Apnea obstructiva del sueño

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Last updated: Mar 24, 2022
Apnea obstructiva del sueño
RESUMEN 
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el trastorno respiratorio relacionado con el sueño más común y generalmente se asocia con la obesidad. Se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias superiores debido al colapso de los músculos faríngeos durante el sueño, lo que provoca múltiples episodios de interrupción de la respiración (eventos de apnea e hipopnea), que conducen a la hipoventilación alveolar. La somnolencia diurna severa debido a la interrupción del sueño es un síntoma común. Las parejas de las personas afectadas comúnmente describen haber observado sueño inquieto y episodios irregulares de ronquidos, jadeos o asfixia. El diagnóstico se basa en la polisomnografía o la prueba de apnea del sueño en el hogar. Muchos pacientes desarrollan hipertensión secundaria a la AOS, cuyas consecuencias cardiovasculares pueden reducir la esperanza de vida. El tratamiento de primera línea consiste en presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) todas las noches; las alternativas incluyen aparatos orales e intervenciones quirúrgicas. Se recomiendan cambios en el estilo de vida, como pérdida de peso, evitar factores desencadenantes (p. ej., alcohol) y mejorar la higiene del sueño.
https://vimeo.com/353346409/360fe29e6f
DEFINICION 
· Apnea obstructiva del sueño (AOS): un trastorno respiratorio relacionado con el sueño en el que el flujo de aire disminuye significativamente o cesa debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores (típicamente en la orofaringe)
· Eventos respiratorios anormales
· Apnea: cese completo o casi completo (≥ 90%) del flujo de aire inspiratorio durante ≥ 10 segundos
· Hipopnea: reducción del flujo de aire en ≥ 30 % del valor inicial previo al evento durante ≥ 10 segundos en combinación con desaturación en ≥ 3 % o despertar del sueño → Esta definición es consistente con la guía de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño de 2017. Sin embargo, todavía se utilizan otras definiciones, que pueden tener un efecto considerable en la puntuación de gravedad. Las definiciones alternativas incluyen una desaturación de ≥ 4 % sin tener en cuenta el despertar del sueño.
· Despertar relacionado con el esfuerzo respiratorio (RERA): despertar del sueño debido al aumento del esfuerzo respiratorio o la reducción del flujo de aire durante ≥ 10 segundos sin hipopnea o apnea significativas
EPIDEMIOLOGIA 
· Sexo: ♂ > ♀ (2:1)
· Prevalencia: ∼ 20-30% en hombres y 10-15% en mujeres → La prevalencia de AOS está en constante aumento, probablemente debido a la obesidad. La prevalencia también aumenta con la edad.
ETIOLOGIA 
· Obstrucción de las vías respiratorias superiores debido al colapso de los músculos faríngeos durante el sueño
· Factores de riesgo de la apnea obstructiva del sueño
· Obesidad, especialmente alrededor del cuello ("cuello de toro" corto y ancho)
· Anormalidades estructurales que afectan el flujo respiratorio, incluyendo:
· Hiperplasia adenoamigdalar (especialmente en niños)
· Desviación del tabique nasal
· Cirugía previa de vía aérea superior
· Úvula, lengua o paladar blando agrandados (especialmente en adultos)
· Sobremordida con mentón pequeño
· Músculos faríngeos hipertrofiados
· Pólipos nasales
· Consumo de alcohol antes de dormir
· Ingesta de sedantes y/o bloqueadores beta antes de dormir
· Fumar
· Historia familiar
· Acromegalia
· Hipotiroidismo
FISIOPATOLOGIA 
· Obstrucción de las vías respiratorias superiores → apnea → ↓ presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2), ↑ presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2, también conocida como hipercapnia), lo que conduce a:
· ↑ vasoconstricción pulmonar hipóxica → ↑ hipertensión pulmonar → cor pulmonale	Comment by Diego Ortiz: Estructura alterada (hipertrofia, dilatación) o deterioro del funcionamiento del ventrículo derecho causado por un trastorno primario del sistema respiratorio (p. ej., EPOC, fibrosis quística, enfermedad pulmonar intersticial, embolia pulmonar). El trastorno respiratorio primario causa hipertensión pulmonar aguda/crónica, que a su vez causa insuficiencia cardíaca derecha aguda/crónica.
· ↑ Actividad simpática → hipertensión secundaria
· Acidosis respiratoria (→ Este es un trastorno ácido-base que ocurre como resultado de la hipoventilación alveolar.) → compensación renal (→ El exceso de CO2 provoca la secreción de iones H+ por los túbulos proximales de los riñones. Esto da como resultado que el sodio se retenga como bicarbonato de sodio y no como cloruro de sodio.) → aumento de la retención de HCO3 y disminución de la reabsorción de cloruro. → En la AOS, la hipercapnia suele estar ausente cuando el paciente está despierto. Este hecho explica por qué los gases en sangre arterial serían en su mayoría normales en un paciente con OSA. Por lo tanto, esta prueba no es útil para el diagnóstico.
CARACTERISTICAS CLINICAS 
· Síntomas típicos
· Sueño inquieto con despertar, jadeo o asfixia
· Ronquidos fuertes e irregulares con episodios de apnea (informes de terceros)
· Somnolencia diurna excesiva (p. ej., el paciente se queda dormido, microsueño (→ Breves episodios de sueño que duran hasta 30 segundos.) mientras está sentado)
· Dolores de cabeza matutinos
· Signos de complicaciones, que incluyen:
· Deterioro de la función cognitiva (p. ej., deterioro de la concentración, pérdida de memoria)
· Depresión
· Disminución de la libido
· Hipertensión con aumento de la presión del pulso → Presente en ∼ 50% de los pacientes con AOS de moderada a graveLa apnea obstructiva del sueño es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria.
DIAGNOSTICO 
Principios generales 
· Una evaluación detallada debe incluir:
· Historial de sueño, incluidos informes de terceros (por ejemplo, entrevistar al compañero de sueño sobre ronquidos y apneas presenciadas)
· Evaluación de comorbilidades (incluidas las complicaciones de la AOS) y factores de riesgo para la AOS
· Se pueden usar cuestionarios de detección estandarizados para evaluar el riesgo de OSA en ciertos entornos clínicos (p. ej., STOP-BANG para la evaluación preoperatoria).
· Se requieren estudios del sueño para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad de la AOS (p. ej., utilizando el índice de apnea-hipopnea).Cuestionario STOP-BANG: S – Ronquidos fuertes, T – Sensación de cansancio o fatiga, O – Apneas observadas durante el sueño, P – Presión arterial alta, B – IMC > 35, A – Edad > 50 años, N – Circunferencia del cuello > 40 cm, G – género masculino.
El diagnóstico de apnea obstructiva del sueño requiere estudios del sueño y no debe basarse únicamente en herramientas clínicas o cuestionarios.
Pruebas de laboratorio 
Las pruebas de laboratorio generalmente no se consideran útiles en el diagnóstico de AOS, pero pueden ayudar a identificar las consecuencias fisiológicas de AOS y detectar condiciones asociadas.
· El CBC puede mostrar policitemia (↑ Hct, ↑ Hb): la hipoxia induce la secreción de eritropoyetina por los riñones, lo que estimula la médula sanguínea, lo que lleva a una mayor producción de glóbulos rojos. → Debido a que esto es raro, se deben considerar otras causas antes de atribuir la policitemia a la AOS.
· Gases en sangre arterial
· La PaO2 suele ser normal durante el día.
· ↑ Bicarbonato sérico → Puede aumentar debido a hipercapnia intermitente y acidosis durante el sueño, lo que lleva a un aumento compensatorio de bicarbonato; también observado en el síndrome de hipoventilación por obesidad
Estudios del sueño 
· Indicado en todos los pacientes con somnolencia diurna excesiva y al menos dos de los siguientes:
· Ronquidos fuertes
· Presencia de asfixia, jadeo o apnea durante el sueño
· Diagnóstico de hipertensión
· Considerar en pacientes con comorbilidades (incluyendo complicaciones de AOS) y factores de riesgo para AOS.
Polisomnografía en laboratorio (PSG)
· Descripción: Las variables fisiológicas se registran durante el sueño para diagnosticar trastornos relacionados con el sueño.
· Las variables incluyen la saturación deoxígeno, las pausas y el flujo respiratorios, las etapas del sueño y los eventos de despertar.
· Las grabaciones incluyen EEG, EMG, EOG y ECG.
· Indicaciones
· Pacientes con enfermedades cardiovasculares o respiratorias significativas.
· Sospecha de otro tipo de trastornos relacionados con el sueño
· Circunstancias que impiden una evaluación del hogar → Por ejemplo, uso crónico de opioides o situación de vida difícil
· La prueba de apnea del sueño en el hogar no es concluyente o es negativa.
· Recomendaciones
· Eventos de apnea e hipopnea
· Desaturación de oxígeno
· Eventos de despertar relacionados con el esfuerzo respiratorio, que posiblemente causen fragmentación del sueño
· En algunos casos, signos de comorbilidades asociadas (por ejemplo, hipertensión, arritmias cardíacas)La polisomnografía en laboratorio es el estándar de oro para el diagnóstico de trastornos respiratorios relacionados con el sueño y también puede ayudar a identificar otras afecciones relacionadas con el sueño (p. ej., convulsiones).
Prueba de apnea del sueño en el hogar (HSAT)
· Descripción: un método de detección ambulatoria para los trastornos respiratorios relacionados con el sueño que evalúa los parámetros de ventilación y oxigenación, pero no las etapas del sueño ni los eventos de despertar.
· Indicaciones
· Pacientes con alta probabilidad pretest de AOS y sin comorbilidades significativas
· Las pruebas en laboratorio no son factibles.
· Hallazgos: hallazgos cardiorrespiratorios similares a los de la PSGDebido a su menor sensibilidad, HSAT no se puede utilizar para descartar el diagnóstico de OSA.
Interpretación de los hallazgos del estudio del sueño
Puntuaciones
Las puntuaciones se calculan en función de los resultados del estudio del sueño y luego se utilizan para diagnosticar la AOS y determinar su gravedad. → Estos puntajes pueden verse influenciados por el peso, la posición para dormir, la edad y el consumo de alcohol, y pueden variar entre noches consecutivas. Una puntuación calculada en base a una sola noche puede no ser representativa.
· Índice de apnea-hipopnea (IAH): número de apneas más hipopneas por hora de sueño → Este índice se utiliza para los hallazgos de polisomnografía en laboratorio, ya que solo este método puede registrar las horas de sueño.
Clasificación de AOS por gravedad 
La gravedad se clasifica según el número de eventos respiratorios obstructivos relacionados con el sueño, más comúnmente utilizando el AHI.
· AHI 5–15: AOS leve
· AHI 16–30: AOS moderado
· IAH > 30: AOS grave
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Síndromes de apnea central del sueño (CSA)
· Descripción
· Un trastorno respiratorio relacionado con el sueño en el que el impulso de respirar disminuye o cesa periódicamente debido a una función deteriorada del centro respiratorio.
· Causada por hiperventilación (CSA no hipercápnica) o hipoventilación (CSA hipercápnica) → Algunas formas de CSA no se clasifican fácilmente como uno de estos dos tipos, ya que la fisiopatología no está clara.
	Tipos de CSA
	
	CSA no hipercápnico
	CSA hipercápnico
	Etiología
	· Idiopático: CSA primario
· Insuficiencia cardíaca (más común) con o sin patrón de respiración de Cheyne-Stokes
· Tratamiento emergente
· Respiración periódica a gran altura
	· Enfermedad del sistema nervioso central (p. ej., traumatismo, encefalitis, tumor del tronco encefálico, accidente cerebrovascular)
· Trastornos neurológicos o neuromusculares (p. ej., miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica)
· Inducida por fármacos (p. ej., uso crónico de opioides)
	Fisiopatología
	· Hiperventilación diurna por enfermedad de base o idiopática → ↓ PaCO2 por debajo del umbral de apnea → apnea central → ↑ PaCO2→ hiperventilación compensatoria → ↓ PaCO2 por debajo del umbral de apnea → ciclos repetidos
	· Impulso ventilatorio central reducido o ventilación reducida debido a una enfermedad subyacente → ↑ hipoventilación durante el sueño debido a la pérdida del impulso respiratorio despierto → apnea → ↑ PaCO2 → despertar y aumento de la ventilación → ↓ PaCO2 → hipoventilación → repeticiones del ciclo
· Características clínicas
· Similar a los síntomas de la AOS
· Somnolencia diurna
· Despertarse repetidamente por la noche
· Dolores de cabeza matutinos
· Ronquidos → Los ronquidos están más fuertemente asociados con la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, también se ve en algunos casos de CSA, aunque normalmente es más leve que lo que se ve en OSA.
· En algunos casos: patrón de respiración de Cheyne-Stokes → Especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca.
· Diagnóstico
· Antecedentes clínicos de afecciones subyacentes (p. ej., insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular)
· Polisomnografía, idealmente con manometría de presión esofágica (estándar de oro) → En CSA, hay una ausencia de esfuerzo respiratorio, lo que distingue la condición de OSA. Diferenciar entre CSA y OSA puede ser un desafío solo con los estudios de PSG. Sin embargo, la medición de la presión esofágica, que se usa para distinguir entre las dos condiciones, es invasiva y, por lo tanto, no se usa mucho.
· Tratamiento
· Optimizar el tratamiento de la afección subyacente.
· Soporte de ventilación
· Recomendado en ciertas formas de CSA, por ejemplo, formas relacionadas con insuficiencia cardíaca o CSA idiopática → La elección de la modalidad depende de la causa subyacente.
· Las opciones incluyen CPAP, BPAP y servoventilación adaptativa (ASV) → ASV es una forma de PAP en la que la ventilación se titula según mediciones continuas del flujo de aire.
↑↑↑ Respiración de Cheyne-Stokes
El gráfico de amplitud respiratoria (panel superior) muestra la inspiración como carreras ascendentes y la espiración como carreras descendentes, con la amplitud de pico a pico de una sola forma de onda que representa el volumen tidal de una sola respiración. En la respiración de Cheyne-Stokes, un patrón crescendo-decrescendo de volúmenes corrientes se alterna con períodos de apnea.
El panel inferior muestra la oscilación correspondiente en la saturación de oxígeno.Las 3 C de la apnea central del sueño son insuficiencia cardíaca congestiva, traumatismo o toxicidad del SNC y respiración de Cheyne-Stokes.
Trastornos de hipoventilación
La hipoventilación alveolar se define como una elevación de la PaCO2 > 45 mmHg.
Síndrome de hipoventilación por obesidad (síndrome de Pickwick)
· Definición: un tipo de trastorno de hipoventilación relacionado con el sueño definido por un IMC de ≥ 30 kg/m2, hipercapnia diurna y respiración alterada durante el sueño. → Deben excluirse otras causas de hipoventilación.
· Factores de riesgo: los mismos que para la obesidad → La etiología de la obesidad es multifactorial e incluye principalmente factores del estilo de vida (p. ej., hábitos alimentarios, actividad física reducida, falta de sueño), pero también factores genéticos, metabólicos, ambientales y políticos.
· Fisiopatología: Múltiples mecanismos causados ​​por la obesidad contribuyen al desarrollo de OHS.
· Componente estructural: reducción de la fuerza de los músculos inspiratorios y restricción de las excursiones respiratorias → reducción del volumen pulmonar → hipoventilación alveolar
· Componente central: aumento del trabajo respiratorio → aumento del impulso respiratorio → incapacidad para mantenerse durante el sueño REM → hipoventilación (↓ PaO2,↑ PaCO2) durante el sueño → la hipoventilación repetitiva causa depresión de los centros respiratorios centrales → hipercapnia diurna
· Componente obstructivo: ∼ 90% de los pacientes con OHS tienen OSA concurrente.
· Características clínicas
· Síntomas similares a las características clínicas de la AOS, incluidos dolores de cabeza y somnolencia intensa
· Posiblemente disnea durante el día
· A menudo se diagnostica en un estado agudo de insuficiencia respiratoria
· Diagnóstico
· Estudios de laboratorio de rutina: bicarbonato sérico ≥ 27 mEq/L → Esto se debe a la compensación de la hipercapnia. Si el bicarbonato sérico es < 27 mEq/L, por lo general no está indicada la prueba de OHS.
· Gases en sangre arterial
·PaCO2 > 45 mm Hg que no puede explicarse por otra condición
· Hipoxemia
· Polisomnografía: hipoventilación durante el sueño con o sin episodios de apnea obstructiva → También se utiliza para valorar la PAP si se detecta OHS y/o AOS
· Tratamiento
· Pérdida de peso → Idealmente 25-30% del peso corporal
· Soporte de ventilación
· CPAP: preferido en pacientes con OSA concomitante
· Ventilación no invasiva (VNI), p. ej., BPAP: se puede considerar en pacientes sin OSA → CPAP solo proporciona presión positiva en las vías respiratorias, mientras que NIV proporciona soporte ventilatorio.Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria debido a OHS con frecuencia son mal diagnosticados con EPOC.
Otros trastornos de hipoventilación relacionados con el sueño
Los trastornos de hipoventilación relacionados con el sueño se definen como una desaturación sostenida (SpO2 ≤ 88 % durante > 5 minutos) con un aumento de la pCO2 durante el sueño.
· Hipoventilación relacionada con el sueño debido a una condición médica
· Enfermedad de las vías respiratorias (p. ej., EPOC)
· Trastornos musculoesqueléticos (por ejemplo, cifoescoliosis)
· Trastornos neuromusculares (por ejemplo, miastenia gravis)
· Hipoventilación relacionada con el sueño debido a la medicación
· Opioides
· Benzodiazepinas
· Propofol
· Síndrome de hipoventilación central congénita (maldición de Ondine): una disfunción del control automático de la respiración central que se observa típicamente en los recién nacidos y se caracteriza por una respiración superficial o falta total de respiración espontánea durante el sueño
· Hipoventilación central de inicio tardío con disfunción hipotalámica
· Hipoventilación central con inicio después del período neonatal
· A menudo relacionado con la disfunción hipotalámica
· Hipoventilación alveolar central idiopática: el diagnóstico requiere la exclusión de enfermedad del parénquima pulmonar, enfermedad de las vías respiratorias o de los vasos pulmonares, enfermedad neuromuscular, hipoventilación inducida por fármacos o hipoventilación congénita.
TRATAMIENTO 
Enfoque 
· Tratar a todos los pacientes con diagnóstico de AOS. → Esto es consistente con las recomendaciones del American College of Physicians. La Academia Estadounidense de Medicina del Sueño advierte que actualmente hay una falta de evidencia concluyente con respecto a los beneficios de tratar a pacientes asintomáticos sin somnolencia excesiva o hipertensión únicamente para la reducción de su riesgo cardiovascular.
· Tratamiento de primera línea: presión positiva en las vías respiratorias (PAP)
· Considere un tratamiento alternativo en pacientes que no pueden tolerar o rechazar la PAP:
· Aparatos orales
· Modificaciones de la vía aérea superior
· Terapia posicional
· La atención de apoyo debe incluir el control de los factores de riesgo, por ejemplo, la pérdida de peso y la higiene del sueño.La terapia de presión positiva nocturna es la terapia de elección en la AOS. El éxito de la terapia depende en gran medida de la adherencia del paciente.
Presión positiva en las vías respiratorias (PAP)
· Descripción: La presión se usa para entablillar neumáticamente las vías respiratorias colapsables abiertas para reducir la frecuencia de los eventos respiratorios. → El uso de PAP también mejora significativamente el control de la presión arterial. Sin embargo, la evidencia de su impacto en los eventos cardiovasculares, la mortalidad por todas las causas y la calidad de vida en general no es concluyente.
· Tipos
· Modalidades preferidas: PAP continua (CPAP) o PAP autoajustable (APAP)
· PAP binivel (BPAP)
· Procedimiento
· Debe usarse durante todo el período de sueño. → La duración mínima aceptable es de 4 horas.Aliente a los pacientes hospitalizados a continuar usando PAP durante su ingreso, si es posible, ya que la interrupción repentina se asocia con la recurrencia de los síntomas de AOS.
Opciones de tratamiento alternativas
Tratamientos conservadores
Las opciones de tratamiento conservador generalmente solo son apropiadas para la enfermedad leve a moderada.
· Aparatos orales
· Los dispositivos se usan durante el sueño para mantener el avance mandibular y evitar el colapso de las vías respiratorias. → Estos dispositivos también se pueden usar para el ronquido primario (sin AOS).
· Se prefieren los dispositivos valorables hechos a la medida. → Los dispositivos titulables utilizan un mecanismo con el que se puede ajustar el grado de avance mandibular.
· Terapia posicional: dispositivos para mantener a los pacientes en una posición para dormir lateral en lugar de supina
Modificación de la vía aérea superior
· Descripción: dilatación quirúrgica de las vías respiratorias superiores o neuroestimulación de los músculos de las vías respiratorias superiores
· Procedimientos → La elección del procedimiento depende de la anatomía individual y la gravedad de la AOS.
· Uvulopalatofaringoplastia: resección de la úvula y tejido redundante retrolingual, del paladar blando y amigdalino → Este procedimiento sólo debe ser considerado como un complemento.
· Otros procedimientos incluyen estimulación del nervio hipogloso, ablación por radiofrecuencia de la lengua y/o tejido del paladar blando e implantes palatinos.
Tratamiento de apoyo 
· Intervenciones de estilo de vida
· Reducir y/o evitar los factores de riesgo de AOS.
· Evite el alcohol, la nicotina y los sedantes (por ejemplo, las benzodiazepinas).
· Pacientes con sobrepeso: pérdida de peso → La pérdida de peso puede reducir la gravedad y los síntomas de la AOS. Se puede considerar la cirugía bariátrica para tratar la obesidad mórbida.
· Higiene del sueño → Los beneficios de esto no están bien establecidos. Sin embargo, algunos estudios muestran una mejoría de los síntomas, por ejemplo, somnolencia diurna.
· Medidas de apoyo
· Tratamiento de afecciones asociadas y complicaciones de la AOS, p. ej., control de la presión arterial
· Asesoramiento al paciente sobre los riesgos de conducir con sueño
COMPLICACIONES 
· Hipertensión sistémica
· Arritmia cardíaca inducida por hipoxia (por ejemplo, (fibrilación auricular, aleteo auricular)
· Hipertensión pulmonar y cor pulmonale
· Insuficiencia respiratoria global
· Infarto cardíaco, accidente cerebrovascular y muerte cardíaca súbita (el riesgo de muerte súbita es alto en bebés y ancianos)
· Policitemia	Comment by Diego Ortiz: Un aumento en el recuento de eritrocitos (incluidos el hematocrito, la hemoglobina y la masa de glóbulos rojos), que puede ser primario (en la policitemia vera) o secundario al tabaquismo, enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, gran altitud o aumento de los niveles de epoyetina (p. ej., en casos de dopaje). , Carcinoma de células renales). Esta última generalmente se manifiesta como eritrocitosis aislada. El aumento de la masa de células sanguíneas provoca hiperviscosidad, lo que aumenta el riesgo de trombosis y mala oxigenación.
· Riesgo de accidentes (p. ej., accidentes automovilísticos, accidentes laborales) debido al microsueño → El riesgo de accidentes automovilísticos en pacientes con AOS es 2,5 veces mayor que en la población general.
· Mayor riesgo de desarrollar demencia vascular
· La falta de sueño conduce a un aumento del apetito y la obesidad.
PRONOSTICO 
· La tasa de mortalidad es mayor en pacientes con AOS grave que no reciben un tratamiento adecuado. → El riesgo de muerte generalmente se asocia con la presencia de complicaciones y no directamente con la AOS.
· La ventilación con CPAP puede reducir significativamente el riesgo de mortalidad en la AOS.