50
Fibrilación auricular solitaria 33
La AOS presenta una prevalencia 
a lta en pacientes con en fe rm e­
dad cardiovascular (ta b la 75-1). 
Los cálculos de esta prevalencia 
difieren geográficamente según el 
IMC de los grupos de pacientes. 
M uchas de estas asoc iaciones 
con enferm edad cardiovascular 
ocurren deb ido a las patologías 
concomitantes asociadas a la AOS, 
es decir, la obesidad y sus conse­
cuencias metabólicas, todo lo cual 
aumenta el riesgo de cardiopatía 
orgánica. Sin em bargo, estudios 
observacionales han sugerido que 
la AOS por sí misma conduce a 
patología cardiovascular sobreve­
nida. En una muestra poblacional
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Número en riesgo
--------- 844 709 569 478 397 333 273 214 173 134 110 94 70 46
---------- 2.209 1.902 1.616 1.317 1.037 848 641 502 393 296 217 195 130 94
FIGURA 75-1 Frecuencia acumulada de fibrilación auricular (FA) de nuevo inicio en 3.542 adultos menores de 65 años, después 
de un seguimiento medio de 4,6 años tras una polisomnografía diagnóstica. Los sujetos con AOS se representan con una línea 
azul, y los sujetos sin AOS, con una línea naranja. (Modificado de Gami AS, Hodge DO, Herges RM, etal: Obstructive sleep apnea, 
obesity, and the risk o f incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 49:565, 2007.)
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SAHOS grave 
SAHOS con CPAP
Número en riesgo
Controles 264 262 259 258
Roncadores 377 372 361 232
SAHOS leve 403 401 392 264
SAHOS grave 235 229 221 167
SAHOS con CPAP 372 364 361 229
FIG URA 75-2 Frecuencia acumulada de episodios cardiovasculares (CV) mortales 
(arriba) y no mortales (abajo) en 1.651 hombres con un seguimiento medio de 10,1 
años. CPAP, presión continua positiva en las vfas respiratorias; SAHOS, síndrome de 
apnea-hipopnea obstructiva del sueño. (Modificado de Marín JM, Carrizo SJ, Vicente 
E, et al: Longterm cardiovascular outcomes in men with obstructivesleep apnoea- 
hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: An 
observational study. Lancet 365:1046, 2005.)
concom itante están expuestos a mayor riesgo de fibrilación auricular.17 
También existe evidencia fiable de los efectos directos de la AOS en la 
insuficiencia cardíaca.18 ' 9 Estudios de intervención con CPAP, que corrigió 
de forma eficaz las apneas obstructivas y las hípopneas (v. más adelante), 
mostraron aumentos en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.4 
La AOS también aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto 
de miocardio y muerte (fig. 75.2). Datos del Sleep Heart Health Study, con 
más de 6.000 sujetos, indican que desaturaciones nocturnas del 4% o más 
se asocian de forma independiente a enfermedad cardiovascular.20 Una 
cohorte de 6.441 hombres y mujeres de ese mismo estudio, seguida de 
forma prospectiva, demostró que la respiración alterada durante el sueño 
iba acompañada de aum ento de mortalidad por cualquier 
causa y de mortalidad relacionada con enfermedad coronaria 
en hombres de 40 a 70 años (fig . 75-3).21 Por ú ltim o, la 
peculiar fisiopatología nocturna de la AOS puede asociarse 
a aumento del riesgo de episodios cardíacos nocturnos. Un 
estudio retrospectivo de 112 personas sometidas a polisom- 
nografía, y que después sufrieron muerte súbita cardíaca, 
determinó que los afectados de AOS presentaban un pico de 
muerte súbita cardíaca durante las horas de sueño, mientras 
que, durante ese mismo período, se registraba un valle de 
muerte súbita cardíaca en personas sin AOS y en la población 
general (fig. 75-4).22 Estudios posteriores en pacientes con 
desfibriladores automáticos implantados confirmaron la pro­
pensión nocturna a los episodios de arritmia en pacientes con 
apnea del sueño,23 e indicaron que la AOS y la ACS aumentan 
el riesgo global inherente a la retirada del dispositivo.24 En un 
estudio prospectivo de pacientes ingresados por in farto de 
miocardio, los que registraron inicio de los síntomas nocturno 
presentaban mayor probabilidad de padecer AOS, apuntando 
que esta podría haber desencadenado el infarto. En conjunto, 
los pacientes con in farto presentaban una elevada inciden­
cia de AOS, a menudo infradiagnosticada (fig. 75-5).25 Sin 
embargo, en la actualidad, la evidencia disponible no confir­
ma concluyentemente a la AOS como causa independiente 
de episodios cardiovasculares. Datos recientes indican que 
una enfermedad cardiovascular de nuevo desarrollo puede 
contribu ir al empeoramiento de los trastornos respiratorios 
durante el sueño.26 La figura 75-6 resume la fisiopatología 
de la AOS, sus posibles mecanismos de intermediación en 
la enfermedad cardiovascular y sus asociaciones a riesgo y 
patología cardiovascular.
A pnea central del sueño (respiración 
de Cheyne-Stokes)
Definición y fisio logía
La ACS se refiere a múltiples formas de respiración periódica en las que 
la ventilación aparece y desaparece, alternando de forma gradual entre la 
hiperpnea y la apnea. La ACS puede afectar a bebés y personas que 
viajan a grandes altitudes. La ACS, algunas veces en forma de respira­
ción de Cheyne- Stokes, se asocia asimismo con la insuficiencia cardíaca 
(v. capítulo 25).27,28
La ACS, como la AOS, se considera un trastorno respiratorio relacionado 
con el sueño, aunque sus patrones ventilatorios característicos también 
se presentan de forma sutil durante la vigilia. Su principal defecto es una 
inestabilidad del control ventilatorio, que produce oscilaciones en la presión 
parcial arterial de dióxido de carbono (Paco2) por encima y por debajo del 
umbral de apnea, produciendo de forma periódica hiperpnea y apnea. La 
ventilación está controlada por arcos de retroalimentación que integran 
información de múltiples fuentes (es decir, quim iorreceptores centrales 
y periféricos, receptores in trapulmonares, aferentes ventila torios mus­
culares) cuyo objetivo es lim itar las fluctuaciones en la Paco2 y la presión 
parcial arterial de oxígeno (Pao2). El control de la ventilación se convierte 
en inestable cuando existe un desfase en estos arcos de retroalimentación 
entre la información que llega (quimiosensores) y las respuestas (músculos 
ventilatorios), y también cuando aumenta la eficiencia de estos arcos, de 
modo que pequeños estímulos producen respuestas exageradas.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (v. capítulo 25) presentan ines­
tabilidad ventilatoria y ACS debido a su quimiosensibilidad aumentada a la 
Paco2 (mayor activación del arco) y un tiempo de circulación largo (desfase). 
Una quimiosensibilidad aumentada de forma crónica reduce la Paco2 hasta 
niveles cercanos al umbral de apnea. Del mismo modo, el estímulo irritativo 
de los receptores mecánicos pulmonares por las presiones de llenado ventri­
cular izquierdo aumentadas y el edema pulmonar causa hiperventilación más 
allá de lo que es necesario para normalizar la Paco2. Esta hiperpnea conduce 
a la hipocapnia más allá del umbral apneico, suprimiendo así los eferentes 
centrales a los músculos ventilatorios, provocando apnea. En la insuficiencia 
cardíaca esta situación puede exacerbarse por el tiem po de circulación 
prolongado entre el pulmón y la periferia, que es inversamente proporcional 
al gasto cardíaco. Durante la apnea, la disminución de la Paco2 y el aumento 
de la Paco2 provocan en último término el inicio de la respiración, que puede 
seguirse o no de un despertar. Estos despertares conducen directamente 
a la hiperpnea y favorecen la respiración periódica de la ACS, debido a que 
la misma Paco2 presente durante el sueño es relativamente hipercápnica 
durante la vigilia.
Es importante notar las diferencias fisiológicas fundamentales entre 
la AOS y la ACS. En la AOS el principal inconveniente radica en la 
estructura y la función faríngeas, los esfuerzos ventilatorios continúan 
durante la apnea y los despertares provocan la permeabilidad de las vías
A N O S
En riesgo: 6.294 6.205 6.110 6.001 5.868 5.732 5.566 5.144 4.756 2.357 300 
Muertes: 0 59 143 241 359 478 616 757 875 989 1.046
FIGURA 75-3 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según las categorías del índice de apnea- 
hipopnea. (Modificado de Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al: Sleep-disordered breathing and 
mortality: A prospective cohort study. PLoS Med 6:e1000132, 2009.)
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P = 0,02 
I--------- 1
□ AOS (n = 78)
□ Sin AOS (n = 34)
22:00-05:59 06:00-13:59 14:00-21:59 
MOMENTO DEL DÍA
FIGURA 7 5-4 Patrón día-noche de muerte súbita cardíaca en sujetos con y sin AOS 
confirmada mediante polisomnografía. (Modificado de Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin 
JL, et al: Sleep-disordered breathing and mortality: A prospective cohort study. PLoS 
Med 6:el000132, 2009.)
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AOS PREVALENCIA PREVALENCIA 
RECONOCIDA DE AOS DE AOS
EN PACIENTES EN PACIENTES EN PACIENTES 
CON IM CON IM CON SCA
FIG URA 7 5-5 Alta prevalencia y baja documentación de AOS tras un infarto de 
miocardio (IM). La AOS (sospechada, diagnosticada o tratada) se identificó en apenas el 
14% de los ingresados por IM agudo, aunque, según estudios previos, su prevalencia 
en el IM agudo alcanza el 68% y en el síndrome coronario agudo (SCA) promedia un 
60%. (Modificado con autorización a partir de Konecny TK, Kuniyoshi FH, Orban M, 
et al: Under-diagnosis o f sleep apnea in patients after acute myocardial infarction. J Am 
Coll Cardiol 56:742, 2010).
respiratorias y el reinicio de la respiración. En la ACS, el defecto principal 
se halla en el control central de la ventilación, no hay esfuerzos ventilato- 
rios durante la apnea y la respiración se reinicia antes de los despertares. 
A pesar de lasimportantes diferencias fisiológicas entre ambas, la AOS y 
la ACS a menudo coexisten, en particular en pacientes con insuficiencia 
cardíaca.3'27'28
Mecanismos fisiopatológicos que vinculan la apnea 
central del sueño con la enfermedad cardiovascular
La ACS tiene importantes implicaciones clínicas en la insuficiencia 
cardíaca. La carencia de sueño y la somnolencia diurna son secuelas 
especialmente problemáticas en pacientes con insuficiencia cardíaca, que 
ya presentan cansancio y limitación funcional. Los episodios repetitivos de 
hipoxemia pueden tener efectos deletéreos sobre el suministro de oxígeno 
al miocardio, el funcionamiento ventricular y la estabilidad eléctrica. Los 
1706 sujetos con ACS tienen una actividad del sistema nervioso simpático
sobre los músculos periféricos elevada, y asimismo niveles elevados de 
catecolaminas circulantes, que pueden estar relacionadas con la grave­
dad de la ACS.3 La elevación inducida por la apnea de eritropoyetina,29 
péptidos natriuréticos30 y sustancias vasoactivas relacionadas también 
contribuye a la fisiopatología cardiovascular en la ACS. La frecuencia car­
díaca y la presión arterial aumentan de forma gradual con la frecuencia de 
la ventilación y llegan a su cénit en la hiperpnea. Los mecanismos de la 
frecuencia cardíaca y presión arterial elevadas no están en relación 
directa con la hipoxemia o la actividad simpática, sino con la respira­
ción periódica en sí misma, y se manifiestan incluso durante la respiración 
periódica en estado de vigilia. Evidencias crecientes sugieren que la res­
piración periódica diurna se asocia por sí misma a un mal pronóstico en 
pacientes con insuficiencia cardíaca.31 Aunque la ACS se asocia a sueño 
fragmentado, hipoxemia cíclica, hiperactividad simpática y periodicidad 
del aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial, sus consecuencias 
directas sobre el aparato cardiovascular son todavía poco claras (v. más 
adelante).
Asociaciones e indicadores de la apnea central del sueño 
y enfermedad cardiovascular
Se ha debatido la influencia pronostica de la ACS, los mecanismos por 
los que podría aumentar el riesgo cardíaco y la utilidad de intervenir 
sobre estos mecanismos. La ACS se asocia con las formas más graves 
de insuficiencia cardíaca.27,28 Los sujetos con ACS tienen la presión 
enclavada capilar pulmonar elevada en comparación con los pacien­
tes con insuficiencia cardíaca que no tienen ACS. Asimismo, el grado 
de hipocapnia en pacientes con ACS e insuficiencia cardíaca se asocia de 
forma directa a las presiones de llenado del ventrículo izquierdo. Sin 
embargo, no todos los pacientes con insuficiencia cardíaca grave sufren 
ACS porque no siempre están presentes los elementos fisiopatológicos 
clave que producen un control inestable de la ventilación. Se ha calculado 
que la prevalencia de ACS en pacientes con insuficiencia cardíaca es del 
30-40% .32 Algunos estudios prospectivos reducidos que han valorado 
su valor pronóstico han sugerido que el riesgo de trasplante cardía­
co y muerte se relaciona de forma directa con la gravedad de la ACS, 
reflejada en el índice de apnea-hipopnea central. Es posible que este 
hecho se deba en parte al aumento asociado en la actividad simpática, 
que es un factor pronóstico conocido en la insuficiencia cardíaca. Del 
mismo modo, los pacientes con insuficiencia cardíaca y ACS son más 
propensos a presentar extrasístoles ventriculares, que pueden reflejar 
la inestabilidad eléctrica ventricular y un riesgo aumentado de muerte 
súbita cardíaca. Esta pauta no se sigue necesariamente en pacientes 
con ACS sin insuficiencia cardíaca. En un seguimiento de 10 años de 
130 pacientes con accidente cerebrovascular, la AOS, pero no la ACS, 
se asoció con un riesgo aumentado de morir de forma prematura.33 Sin 
embargo, hay una carencia de análisis sistemáticos prospectivos amplios 
de la relación entre ACS y consecuencias relevantes en insuficiencia 
cardíaca o muerte súbita cardíaca.
CR IB A D O Y D IA G N Ó ST ICO DE LOS TRASTO RNOS 
DEL SU EÑO
A n am n esis y exploración física
Después del ronquido, que está presente en todas las personas con 
AOS, el síntoma más frecuente es la somnolencia diurna excesiva, que 
se define como quedarse dormido durante actividades diurnas como 
leer, conversar, comer y conducir. Sin embargo, por razones que no están 
claras, la somnolencia diurna puede no ser tan frecuente en los pacientes 
con AOS que presentan enfermedad cardiovascular acompañante, como 
insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular.34 Otro síntoma distinto, pero 
relacionado, es el cansancio al despertar del sueño. Un síntoma importan­
te de la AOS es la apnea nocturna con testigos, que suele ser apreciada 
por el compañero de cama del paciente. Otros síntomas son episodios 
de jadeo o atragantamiento nocturnos, cefalea nocturna o matutina, boca 
seca por la mañana o dolor de garganta, reflujo gastroesofágico ácido 
y nicturia. Algunos casos de AOS grave pueden presentar dificultades 
cognitivas35 y de memoria, así como cambios de comportam iento o 
psicológicos.1
Los hallazgos de la exploración física en pacientes con AOS a veces 
son normales, pero por lo común hay un hábito corporal obeso o con 
sobrepeso importante. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los 
obesos no tienen AOS (y =30% de las personas con AOS no son obesas). 
El aumento de la circunferencia del cuello, sobre todo si supera los 43 cm,
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Consecuencias 
fisiopatológicas 
de la apnea obstructiva 
del sueño
Hipoxemia
Hipercapnia
Fluctuaciones de la 
presión intratorácica
Reoxigenación
Despertares
Posibles mecanismos 
intermediadores de 
enfermedad CV
Activación simpática 
Vasoconstricción 
Taquicardia aguda 
Elevaciones agudas 
de la PA
-l Variabilidad CV 
t Tensión parietal del VI 
T Poscarga
Disfunción diastólica aguda 
Estiramiento de la aurícula 
izquierda
Dilatación de la aurícula 
izquierda
Resistencia a la insulina 
Hiperleptinemia 
Hipercoagulabilidad 
Inflamación sistémica 
Estrés oxidativo 
Disfunción endotelial
FIGURA 75-6 Las consecuencias fisiopatológicas de la AOS pueden activar de forma aguda y crónica múltiples 
mecanismos intermedios de patología cardiovascular (CV), lo que favorece la asociación de AOS con distintos trastornos 
y enfermedades cardiovasculares. PA, presión arterial; VI, ventrículo izquierdo.
Asociaciones 
y riesgo 
de enfermedad CV
Hipertensión 
Disfunción diastólica 
Disfunción sistólica 
Pausa o parada sinusal 
Bloqueo auriculoventricular 
Fibrilación auricular 
Ectopia ventricular 
Angina nocturna 
Enfermedad arterial coronaria 
Enfermedad cerebrovascular 
Muerte súbita cardíaca
es más específico para predecir AOS que el IMC. Algunos rasgos craneales 
como un paladar blando bajo, úvula grande, micrognatia y retrognatia, 
también predisponen a la AOS.
Los síntomas de la ACS no son muy específicos, sobre todo en pacientes 
con insuficiencia cardíaca sintomática. Es posible que las personas con 
ACS no ronquen. Pueden ser útiles las observaciones del patrón venti- 
latorio creciente-decreciente típico por el compañero de cama, aunque 
le puede resultar difícil identificarlas. La exploración física es inespecífica 
de ACS aparte de los hallazgos de la insuficiencia cardíaca en sí, aunque 
la ACS es más frecuente en hombres o pacientes delgados con insufi­
ciencia cardíaca.
M é to d o s de cribado para la apnea obstructiva 
del sueño
La predicción subjetiva de un experto, basándose solamente en la anam­
nesis y la exploración física, tiene en el caso de la AOS una precisión 
diagnóstica de tan solo el 50% aproximadamente. Los investigadores han 
diseñado modelos de predicción múltiple y cuestionarios para evaluar 
la probabilidad de AOS. La mayoría coincide en que la edad, el IMC, la 
circunferencia del cuello, la hipertensión, el ronquido alto y habitual, 
junto con las apneas con testigos, son las característicasmás sensibles 
y específicas de AOS. Sin embargo, la capacidad predictiva de cualquier 
modelo viene determinada por la prevalencia de AOS en la población 
en la cual se aplica. En pacientes con enfermedad cardiovascular, en los 
que la prevalencia de AOS es alta, es especialmente importante utilizar 
variables con una alta especificidad para AOS, tales como las apneas con 
testigos. Se ha utilizado la pulsioximetría nocturna como herramienta 
de cribado de la AOS; sin embargo, su uso presenta varias limitaciones 
y es necesario ampliar la investigación para identificar su uso apropiado.
P o liso m n o gra fía
La polisomnografía es en la actualidad la «técnica de referencia» para 
el diagnóstico de los trastornos respiratorios durante el sueño, como 
la AOS y la ACS.1 Clásicamente se realiza durante una noche entera y, 
si está indicado, se repite durante otra noche para aplicar y ajustar el 
tratamiento con presión positiva continua en la vías respiratorias (CPAP). 
Cada vez son más los estudios que dividen la noche en dos, durante la 
primera mitad se realiza el estudio diagnóstico y durante la segunda se 
ajusta la CPAP, ya que supone una estrategia diagnóstica y terapéutica 
que resulta rentable.36 La polisomnografía proporciona una información 
exhaustiva sobre la eficacia del sueño, la estructura del mismo, despertares 
© y sus causas, los momentos en que ocurren los trastornos respiratorios,
las oscilaciones en la saturación de oxígeno 
y las arritmias cardíacas durante fases del 
sueño o incidentes específicos durante el 
mismo. Las limitaciones principales para 
practicar una polisomnografía en la extensa 
población de pacientes con enfermedad 
cardiovascular que pueden presentar AOS 
o ACS son el coste y el acceso a unidades de 
sueño. De hecho, se ha calculado que más 
del 60% de los adultos estadounidenses 
con AOS permanecen sin diagnosticar. Por 
este motivo, el uso del m onitor portátil 
del sueño para la evaluación de la AOS 
ha recibido recientemente el visto bueno 
para su reembolso, siempre que se satis­
fagan unos criterios de monitorización muy 
específicos.3
TRATAM IENTO DE LA A P N E A 
DEL SUEÑO
A pnea obstructiva del sueño
Tratamiento con presión positiva 
en las vías respiratorias
El tratamiento con presión positiva en las 
vías respiratorias (PAP) resulta eficaz para 
mantener permeable las vías respiratorias, 
impidiendo su colapso y las apneas resul­
tantes.1 Se aplica mediante m ascarillas 
nasoorales, nasales o almohadilla nasal. Una 
tarjeta de memoria graba el tiempo de uso 
en orden a valorar el cumplimiento. La CPAP es el principal tratamiento 
utilizado. En pacientes que no toleran la CPAP estándar a veces se emplean 
máquinas de PAP con autoajuste, PAP doble o servoventiladón adaptativa.37
El tratamiento con PAP presenta un cierto número de inconvenientes 
potenciales que limitan la aceptación generalizada por los pacientes, tales 
como la sensación de claustrofobia, rinitis o congestión nasal, hemorragia 
nasal, abrasiones del puente de la nariz y fugas de aire por acoplamiento 
inadecuado. Por lo general, todos ellos pueden solucionarse con una 
atención concienzuda de las necesidades específicas del paciente y un 
seguimiento regular.
Se han demostrado múltiples beneficios cardiovasculares mediante el 
tratamiento con PAP en sujetos con AOS. Mejora la hipoxemia nocturna 
y disminuye la actividad simpática, no solamente durante el sueño, sino 
también en la vigilia diurna. Del mismo modo, la PAP puede conseguir una 
disminución de la presión arterial durante el sueño y la vigilia, en particu­
lar en pacientes con hipertensión mal controlada. El tratamiento con PAP 
es eficaz en aliviar los síntomas en algunos pacientes con AOS con isque­
mia miocárdica o angina nocturnas. En pacientes con insuficiencia 
cardíaca y AOS, la PAP logra mejoras directas en la función sistólica del 
ventrículo izquierdo, y tras varios meses de tratamiento, mejora la fracción 
de eyección del ventrículo izquierdo y el estado funcional.3'4 Estudios de 
observación a largo plazo señalan que los pacientes con AOS que utilizan 
PAP tienen un menor riesgo de episodios cardiovasculares adversos 
graves, tales como infarto de miocardio, revascularización coronaria, 
accidente cerebrovascular y muerte.3,4 Sin embargo, no se han publicado 
ensayos aleatorizados controlados amplios que valoren los efectos de la 
PAP en el pronóstico cardiovascular a largo plazo, por lo que se desconoce 
si la PAP de veras reducirá los episodios cardiovasculares o la muerte.3 
Las indicaciones actuales del tratamiento con CPAP en los pacientes con 
AOS figuran en la tabla 75-2.
Otros tratamientos. El tratamiento de la obesidad mediante modifica­
ción del estilo de vida es eficaz, mejorando la AOS.38 Entre los dispositivos 
mecánicos diferentes a la PAP se incluyen dispositivos orales que mantienen 
la posición anterior de la lengua o de toda la mandíbula. Estos pueden ser 
eficaces en pacientes con AOS leve o solo presente en posición supina. Para 
los pacientes con AOS postural (supina), utilizar una camiseta bien ajus­
tada con una pelota de tenis cosida con firmeza en la zona media de la espal­
da debería ser suficiente para mantener una posición diferente a la supina 
durante el sueño, aunque los datos para demostrar su eficacia son insuficien­
tes. En pacientes con AOS que viajan a lugares de altitud moderadamente 
elevada, una combinación de acetazolamida y auto-CPAP, en comparación 
con auto-CPAP sola, mejora la saturación de oxígeno y atenúa el IAH.39 1707
Apnea 
del sueño 
y 
enferm
edades 
cardiovasculares
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1708
TABLA 75-2 Indicaciones de la presión positiva continua 
en las vías respiratorias para el tratamiento de la apnea 
obstructiva del sueño
Existen también opciones quirúrgicas para tratar la AOS.31 La cirugía bariá- 
trica aporta un beneficio limitado en la reducción de la AOS en pacientes con 
obesidad mórbida;40 sin embargo, el cuadro recidiva si vuelven a recuperar 
peso. Algunos procedimientos quirúrgicos modifican la bucofaringe y deben 
considerarse tratamientos de segunda línea, tras la pérdida de peso y la PAP. 
Son idóneos en pacientes con características craneofaciales específicas sus­
ceptibles de abordajes quirúrgicos también específicos. Estudios piloto de 
provocación han establecido que, posiblemente, la denervación simpática 
renal atenúa la apnea del sueño, aunque se requieren más investigaciones 
al respecto.41 La amigdalectomía puede ser más eficaz en niños o adultos 
delgados. La traqueostomía, el primer tratamiento eficaz que se aplicó en 
la AOS, corrige por completo las apneas obstructivas, pero debe reservarse 
para pacientes que posean la motivación y el apoyo necesario para el man­
tenim iento y conservación del dispositivo.
A pnea central del sueño
Tratam iento con presión positiva en las vías respiratorias
El fundamento para usar ventilación con presión positiva en pacientes 
con ACS no radica en tratar la ACS en sí, sino más bien en tratar la insu­
ficiencia cardíaca. Los mismos beneficios hemodinámicos del tratamiento 
con CPAP que se demostraron en la AOS tienen lugar en pacientes con 
insuficiencia cardíaca y ACS, tales como disminución en la actividad 
simpática, descenso en la poscarga ventricular y aumento de la fracción 
de eyección del ventrículo izquierdo. De forma concomitante con estos 
cambios, disminuye la gravedad de la ACS. En el ensayo controlado más 
amplio que se ha realizado para aclarar los beneficios potenciales de la 
CPAP en esta población, 258 pacientes con insuficiencia cardíaca de las 
clases I I a IV de la New York Heart Association y ACS fueron asignados 
aleatoriamente a recibir tratamiento con CPAP o a no tratamiento. El 
ensayo se detuvo prematuramente, en parte debido a la preocupación 
con respecto a la temprana divergencia en supervivencialibre de tras­
plante a favor del grupo control, sin que se hubiese observado beneficio 
en la supervivencia en el grupo tratado con CPAP. Un análisis ulterior 
post hoc propuso que la supervivencia podría haber mejorado en aque­
llos pacientes en los que la CPAP hubiese suprimido de forma eficaz la 
ACS, sugiriendo así qué tratam ientos alternativos podrían mejorar 
la supervivencia en estos pacientes.42 La servoventilación de soporte 
con presión adaptativa, otro tipo de PAP, ha demostrado en ensayos con­
trolados de corta duración que mejora la ACS. El SERVE-HF es un ensayo 
aleatorizado multicéntrico en curso que compara dicha servoventilación 
con el tratamiento habitual de la ACS en pacientes con insuficiencia 
cardíaca. Sin embargo, todavía no se han comunicado estudios con 
resultados a largo plazo.
O tros tra ta m ien tos . La administración de oxígeno a bajo flu jo puede 
elim inar la ACS en algunos pacientes.24 Dos ensayos aleatorizados con­
trolados con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca demostraron 
que la administración nocturna de oxígeno a bajo flu jo mediante gafas 
nasales mejora de forma inmediata el IAH, la saturación de oxígeno y la 
estructura del sueño, y que el aporte de oxígeno nocturno durante 1 semana 
mejoró la capacidad funcional.A lgunos estudios reducidos han demos­
trado mejoras en la ACS tras la administración de teofilina; sin embargo, 
no hay estudios amplios a largo plazo que evalúen la seguridad de este 
medicamento, una metilxantina, en pacientes con insuficiencia cardíaca. 
Otra intervención experimental que ha resultado eficaz para corregir la ACS 
es la inhalación de una mezcla de gas que tiene una tensión de dióxido de 
carbono tan baja como 1-3 mmHg más que el aire ambiente. Esto reajusta 
el estado hipocápnico en reposo de la insuficiencia cardíaca a un nivel lejano 
del umbral apneico.24 No se ha evaluado la seguridad de administrar aire 
enriquecido en dióxido de carbono a pacientes con insuficiencia cardíaca, 
y por ahora no se ha aplicado en la clínica.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Mientras que la AOS se ha implicado en la enfermedad cardiovascular 
en general y en la hipertensión en particular, no se ha establecido de 
forma definitiva si es un factor de riesgo independiente para enfermeda­
des tales como el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la 
fibrilación auricular. Todavía más importante, son necesarios ensayos de 
intervención longitudinales controlados que verifiquen si el tratamiento 
de la AOS reduce los episodios cardiovasculares y la mortalidad. Mientras 
tanto, el tratamiento de los pacientes con AOS y patología cardiovascular 
coexistente se debería individualizar teniendo en cuenta el contexto 
clínico global.
Si la ACS es un marcador de gravedad de la cardiopatía subyacente 
o un mediador de riesgo y si merece la pena tomarlo como objetivo de 
una intervención que mejore el pronóstico cardiovascular debe asimismo 
determinarse. En general, los tratamientos que mejoran la insuficiencia 
cardíaca también mejoran la ACS. La conclusión de los ensayos aleato­
rizados en curso aportará nuevas perspectivas sobre los beneficios del 
tratamiento eficaz de la ACS en casos de insuficiencia cardíaca. Entre 
tanto, la optimización del abordaje de dicha insuficiencia se mantiene 
como principal objetivo.
A G R A D E C IM IE N T O S
El autor expresa su agradecimiento a Apoor Gami, MD, por sus con­
tribuciones a una edición anterior de este capítulo.
B ib lio g ra f ía
Apnea obstructiva del sueño
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Un índice de apnea-hipopnea > 15 
o
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